胸痛鉴别诊断会诊制度

胸痛鉴别诊断会诊制度（精选3篇）

胸痛鉴别诊断会诊制度 第1篇

胸痛中心会诊制度

急诊胸痛患者初步诊疗后，若对于急性心肌梗塞、诊断不清、以及病情危重需会诊者，应及时申请会诊。

一、心血管科会诊

由经治医师结合患者病情及心电图表现，疑为心肌梗死或不能明确诊断，需要心血管科医师会诊时，通知急诊科护士电话急会诊，认真书写病历。心血管科医师接通知后必须立即前往，并在10分钟内到位会诊并按规定书写会诊记录。

二、重症医学科会诊

对于病情危重，生命体征不稳定的患者通知急诊科护士电话请重症医学科会诊医师急会诊，详细记录病历，严密观察病情变化并及时处理。重症医学科医师接通知后必须立即前往，并在10分钟内到位会诊并按规定书写会诊记录。

三、在对急性胸痛进行鉴别诊断时，需呼吸科、胸外科、消化科、皮肤科等其它相关学科的支持时及时请相应科室会诊，应邀会诊科室医师接到会诊通知后10分钟内到位会诊并按规定书写会诊记录。

上述各项会诊，均应由申请会诊医师做好会诊前的准备工作，详尽报告病史及诊治经过，并全程陪同，做好会诊记录。应邀会诊医师要深入了解病史、详细体格检查，在此基础上，明确提出会诊意见。申请会诊医师要认真实施会诊意见。

ⅹⅹ医院 2016-10-11

胸痛的诊断与鉴别诊断 第2篇

当我们面对一个胸痛患者, 第一要务应是根据患者病史、症状、体征、心电图及实验室检查结果, 判断该患者是否存在有生命危险的疾病。现将胸痛的鉴别诊断简述如下。

1 心血管系统疾病

1.1 缺血性胸痛

亦称急性冠状动脉综合征 (ACS) , 主要涵盖以往分类中的Q波性急性心肌梗死 (AMI) , 非Q波性AMI和不稳定型心绞痛。近年来又将ACS划分为ST段抬高的ACS和非ST段提高的ACS。急性缺血性胸痛发病急、变化快、危险大, 有些在院的危重患者由于存在严重应激状态, 易合并ACS, 而手术或原有疾病状态往往掩盖了ACS的临床特征[1]。因此正确的诊断和鉴别诊断对正确的处理极为重要。

1.1.1 AMI的典型症状是持续性心前区或胸骨后, 或剑突下难以忍受

的压榨样剧烈疼痛>30min, 口含硝酸甘油1～3片仍不能缓解, 可伴有出汗、面色苍白和恶心呕吐。通常胸痛可放射到左上肢尺侧, 也可向两肩、两上肢、颈部、颏部或两肩胛区放射。有时疼痛部位不典型, 可表现为背部、胃部、左上肢酸胀和不适。女性、年龄>75岁的患者胸痛常不典型, 糖尿病者患者因自主神经功能受损, 临床症状也不典型, 有些老年患者可以心力衰竭或者休克为首发表现。

1.1.2 心电图 (ECG) 已成为诊断胸痛患者的最基本和最重要方法之一。

入院时ECG改变与患者早期病死率关系依次为ST段升高的最高, ST段下降的中等, T波倒置最低。急性心肌梗死最敏感、最特异的标志是ST段升高。80%～90%新出现ST段升高的患者为急性心肌梗死。ST段下降提示心肌缺血, 但是其诊断心肌梗死的可靠性差, 约50%ST段下降的患者最终确诊为急性心肌梗死。包括肺栓塞、心肌炎、心肌缺血在内的多种疾病都可以出现对称性T波倒置, 所以其特异性差, 仅有约30%患者可能最终诊断为心肌梗死。对于ECG正常的胸痛患者, 应注意动态观察心电图的变化。某些发病后即到医院就诊的患者, 随着时间的延长, 急性心肌梗死典型的ST段升高的ECG表现才能显现。4%～23%的不稳定性心绞痛患者的ECG正常, 1%～5%的急性心肌梗死患者ECG表现为逐渐出现病理性Q波。一些无胸痛症状的心肌缺血患者常需动态观察ECG的ST-T改变才可发现, 而这些患者可能为高危患者。患者胸痛发作时若心电图正常为低危患者。一定要在心电图上标注好时间和患者的简要症状, 方便进行比较。

