广州市城镇基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹办法

广州市城镇基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹办法（精选8篇）

广州市城镇基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹办法 第1篇

广州市城镇基本医疗保险普通门诊医疗费

用统筹办法

第一条为进一步减轻本市基本医疗保险参保人普通门诊医疗费用负担，根据〘关于开展城镇基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹的指导意见〙（粤劳社发〔2008〕18号）及〘广州市城镇职工基本医疗保险试行办法〙（穗府令〔2008〕第11号）有关规定，结合本市实际，制定本办法。

第二条参加本市城镇职工基本医疗保险、城镇灵活就业人员基本医疗保险及外来从业人员基本医疗保险的人员，应当按本办法的有关规定参加基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹（以下简称普通门诊统筹）。

参加本市城镇居民基本医疗保险的人员，其普通门诊医疗保障按本市城镇居民基本医疗保险的有关规定执行。

第三条基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹基金（以下简称普通门诊统筹金）按以下标准及办法筹集：

（一）参加城镇职工基本医疗保险的在职职工及退休人员（以下统称在职职工及退休人员），分别以本本人基本医疗保险月缴费基数和上本市单位职工月平均工资为基数，按每人每月1％的标准，从单位缴纳的基本医疗保险费（或过渡性基本医疗保险金）划入个人医疗帐户资金中拨转。

（二）参加城镇灵活就业人员基本医疗保险的人员（以下统

称灵活就业人员），以上本市单位职工月平均工资为基数，按每人每月1％的标准，从其缴纳的基本医疗保险费中拨转。

（三）参加外来从业人员基本医疗保险的人员（以下统称外来从业人员），以上本市单位职工月平均工资为基数，按每人每月0.7％的标准，从外来从业人员基本医疗保险基金中拨转。

（四）城镇职工基本医疗保险统筹基金、灵活就业人员基本医疗保险统筹基金和外来从业人员基本医疗保险统筹基金对普通门诊统筹金给予补助。

第四条普通门诊是指门诊特定项目及门诊指定慢性病以外的门、急诊就医。

参加普通门诊统筹的人员（以下统称参保人）在享受本市基本医疗保险统筹待遇期间，同时享受普通门诊统筹待遇；停止享受本市基本医疗保险统筹待遇的，同时停止享受普通门诊统筹待遇。

第五条参保人按规定就医发生的普通门诊基本医疗费用，由普通门诊统筹金按以下规定支付：

（一）在职职工及退休人员，按社区卫生服务机构（在二、三级医疗机构本部设置的除外，下同）及指定基层医疗机构75％、其他医疗机构55％的比例支付；灵活就业人员及外来从业人员，按社区卫生服务机构及指定基层医疗机构65％、其他医疗机构45％的比例支付。

（二）普通门诊统筹金最高支付限额为每人每月300元。每月最高支付限额当月有效，不滚存、不累计。

（三）参保人在患病住院治疗期间，不得同时享受普通门诊统筹待遇；参保人享受门诊特定项目、门诊指定慢性病医疗保险待遇的部分，普通门诊统筹金不再重复支付。

第六条办理长期异地就医的在职职工和退休人员，分别以本本人基本医疗保险月缴费基数和上本市单位职工月平均工资为基数，按每人每月2％的标准，由普通门诊统筹金包干支付普通门诊统筹待遇。

灵活就业人员、外来从业人员不享受异地就医普通门诊统筹待遇。

第七条普通门诊统筹金支付的普通门诊基本医疗费用，应当符合本市基本医疗保险普通门诊统筹药品目录、诊疗项目目录范围及基本医疗保险的相关规定。具体范围由市人力资源和社会保障部门另行确定。

第八条参保人普通门诊就医按以下规定执行：

（一）参保人应当在本市社会保险定点医疗机构中，选择社区卫生服务机构（或指定基层医疗机构）及其他医疗机构各1家，作为其普通门诊就医的定点医疗机构（以下简称门诊定点机构）。门诊定点机构一经选定，在1个社会保险内原则上不予变更。但参保人在内发生户口迁移、居住

地变化、变动工作单位或因门诊定点机构资格变化等情形，可携带相应的证明材料到医疗保险经办机构办理变更手续。参保人在指定的专科医疗机构进行相应专科门诊就医不受选点限制。具体指定专科医疗机构由市人力资源和社会保障部门另行公布。

