糖尿病患者随访管理工作制度

糖尿病患者随访管理工作制度（精选14篇）

糖尿病患者随访管理工作制度 第1篇

重点人群随访管理工作制度

1.责任医生在首次随访时，应记录重点人群管理类别和其他危险因素情况，并填写重点人群随访记录表，根据临床情况，为重点人群制定个体化随访管理方案。

2.根据重点人群病情，对重点人群分别实行常规管理或强化管理。3.责任医生在随访时，应监重点人群的血糖、血压，以及各种危险因素和临床情况的改变，并观察疗效，认真填写随访记录表，责任医生同时要让患者了解自己的病情，包括血糖、危险因素及同时存在的临床情况，了解控制血糖、血压监测的重要性，了解终生坚持治疗的必要性和经济效益。

4.要为新诊断的，以及转来的重点对象制定或调整个体化治疗方案。5.提醒重点对象随访时间：每次随访日期前一天通知，并提醒重点对象注意事项。

老年人健康保健知识

老年人是各种慢性病的高发人群，要做好老年人的预防和保健，要注意养成良好饮食习惯，劳逸结合，多参加运动，还要学习舒缓情绪，多与人交流。

老年人健康保健常识四条总结：

一、合理安排饮食、少吃动物脂肪和胆固醇含量高的食物，如猪油、牛油、奶油、蛋黄、动物内脏等。对胆固醇具有降低作用的如：豆类及其制品，木耳、香菇、海带、紫菜、洋葱、大蒜等，具有抗动脉粥样硬化作用，可以常吃。、多吃新鲜蔬菜和水果，它们含有丰富的维生素、钾、钙、纤维素等。、节制饭量，适当吃些粗粮，少吃甜食，控制体量。

4、限制食盐的摄及量。每人每天摄入食盐不超过 5 克，即一个三口之家每月用盐不超过 500 克。

二、参加体力活动

坚 持适度的体力劳动和体育锻炼。老年人需要经常活动,才能保持健康，延年益寿。运动既要贵在坚持,但也要防止过度, 根据自身条件以适度为宜。适当的体力活 动因增加热量消耗而减轻体重，因增加高密度脂蛋白而降低胆固醇和血压，从而阻止动脉粥样硬化的形成。

三、修身不忘养性

一系列调查表明，精神紧张者冠心病发病率明显增高，应尽量减少精神紧张，保持乐观的心情。与人为善，避免急躁情绪，更不要发脾气，爱发牢骚和爱发怒的人容易得心脏病。

四、消除危险因素、高血脂，除注意合理的饮食调节外，还应在医生的指导下，服用疗效肯定和副用作小的降脂药物。、高血压，对血压高于 23.9/14.0 千帕（180/105 毫米汞柱）者，宜先通过改变一些不良的生活方式，达到控制血压的目的。如减少进 食量，适当增加活动量，保持理想的体重，限制食盐摄入量，少吃脂肪等。经过上述非药物治疗 3 ～ 6 个月后，若血压仍保持在 21.3/12.6 千 帕（160/95 毫米汞柱）以上，或者患者已出现心脑、肾功能损害，或者存在其他心脑血管病的危险因素，应立即开始药物治疗。、吸烟，吸烟是导致动脉粥样硬化和冠心病的一大罪魁祸首。戒除吸烟的不良嗜好，对于防治冠心病有着积极的作用。

只要能做好以上几点，保护好心脏，定能使您长寿，快乐，生活得更加如意。

糖尿病患者随访管理工作制度 第2篇

为了切实搞好优质医疗服务，提高医疗质量，加强医患之间的沟通，进一步加强对随访患者规范管理，特制定如下规定：

1、不定期对门诊及住院患者进行随访。

2、随访内容包括：患者及家属对医护人员的意见及建议；医护人员仪容仪表、服务态度、医院就诊环境、服务标示等方面进行督察，提出整改措施。

3、随访时耐心听取患者提问，对治疗原则部清楚的不得随意敷衍，要慎重回答；对当时不能马上解决的问题需要谨慎，不能简单判断和随意指导，应采取联系主治大夫。

4、随访人员必须做到热情、礼貌、不与 患者发生争执。

5、对患者及家属的投诉要及时调查核实情况，随访人员及时向医院汇报，医院根据患者的投诉和不满意问题进行调查核实，情况属实的对责任科室或个人进行处理，并制定针对性的整改措施。

糖尿病患者随访管理工作制度 第3篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

运用典型抽样法选取2015年8—10月该院内分泌科200例符合纳入标准的研究对象,T2DM诊断符合WHO相关诊断标准。随访无脱落人数。采用随机数字表法分为两组,观察组100例,对照组100例。观察组100例患者的年龄区间在42~69岁,平均年龄为(58.48±4.55)岁,男性53例,女性47例;对照组100例患者的年龄区间在43~68岁,平均年龄为(58.79±4.67)岁,男性54例,女性46例。两组患者的性别及年龄等一般资料差异无统计学意义(P>0.05),可以进一步进行研究。所有患者均知情同意并签字确认,经过伦理部分审核通过。

1.2 研究方法

1.2.1 一般护理

两组患者治疗与护理的目的是使血糖保持平稳,控制并且降低血糖。遵循强化胰岛素治疗方案进行的基础和餐时胰岛素分配常可获得最佳的临床疗效,包括皮下长效和短效胰岛素或胰岛素泵持续皮下注射的多种给药方案。两组患者均给予基本护理模式,一般护理注意个人卫生清洁,避免皮肤破损,预防感染。饮食护理:饮食控制十分重要,原则是保证机体必需的营养、维持血糖正常水平,控制餐后1 h血糖<7.8 mmol/L,餐后2 h血糖<6.7 mmol/L。心理护理:教育患者及其亲属相关的知识、技能,使患者保持情绪稳定,参与、配合病情监测及治疗。

1.2.2 观察组随访模式

住院期间由主管医生、责任护士和患者组成一个“血糖管理三人行”组,主管医生负责制定患者的血糖目标和调整胰岛素剂量,责任护士首先对患者进行首日教育,通过视频及课件从了解胰岛素、胰岛素规范注射、血糖管理3个方面对患者进行健康教育,并且发放胰岛素工具包,使患者能够规范注射胰岛素,并且能够正确适时监测血糖,每周二进行大课堂教育,帮助患者正确认识糖尿病,使患者正确掌握胰岛素相关知识,出院前对患者从以上3个方面进行评价且强化教育,出院后12周内,护士于出院后12周内分别在第1周、第2周,第4周、第8周、第12周,分别对患者进行电话、短信随访及健康教育知识讲解,记录患者每周监测的空腹、餐后2 h血糖值、胰岛素注射剂量,且进行统计分析,并与12周末通过自编问卷调查查对患者将评价,以了解患者对胰岛素的认知,规范注射率及有效控制血糖。

1.3 控制标准与观察指标

通过问卷调查及血糖记录数据统计,空腹血糖达标的标准是血糖值介于3.9~6.1 mmol/L。观察两组患者出院时及干预12周后的FBG、2 h BG及Hb A1c,并且统计两组患者出院时后的用药知识掌握率。

