病案审核制度范文（精选11篇）
病案审核制度 第1篇
病案管理科病案管理制度
病案管理科负责回收、保存与管理医院全部出院病历；受理复印或者复制病历资料的申请；按规定复印有关病历资料；负责对发生医疗争议病历的封存和保管。
一、回收制度: 患者出院3天内，病案管理科负责将住院病历回收到病案科，并及时对病案进行质量检查、整理、登记、编码(包括疾病、手术、病理等)、首页信息录入等。
二、借阅制度:
1、门诊复查借用住院病案者，接诊医师负责填写病案借条，和当日挂号票一起交病人，到病案科借阅，病案科工作人员负责送、收病案。
2、再入院病人参阅原病案者，由本院医师携带再入院病案首页及本人签字盖章的借条到病案科办理借阅手续，三日内归还。如需进修医师等来借取病案，请携带再入院病案首页及本院医师签字盖章的借条和本人进修证到病案科办理借阅手续，三日内归还。
3、科研病案借阅时，科主任或导师到病案科填写借阅登记并签字，研究生带科主任或导师签字借条方可借阅。大批量借阅者分批提供，每日保证20份；20份以内随到随阅。一律在病案科阅览使用，严禁带出。
4、下列情况可提供病案，必须凭科主任签字借条，并三日内送还:(1)医疗事故、纠纷病案讨论。(2)示教、尸解病案。(3)教学、会诊病历讨论。
5、未归档病案，概不外借。库存病案资料为本院临床医教研工作服务，非本院临床人员不得借阅。借阅者不得修改病案内容。
三、质量控制制度:病案科人员有控制病历质量的责任，在工作中发现病历缺陷，应向病历质量检查人员或主管医师及时提出。病案科质量检查人员负责检查出院病历的终末质量。如发现有缺陷者，及时通知相关医师到病案科检查病案。每月将检查结果汇总报医务部。
四、复印制度:依照《医疗机构病历管理规定》中的规定受理、复印有关病案资料；验查申请人有关证明材料；登记备案。复印的病历资料经申请人核对无误后加盖证明印记。(详见《病案对外开放服务规定»)
五、封存拆封制度: 当患方要求封存病历时，由主管医师报科主任、医务部和病案科，并有医护人员带病历原件和患者或近亲属同时到病案管理科，在医患双方共同在场的情况下，按以下程序进行封存。
1、封存前，复制一份完整病历。若患方要求复印者，复印其病历中的客观病历，并按规定收费。
2、用医院大号信封，封存原始病历。病案管理人员在信封正页写清住院号、病人姓名、科室、封存日期，在封口处盖章，病房医护人员在下面签字认可封存内容。病人或近亲属在封口处签字或做标记。
3、封存病历交病案科科长保管。
4、非正常工作时间封存病历时，需行政值班人员在场并签字。封存病历行政值班人员暂时保管，过后交病案科保管。
5、封存病历任何人不得私自拆封，需要时在医患双方同时在场的情况下拆封。
五、保管制度:
1、病人出院两个月后的病历，先按住院号排列次序，认真核对病人姓名、住院号，确保无误后加皮、上架、入库、归档。
2、借阅抽调病案时，必须做到借阅登记、返还签字。病案归档时要认真核对病人姓名、住院号，确保病案皮、病案和借阅登记三者准确无误后归档。
3、定期对病案进行清查，仔细核对，发现问题及时解决。
4、入库病案概不外借，借阅者在阅读区内阅读，爱护病案，不得拆散、涂改、撕毁和私自带出病案库房。
5、保持病案整洁有序，做好防火、防潮、防丢失工作。严守病案资料保密制度。
病案审核制度 第2篇
一、病案借（调）阅范围：
1、再次住院病人的病案。
2、临床病例讨论会、死亡讨论会等调用病案。
3、科研、临床、教学需调用病案。
4、上级部门（如医保、卫生局、卫生厅部门）如检查所需的病案。
5、外院因公临时调阅。（公检法、患者单位、医疗保险等等）
6、医院医疗质量所需病案。
7、医疗纠纷处理所需的病案。
二、病案借（调）阅制度：
1、病案属法律档案，按国家档案法进行管理。
2、病案必须经病案室装订、立卷、质检后方可检阅。
3、住院病案原则上不外借阅。外单位需调阅病案，应凭单位介绍信，经医务处签字同意，提出借阅、摘抄、复印等等方式意见，并指出查找的具体内容后，方可处理。
4、凡本院医务人员，因医疗工作需要借（调）阅病案（指单份病案）者一律填写《病案借阅单》，须经科主任签字后，凭单到病案室一律办理借阅手续，在限期内完成。调阅再次入院病案，由管床医生填写《病案借阅单》，经相应诊疗组长（主治医生以上人员）签字后，方办理借阅，借阅期限为二周。
5、本院医务人员因科研需要借（调）阅病案（指多份病案），需提前通知病案室，填写《教学科研借阅病案登记表》，由科主任或
科教处处长审签，病案统计处长签字后方办理，一次借阅限20份，限期一月。
6、本院职工因病需要借（阅）病案者，需保?处处长审签后，方可办理借阅，限期1周。
7、凡借用的病案应妥善保管和爱护，不得涂改、转借、拆散和丢失。
8、凡本院工作人员辞职、调离或、进修、出国学习前均应归还所借病案。
9、非本院工作人员一律不代办病案病案借阅手续。
10、出院病案因特殊情况需补充完善，原则上出院三日内在病案室内完成。
病案审核制度 第3篇
医保患者出院病案保存了患者住院期间的原始信息记录, 病案管理不但能反映出医院的整体医疗质量水平, 也是医疗保险管理机构对定点医院考核的直接依据, 通过对上传费用的监督有针对性地进行病案抽查, 发现由于在日常工作中病案书写不严谨而造成处罚, 主要表现在以下几个方面。
1 常见问题
1.1 未执行医疗核心制度