1.1.3 心肌损伤标志物

最常用的标志物有肌酸激酶MB同工酶 (CK-MB) 、肌红蛋白、肌钙蛋白T (TnT) 和肌钙蛋白I (TnI) 。在心肌梗死发病后约2～3h, 肌红蛋白已升高, 故是目前能用来最早诊断心肌梗死的生化指标。在症状发作7小时后, 肌钙蛋白与CK-MB监测对心肌梗死的诊断很有价值, TnI或TnT对诊断AMI的特异性与敏感性均较高。心肌损伤标志物浓度与心肌损害范围呈正相关。肌钙蛋白水平越高, 危险性越高[2]。

1.2 心包疾病

心包炎累及下部心包壁层, 可引起胸部锐痛或闷痛。部位更靠左, 可牵扯到颈、肩、背部, 呼吸、转身、吞咽、翻身时加重, 前倾坐位可减轻。多有近期“上感”史, 疼痛可持续数小时。心包摩擦音是心包炎的典型体征。ECG可有所有导联ST段拾高, AVR导联则压低, 抬高的ST段呈弓背向下, 发病后数日内回到等电位线, 发现T波低平或倒置, 心肌标志物动态演变不明显, 或出现病理性Q波。

1.3 主动脉夹层

是主动脉中层形成夹层血肿并沿主动脉壁延伸剥离的一种严重心血管疾病[3], 本病起病急, 临床典型表现为在心前区或胸骨后突然出现的剧烈烧灼痛或撕裂痛, 可向头、颈、上肢、背、腰、中下腹甚至下肢放射, 可伴有呼吸困难。患者多有高血压与动脉硬化的病史。疼痛发作时有休克表现, 但血压仍较高, 有时可能暂时下降但又复升, 可有单侧桡动脉搏动减弱或消失。有些患者可出现心包摩擦音;CT、磁共振成像 (MRI) 及数字减影血管造影 (DSA) 等检查对确诊本病有决定性意义。

1.4 心瓣膜病

主要为主动脉瓣狭窄或 (及) 关闭不全。以狭窄为主者多引起典型的劳累性心绞痛, 含化硝酸甘油无效, 还可引起头晕、黑蒙或晕厥。以关闭不全为主者, 心绞痛多发生于夜间或睡眠中, 可持续数分钟至1h以上, 含化硝酸甘油可暂时缓解, 但数分钟后可再发作。心脏听诊可闻及杂音, 心电图可有ST-T段改变。超声心动图可明确诊断。

1.5 梗阻性肥厚型心肌病

又称特发型肥厚型主动脉瓣下狭窄 (IHSS) , 主要有胸痛、乏力。可发生头晕或晕厥, 或起立及运动时眩晕。其胸痛与劳累性心绞痛相似。胸骨左缘第3～4肋间可听到较粗糙的喷射性收缩期杂音 (含硝酸甘油时增强, 应用β阻滞剂而减弱) 。心电图示左室肥大, 缺血性ST-T改变, Ⅱ、Ⅲ、AVL等导联出现病理性Q波、但心肌酶正常。超声心动图有助于明确诊断。

2 呼吸系统疾病

2.1 肺动脉栓塞 (PE)

简称肺栓塞, 是指从静脉或右侧心腔流入肺动脉的栓子堵塞于肺动脉的总称。本病的主要临床症状依次表现为: (1) 呼吸困难、尤其在活动后明显。 (2) 胸痛, 包括与呼吸有关的胸膜炎性疼痛和心绞痛。 (3) 烦躁不安、惊恐、濒死感。 (4) 咳嗽多为干咳或有少量白痰。 (5) 咯血常为小量, 多见于有肺梗死或充血性不张。 (6) 晕厥 (7) 心悸 (8) 腹痛[4]。以往肺栓塞三联征已不足30%。体格检查常见肺内罗音、肺动脉第二音亢进、心动过速等, 少数可听到胸膜摩擦音。血气分析出现低氧血症、低碳酸血症和肺泡-动脉氧分压差增大, 心电图有时易与下壁心肌梗死混淆 (Ⅱ、Ⅲ、AVF导联ST段抬高) 。典型而有诊断价值的心电图表现为电轴显著右偏, 呈SⅠQⅢTⅢ波型。AVF导联和右胸导联R波常增高, T波倒置。血浆D-二聚体含量>50μg/L对本病的诊断有重要参考价值。心肌标志物肌磷酸肌酶、肌钙蛋白正常且无动态演变可与急性冠状动脉综合征鉴别。选择性肺动脉造影被认为是目前诊断肺栓塞的金标准。