1.4 统计方法

采用SPSS 20.0统计软件对数据进行分析,计量资料用均数±标准差表示,采用t检验,计数资料采用χ2检验,检验有效的标准定为0.05。

2 结果

2.1 两组血糖控制效果比较

观察组患者在出院时的FBG、2 h BG、Hb A1c分别为(10.78±2.54)mmol/L、(14.54±3.13)mmol/L、(8.74±0.71)%;干预12周后的FBG、2 h BG、Hb A1c分别为(5.82±0.42)mmol/L、(7.37±0.57)mmol/L、(5.46±0.41)%;对照组患者在出院时的FBG、2 h BG、Hb A1c分别为(10.88±2.45)mmol/L、(14.84±2.77)mmol/L、(8.90±0.77)%;干预12周后的FBG、2 h BG、Hb A1c分别为(7.79±0.68)mmol/L、(9.58±0.59)mmol/L、(7.34±0.48)%。出院时两组患者的FBG、2h BG及Hb A1c水平比较差异无统计学意义(P>0.05);干预12周后,两组的血糖指标均较出院时明显改善,观察组患者改善程度明显优于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05),见表1。

注:*表示与同组出院时比较P<0.05;#表示与对照组干预12周后比较P<0.05

2.2 用药知识掌握率

干预12周后两组的用药知识掌握率均较出院时明显改善,观察组的改善情况明显高于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05),见表2。

注:*表示与同组出院时比较P<0.05;#表示与对照组干预12周后比较P<0.05。

3 讨论

糖尿病(DM)是一组以长期高血糖为主要特征的代谢综合征,由于胰岛素缺乏和胰岛素作用障碍导致以血中葡萄糖水平升高为特征的代谢紊乱疾病群,目前糖尿病分为4类:1型糖尿病、2型糖尿病、其他类型糖尿病及妊娠糖尿病。血糖测定最常用的方法是葡萄糖氧化酶法。用血浆、血清测得的血糖比全血高15%。如果作为诊断我们建议应用血浆或血清葡萄糖,正常值3.9~6.0 mmol/L。

在住院期间为患者提供系统的相关知识,出院后定期电话随访及时指导和解决存在的问题。规范胰岛素注射,提高血糖的达标率,有效控制血糖,预防和延缓并发症的发生。通过该研究结果发现,出院时两组患者的FBG、2 h BG及Hb A1c水平比较差异无统计学意义(P>0.05),两组患者可以进行临床比较。干预12周后,两组的血糖指标均较出院时明显改善,由此可见,通过出院后的生活调理患者的血糖水平均得到了改善。观察组患者改善程度明显优于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05),由此我们不难看出,通过随访模式的干预后,观察组患者的临床效果优于对照组患者,临床效果满意。不仅仅表现在血糖方面,在糖尿病知识的掌握程度方面,我们仍然能够清晰的发现,通过随访模式的干预后,患者的知识掌握情况显著好转。学者胡秀萍探讨了健康教育对糖尿病患者生活质量及遵医行为的影响,通过随访式的护理干预之后,糖尿病患者的生活质量显著提高,遵医率有58.49%上升至89.47%,与该研究结果一致,临床效果满意。

综上所述,通过随访模式的护理干预之后,患者的血糖控制情况显著改善,而且对糖尿病知识的掌握情况同时得到了提高,临床效果值得肯定。

摘要：目的 探讨随访模式对出院糖尿病患者血糖自我管理的影响。方法 运用典型抽样法选取2015年8—10月该院内分泌科200例注射基础胰岛素的糖尿病患者作为研究对象,随访无脱落,对照组100例给予的是常规的护理措施,观察组100例在住院期间通过视频及幻灯片讲解等方式对患者进行健康教育,教会患者了解胰岛素相关知识及胰岛素规范注射方法,出院后12周内分别在第1周、第2周,第4周、第8周、第12周,分别对患者进行电话、短信随访及健康教育知识讲解,并且追踪记录患者出院后的注射的基础胰岛素剂量及血糖值,于12周末对两组患者的血糖水平与出院前进行对比分析。结果 出院时两组患者的FBG、2 h BG及Hb A1c水平比较差异无统计学意义(P>0.05);干预12周后,两组的血糖指标均较出院时明显改善,观察组患者改善程度明显优于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。出院时两组的用药知识掌握率分别为20.0%与16.0%,比较差异无统计学意义(P>0.05);干预12周后两组的用药知识掌握率均较出院时明显改善,分别为96.0%与80.0%,观察组的改善情况明显高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。结论通过随访模式的护理干预之后,患者的血糖控制情况显著改善,而且对糖尿病知识的掌握情况同时得到了提高,临床效果值得肯定。

关键词：随访,糖尿病,血糖管理,护理模式

参考文献

[1]冉建民,刘薇,劳干诚,等.住院2型糖尿病患者短期血压控制及影响因素探讨[J].临床心血管病杂志,2015,25(10):736-739.

[2]柯翌子,王英,傅玲.甘精胰岛素联合瑞格列奈治疗老年2型糖尿病疗效观察[J].现代临床医学,2015,36(6):439-440.

[3]廖明,晏道生,李外.2型糖尿病用瑞格列奈联合甘精胰岛素治疗的疗效观察[J].中国医药指南,2015,10(33):194-195.

[4]徐婷,褚江洪,徐丽伟.瑞格列奈联合甘精胰岛素治疗2型糖尿病的疗效及安全性分析[J].中国初级卫生保健,2015,26(6):108-109.

[5]淮盼盼,陆萍静,王霞,等.糖尿病多元化健康教育模式的研究进展[J].护理研究,2013,27(11):3720-3722.

[6]胡秀萍.健康教育对糖尿病患者生活质量及遵医行为的影响[J].中国实用护理杂志,2011,27(27):70-71.

[7]滕爱林.糖尿病患者认知与遵医行为相关因素调查[J].现代预防医学,2011,38(8):1487-1488.

[8]洛佩,程千鹏,武晋晓,等.实时动态血糖监测的准确性评估及相关因素分析[J].中华内分泌代谢杂志,2013,29(11):954-958.

糖尿病患者随访管理工作制度 第4篇

【关键词】糖尿病；健康教育；血糖控制

【中图分类号】R-1 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2016）06-0083-02

随着社会的发展，人们生活水平的提高，生活方式的改变和社会人口老龄化进程的加速，糖尿病的患病率呈逐年增高趋势，已成为继心血管和肿瘤之后的第三大非遗传性疾病[1]。上海市疾病控制中心对全市糖尿病病人建立了随访的要求，通过上海市疾病控制信息管理平台，有专职的糖尿病医生和护士定期电话随访，但并无健康教育的要求。本文探讨电话随访时加以健康教育，对2型糖尿病患者血糖的影响取得了较好的效果。

1 资料与方法

1.1一般资料

择取2015年6月到2016年6月，曹杨八村第一居委糖尿病患者200人，按照接受社区电话随访时是否进行健康教育进行随机分组：电话随访时进行健康教育的100人为研究组，电话随访时未进行健康教育的100人为对照组。其中研究组男性44人，女性56人，年龄38-79岁，平均年龄（58.5±5.6）岁，病程为1-30年。对照组男性38人，女性62人，年龄39-81岁，平均年龄（60.0±6.5）岁，病程为1-35年。两组糖尿病患者与WHO制定的糖尿病诊断标准比照，患者全部确诊为2型糖尿病，性别、年龄、病情、文化程度统计学分析差异无统计学意义（p>0.05），具有可比性。