不执行三级查房制度, 缺少上级医师对治疗计划的针对性指导意见, 病程记录中分析论证不详细。对病情危重患者的抢救计划内容记录简单, 出现多次抢救计费而无抢救病程记录现象。对非常规性治疗、检查在病程中不做具体分析描述, 未体现因病施治、合理检查、合理治疗原则。
1.2 病案内容缺失
患者住院期间所做检查报告或治疗单缺失, 如检验单、B超单、放射检查报告单等在出院病案整理时不做核对检查, 没有随同病案存档。与专业治疗科室间缺乏相互沟通, 造成只有检查和治疗手段而无报告现象。如口腔科患者的曲面体层摄影计费, 放射科将此报告内容由专业口腔科医师负责书写, 却往往在病案中找不到报告结果;各种放射性的专科治疗及理疗康复科所做的物理治疗无记录单等。
1.3 限用药管理制度不健全
医保患者用药应参照《药品目录》管理规定, 对目录外药品的使用必须经患者本人同意并签字后方可使用, 该部分费用为患者全部自费结算, 病案中应存放“自费项目知情同意书”, 检查中常发现未将此内容进行存档管理。临床用药不按药品说明书使用, 存在经验用药, 超大剂量、超长时间用药, 非常规使用的进口、贵重药品, 病程内不进行使用理由记录, 体现不出医保管理中所要求的“在具有相同疗效情况下能用国产的不用进口的, 能用价格低的不用价格高”的用药管理要求。
1.4 入、出院标准把关不严
常见将可在门诊治疗的患者收住入院做单纯的物理治疗, 如诊断为颈椎病、骨质增生等。从病程记录的体格检查以及相关辅助检查上查不出患者需要住院的确切理由, 从所计费用及病程记录分析完全应在门诊进行处置。部分患者的病程记录显示无任何继续治疗的情况下仍长时间在院观察, 造成违规现象。
1.5 医疗文书书写不规范
对病案书写要求不高, 字迹潦草, 检查核对时辨认困难, 甚至医生自己也难以确认。对主诉、现病史、既往史记录不详细, 病程记录没有连续性、内容不完整、查房记录不全面, 所用检查及治疗与本次住院诊断无关且病程内未记录使用原因, 如诊断急性胃肠炎的患者在无相关检查依据情况下却使用多种活血类治疗脑血管病的药物等。
1.6 医嘱制度落实不规范
住院处方与医嘱不一致造成上传药品数量与医嘱的开停时间不符, 出院带药未按管理规定的时间进行取药, 造成超量计费。医嘱与计费项目不符或无医嘱收费 (常见为妇科或口腔科会诊进行的即刻治疗处置) , 造成当日计费无医嘱无病程记录, 或计费项目与会诊记录不一致等现象。
1.7 审批管理制度不完善
要求进行存档管理的审批资料未保存, 如内置材料的条型码应随同病案进行保存。创伤患者为区分是否属于参保支付范围应出具的相应证明资料未随同病案存档管理, 病程内不详细记录受伤的原因、经过等。使用血液制品时无符合规定标准的报告记录及相应的病程或检查依据。
1.8 过度使用不必要的检查
将电脑血糖和血氧饱和度的测定当做一种常规的计费项目应用于每位新入院患者;心电图检查时将附加导联加收作为常规收费, 此类检查无任何针对性, 造成统筹基金的浪费。
1.9 不认真执行出院病案逐级审核制度
患者出院病案根据要求应由专人负责核对整理、装订后由科主任进行科级审核并签字, 但实际工作中, 却保证不了科主任对每一份出院病案都进行完整的审核, 往往只是单纯的签字后送往出院结算处, 将科级审核关口放松, 造成出院结算时核对工作量的增加, 患者出院等待结算时间延长。
2 对策
2.1 认真学习医疗保险相关政策、法规
定期组织全院人员学习新的政策要求及管理规定, 利用院内办公网和院工作人员大会积极宣传医保知识, 对重点内容有针对性地进行考核, 对发现的问题及时通报各相关科室, 让医护人员及时掌握应对措施, 避免违规现象发生。
2.2 完善内部管理机制
制定医疗保险管理制度及各级管理人员职责, 各岗位有完整的工作流程, 做到对参保患者的门诊、住院、出院结算全方位监督管理。
2.3 认真执行《病历书写基本规范》要求
病历书写真实、规范、清晰, 病程记录不违背诊疗原则, 对任何治疗处置均有分析论证, 能体现参保患者住院诊疗的实际过程。
2.4 认真执行《药品目录》管理要求
教育临床医师合理用药, 严格执行抗生素分级使用标准, 按剂量、疗程使用, 不随意扩大药品剂量或超长时间用药, 严格执行出院带药的管理规定。
2.5 严格执行病历审核制度
科室将病历在出科前进行严格审核, 做到各种计费应与医嘱相符, 实验室检查报告齐全, 审批结果有存档记录。
病案审核制度 第4篇
【关键词】医保制度；病案管理
【中图分类号】R722.12 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）08-0440-01
病案作为医院的重要核心资源，对内是在医疗、科研以及教学中发挥着不可替代的重要作用，现时也是医疗质量、医疗技术水平、医疗管理水平的综合评价依据。对外担负公安部门、司法部门做公伤事故鉴定、医疗纠纷处理的重要依据。近几年来，随着城镇职工医疗保障制度（简称医保）在我国的全面实施，病案的对外功能大大增加。为了保证病人、医院和医保机构三方的利益，医保机构制定了详细的医保实施细则，并定期或不定期对医院进行检查、考核，检查医院是否按照医保协议执行。由此病案是其中检查的主要内容之一。所以病案内容是否真实、可靠、全面地反映医疗过程既是医保工作顺利进行的保障，也有效促进病案质量工作的方法途径，彼此间有互补互助关系。因此，为适应医保制度改革，确保三方利益，有针对性地加强病案管理势在必行。现就为适应医保制度改革，谈谈我院在病案质量管理和病案信息管理运用过程中的做法和体会。