2.2 自发性气胸

为突发胸痛, 感呼吸困难, 张力性气胸可有循环衰竭, 甚至昏迷。查体患者肺部听诊呼吸音减弱或消失。X线可见气胸线以外透光度增高, 无肺纹理可见。对于气胸类型的鉴别, 根据胸腔穿刺抽气的情况基本可以区分气胸类型。

2.3 胸膜炎

可表现为呼吸及体位改变时刺痛感, 最常见症状是咳嗽, 行胸片检查有助于诊断。

3 消化道疾病

3.1 食管疾病

此类疾病有弥漫性食管痉挛、“胡桃夹”食管、贲门失迟缓、食管裂孔疝、食管癌等。主要症状也可为胸痛, 性质、程度不一, 多表现为吞咽痛, 严重者也可表现为类似心绞痛发作, 进食、情绪激动时可出现, 也可无诱因自发, 疼痛持续时间长短不一, 舌下含服硝酸甘油有时也可缓解, 所以含服硝酸甘油疼痛缓解不能作为判断是否为心绞痛的依据。此类患者胸痛发作时心电图检查多正常, 伴有咽下困难对本病诊断有重要意义。

3.2 胃疾病

此类疾病包括慢性胃炎、胃溃疡等。主要表现为上腹部疼痛, 可有腹胀及嗳气等。部分患者可将上述症状描述为胸痛, 表述多位于胸骨下端或剑突下, 呈闷痛、胀痛, 有些嗳气后可缓解。患者表述为胸痛可能与胃的感觉神经纤维定位不明确、胃排空能力下降及十二指肠胃反流胃食管反流等因素有关[5]。

3.3 肝胆疾病

由于肝脏靠近膈肌位置、胃组织感觉神经与膈神经定位重叠, 因而肝脏膈顶位置的肿瘤、脓肿等病变可表现为右侧胸痛, 血白细胞、血清转氨酶和血清总胆红素常升高[6]、B超检查多可确诊。另外胆囊炎疼痛症状发作时也可诱发心绞痛, 称为胆心综合征, 应注意鉴别诊断。

4 其他可引起胸痛的疾病:

4.1 肋软骨炎

多发于一侧的2～5肋软骨, 也可为双侧同时出现.局部可有肋软骨轻度肿大隆起, 表面光滑, 皮肤颜色、皮温正常。局部有压痛, 上肢活动时疼痛加重。X线检查正常, 但有助于排除肺部病变、肋骨结核及肋骨骨髓炎等疾病。

4.2 颈椎间盘疾病

颈部活动时加剧, 有时可表现为颈部转动至某一角度时症状加重。压颈试验阳性, 也可有局部感觉障碍、肌力减退、腱反射减退或消失、病理征阳性等表现。影像学检查的X线片、CT、MRI是主要的辅助检查手段。

4.3 外伤或拉伤

局部触诊胸壁或上肢活动时加重。

4.4 带状疱疹

多表现为沿单侧周围神经分布的簇集性小水疱, 出疹前局部皮肤感觉异常。一般根据典型的临床表现即可明确诊断, 疱底刮取物涂片找到多核巨细胞和核内包涵体有助于诊断, 但应注意无皮疹的带状疱疹。