1.2方法

对照组在电话随访时不进行健康教育，只是常规的记录病情的各项指标。研究组，根据邹大进教授的《糖尿病自我管理》在电话随访时进行健康教育[2]。针对病人的血糖和提出的有关饮食、运动、用药、主动监测血糖等方面的问题进行健康指导。选择经验丰富的糖尿病医生和护士，懂得普通话和上海话，懂得交流技巧，能与患者沟通交流。在完成上海市疾控中心所要求的糖尿病电话随访的同时进行健康教育，每次时间大于十五分钟，每季度一次，时间为一年。

1.3观察指标及评价方法

血糖控制水平评价标准（参照上海市疾病预防控制中心年度考核标准）：空腹血糖<6.1mmol/L为理想；6.1mmol/L<且8.0mmol/L为一般；≥8.0mmol/L为较差。餐后2h血糖<8.0mmol/L为理想；8.0mmol/L<且11.0mmol/L为一般；≥11.0mmol/L为较差。

根据 血糖控制水平将患者分为控制理想组、一般组、较差组，对不同组人数及构成进行比较。

1.4统计方法

采用SPSS17.0统计学软件对数据进行分析，计数资料采取n（%）表示，并进行卡方检验。计量资料用（±s）表示，并进行X2检验。p<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

干预前两组患者空腹血糖控制为理想、一般人数的构成比比较，差异无统计学意义（P>0.05）；干预后，研究组控制为理想的人数显著升高，其构成比前后比较差异有统计学意义（P<0.05）。

干预前两组患者餐后2h血糖控制为理想、一般人数的构成比比较，差异无统计学意义（P>0.05）；干预后，研究组控制为理想的人数显著升高，其构成比前后比较差异有统计学意义（P<0.05）。

3讨论

3.1全世界糖尿病患病率逐年增高，形势严峻。最近几十年中，全球糖尿病患者的数量以惊人的速度在迅速增长，糖尿病特别是2型糖尿病目前已经成为严重影响人类身心健康的主要公共卫生问题。根据国际糖尿病联盟发布的糖尿病地图集（第6版）显示，2013年，全球20岁到79岁的成年糖尿病患病率为8.3%，患者估计有3.82亿人；到2035年，全球将有近5.92亿人患有糖尿病。其发病率增长之速，涉及人群之广，消耗卫生资源之大，造成残疾、死亡之多已达触目惊心的地步，预防和控制糖尿病是我国，凾待解决的重大卫生问题[3]。我社区卫生服务中心2013年有糖尿病患者3468人，2014年有糖尿病患者3782人，2015年有糖尿病患者4158人，2013年至2014年增长314人，增长率为9%；2014年至2015年增长376人，增长率为10%。

3.2糖尿病患者大多缺乏糖尿病相关知识。糖尿病作为终身性疾病，具有不可治愈性，需要进行长期科学规范化的治疗，但很多患者缺少对糖尿病健康知识的了解，在糖尿病的治疗上存在着很大的误区[4]。新发的糖尿病患者对疾病不了解，不重视；长期患病的患者对治疗失去信心，降低了依从性，从而导致血糖控制效果不佳。糖尿病知识的缺乏已成为当代糖尿病患者血糖控制不佳的主要矛盾。我社区卫生服务中心在糖尿病电话随访时也发现大多糖尿病患者对糖尿病健康知识的匮乏，及对糖尿病健康知识的渴望。

3.3通过电话随访健康教育，提高了糖尿病患者对糖尿病的认识，有助于控制好血糖。国际糖尿病联盟（IDF）组织提出了五项治疗糖尿病的主要措施，饮食治疗；運动治疗；药物治疗；④健康教育；⑤血糖监测。其中健康教育可谓是其他四项治疗措施的执行基础，在糖尿病治疗中更是不可缺少[5]。社区医护人员实施健康教育过程中，应积极帮助老年糖尿病患者拥有积极健康的生活形态，以专业积极的工作方式指导患者的用药、生活以及作息，帮助患者建立良好的生活规律，提高患者的身体素质，从而延长寿命[6]。本研究结果显示，电话随访进行健康教育后，研究组患者的空腹血糖达标率达94%，餐后2小时血糖达标率达96%，明显高于对照组，前后比较差异有统计学意义（P<0.05）。通过电话随访健康教育，使糖尿病患者从一开始的血糖控制不佳到养成良好的生活习惯，控制好血糖波动，提高了生活质量。针对病人在生活中遇到的饮食、运动、用药、血糖监测等方面问题，提出有效的解决方案，使患者能得到个性化的指导， 促使患者能够更好地控制血糖，起到纠正和督促的作用。养成良好的自我管理能力。

4总结

糖尿病患者大部分都严重依赖药物对血糖的控制，往往忽视了非药物的干预作用，从而使部分糖尿病患者血糖长期不达标，最终导致糖尿病并发症的发生。药物治疗对2型糖尿病患者有其单一性和局限性，因此，不断加强患者的健康教育，改善患者的生活方式对2型糖尿病的治疗也是至关重要的[7]。在完成上海市疾病控制中心对糖尿病患者随访要求的同时进行健康教育，能改善患者血糖，减少并发症，提高依从性，更能合理利用医疗资源，减轻了患者及国家的经济负担，具有可行性。

参考文献：

[1]周雪红.电话随访式健康教育在2型糖尿病病人中的应用[J].全科护理，2012，10（8）：2193-2194.

[2]邹大进，侍茹.糖尿病的自我管理[M].上海：上海文化出版社，2008：116-121，139-142.

[3]姜红.对2型糖尿病患者电话随访及健康教育的效果评价[J].中国现代药物应用，2013，7（22）：255-256.

[4]洪珍珍，吴捷娣，刘海辉，程林林.糖尿病健康教育对患者护理依从性急生活质量的改善作用[J].中国现代医生，2016，54（17）：

[5]陈瑜.社区健康教育对糖尿病患者治疗医从性的影响[J].中国卫生产业，2016，08：190-192.

[6]杨志娟，沈虹，高美玉.社区健康教育在老年糖尿病控制中的作用[N].牡丹江医学院学报，2016，37（4）：130-131.

出院患者健康教育和随访制度 第5篇

1.确定出院的患者，由本组主治医师，经治医师与床旁向患者本人和家属宣传出院注意事项。详细包括：疾病诊断，术后诊断，术后换药和拆线时间，术后用药时间，术后用药注意事项，门诊复查时间等。

2.由经治医师向患者出具出院诊断证明书和出院记录，详细交代患者入院，住院，手术经过。

3.由护理部责任护士再次向患者家属说明出院以后的活动，饮食和日常生活的注意事项。

4.将患者信息录入出院患者登记本，以备日后随访。

5.所有大动脉疾病患者建立病例资料库。登记手术信息和住院信息。

6.建立大动脉疾病患者出院随访资料登记本，定期随访患者并做好记录。

随访工作制度 第6篇

为加强孕情监测，计划生育术后随访工作，体现对已婚育龄妇女的关心和爱护，建立计划生育工作长效机制，结合我县实际，制定本制定：

1、实行孕情跟踪月访制度。计划生育科主任负责，加强孕期保健服务，尤其是对二孩怀孕者要每月随访一次，加强宣传，杜绝私自引流产。

2、实行术后患者随访。计划生育技术服务人员。对门诊就诊的患者实行术后7天随访，1个月随访和3个月随访一般不少于2次，并宣传计划生育母婴保健知识及有关法律法规知识。