1病案质量管理方面
1.1首先要保证纸质病案的规范化
1.1.1真实、完整、准确、规范填写病人的基本信息：参保人员住院必须凭身份证，医保证及住院证明办理入院手续。因此，主管医生在填写病人的基本信息时应认真核对病人医保证、身份证，准确填写病人的基本信息，如姓名、性别、出生日期、年龄、身份证号、工作单位等，特别是身份证号不能空项或者编造，出生日期与身份证不符，因填写不清或错误常导致不必要的纠纷。
1.1.2正确选择主要诊断：在病案管理中，临床医师对病案首页主要诊断的选择直接影响到医疗质量的整体水平，决定着统计指标的准确性、科学性和可信度。在医保制度的实施初期，为DRGs付费方式改革提供准确诊断，多数城市的医保机构以及住院人次平均定额支付医保住院病人的费用，随着医保制度的科学化、规范化、精细化、信息化，按病种即以病案首页上的主要诊断支付费用将会成为医保住院病人费用的主要支付方式。由于主要诊断选择所致的单病种医疗费用之间的差别是十分明显的。因此，正确选择主要诊断尤其重要。主要诊断选择对健康危害最大、花费医疗精力最多、住院时间最长的疾病。主要诊断选择错误会导致统计数据失实，医院可能要支付病人实际住院费用与医保机构定额支付费用的差额；造成医院的经济损失。另一方面，随着病案透明度增加，病人的法律维权意识增强，主要诊断选择错误也可能导致医疗纠纷。主要诊断选择错误的主要原因是由于临床医生不熟悉国际疾病分类主要诊断的选择原则，或个别医生为了追求治疗效果的达标，有意将治疗效果好的非主要疾病选为主要诊断。因此，将“国际疾病分类”列入医学专业的基础教育课程，通过讲座等形式，使临床医生了解主要诊断选择的意义和原则；重视医师岗前培训并对医师加强培训。其次，要加强病案编码人员工作的责任心，多参加专业知识学习和培训，对有疑问的诊断，要认真仔细查翻阅病案与临床医生交流意见，正确选择主要诊断并正确编码，以确保病案信息的准确性。
1.2病程记录详细记述有内涵
1.2.1医保的实施细则规定：医保人员住院必须符合入院的条件。因此，医保病人的首次病程记录应记录病人本次住院的原因，并符合医保人员入院的条件。
1.2.2医保机构支付医保病人的治疗、检查费用分为全部支付、部分支付和不予支付。在使用部分支付和不予支付诊疗项目，必须征得病人或家人同意，要在病程记录中记述其使用原因，签署使用同意书，以避免医疗纠纷的发生和医院不必要的经济损失。
1.2.3对于某些特殊诊疗项目因病情需要作二次或多次检查时，应记录其原因及医保机构的审批意见。
1.2.4医保的实施细则规定：医保病人根据病情应当出院，经定点医疗机构通知，无正当理由拒绝出院的，自定点医疗机构通知之日起的一切费用由个人自负；应当出院而定点医疗机构未通知的，从应当出院之日起所增加的医疗费用由该定点医疗机构负担。因此，凡符合出院條件的医保病人，主管医生应记录病人的出院条件及应出院时间，如病人不愿意出院，应将其可能需要承担的医疗费用告之病人，并签名以示负责。对因病情需要转送上级医院进一步诊治的，应记录转诊原因及医保机构的审批意见。
1.2.4医嘱信息管理：医嘱除按规范书写外，根据医保的实施细则要求应标明属于自费、或部分自费的诊疗项目，出院带药符合医保要求。
2病案信息管理
2.1需增设医保病案信息：在原有病案首页资料计算机管理的基础上，有针对性增设医保相关信息的录入、检索，如术前住院日、医保费用的比例和构成，自付费用的构成等，为医保住院病人的信息分析做好准备工作。
2.2及时进行病案信息的分析：为了提高医院的经济效益，医院应尽量缩短病人的平均住院天数，提高病床使用率和病床周转率。在医保机构以病种或住院人次定额支付医疗费用时，缩短住院病人的平均住院天数对提高医院的经济效益尤为重要；病案管理人员应定期对医保住院病人的三日确诊率、术前住院日、平均住院日、平均住院费用等进行统计、分析，供领导参考，以达到降低医疗成本，提高医院的社会效益和经济效益为目的。我院病案室曾对医保住院病人平均住院日长、平均住院费用高等原因进行分析，写成统计分析报告供领导参考，为调整医保住院病人的管理提供了依据，受到领导的好评。
病案复印、借阅制度 第5篇
根据《医疗机构病历管理规定》和本院病案管理和使用情况，对病案的借阅使用作如下规定：
一、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病案。
二、在符合病历借阅规定的范围内，由本院医务人员到病案室办理借阅手续。
三、借阅使用范围：
1、再次住院病人的病案参考调用；
2、病例讨论、会诊调用；
3、科研、教学调用；
4、医疗纠纷调用；
5、医务人员职称晋升调用。
四、借阅使用期限：
1、再次住院参考调用及科室病例讨论、会诊调用的病案借阅后三日内归还；
2、科研、教学调用的病案应在本次科研教学活动结束后24小时内归还；
3、医疗纠纷调用的病案应在本次纠纷解决完毕后及时归还；
4、职称晋升调用的病案应在本次职称晋升完毕后及时归还。
五、病历质控及完善工作一律在病案室进行。
六、借阅者不得修改病案任何内容，不得毁损、转借、拆散病案，不得擅自转抄、复制病案，不得泄露患者隐私。应妥善保管，按期归还，如有遗失，每份扣罚2000元。
七、病案室应建立病案借阅登记，定期对病案借阅情况进行汇总。及时追回未归还病案。