（二）参保人到非选定的门诊定点机构或非指定的专科医疗机构就医发生的普通门诊基本医疗费用，普通门诊统筹金不予支付。

（三）门诊定点机构为参保人提供普通门诊医疗服务时，应当严格执行诊疗规范及本市基本医疗保险有关规定。

第九条普通门诊基本医疗费用属于个人支付部分，由参保 人与社会保险定点医疗机构直接结算；属于普通门诊统筹金支付部分，定点医疗机构先予记账，由医疗保险经办机构与门诊定点机构按诊次平均限额进行月度结算，根据选定门诊定点机构的总人数，按人均限额进行清算。

第十条市人力资源和社会保障部门对门诊定点机构和参保人执行医疗保险政策情况进行日常稽查或考核，并组织医药专家抽查参保人的普通门诊病历及其医疗费用明细，如发现违规行为，对门诊定点机构同期申报结算的全部普通门诊统筹费用，按违规基本医疗费用占抽查病例总基本医疗费用的比例扣除，并按本市基本医疗保险的有关规定处理。对参保人的违规行为，按国家、省、市的有关法律法规和本

市基本医疗保险的有关规定处理。

第十一条普通门诊统筹的缴费标准或待遇标准的调整，由市人力资源和社会保障行政部门会同市财政、卫生部门根据基金的收支情况提出方案，报市人民政府批准后执行。第十二条普通门诊统筹金纳入本市医疗保险基金财政专户统一管理，与本市城镇职工基本医疗保险统筹基金、城镇灵活就业人员基本医疗保险统筹基金及外来从业人员基本医疗保险统筹基金统筹使用。

第十三条本办法自2011年7月1日起施行，有效期5年。有效期届满前，根据实施情况依法评估修订。〘关于印发〖广州市城镇基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹办法（试行）〗的通知〙（穗劳社医〔2009〕4号）同时废止。

广州市城镇基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹办法 第2篇

第一章 总则

第一条 为进一步完善我市基本医疗保险制度，减轻参保人普通门诊医疗费用负担，逐步提高基本医疗保险保障水平，根据国家、省和《印发江门市城乡居民基本医疗保险暂行办法的通知》（江府〔2010〕16号）及《印发江门市城镇职工基本医疗保险市级统筹工作方案的通知》（江府办〔2010〕107号）的有关规定，结合本市实际，制定本办法。

第二条 基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹（以下简称门诊统筹）对象为参加本市城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡医保）和城镇职工基本医疗保险（以下简称职工医保），并按规定缴纳医疗保险费的参保人。第三条 门诊统筹遵循以下原则：

（一）保障普通门诊基本医疗需求，重点解决参保人常见病、多发病、慢性病门诊医疗部分费用的原则。

（二）以基层卫生服务定点医疗机构为依托，引导参保人到基层就医，逐步实现“小病不出社区，大病到医院”的原则。

（三）统筹基金使用坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则。

（四）参保人权利与义务相对应原则。

第四条 江门市人力资源和社会保障部门负责全市门诊统筹的组织、管理、指导和监督工作。各市、区人力资源和社会保障部门负责落实本行政区域内门诊统筹的管理工作，并认真做好相关宣传工作。

各级社会保险经办机构贯彻落实本行政区域内门诊统筹有关参保人医疗待遇的给付和统筹基金结算等管理服务工作。

第二章 基金筹集

第五条 门诊统筹基金筹集标准：

城乡医保门诊统筹所需费用统一从城乡医保统筹基金中按每人每年35元的标准划入门诊统筹基金，参保人个人不需另行缴纳。

职工医保门诊统筹所需费用统一从职工医保统筹基金历年累计结余中按每人每月12元的标准逐月划入门诊统筹基金，参保人个人不需另行缴纳。当职工医保统筹基金历年累计结余不足支付时，由江门市人力资源和社会保障部门另行制定门诊统筹基金筹集办法，报江门市政府批准后执行。门诊统筹基金单独建账，不设个人账户。

第六条 门诊统筹基金纳入江门市财政局社会保障基金财政专户管理，专款专用。任何单位和个人不得拖欠、贪污、挪用、截留和侵占，违者除责令如数归还外，还须依法追究其行政、法律责任。

第三章 门诊定点机构的选定和登记

第七条 城乡医保和职工医保参保人门诊定点机构的选定和登记。

（一）城乡医保门诊定点机构的选定和登记

1、已通过银行代扣代缴方式参加城乡医保的参保人，选择当地一家城乡医保门诊定点机构作为门诊定点机构并填写《江门市基本医疗保险门诊定点机构登记表》，持社会保障卡（社保IC卡）或身份证，到参保所在地的社会保险管理所（劳动保障事务所）或门诊定点机构办理登记手续。社会保险管理所（劳动保障事务所）或门诊定点机构将参保人登记资料录入信息系统进行确认。