3、对落实节育措施的育龄妇女进行术后随访，由计划生育技术服务人员负责，术后1个月、6个月、1年各随访1次，一般不少于2次，宣传术后注意事项和有关计划生育法律法规等知。

计划生育门诊制度

一、计划生育门诊工作人员必须服从医院各级领导的领导。

二、从事计划生育门诊技术服务人员必须取得执业医师、护士资格，并在卫生行政部门注册，人员相对固定。

三、计划生育技术服务人员必须按照批准的服务范围、服务项目、手术术种从事计划生育技术服务。

四、技术服务人员必须熟练掌握与职业有关的法律、法规、规章、技术常规、职业道德规范和管理制度，熟练掌握计划生育的基础理论、基本技能。

五、热情接待每位来访者，认真开展避孕咨询、节育、生育的健康宣传教育、指导和随访工作。

六、严格掌握适应症及禁忌症，认真筛查高危因素，高危病人重点管理。

七、详细询问病史，按要求完成HCG、B超、白带、血常规、快速HBSAg等检查，仔细查体，认真填写各种计划生育病历，做到字迹清楚、准确完整、无缺项、无漏项、无错项。

八、指定专人负责计划生育服务的各种病历，资料登记、统计、上报工作。对所有资料妥善保存，防止丢失、毁损。

计划生育工作职责

一，严格遵守国家有关法律，法规和规章，经卫生部门批准后，方可在允许的范围内开展计划生育技术服务，并按照要求进行机构的注册和效验。

二，进行质量控制和质量管理，定期组织学习相关文件，进行专业和法律法规的学习。及时组织病例讨论和并发症评审。

三，开展和参与健康教育活动，张贴并提供计划生育生殖健康宣传品。

四，负责计划生育技术服务质料的登记，统计，上报。五，提供转诊和急救服务

六，负责计划生育手术高危病例的及时转诊，对于传染性疾病患者应转诊到二级以上医疗保健机构接受计划生育手术服务，七，接受同级和上级卫生行政部门及妇幼保健机构的管理及督导。八，及时向卫生行政部门上报机构和人员变动情况。

门诊手术室消毒隔离制度

一、认真执行消毒管理办法，做好消毒隔离工作，严防交叉感染，保护病人和工作人员的健康。

二、手术室人员相对固定，必须接受消毒隔离灭菌技术培训，严格执行消毒灭菌标准，不得戴首饰、不染指甲、不留长指甲。

三、进入手术室工作人员必须穿戴手术室的鞋、帽、隔离衣及口罩，受术者更换专用衣服。术者按常规清洁、消毒双手。

四、手术室地面、旧椅每日用含氯消毒剂涂擦，紫外线消毒。每周彻底清扫消毒，50-70%过氧乙酸熏蒸一次，每月做细菌培养一次（有检测记录）。手术后搞好清洁卫生，进行紫外线消毒。

五、无菌物品要有专柜，放置有序，各种容器及敷料均要有标志及灭菌日期，每日检查一次，超过有效期重新消毒。手术包、器械、敷料等，必须一用一灭菌，做到一人一包一套器具，防止医源性感染。取无菌物品无菌钳应每日更换。未经消毒的物品不可触及无菌物品或跨越无菌区。

六、使用无菌手术包时，应查对名称、灭菌日，指示剂未达标或消毒过期，禁止使用，按无菌要求进行操作。手术后的器械物品采用由污到净的操作方式，实行无害化规范、擦干上油；查对品名、规格、数量、放置灭菌指示带，标明日期。

七、体温表应用后，用0.5%的过氧乙酸浸泡（每天更换一次），患者服药一律使用一次性口杯或自带杯子。

门诊手术室工作制度

1、严格执行《节育手术常规》及“消毒管理办法”，手术操作做到稳、准、轻、细。严格遵守无菌操作规则。

2、节育手术人员按证施术，人流限十周内，手术时必须有助手。

3、进入手术室时必须衣帽整齐、换鞋，手术前更衣、刷手或洗手，禁止非手术人员入内。

4、手术室内除必需品不得存放其他物品，各种器械敷料专人保管、定期消毒。

5、手术室的抢救车（盘）、氧气及药品齐全并要定位置；定期检查； 不得外借。

6、受术者排尿后进入手术室，查对姓名、手术名称。高危手术应作重点手术。

7、术前三问（末次月经、末次分娩、末次手术）；三查（查子宫位置、大小、查附件、查化验单）；术后查（查绒毛、胎囊、查出血量、查受术者）。

8、每天进行湿式清扫和紫外线消毒，每周空气、地面消毒，每季需要细菌培养(均要有记录)。

9、术后记录登记表册填写完整、准确、专人保管。

叶酸随访管理制度 第7篇

1.目的:明确叶酸投服、随访工作流程，各有关人员的职责，确保增补叶酸工作的顺利实施。

2.叶酸投服、随访工作流程: 准备怀孕妇女叶酸发放、登记和随访基本工作流程如下：

①建立准备怀孕妇女/高危待孕妇女登记。

②通知领取叶酸片同时实施健康教育，签订知情同意书。

③为准备怀孕的妇女/高危待孕妇女发放叶酸。

④实施叶酸服用情况随访，登记实际服用情况及其有关信息。

⑤定期向上级报告叶酸投服情况登记表。

3.叶酸投服、随访工作责任

（1）村医或保健员

①负责收集辖区内准备怀孕的妇女信息，确定发放对象，登记相关信息，建立准备怀孕妇女登记。

②入户通知领取叶酸片，同时实施面对面的健康教育，签订知情同意书，使服用对象正确了解相关知识，提高叶酸服用率和依从率。

③按每人每天1片（0.4毫克）发放叶酸，保证孕前3个月～孕早期3个月服用量。服用对象每次领取1～3个月的叶酸。

④登记领取叶酸妇女情况，记录领取叶酸的时间、数量以及妇女的相关信息。

⑤负责对领取叶酸妇女的随访，每月至少一次。通过随访督促妇女按时服用，登记妇女叶酸服用情况。村医应每1～2周对高危待孕妇女实施随访，通过随访督促妇女按时服用，登记妇女叶酸服用情况，反馈给卫生院妇幼保健人员.对连续服用6个月叶酸尚未妊娠的妇女，建议在医生指导下自行购买，继续增补。

（2）卫生院妇幼保健人员

①建立高危待孕妇女登记，根据既往高危孕产妇管理记录以及各村上报的信息，对既往生育神经管缺陷胎儿或服用抗癫痫药物的高危待孕妇女进行登记。

②通知待孕妇女到卫生院领取叶酸片，同时进行面对面的健康教育，签订知情同意书。

③按每人每天4毫克剂量给高危待孕妇女发放叶酸，保证孕前3个月～孕早期3个月服用量。

④登记领取叶酸的高危待孕妇女情况，记录领取叶酸的时间、剂量以及妇女的相关信息。

⑤每月进行随访。

⑥向妇女所在村村医反馈领取叶酸的高危待孕妇女名单，通知实施随访。

⑦收集叶酸投服、随访信息，定期向上级妇幼保健机构报告叶酸投服随访工作情况。

（三）完善并落实项目信息管理制度和规范

1.目的：建立有效运转的项目信息报告与管理体系，完善项目信息管理制度和规范，提高监测工作质量和效率，实现项目信息动态监测，确保预防神经管缺陷项目的科学评价和正确决策，为项目实施效果评价奠定基础。