XXX第六人民医院 病案（病历）复印制度
一、由病案室全面负责全院病案（病历）的复印、复制工作，其他任何部门及个人不得复印、复制患者的病案（病历）资料。
二、病案科有专人负责受理复印或者复制病案（病历）资料的申请。受理以下人员的复印申请：
（1）患者本人或其代理人；
（2）死亡患者法定继承人或其代理人；
（3）公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定部门。
三、受理申请时，申请人应提供下列有关证明材料：（1）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明。
（2）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料及授权委托书。
（3）申请人为死亡患者法定继承人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明、死亡患者于法定继承人的法定证明材料。
（4）申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明、死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料、代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。
（5）公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，在公安、司法机关出具采集证据的法定证明、执行公务人员的有效身份证明、执行公务人员的有效工作证明后予以协助。
（6）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件、承办人员的有效身份证明、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件、承办人员的有效身份证明、死亡患者法定继承人或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。
四、可为申请人复印或者复制的病案（病历）资料包括：门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、输血治疗同意书、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、麻醉同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。
五、受理复印或者复制病案（病历）资料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病历后予以提供。
六、患者在住院期间需复印病历的，需由患者本人告知主治医师，并在提供的患者及其代理人的有效身份证明复印件上填写书面申请，由医务科审核同意后主治医师方可安排医务人员携带住院病历到病案科复印相关的病历资料。
七、在申请人在场的情况下复印或者复制病案（病历）资料。复印或者复制的资料经申请人及医疗机构核对无误后，病案科加盖证明印记。
病案复印制度 第6篇
一、如有需要，下列人员和机构可以申请复印或者复制《医疗事故处理条例》规定的病历资料：
1、患者本人或者代理人；
2、死亡患者近亲属或者代理人；
3、保险机构、律师事务所；
4、职称评定机构；
5、本院医务人员用于医疗、教学、科研时；
6、公检法部门。
二、受理申请时，申请人应当按照下列要求提供有关证明材料：
1、申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明。
2、申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，申请人与患者代理关系的法定证明材料。
3、申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明，申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料。
4、申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明，死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料。
5、申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件、承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件、承办人员的有效身份证明、死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料，合同或者法律另有规定的除外。
6、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或复制病历资料的，医疗机构应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。
三、医务部受理申请后按照规定进行审批，给予同意复印或复制病案的相关手续。