4.5 惊恐障碍

与用力、肢体活动等无关, 多有其他情感障碍的体征。

5 总结

胸痛的病因十分繁杂, 临床极易引起误诊和漏诊。在平常的临床诊疗过程中应尽早对胸痛患者进行评估, 诊断思路应从高危到低危。18导联ECG、肌钙蛋白和CK-MB测定是胸痛患者必不可少的检查。根据病史、ECG和心肌损伤标志物检查可判断大部分心肌缺血所致胸痛。心电图中有明确的ST段升高或下降、心肌酶学标志物阳性和一些临床表现 (如胸骨后压榨样疼痛、伴有出汗、恶心、呕吐、呼吸困难等) 的患者危险性高[2]。临床一定要动态、严密地观察病情变化, 必要时应复查18导联ECG、肌钙蛋白和CK—MB, 及时请相关科室会诊。

关键词：胸痛,诊断,鉴别诊断

参考文献

[1]刘大为.实用重症医学[M].北京:人民卫生出版社, 2010:435-443.

[2]杨进刚.胸痛的诊断与鉴别诊断[J].中华老年医学杂志.2007, 42 (4) :19-21.

[3]张宁仔, 李兰荪.实用心血管内科手册[M].北京:人民军医出版社, 1997:805-812.

[4]陈灏珠, 何梅先, 魏盟, 等.实用心脏病学[M].上海.上海科学技术出版社, 2007:1100-1105.

[5]刘玉兰.消化系统疾病与胸痛的鉴别[J].中国社区医师, 2005, 21 (277) :1442.

胸痛的鉴别诊断新探 第3篇

一、胸痛的特征

胸痛的特征主要通过五方面来描述，即疼痛部位与放射部位、疼痛性质、疼痛时限、诱发因素、缓解因素和伴随症状，这些特征中往往隐含着具有诊断和鉴别诊断意义的线索，因此这些特征是医生接诊急性胸痛病人时需要重点询问的内容，相当部分的胸痛病人单纯依靠详细的病史询问就可以基本诊断。

1. 部位和放射部位

位于胸骨后的胸痛，常提示是心绞痛、急性心肌梗死、主动脉夹层、食管疾病以及纵隔疾病等；以心前区为主要疼痛部位的胸痛则见于心绞痛、急性心包炎、左侧肋间神经炎、肋软骨炎、带状疱疹等；胸部侧面的疼痛则往往发生于急性胸膜炎、急性肺栓塞、肋间肌炎；肝脏或膈下病變也可以表现为右侧胸痛；局限于心尖区或左乳头下方的胸痛多为心神经官能症等引起的功能性胸痛，也可以是结肠脾曲综合征等。

与胸痛部位一样，放射部位也是提示胸痛病因的重要线索。放射到颈部、下颌、左臂尺侧的胸痛往往是心脏缺血性胸痛的典型症状，此外也可见于急性心包炎。放射到背部的胸痛可见于主动脉夹层、急性心肌梗死。放射到右肩的右胸痛常常提示可能为肝胆或是膈下的病变。

2 .疼痛性质

相当一部分疾病引起胸痛在疼痛性质上具有一定的特征性，比如心脏缺血性胸痛。当病人将自己胸部的不适感描述为压迫性、压榨性、闷涨感或是“重物压迫感”、“带子捆紧感”时，强烈支持是心肌缺血性胸痛，最典型的情况是病人通过在胸前紧紧握拳来描述他的不适感。而刀割样锐、痛往往支持心包炎、胸膜炎和肺栓塞。主动脉夹层发生时多表现为突发的撕裂样剧痛，具有较强的特征性。表现为针扎样或电击样瞬间性疼痛的可见于功能性胸痛、肋间神经炎、带状疱疹、食管裂孔疝。胸壁的疼痛往往定位明确，而胸腔内脏器病变引起的疼痛多无法清楚定位。

3 .疼痛时限

疼痛持续的时限对胸痛具有较强的鉴别诊断价值，特别是对于心肌缺血性胸痛和非心肌缺血性胸痛的鉴别。只是一瞬间或不超过15秒的胸痛，不支持心肌缺血性胸痛，而更可能为肌肉骨骼神经性疼痛、食管裂孔疝的疼痛或是功能性疼痛。持续2至10分钟的胸痛，多为稳定性胸痛，而持续10到30分钟的则多为不稳定心绞痛。持续30分钟以上甚至数小时的胸痛可以是急性心肌梗死、心包炎、主动脉夹层、带状疱疹、骨骼疼痛，这些疾病的疼痛持续时间长，不易在短时间内缓解。