2.主要内容，建立所辖区域出生缺陷监测工作体系；建立和完善出生缺陷监测报告制度、项目信息收集报告工作制度和数据质量控制制度，加强项目信息管理能力建设，加强对项目信息收集报告和管理工作的监督指导。

3.活动安排

（1）逐级开展项目信息统计管理培训。

①培训对象包括卫生院妇产科、儿科和信息工作人员；村级负责信息收集报告的各有关人员。

②培训内容包括出生缺陷信息收集、填写、报告的程序、方法、要求；出生缺陷漏报调查方法等信息数据质量控制方法。

（1）逐级开展数据质量检查和信息管理工作监督指导。

（2）实施信息管理制度、规范调查研究。

4.实施要求

（1）逐步建立完整、科学的出生缺陷信息统计监测管理体系。根据要求，建立职责明确的各级项目信息收集、报告、分析反馈工作制度和机制。

（2）建立项目信息管理人员例会和培训制度，每年至少组织一次项目信息管理人员专门培训。

（3）利用项目信息，推广项目经验，扩大项目社会效益。

（四）开展出生缺陷防治健康教育与健康促进

1.目的：使育龄妇女和公众了解神经管缺陷等出生缺陷的发病原因、防治措施等知识，提高自我保健意识和技能，自觉养成健康的生活习惯和行为。

2.健康教育对象：育龄妇女，重点是待孕妇女及其家庭主要成员。

3.活动安排：印制宣传材料，举办健康教育与咨询技能培训班。

4.实施要求

（1）制定实施健康教育工作计划。充分调动社会各方面力量，广泛深入地开展防治出生缺陷的健康教育活动。

（2）建立“一对一”健康教育工作模式和机制。针对管理人员、家庭、育龄妇女不同对象，充分利用婚前保健、孕前保健、产前检查、结婚登记等服务时机，向服务对象进行一对一的健康教育；通过“帮扶小组”、“妇女小组”等途径，开展基于家庭、社区的多种形式的健康教育和健康促进，开展大型宣传活动；举办出生缺陷防治宣讲和知识竞赛。

（3）围绕出生缺陷防治健康教育核心信息，开发针对不同目标人群的出生缺陷防治健康教育传播材料。

（4）制作并印发适合医务人员和群众阅读的关于出生缺陷防治健康教育材料。

（五）开展技术人员培训

1.目的 ：使各级技术人员掌握出生缺陷防治相关知识；提高实施出生缺陷防治健康教育与健康促进工作能力，提高干预效果。

2.培训对象：出生缺陷防治相关技术人员，包括乡村医生、妇幼保健员、妇女干部等。

3.培训内容、项目目的、意义，各级实施项目职责，项目组织管理、监督指导与部门协调要求。出生缺陷基本知识、防治措施，叶酸的防治作用；出生缺陷诊断基本知识。健康教育核心信息和健康教育方法、技巧。叶酸的发放、管理要求；目标人群随访方法与要求。相关信息收集、报告方法与要求。

4.培训方式：以集中培训和例会培训相结合的方式实施逐级培训。

5.活动安排：举办培训班，主要培训相关技术人员。

5.实施要求：每年至少培训一次，培训项目技术人员，培训村级人员。

（六）叶酸组织发放与随访

1.目的：采取措施预防新生儿神经管畸形的发生。

2.对象：孕前期及孕早期妇女。

3.内容：为孕前及孕早期妇女免费增补叶酸，实施叶酸服用情况的跟踪随访。

4.实施要求

（1）严格按照各地制定的叶酸投服随访工作流程组织发放叶酸。

（2）采取有效措施确保为准备怀孕的和孕早期农村牧区妇女免费提供6个月的叶酸，做到至少在孕前三个月，早孕期三个月投服叶酸。

糖尿病患者随访管理工作制度 第8篇

1 资料和方法

1.1 临床资料

选择巴中市巴州区人民医院2013年1月~2016年1月收治的174例DM患者, 男98例, 女76例, 年龄37~79岁, 平均年龄 (65.63±7.91) 岁, 病史2~12年, 平均病程 (4.61±2.09) 年。符合DM的诊断标准, 排除严重的并发症、精神障碍的患者。按护理方式分为电话随访组 (A组) 和对照组 (B组) , 各87例。A组患者由责任护士定期电话随访, B组患者不随访。两组患者的年龄、病史等资料方面基本相似 (P>0.05) 。

1.2 方法

1.2.1电话随访电话随访的方法主要: (1) 确立电话随访负责小组小组的相关负责成员需充分的理解对患者实施电话访谈的内容和方法, 增加对各小组成员的知识培训。 (2) 设立DM疾病的回访热线DM疾病的回访热线是由电话随访负责小组的成员负责, 以亲和的态度回答DM患者的问题, 并给出合理的解决方案。 (3) 健康宣教内容开展多种形式的健康宣教模式, 使用DM健康知识讲座、DM患者之间的座谈会、案例的详细分析、个案的护理措施分析等对DM患者进行DM健康教育, 告知患者DM的一些基础知识, 介绍坚持治疗的重要性, 告知患者DM的检测方法, 让患者自行操作, 提高患者进行自我管理的积极性, 每次免费发放DM相关知识的资料, 并相互交流对疾病的认识和经历, 系统课程结束后对患者进行随访[3]。1.2.2效果分析对比分析两组的自我管理能力和血糖控制状况。其中自我管理能力的测量采用DM患者自我管理行为量表, 主要包括:⑴血糖监测;饮食管理;⑶运动管理;⑷足部护理。血糖包括空腹血糖、餐后2h血糖和糖化血红蛋白等三个指标。

1.3 统计学分析

数据的录入和分析均采用SPSS16.0。自我管理和血糖水平均为定量资料, 两组比较采用t检验, 检验水准=0.05。

2 结果

表1可见:⑴自我管理水平:干预前, 两组在血糖监测、饮食、运动和足部护理等方面的得分相当, 差异无统计学意义 (P>0.05) 。干预后, 两组在4个方面的得分均有不同程度的提高。而干预后的两组比较显示, A组在血糖监测、饮食、运动和足部护理各方面的评分均高于B组 (P<0.05) 。⑵血糖控制状况:DM患者的空腹血糖水平、餐后2h血糖水平和糖化血红蛋白的含量, 干预前两组间差异无统计学上的意义 (P>0.05) 。干预后, 两组DM患者的血糖状况均有不同程度的改善, A组的空腹血糖、餐后2h血糖和糖化血红蛋白均明显低于B组 (P<0.05) 。

3 讨论

DM患者的突出特点是自身血糖水平的明显上升, 是一种慢性的临床疾病, 如果患者的血糖水平长时间的得不到有效的控制则会导致多个系统的相关并发症症状, 明显降低患者的日常生活质量, 一旦确诊需要终生治疗[4]。临床上, 对DM患者的治疗多是积极控制血糖水平以稳定患者的病情, 并尽量减少患者的并发症症状, 改善患者的机体健康。但是, 仅对DM患者给予药物的治疗的血糖控制效果不佳, 所以, 促使DM患者增加对自身DM相关知识的了解和掌握, 经自我的管理改善不良生活习惯, 提高患者的临床治疗效果[5,6]。电话随访是开展DM教育的重要内容和方式, 体现了人性化护理服务, 通过电话随访提高DM患者治疗的依从性, 提高自我护理能力, 将血糖控制在理想范围内, 可降低并延缓并发症的发生, 患者自我管理的能力和生活质量均得到提高, 减轻患者及家庭的经济负担等[7,8]。

本研究显示, 干预后, 两组在4个方面的得分均有不同程度的提高。而干预后的两组比较显示, A组在血糖监测、饮食、运动和足部护理各方面的评分均明显高于B组 (P<0.05) 。干预之后, 两组DM患者的血糖状况均有不同程度的改善, 并且A组的空腹血糖、餐后2h血糖和糖化血红蛋白均明显低于B组 (P<0.05) 。

对出院的DM患者实施电话随访干预, 可使患者了解DM的预防知识, 增强患者及家属对于DM的管理能力, 帮助患者提高自我管理能力, 降低患者的DM水平, 提高患者的依从性和生活质量[9,10]。

参考文献

[1]孙晓, 施雁, 王西英, 等.对社区慢性病患者延续护理服务真实需求的调查[J].中华现代护理杂志, 2014, 20 (1) :47.