四、病案室依据医务部审批同意书，提供相关的病案资料，复印或复制内容必须严格按照《医疗事故处理条例》中的相关规定执行。
五、病案复印或复制必须由病案室工作人员将所需复印或复制的病案资料在规定时间内送至指定地点，并在申请人、医务部工作人员共同在场的情况下复印或复制，经核对无误后，加盖病历复印专用章。
病案管理制度 第7篇
一、病案室负责全院病案（门诊、住院）收集，保管工作。
二、住院病历应有完整的格式、顺序、时间整理好到月末由护理部送交病案室，进行登记编号、装订存档。不合格病历，病案室有权退回原科室，重新整理后交回。
三、本院医生借阅病案，要办理借阅手续，按期归还，任何个人不得将住院病人病案外借。
四、凡对借用的病案，应妥善保管和爱护、不得涂改、转借、拆散或丢失。
五、住院病案原则上永久保存，特殊病案特殊保管。
六、涉及医疗纠纷的病案一定要注意保密性，没有司法部门的介绍信不得借阅或外传。
七、病案室不得私自外借病案，必要时须经医务科批准方可借阅。
长安区细柳中心卫生院
2011年
会诊委托协议书(表样)
甲方：西安市长安区细柳中心卫生院 乙方：
为解决甲方长期聘请医疗会诊的问题，本着互惠互利双向转诊的原则，根据卫生行政部门的相关管理规定，并结合甲、乙双方医疗水平的实际情况，甲方委托乙方协助完成甲方内科、外科、妇产科、麻醉科的临床会诊工作，经双方友好协商，制定本协议。甲方的权利和义务
第一条：甲方提供乙方医务人员开展工作所需的药品、相关的设备以及与患者有关的病案材料。
第二条：如有意外发生，甲方全力协助乙方做好意外的抢救工作，并承担相应法律责任。
第三条：会诊结束后，甲方向乙方支付会诊费。乙方的权力和义务
第四条：乙方须向甲方提供具有合法医疗资质的专业技术人员及表明其医疗资质的相关证件。
第五条：在不影响乙方正常工作的前提下，乙方尽可能地给甲方提供临床会诊工作。第六条：如发生意外，乙方应积极协助甲方进行处理。补充说明
第七条：如果双方因履行本协议产生争议，由双方协商解决。
第八条：该协议自双方签订之日起生效，长期有效。第九条：该协议一式两份，双方各执一份。第十条：未尽事宜由双方协商解决。
甲方签字（印章）： 时间：
病案审核制度 第8篇
1 研究内容与方法
1.1 病案抽样
课题组从上海市某区12个社区卫生服务中心中随机抽取6个作为被审核的中心;然后从这6个社区卫生服务中心中,各随机抽取2010年第一出院诊断为“脑梗塞”的住院病案20份(共120份),请具有神经内科高级职称的在职医师2名进行病案审核。
1.2 病案审核
本次专家病案审核是根据病人住院第1～14天的医嘱记录及课题组拟定的评价指标,对所有治疗性的西药和中成药(即溶剂及一般性营养药物除外)的使用合理性进行评价。评价指标包括:每次医嘱使用药物的用药指征明确程度、用药途径正确程度、用药时间把握正确程度、用药剂量适宜程度、用药疗程适宜程度、用药禁忌症掌握程度和重复用药情况的避免程度。指标的评分为1～5分,其中5分为最佳,1分为最差。此外,专家还对病案在住院第1～14天的总体用药安全性、有效性、经济性和适宜性进行评分,并对用药存在的主要问题进行文字描述。
2 结果
2.1 审核病例的基本情况
120份审核病例中,男性49例(占40.83%),80岁以上年龄组的有66例(占55%),住院60天以上者52例(占43.33%);在出院诊断中,无并发症的仅1例(占0.83%),有5种及以上并发症者38例(占31.67%)。120份审核病例在住院第1-14天中的医嘱分析显示,平均每例使用6.78次治疗性药物。
2.2 医嘱用药合理性的评分状况
分析显示,120例社区卫生服务中心脑梗塞住院病案的医嘱专家审核评分总均值为4.07分,以用药途径的合理性评分均值较高(4.15分),用药指征的合理性评分较低(3.97分),各指标的评分均值差异不大。但对并发症数量不同的病案进行分析时,显示无并发症的脑梗塞住院病案的医嘱用药合理性明显较低(3.23分),有3个并发症的脑梗塞住院病案的医嘱用药合理性较高(4.31分);不同机构的脑梗塞住院病案的医嘱用药合理性也有一定的差异,如C机构和D机构的医嘱用药合理性较低(3.90分),E机构的医嘱用药合理性较高(4.37分);用于脑梗塞治疗的医嘱药物使用合理性与用于其他疾病或症状治疗的医嘱药物使用合理性总体差异不大(表1)。
2.3 病案用药总体合理性的评分状况
分析还显示,脑梗塞住院病案的总体用药合理性的评分总均值为3.78,病案用药的有效性评分较低(3.68分),病案用药的经济性评分较高(3.84分);无并发症的脑梗塞住院病案的用药合理性明显较低(3.00分),有3个并发症的脑梗塞住院病案的用药合理性较高(4.08分);不同机构的脑梗塞住院病案的用药合理性也有一定的差异,如D机构和C机构的病案用药合理性较低(3.45分),E机构的病案用药合理性较高(4.09分)(表2)。
*P<0.05;**P<0.01。
*P<0.05;**P<0.01。
2.4 用药存在的主要问题的定性评价
临床评审专家对住院病案审核定性评价显示,目前,社区卫生服务中心在脑梗塞住院用药中,主要存在以下几方面的问题:
2.4.1 部分药物使用指征不当。