以学校（幼儿园）统一方式参保的，也可由学校（幼儿园）统一组织填写《江门市基本医疗保险门诊定点机构登记表》，交所在地的社会保险管理所（劳动保障事务所）统一办理门诊定点机构登记手续。参保人登记资料统一由所在地的社会保险管理所（劳动保障事务所）录入信息系统进行确认。

2、以村民小组统一负责收取城乡医保费方式参保的，办理参保缴费手续时，选择当地一家城乡医保门诊定点机构作为门诊定点机构，并在参保缴费登记表中填报。登记资料统一由所在地的社会保险管理所（劳动保障事务所）录入信息系统进行确认。

（二）职工医保参保人门诊定点机构的选定和登记。

1、职工医保参保人可在当地选择一家职工医保门诊定点机构作为门诊定点机构并填写《江门市基本医疗保险门诊定点机构登记表》，持社会保障卡（社保IC卡）或身份证，到参保所在地的门诊定点机构办理登记手续。门诊定点机构将参保人登记资料录入信息系统进行确认。

2、职工医保参保人也可由职工参保单位统一组织填写《江门市基本医疗保险门诊定点机构登记表》，交所在地的社会保险经办机构统一办理门诊定点机构登记手续。参保人登记资料统一由所在地的社会保险经办机构录入信息系统进行确认。

3、经核准办理了个人约定医疗机构的职工医保参保人，不得办理门诊定点机构的选定和登记。第八条 门诊定点机构的变更。

参保人选定了门诊定点机构，在社保内不得变更。

参保人下一社保需重新选定门诊定点机构的，应于本年10月至11月办理变更手续；未办理变更手续的，视为继续选定原门诊定点机构。

第四章 医疗待遇

第九条 门诊统筹待遇支付标准。

参保人社保内在门诊定点机构就医治疗，发生符合门诊统筹支付范围内的医疗费用（以下简称范围内费用），由门诊统筹基金按以下标准支付：

（一）城乡医保参保人发生的范围内费用，基金支付办法为：支付比例为30%，累计每人每年支付最高限额为50元。当年累计未达到最高支付限额，不能结转下使用。

（二）职工医保参保人发生的范围内费用，基金支付办法为：支付比例为50%，每人每月累计最高支付限额为25元（年最高支付限额为300元），当月累计未达到最高支付限额，可结转下月使用，但不能跨使用。第十条 门诊转诊或急诊待遇。

参保人门诊转诊或急诊待遇报销办法，由江门市人力资源和社会保障局（以下简称市人力资源社会保障局）根据本办法实施情况另行制定执行。

第十一条 经核准办理了个人约定医疗机构申请的国内市外常住职工医保参保人，在其选定的个人约定医疗机构每年发生的门诊医疗费用，由本人或委托代理人到社保经办机构按门诊医疗费用的所属日期和门诊统筹的相关规定，办理报销手续。其他异地门诊费用不予报销。

第十二条 参保人欠缴基本医疗费的，暂停享受门诊统筹待遇。

城乡医保参保人在社保内停保的，其门诊统筹待遇可享受至该社保末，若参保人在社保内中途参加职工医保的，按职工医保相关规定享受门诊统筹待遇。职工医保参保人因欠缴医保费而暂停享受门诊统筹待遇的，在本社保内按规定补缴后，其在欠费期间（含以个人身份参保的三个月等待期）所发生的门诊医疗费用，基金不予支付，门诊支付限额可结转使用，但不能跨使用。

第十三条 门诊统筹待遇支付范围统一按照江门市基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施项目范围和支付标准管理办法的规定执行，其中药品目录统一使用省规定的基本医疗保险门诊统筹用药范围。

第四章 医疗费用结算管理

第十四条 参保人的医疗费用结算方式。

参保人在门诊定点机构就诊，应出示本人社会保障卡（城乡医保卡）和身份证等相关证件（在城乡居民医保卡制发前，城乡医保参保人可直接凭身份证或户口薄等相关证件）进行费用结算。门诊医疗费用具体结算方式，按《江门市基本医疗保险就医管理办法》有关规定执行。第十五条 门诊定点机构的费用结算方式。

门诊统筹医疗费用结算采用被选定为门诊定点机构的参保人登记人数和门诊费用包干标准，实行定额包干方式结算。具体结算办法按江门市基本医疗保险定点医疗机构医疗费用结算办法的规定执行。