[2]俞桃英.护士对出院患者实施电话随访的体会[J].中华护理杂志, 2006, 41 (3) :246-247.

[3]蒙连新, 黄惠清, 蒙丹彬, 等.电话随访对糖尿病患者治疗依从性的影响[J].右江民族医学院学报, 2006, 28 (4) :50-51.

[4]赵文芝, 王伟.社区护理互助模式在糖尿病患者护理中的应用[J].河北医药, 2014, 36 (19) :3028-3029.

[5]高立国.糖尿病患者护理中社区护理互助模式的应用[J].医学信息, 2013, 26 (4) :352-353.

[6]王玉萍, 陈佩, 陶静动机访谈在院外注射甘精胰岛素的糖尿病病人随访教育中的应用[J].护理研究, 2014, 28 (4) :1364-1366.

[7]王敏.糖尿病人自我管理误区的研究[J].当代医药论丛, 2014, 12 (1) :256-257.

[8]闫文静, 武学军, 李江.电话随访对出院后糖尿病患者自我管理和血糖控制的影响[J].实用医院临床杂志, 2014, 11 (4) :268-269.

[9]黄玉娟.出院电话随访对老年糖尿病患者自我管理行为及血糖的影响[J].中国医药科学, 2015, 5 (17) :116-118, 142.

腹膜透析患者门诊随访管理 第9篇

【摘要】目的了解腹膜透析患者门诊随访的相关现状。方法采用回顾性队列研究方法，查阅门诊随访病历收集2006 年2 月至2009 年2 月期间患者的相关资料。结果100 例腹膜透析患者纳入本研究。结论应鼓励患者坚持规律的门诊随访，以提高其治疗质量。【关键词】腹膜透析； 门诊随訪。

腹膜透析除了是一种自我治疗方式外，还是一种门诊治疗方式[1]。患者通过门诊随访可以评估其各项生理指标状况，进行治疗方案调整，同时了解患者生活质量，并为其提供心理咨询和进行康复指导等。国内有报道指出，有效的门诊管理和指导是提高腹膜透析质量的关键[2]。定期的门诊随访可以实现腹膜透析患者透析质量的持续改进[1]，腹膜透析门诊管理规范化后，患者的病死率、转血液透析率和失访率大大改善，同时各项生理指标的达标情况也有好转[3]。

目前很多医院缺乏有效的门诊随访管理，患者来随访完

全是出自遵守医嘱的自觉性[4]，而门诊随访在人们观念中易与门诊就诊混淆[3]，因而造成患者出现病情变化或身体不适才来门诊，耽误了病情，也缩短了患者的寿命和降低了患者的透析质量[2]。

有研究表明，随访率和患者预后存在相关性：①随访率高的患者预后较好。单因素及多因素分析均显示，通过随访，医护人员可以及时发现患者的病情变化，并且采取相应的干预措施，努力将患者的各项指标维持在正常的范围内， 从而有利于患者生存。这说明随访利于医护人员监测病情、尽早预防和发现并发症，从而利于患者的生存率的提高，提示医护人员应鼓励患者坚持门诊随访。②随访率低的患者预后较差。随访率低的人群往往身体状况较差，相关分析也显示高龄和活动能力差与实来随访率相关。而且他们因为随访率低也容易被医护人员忽视，而这样的人群预后不理想，提示医护人员对这些患者应格外重视，可采取家访等方式对患者进行随访以随时监测患者的病情，提高患者的生活质量。

腹膜透析门诊护理随访在我国仅在几个大的腹膜透析医院开展，其随访形式均根据自己医院的情况制定，没有固定的模式和内容。我们考虑在形式上、内容上有以下几方面改进：①不能只采取单一的传统的门诊模式，作为专业腹膜透析护士应能调动病人及家属的积极性，把每次门诊随访都做好精心安排，形成一个小型的肾友聚会，以旧带新，以好带差，使病人及家属依从性提高，使他们感到每次复诊都有收获；②医护人员主动家访，特别是新做腹透病人，既可进行家居环境指导，也使病人感到自己受到关心，增强生存意念；③建立电话随访，专业腹透护士要做好病人与医生之间的桥梁作用，通过电话随访的形式，将病人的信息、医生的处理意见，均能及时传送；④每3～6个月进行营养评估；⑤与我院的营养师联系，得到更专业的饮食指导。

总之，从我们的调查结果显示：应加强对腹膜透析患者的门诊管理，不过，应在形式上及内容上应更加多样、更加丰富。通过不断的改进，相信对腹膜透析的发展会起相当大的作用。

参考文献

[1] 汪涛.持续性质量改进（CQI）在腹膜透析中心管理中的应用[J]. 中国血液净化，2006，5（3）：121-122.

[2] 汪涛.要加强腹膜透析治疗的管理[J]. 北京大学学报（医学版），2004，36（2）：117-118.

[3] 殷晓红，张晓辉，葛吉美.居家腹膜透析患者门诊随访与管理[J]. 全科医学临床与教育，2007，5（4）：319-321.

出院指导及随访工作管理制度 第10篇

一、指导思想

为了积极推行医院倡导的院前、院中、院后的一体化医疗服务模式，将医疗服务延伸至院后和家庭，使住院病人的院外康复和继续治疗能得到科学、专业、便捷的技术服务和指导，医院特制定对出院病人进行出院指导及随访工作管理制度。

二、住院病人出院指导管理规定

1、出院指导第一责任人是主管医师，上级医师、科主任和责任护士也具有相应的指导责任。

2、出院指导具体内容：

1治疗、用药指导：出院后是否需要继续用药或其它治疗，治疗方式、○疗程，需服用药物名称、剂量、用法、疗程等均应祥细说明、记录； 2康复训练指导：出院后是否需进行康复训练及康复训练的方式、强○度、时间等；

3饮食营养指导：对患者出院后的饮食营养、生活方式的具体要求； ○4随访、复诊指导：是否需要复诊，复诊的时间、方式等； ○5需注意的其它事项：如工作、情绪等。○

3、出院指导的记录要求：出院指导的所有内容必须向患者或家属交待清楚，并有条理、祥细、全面地在出院小结的出院医嘱项内记录、打印给患者；特殊病种或患者需认真做好健康教育工作，发放健康教 1