审核显示,一些非急性期脑梗塞病人使用了七叶皂苷钠、胞二磷胆碱针、丹参针、比拉西坦注射液和银杏叶片等急性期药物;甲状腺功能减退未确诊时,给病人使用了甲状腺素片;无认知功能障碍的脑梗塞患者使用了石杉碱甲片、双益平片;房性早搏患者使用了心律平片;冠心病诊断证据不足时,给患者使用了消心痛片、地高辛片和倍他乐克片;脑梗塞后遗症期患者,给病人静脉注射了红花针。
2.4.2 部分药物使用途径不合理。
审核显示,一些脑梗塞后遗症期病人大量使用输液方式给药,增加了静脉损伤,增大了心脏负担,增加了病人的经济负担,而实际上静脉注射疗效与口服用药无显著差别。
2.4.3 部分药物使用时间不规范。
审核显示,一些脑梗塞患者在抗生素使用1天后即更换抗菌素,这很容易产生耐药性;有的未向患者交代阿卡波糖应该餐时服用;有的脑梗塞患者使用胰激肽酶大于3个疗程,使病人承受潜在的损害风险。
2.4.4 部分药物使用剂量不规范。
审核显示,有的脑梗塞病人在使用血塞通针、石杉碱甲片、氟桂利嗪片和替米沙坦片时,剂量偏大;而有的在使用肠溶阿司匹林、双益平片时,剂量又偏低,存在安全隐患或效果不佳的可能。
2.4.5 部分药物使用存在禁忌症。
审核显示,有的具有脑出血史的脑梗塞后遗症病人,在诊断尚未明确时使用了血塞通、丹参、人参再造丸和脑血康口服液等;有脑出血可能的病人使用了血塞通针;呼吸衰竭的病人使用地西泮。在脑梗塞患者中,还发现了联合使用了培菲康和配伍禁忌的抗菌药物,使培菲康失效;联合使用了氢氯吡格雷和拜阿司匹林,使胃出血风险增加。
2.4.6 部分病例存在重复用药现象。
审核显示,脑梗塞后遗症病人同时使用血塞通、丹参、人参再造丸和脑血康口服液等药物,用药重复,既增加了用药后颅内出血的风险,也增加了医疗费用。此外,针对“肺炎、尿路感染”的治疗,联合使用了头孢唑肟与克林霉素等。
2.4.7 治疗不足与过度治疗同时存在。
审核显示,针对多次脑梗塞的病人,仅使用中风回春丸治疗,由于用药不规范,达不到治疗作用;对未确诊感染的脑梗塞病人,使用了三代头孢类抗生素治疗,存在明显的过度治疗;对老年脑梗塞病人,不合理地同时使用了多种静脉给药及口服药物治疗。过度治疗加重了病人的肝、肾负担,既增加了治疗的风险,也增加了病人的经济负担。
2.4.8 部分药物使用的经济性较差。
审核还显示,一些高价、疗效不确定的药物(如有些中成药)在住院脑梗塞病案中使用过多,而价廉的阿司匹林使用不足;在口服药和注射剂同样有效的情况下,较多地使用了注射剂。
3 讨论
3.1 脑梗塞住院用药的合理性有待提高
脑梗塞是因为脑部血液循环障碍,缺血、缺氧所致的局限性脑组织缺血性坏死,采用溶栓疗法尽早恢复缺血组织的供血,改善组织代谢及神经元功能是治疗的主要原则[2]。脑梗塞在临床上可以分为急性期、恢复期和后遗症期3个阶段,各阶段用药原则不同,主要治疗药物也不相同[3]。在社区卫生服务中心住院诊疗的脑梗塞病人主要是老年脑梗塞恢复期或后遗症期患者。我们的随机抽样研究也显示,抽取的脑梗塞病例绝大多数为70岁以上的老人。老年病人并发症多、用药多,客观上导致了用药难度较大[4]。本次专家的病案审核显示,总体上社区卫生服务中心脑梗塞病人的住院医嘱用药的合理性(包括用药指征、途径、时间、剂量、疗程、禁忌症和重复用药)评价良好(平均4.07分),但是病案整体的用药有效性、安全性、经济性和适宜性相对较低(平均3.78分)。此外,社区脑梗塞住院患者在针对脑梗塞治疗的药物合理性评价上,总体评分低于针对非脑梗塞治疗的药物合理性评分。这些分析结果提示我们:在社区卫生服务中心的脑梗塞住院病人临床用药中,不仅要符合脑梗塞各种药物本身的用药指征和用药规范,而且还必须关注社区脑梗塞用药的选择性,即应该首选疗效明确、安全和经济的药物,提供更适宜的药物。
3.2 无并发症患者的过度用药与多并发症患者的用药有效性偏低并存
本次研究显示,有4种并发症的脑梗塞患者在社区住院诊疗中,总体用药的有效性和安全性较低。但是,本次研究还发现,无合并症的脑梗塞住院病人的医嘱用药合理性评分和病案用药的总体合理性评分均低于有合并症的患者,医嘱的指征合理性也明显较低。这可能与社区卫生服务中心在无并发症脑梗塞患者的诊疗中有过度用药有关。
3.3 不同医疗机构在脑梗塞住院用药中的合理性上存在差异
临床用药的合理性受多种因素影响。在技术方面,与临床医师对药物的疗效特点、适应症和注意事项的掌握程度有关[5];在管理制度上,与卫生行政部门和医院对医疗机构用药监管力度、与行业学会/协会对医师临床用药的培训与技术支持程度,以及与药师在临床药物治疗中的作用发挥程度有关[6];在医疗机构经营理念上,与医疗机构和医务人员是否以病人为中心、遵守职业道德、避免经济利益驱动下的滥用高价、自费和进口药物有关[7]。我们的研究显示,不同社区卫生服务中心在脑梗塞住院患者用药的合理性评分上存在一定的差异,E社区卫生服务中心的用药合理性相对较高,而C和D社区卫生服务中心的用药合理性相对较差,导致社区卫生服务中心在脑梗塞住院用药的合理性上的差异,值得该区卫生行政部门和社区卫生服务中心的关注,并根据实际的可能原因,采取针对性的改善措施。
摘要：课题组通过专家病案分析法,对2010年上海市某区社区卫生服务中心120份脑梗塞住院病案的用药合理性进行了评价。研究显示,该区社区卫生服务中心的脑梗塞住院用药总体良好,但仍存在一些用药问题,例如用药指征不当、用药途径不合理、用药计量不规范和配伍禁忌等。
关键词：用药,评价,脑梗塞,社区卫生服务中心
参考文献
[1]刘春祥.脑梗塞与介入治疗[M].长春:吉林科学技术出版社,1997.