4.诱发和缓解因素

心肌缺血性胸痛，特别是劳力性心绞痛多由劳力或是情绪激动诱发，而休息或含服硝酸甘油后，由于心脏氧耗需求的减少，胸痛即可缓解。大多数心绞痛在含服硝酸甘油后3到5分钟内即可以明显缓解，15分钟以上不缓解的则可能是心肌梗死或非心肌缺血性胸痛。食管痉挛的胸痛多在进食冷液体时诱发，有时也可以自行发作，含服硝酸甘油后可以部分缓解，但起效较心绞痛要慢。除食管痉挛所致的胸痛外，其他非心肌缺血性胸痛都无法用硝酸甘油缓解。急性胸膜炎引起的胸痛常与呼吸和胸部运动有关，深呼吸可以诱发其加重，屏气时可以减轻。肌肉骨骼和神经性胸痛往往在触摸或胸部运动时加重。而功能性胸痛多与情绪低落有关，过度通气性胸痛则由呼吸过快诱发。Mallory-Weiss综合征则往往在剧烈呕吐后发生。由此可见，了解胸痛的诱因和缓解因素有助于分析可能的病因。

5 .伴随症状

不同病因引起的胸痛有不同的伴随症状。胸痛伴皮肤苍白、大汗、血压下降或休克可见于急性心肌梗死、主动脉夹层、主动脉窦瘤破裂或急性肺栓塞。胸痛伴咯血提示可能是肺栓塞、支气管肺癌等呼吸系统疾病。胸痛伴随发热可见于大叶性肺炎、急性胸膜炎、急性心包炎等急性感染性疾病。当胸痛同时伴有明显的呼吸困难时往往提示病变严重累及心肺功能，如急性心肌梗死、肺栓塞、大叶性肺炎、自发性气胸、纵隔气肿等多种情况。伴有吞咽困难的胸痛则提示食管疾病的存在。而当胸痛病人出现明显的焦虑、抑郁、唉声叹气症状时应该想到心神经官能症等功能性胸痛的可能。

二、必要的体格检查

对于急性胸痛病人，一般不可能进行全面、系统的体格检查，因为多数情况下病情不允许医生有充分的时间这样做。因此重要的是要有针对性、有目的性地根据病人的病史特征和个人的临床思维分析进行一些重点体查。

首先要注意生命体征，包括血压、脉搏、呼吸、体温，怀疑主动脉夹层时应该测四肢血压，多数血压低的病人常同时有皮肤湿冷的表现。颈部要注意有无异常血管搏动，有时主动脉弓部的夹层可以在胸骨上窝出现异常搏动；颈静脉充盈或怒张可见于心包压塞、肺栓塞等引起的急性右心衰；气管有无偏移是项简单有用的体征，但常易被忽视。胸部检查自然是重点，要注意胸廓有无单侧隆起，有无局部皮肤异常，有无触痛压痛；注意肺部呼吸音改变情况、有无胸膜摩擦音。心界大小、心音强弱、杂音及心包摩擦音是心脏检查的内容，令人遗憾的是心脏体征在胸痛病人中很少有特异性改变，因此对鉴别诊断无太多帮助。腹部也需要关注，应注意有无压痛，尤其是剑突下、胆囊区部位。对怀疑肺栓塞的病人不要忘了检查下肢有无肿胀，是否有下肢深静脉血栓形成的依据。

三、必要的辅助检查

为了进一步明确和证实病因，有必要进行一些辅助检查。血常规对判断有无感染存在是必不可少的检查，心电图、肌钙蛋白、心肌酶学是确诊急性心肌梗死的重要手段，D二聚体对急性肺栓塞的诊断又较好的支持价值，动脉血气分析、胸部X线检查有助于判断有无气胸和呼吸衰竭，大便潜血检查的主要目的是排除不典型的消化性溃疡，腹部B超则可以帮助判断肝脏、胆囊和膈下病变是否存在，心脏超声、主动脉螺旋CT对主动脉夹层有很高的检出率，冠状动脉造影对反复胸痛而心电图正常的可疑冠心病病人是项有价值的检查手段。