育资料（健康教育处方）。

4、科室建立出院登记本，记录患者姓名、地址、联系电话，以便进行随访和指导，同时将科里的电话及责任护士或主管医生姓名留给患者，有事便于联系。

三、出院病人随访工作管理规定

1.随访范围：出院后需院外继续治疗、康复、定期复诊的患者。2.责任人与职责：各医疗科室负责对本科室出院后的患者进行出院随访。随访责任人：以“谁主管、谁手术、谁负责”为原则，由主管医生为第一责任人，负责随访工作。科主任对住院医师的病人随访情况每月至少检查一次，对没有按要求进行随访的医务人员应进行督促。3.随访时间：根据病人病情和治疗需要而定，治疗用药副作用较大、病情复杂和危重的病人出院后应随时随访，一般需长期治疗的慢性病人或疾病恢复慢的病人出院2-4周内应随访一次，此后据病情需要进行随访。4.随访方式：

1电话随访：主管医生对所管患者进行适时的电话随访； ○2咨询服务：各科室需将科室电话、医院预诊电话或总值班电话、特○殊情况特殊病人可将主管医生或科室主任电话告知患方，以便患者咨询； 3书信随访； ○4预约诊疗：主管医生应有预约地对所管出院患者进行定期或不定期○的诊疗及指导；主管医生不在时科室主任可指定其他医生进行诊疗及

指导。

5、随访的内容：

1了解患者出院后的治疗效果、病情变化和恢复情况，指导如何用药、○如何康复、何时回院复诊等医疗信息；

2了解患者住院期间，对就医环境、医护人员服务态度、医疗效果满○意度等服务信息； 3听取患者意见或建议。○

6、随访注意事项：

1随访医师或被咨询医务人员应仔细听取患者或家属意见，诚恳接受○批评，采纳合理化建议，做好随访记录。

2随访中，对患者的询问、意见，如不能当即答复，应告知相关科室○的电话号码或帮忙预约专家。

3随访后对患者再次提出的意见、要求、建议、投诉，及时逐条整理○综合，与相关部门进行反馈，并有处理意见和处理结果。

4若患者已死亡则向其亲属了解死亡的时间及死亡的原因,结束随○访。

5各科均要建立出院病人随访信息登记电子档案，内容应包括：患者○姓名、性别、年龄、病历号、职业、科室、经管医生、入出院日期、入院诊断、出院诊断、联系电话、家庭详细地址等内容，由病人本次住院期间的经管医师负责填写。

四、监管

医务科、护理部应对各临床科室的出院病人信息登记、出院指

糖尿病患者随访管理工作制度 第11篇

为规范住院病人出院指导及随访管理，结合我院实际，制定《住 院病人出院指导及随访管理制度》：

一、出院随访的意义：

住院病人出院随访是医疗环节的重要环节，有利于提高医疗质量，改善医疗服务，提升医院服务层次，增强医患沟通要求，提高病员满意度。

二、出院病员随访的病员范围：全院所有住院病员。

三、出院病员随访的职责：主管医师作为实施随访工作第一责任人，应详细填写病员姓名、住院号、出院诊断、工作单位、家庭住址、职业、联系电话等项目，并告知病员主管医师联系电话。病员出院一周内，由主管医师主动对病员进行跟踪、随访确保患者对医院的服务质量满意，科主任未科室随访的总负责人，对随访工作负有监督管理责任。

四、出院病人指导制度：

1、护士严格执行出院医嘱，按照出院病人工作流程协助病人办理出院

2．认真做好出院病人的健康教育工作。

3、对即将出院的病人、将出院的注意事项如：信息、活动、饮食、用药、复查等高速病人。

4．针对不同疾病制定相应的健康知识手册，交给病人及家属，以便出院后进一步阅读和掌握。

5.科室建立出院登记本，记录患者姓名、地址、联系电话，以便进行随访和指导，同时将科里的电话及负责护士姓名留给患者，有事随时可以联系

五、出院病员随访形式：电话随访、入户调查两种随访形式。首先进行电话随访,对电话无法进行随访的进行入户调查，均无法联系到病员的列为失访,即停止随访工作。

六、出院病员随访时间安排：所有患者出院即建立随访档案, 由主管医生分别在病员出院后一周内进行一次随访，必要时定期随访。

七、出院病人随访主要内容：

1、了解出院病人的康复情况，是否能按医嘱正确服药，指导病人继续康复训练，进行健康教育。

2、对病人存在的问题进行讲解，满足病人的健康咨询要求，并提醒病人根据病情来院复诊及告诉复诊办法。

3、征求病人对医院医疗质量、服务质量和医德医风等方面的意见和建议。

糖尿病患者随访管理工作制度 第12篇

一、住院病人出院指导

1、主管医师提出，经科主任或上级医师同意病人出院即开始对病人进行出院指导。出院指导第一责任人是主管医师，上级医师、科主任和责任护士也具有相应的指导责任。

2、认真做好出院病人的健康教育工作，发放健康教育资料。

3、针对不同疾病做好相应的诊疗常识，康复知识进行指导宣传。针对慢性疾病发作期的就医治疗方法，稳定期巩固治疗进行技术指导。

4、主管医师对病人出院时的疾病的康复情况进行说明进，出院后是否需要继续治疗，治疗的方式，治疗的疗程等进行说明。

5、主管医师对病人出院后休息的时间，复诊的期限，及生活、工作、情绪、复检、康复等进行指导。

6、上级医师、科主任、责任护士进行职责内的，有利于病人彻底康复，减少复发，增进健康及康复中重大问题进行指导。

7、病人医嘱出院，护士严格执行出院医嘱，按照出院病人工作流程协助病人办理出院。

8、科室建立出院登记本，记录患者姓名、地址、联系电话，以便进行随访和指导，同时将科里的电话及责任护士姓名留给患者，有事便于联系。

二、住院病人出院随访

1、出院随访分科室跟踪随访和院级抽查随访。患者出院即建立随访档案, 由科室主管医生（护士长）在病人出院后一周进行随访，医院职能科室相关人员在1月内进行随机抽查随访。

2、电话随访、入户调查两种随访形式。首先进行电话随访,对电话无法进行随访的进行入户调查，均无法联系到病人的列为失访,即停止随访工作。

3、主管医师作为实施随访工作第一责任人，应详细填写病人姓名、住院号、出院诊断、工作单位、家庭住址、职业、联系电话等项目，并告知病人主管医师联系电话。病人出院一周内，由主管医师主动对每位出院病人进行跟踪、随访，确保患者对医院服务质量满意。科主任作为科室随访总负责人，对随访工作负有监督管理责任。

4、医院安排职能科室负责院级随访工作，在病人出院1月内进行，随访的比率达到

30%以上，对随访的情况进行详细登记，并热情的回答病人提出的疑问。相关人员每月向分管院长提交随访汇总分析材料。

5、出院病人随访主要内容：

①、了解出院病人的康复情况，是否能按医嘱正确服药，指导病人继续康复训练，进行健康教育。

②、对病人存在的问题进行讲解，满足病人的健康咨询要求，并提醒病人根据病情来院复诊及告诉复诊办法。

糖尿病患者随访管理工作制度 第13篇

1 对象与方法

1.1 对象:

2010年, 在乌鲁木齐市新民路西社区进行糖尿病基线调查, 确诊93例糖尿病患者, 2011年将其中愿意参加全程管理的80例患者作为调查对象。其中男性、女性各40例;年龄46~87岁。

1.2 方法:

对参加全程管理的糖尿病患者全年随访4次[2], 参与随访医务人员统一进行专业技术培训。随访内容从药物治疗和非药物治疗两方面进行, 每次随访均进行血压血糖测量[3], 对其自身危险因素进行个体化评估, 制定干预目标, 每次随访进行核实。督促患者遵医用药, 发放限量小盐勺 (2克/平勺) 、控油壶 (25克/格) 、计步器等健康量化工具;保持良好的生活方式。

其中治疗率为干预前后以回答坚持服药 (近2周内) 的糖尿病患者所占比例计算。最近一次血糖控制率为干预前后分以服药者本次体检血糖是否在空腹<7.0 mmol/L, 非空腹<10.0 mmol/L以下计算[1,4]。

1.3 统计分析:

采用Excel 2007软件建立数据库, 使用SPSS 16.0进行统计学处理。计数资料差异性测定采用χ2检验。

2 结果

2.1 糖尿病患者的依从性:

2011年参加全程管理的80例高血压患者中, 13例依从性较差未完成全部4次随访, 余67例, 全部随访4次, 依从性为83.75% (67/80) 。其中<60岁为71.43% (10/14) , 60岁以上为86.36% (57/66) , 年龄大者较高, 差异有统计学意义 (χ2=0.055, P>0.05) 。

2.2 糖尿病患者的治疗率和控制率:

干预后糖尿病患者的治疗率由97.5% (78/80) 提高到98.5% (66/67) , χ2=0.000, P=1.000) ;糖尿病患者控制率由51.25% (41例) 提高到68.66% (46例, χ2=4.573, P=0.032) 。

2.3 糖尿病患者相关行为调查情况:

干预后, 糖尿病患者的吸烟率、饮酒率较干预前无明显变化 (P>0.05) , 运动参与率高于干预前, 差异均有统计学意义 (P<0.05) , 见表1。

2.4 糖尿病患者相关知识变化:

糖尿病患者对糖尿病的危害、糖尿病的主要危险因素活动不足、体质量超重或肥胖等提高较大, 糖尿病健康知识知晓率变化中对糖尿病的诊断及食物血糖生成指数等知识提高非常明显, 见表2。

2.5 糖尿病患者健康工具使用情况:

80例糖尿病患者中, 随访干预期间使用盐勺、控油壶、计步器使用率分别为65.67%、47.76%、参考文献35.82%。

3 讨论

通过对80例糖尿病患者进行为期1年的4次随访干预, 干预后糖尿病患者的控制率明显提高且差异有统计学意义, 表明定期对糖尿病患者进行随访, 进行药物和非药物、健康教育综合干预可使糖尿病患者血糖控制在正常的范围之内。这一结果与叶勤等[5]报道一致。

通过本次1年的随访干预, 糖尿病患者健康知识知晓率, 运动参与率明显提高 (P<0.05或P<0.01) , 这一结果与郭苑青报道一致[6]。这与定期进行健康教育, 发放计步器等量化健康工具密切相关。

本次随访干预后糖尿病患者吸烟率、饮酒率变化不明显, 这表明在今后的工作中一方面我们需要采取更有效的生活方式教育方法来进行健康教育, 同时我们要对糖尿病患者建立终身养成良好的生活方式才能有效控制糖尿病的信念, 只有这样才能形成良好健康行为。

摘要：目的 评价糖尿病患者社区综合干预效果。方法 2011年抽取乌鲁木齐市青年路街道办事处新民路西社区确诊的80例糖尿病患者, 综合干预1年后进行有关指标效果评价。结果 80例糖尿病患者中, 接受为期1年综合干预的67例, 综合干预后的糖尿病患者的治疗率、控制率分别提高了1%、17.41%, 仅控制率差异有统计学意义 (P<0.01) 。糖尿病患者的运动参与率提高了14.83% (P<0.05) 。吸烟率、饮酒率均有所下降, 但均没有统计学意义 (P>0.05) 。糖尿病患者健康知识知晓率均有所提高, 差异有统计学意义 (P<0.01或P<0.05) , 限盐勺、控油壶、计步器使用率分别为65.67%、47.76%、35.82%。结论 糖尿病患者社区综合干预成效明显, 方法切实可行。

关键词：社区,糖尿病,干预,健康教育,效果评价

参考文献

[1]中华医学会糖尿病学分会编著.中国2型糖尿病防治指南 (2010年版) [M].北京:北京大学医学出版社, 2011.

[2]吴凡.糖尿病社区综合防治方案[M].北京:中国协和医科大学出版社, 2006:18.

[3]傅慧平.糖尿病患者末梢血糖和静脉血糖检测的差异比较[J].医学信息, 2009, 1 (10) :229-230.

[4]中华人民共和国卫生部.卫生部关于印发国家基本公共卫生服务规范2011年版的通知[EB/OL].http://www.moh.gov.cn/mohfybjysqwss/s3577/, 2011-04-25/2012-02-03.

[5]叶勤, 沈小云, 彭利花.糖尿病患者社区干预的方法及效果分析[J].社区医学杂志, 2009, 7 (10) :34-35.

糖尿病患者随访管理工作制度 第14篇

病人出院并不等于治疗完全终结，为使出院病人的院外康复和继续治疗得到更专业、更便捷的技术服务和指导，保持治疗过程的连续性，也为了进一步推进出院病人随访工作，构建和谐医患关系的良好平台，我院医务部组织人员就2016年下半年出院患者出院小结、出院指导以及随访情况，对全院临床科室进行监管。检查情况汇总如下：

监管采用查阅病历、随访记录本、电话随访的方式，通过检查科室运行病历及终末病历的出院记录，现场询问即将出院病人及家属出院指导情况，科室出院随访记录本内容，并在各科室出院患者随访档案中随机抽查10名患者电话联系，按照随访方式、随访时间、随访内容、是否满意等进行记录统计。

出院小结调查科室运行病历15份、终末病历60 份，内容规范71份，出院医嘱内容详实，涉及药物应用、生活指导以及复查时间等，4份出院小结医嘱内容过于简单笼统，分别为“建议院外继续治疗”“不适随诊，按时复查”“转上级医院进一步诊疗”“建议上级医院进一步诊疗”，未能具体到详实的院外治疗计划、复查时间和具体的上级诊疗医院等。出院指导询问患者或家属20人，告知用药知识、生活养生知识及康复指导17人。科室随访记录本记录完整，但内容千篇一律，简单相似，出院患者少有的建议未能及时汇总和上报。随访出院随访调查30人，失访2人，实际随访25人，其中电话随访25人,出院1周内随访19人，出院2周内随访4人，出院一月内随访2人，主治医师首次随诊10人，对随访内容满意 25 人。

针对此次监管督查出现的一些问题，提出一些改进措施，以进一步推进出院病人随访工作，完善患者出院随访制度：

1、出院指导中包括对患者及其家属口头交待与书面指导，尽量通俗易懂，详细详尽，如药物的应用时间、剂量、持续时间，具体的复诊时间，具体的上级诊疗医院的某某科室，具体的良好养生习惯，利于疾病的具体食物等等。

2、科室应对随访的患者有追踪，及时、准确、完整记录患者出院随访记录本。同时科主任应至少每月检查一次，对没有按要求进行随访的医务人员进行督促。

3、随访时，随访医师应仔细听取患者或家属意见，诚恳接受批评，采纳合理化建议，做好随访记录。随访中对患者的询问、意见，如不能当即答复，应告知相关科室的电话号码。随访后对患者再次提出的意见、要求、建议、投诉及时逐条整理，与相关部门进行反馈，并有处理意见和处理结果。