[2]李莉莉.脑梗塞成因及治疗方法探讨[J].亚太传统医药,2010(7):178-179.
[3]陈丰珍.脑梗塞病人的用药护理[J].中外健康文摘,2010,7(5):215-216.
[4]张明淑,章春宇.老年人不合理用药现象分析及对策[J].长春医学,2010(1):66-67.
[5]谭有华.谈合理用药[J].中国医药指南,2010(34):64-65.
[6]吴秀荣,杨华,李桃.2052例门诊不合理处方分析[J].中国医药导报,2010(28):132-133.
病案保密制度与患者隐私权的探讨 第9篇
[关键词] 病案；保密；患者；隐私；隐私权
文章編号：1004-7484（2014）-03-1798-02
1 病案的保密
病案是医务人员的工作记录，是具有法律效力的医疗文书，所有参与病案完成的医护人员，医技人员以及病案管理人员等，都要自觉维护病案资料的安全，都有维护患者信息的义务。病案及其信息资料属国家所有，医疗机构所有。病案所包含的资料是患者生活中的一部分，它记载了患者大量的隐私，任何关于患者的私人信息都不得随意泄露，必须得到患者的同意才能够转给他人。《医疗机构病案管理规定》第6条指出：除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其它任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。除非在某些特殊情况下，可以允许合法人或机构使用病案。对病历资料保管或处置不当可引发医患纠纷，医疗机构面临承担民事责任的风险。如为癌症患者募捐，调用患者信息时，必须说明调阅人的情况，调用病案的目的。以下案例也可以说明问题：新婚不久的李女士因妇科病住院治疗，出院后其配偶为报销在为其复印病历时，发现了入院记录中记载有李女士曾经流产的内容，其配偶对此并不知情，后与李女士离婚。李女士遂以医院侵犯了其隐私权为由提起诉讼。本案涉及因病历资料保管处置不当致使患者隐私权受到侵害的情况。因此，对医院病案的保密离不开对患者隐私的尊重和对患者隐私的保护，将病案保密制度认真执行与保护患者的隐私权相结合，是每一个医护工作者的职责。
2 病人的隐私与隐私权
2.1 隐私 隐私就是一个人不允许他人随意侵入的领域，是最高级别的患者的秘密。《中国大汉语词典》中“隐私“解释为不愿告人，不愿公开的个人的事。如个人身体的某些部分，个体健康状况（包括生理心理缺陷和特殊疾病，性病，妇科病等难言之隐），不愿意告诉他人或不愿意公开的有关人格尊严的私生活秘密（包括夫妻性生话，未婚先孕，堕胎，性功能缺陷等），个人的婚恋，家属情况，个人某些行为和决定，心理活动等私人信息可以是隐私。隐私是无形的，是精神性人身要素。隐私就是个人的身体和精神与他人保持一定的距离，并不被别人观察，不被他人侵入的领域。
而每个人的生活都离不开医院。患者到医院就医，由于医师提供的是一种与患者的生命健康密切相关的医疗服务，患者也会配合医师进行诊疗，完全如实的陈述自己的病情及相关情况，将本属于个人隐私的各项信息披露给医师，被记录到病历资料中，这就决定了医务人员在执业过程中很容易知晓患者的隐私。而病历资料一旦被泄露出去，病人的隐私也随之曝光。
2.2 隐私权 隐私权就是公民有与公共利益无关的一切个人信息，个人领域不受他人侵扰的权利。私人的信息，包括家庭住址，工作单位，电话号码，身份证号等不能散播。患者的家庭生活和社会关系以及财产秘密等都有权拒绝他人侵扰。隐私权是人格权的一部分，属于绝对权力，是自然人自出生具有民事权利能力始即享有的民事权利。患者隐私权，是指在医疗机构的诊疗过程中，患者享有的对其个人的、与公共利益无关的个人信息、私人活动和私有领域进行支配的一种人格权。患者隐私权包括：隐私隐瞒权，患者对自己的隐私有隐瞒权，使其不为他人所知；隐私利用权，患者可利用自己的隐私，满足自己在精神物质上的需求；隐私支配权，患者可支配自己的隐私，准许或不准许他人知晓或者利用自己的隐私；隐私维护权，当患者自己的隐私被泄露或者被侵害的时候，有权寻求司法保护。随着社会法制的完善，公民隐私保护意识逐渐增强，对患者隐私权的保护越来越受到社会关注。近年来由患者隐私权引起的医患纠纷屡见报端，引发了社会各界人士的激烈探讨。
3 保护病人隐私的相关法律法规及规定
我国对隐私权保护的立法是一个渐进的过程。隐私权的法律规定从无到有。权利的保护也是走过了从起初被纳入名誉权的保护范畴至成为与名誉权相比肩的一种独立的人格权得到法律明确规定予以保护的历程。随着时代的进步以及公民个人法律意识的觉醒，隐私权的地位与保护越来越受到立法机关的重视。
1982年12月4日施行的《中华人民共和国宪法》第38条规定：公民的人格尊严不受侵犯。
1987年1月1日施行的《中华人民共和国民法通则》第101条规定：公民享有名誉权，公民的人格尊严受法律保护。
《侵权责任法》第62条规定：“医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任”。《中华人民共和国执业医师法》第22条明确规定，医师在执业活动中要“关心，爱护，尊重患者，保护患者的隐私是医师在执业活动中应履行的义务”。第37条：“泄露患者隐私，造成严重后果的，根据情节将会受到有关处分，轻者可给予当事人警告或责令暂停6个月以上1年以下执业活动，情节严重的，可吊销其医师执业证书。”显然我国法律对隐私权的保护是毋庸置疑的，隐私权作为自然人的一种人格权，应予以保护。
4 常见隐私权被侵犯
医生询问病情时被候诊患者或他人无意听到；令患者众目之下脱衣进行体格检查；化验报告随时公开，引起各种隐私被披露；未经患者同意的医学观摩；少数医护人员以口头形式宣扬患者隐私；以书面形式如科研论文等公开患者隐私；病案人员因工作疏忽造成病案损坏，丢失，被盗；应用电子病历时由于网络系统的不完善，密码被他人窃取而使患者隐私被泄露。临床科研中病历资料的使用等均有可能涉及患者隐私。还有病案借阅复印制度没有严格执行，导致患者病历资料外泄，泄露患者隐私。
5 加强病案保密制度及对患者隐私权的保护
在社会法制意识日益增强和维权意识日益普遍的今天，只有充分了解病人隐私权以及相关问题，才能减少医患纠纷，推进医院建设。医疗机构和相关人员做好病案的保密管理，既是病案管理的一项制度，也是医务人员的职业道德要求。因此要依法使用病案，完善病案查阅，借阅复印制度并严格执行这些制度。绝不允许任何人因私人关系而将病历随意让人查阅甚至是复印，而随意泄露病人隐私，这是要承担法律责任的。为确保患者隐私不被泄露，必须强化法律法规意识提高道德修养，加强职业道德教育。加强保密意识提高职业自律性。加强保护病人隐私的相关法律法规建设，加强相关的卫生行政法规的学习及宣扬，提高全体医务人员的法律素质。《希波克拉底誓言》：“我在职业中私下看到的和听到的一切都不应该泄露，我会坚守秘密而不告诉任何人”。保护患者的隐私，对培养和建立医患之间的信任关系十分重要，这也是我们应尽的义务。
参考文献
病案管理制度 第10篇
一、日常管理
（一）负责集中管理全院病案。
（二）凡出院病案，应于病人出院24小时内（死亡病历一周内）全部回收病案室。
（三）负责出院病人病案的整理、查核、登记、索引编目、装订以及保管工作，在与病房交接病历时，逐一登记住院号、姓名、出院日期、上交日期，并在每次交接按规定签字。
二、病案保管与供应
1、负责临床、教学和科研以及个别调阅病案的供应和回收工作。
2、负责办理经过医务科同意的外调接待工作。
3、配合统计人员做好有关统计资料的整理、分析。
4、把好病案书写质量的终末关，促进病案书写质量的不断提高。
5、切实做好病案储藏室的安全和对病案内容的适当保密工作。
6、住院病案一律由病案室长期统一保管，负责各种资料收集、整理、分类、统计、登记、顺号上架，不得丢失和破损，要保持清洁，妥善保管。并准确及时的供应医疗、教学、科研所需要的资料，以及接待外来查访和持有批准手续的借阅、抄录病历等。
7、病案室工作人员必须严格保守病案中一切秘密，不得随意泄露。
8、病案室工作人员应认真检查病历质量和内容是否系统、完整，从中提出存在问题，不断提出改进办法。
9、患者门诊须要参阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。
10、晋升职称等因医务人员个人需要的病案，原则应在病案室复印后及时归档，必须借出时，须经医务科批准，办理借阅手续，方可借出，两周内归还。逾期不能归还者，应到分管院长审批续期，但原则不得超过一个月。
11、院外和本院非医务人员，不得查阅病案，进修、实习医生查阅病案，须经科主任批准，但不得借出病案室。
12、本院医生不允许查阅与本专业无关的病历。特殊原因需要，须经医务科或质管办审批。
13、复印时，病案室工作人员按相关规定提供复印件，按规定复印相关内容，其他任何机构和个人不得擅自查阅和复印病历。
病案复印制度 第11篇
一、病案科根据国家法律、政策为患者提供复印服务项目。
二、我院住院病案因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管。到指定地点复印。
三、病人在出院7个工作日后方可到病案科提交复印病案申请。填写《病案复印申请审核表》，下列人员可以提出复印申请：
(一)患者本人或其代理人；(二)死亡患者近亲属或其代理人；(三)保险机构。
四、病案科工作人员对上述人员的申请进行审核，应当核实申请人提供有关证明材料：
(一)申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；
(二)申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；
(三)申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；
(四)申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；
(五)申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。
五、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，应当出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明，由病案科进行核实后予以协助。
六、我院可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。
七、我院不可以为申请人复印的病案资料包括：死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录。
八、发生医疗争议后，患方提出封存病案要求时，医患双方在场的情况下进行复印全部病案资料进行封存，封存的病历资料可以是复印件，由医务科工作人员专门负责管理封存的病案。
九、复印或者复制的客观病案资料，病案科工作人员当加盖公章。
十、我院复印或者复制病案资料，按照威海物价局威价费发【2007】106号文件收费标准，统一到门诊收费处交费。凭交费单据到病案科领取复印件。