第十六条 建立基本医疗保险服务质量考核制度。江门市人力资源和社会保障部门制订门诊定点机构医疗保险服务质量考评办法，对门诊定点机构的基本医疗保险服务质量进行综合考核，规定服务质量保证金的返还办法，切实保障参保人权益。

第十七条 门诊定点机构认定条件。

（一）已被认定为江门市基本医疗保险定点医疗机构的医疗机构，其中城乡医保门诊定点机构为江门市基层卫生服务定点医疗机构；

（二）应已建立医院信息管理系统，并按全市统一的实时结算软件接口要求，与基本医疗保险电子结算系统实现数据对接，实现医疗费用实时结算的医疗机构；

（三）严格执行国家、省、市有关人力资源和社会保障、卫生、食品药品监督管理、物价等部门的政策法规，近一年内无违法或严重违规行为；

（四）符合国家、省、市卫生医疗服务机构基本标准的其它要求；

（五）人力资源和社会保障部门规定的其他条件。

大中专院校、海岛、偏远区域等门诊定点机构根据实际情况，由各市、区人力资源和社会保障部门提出意见，报江门市人力资源和社会保障部门确定。第十八条 门诊定点机构资格认定。符合本办法第十七条规定条件的医疗机构，可向当地人力资源和社会保障部门提出申请，并提交有关资料。当地人力资源和社会保障部门进行审批，审批合格的，统一报市人力资源社会保障局备案，并向社会公布。

江门市基层卫生服务定点医疗机构可同时申请确定为城乡医保和职工医保门诊定点机构；其他定点医疗机构只能确定为职工医保门诊定点机构。

第十九条 被批准认定为门诊定点机构的医疗机构，应按《江门市基本医疗保险普通门诊定点机构管理办法》（以下简称《管理办法》）的有关规定与所在地社会保险基金管理局签订服务协议。第二十条 门诊定点机构的管理。

门诊定点机构在服务场所、人员配置、技术设备、服务项目、服务时间等方面应按《管理办法》的有关规定达到要求，完善信息化管理系统，对门诊统筹实行信息化管理。门诊定点机构应严格执行首诊负责制和因病施治的原则，以病人为中心，合理检查、合理治疗、合理用药。社保内，门诊定点机构对服务的参保人群使用自费项目的总费用必须控制在医疗总费用的25%以内。

第二十一条 门诊定点机构及其医务人员必须严格执行国家卫生部门制定的诊疗规范，合理合法行医，不得串通病人捏造病历资料和检查资料、串换药品、非法套取门诊统筹基金；一经发现，即追回违规取得的门诊统筹基金，并由市人力资源社会保障局视情节轻重责令其整改、通报批评、取消定点资格，直至追究有关法律责任。

第二十二条 社会保险经办机构有权到门诊定点机构检查或提取医疗处方、收费凭证等与门诊统筹有关的原始和复印资料，门诊定点机构必须配合。对违反门诊统筹规定造成不合理的门诊统筹费用开支的门诊定点机构，社会保险经办机构按有关规定处理。

第二十三条 参保人就诊时应尊重医务人员的诊疗决定，不得干预医务人员的诊疗行为，不得弄虚作假、冒名顶替、私自涂改单据等，一经发现，对直接责任人追回已支付的门诊统筹费用，并视情节轻重，暂停其年内门诊统筹待遇。对门诊统筹待遇给付有异议的，可向社会保险经办机构或定点医疗机构查询、反映，或向人力资源和社会保障部门投诉。

第二十四条 江门市社会保险基金监督委员会和各级人力资源和社会保障部门应建立群众来信来访、举报投诉制度，并在各定点医疗机构设立举报箱。对投诉事项要及时予以调查、处理和回复，对被检举、揭发的单位和个人，经查证属实的，按医疗保险有关规定予以处理。

第二十五条 各级社会保险经办机构实施门诊统筹业务所需费用，不得从门诊统筹基金中支付，可向当地人民政府申请专项资金解决。

第二十六条 因突发性疾病、流行性疾病和自然灾害等因素造成急、危、重病人剧增，导致定点医疗机构救治所发生的医疗费用超出门诊医疗包干费用时，根据国家、省、市有关规定，由当地政府协调解决。

第二十七条 门诊统筹基金筹集标准及方式、医疗待遇支付比例、限额、范围等的调整，由市人力资源社会保障局根据本市经济发展、医疗消费水平以及门诊统筹基金支出情况提出意见，报市政府批准后作相应调整。第二十八条 江门市门诊定点机构的管理办法由市人力资源社会保障局另行制定。

第五章 附则

第二十九条 本办法所称“普通门诊”是指通过利用普通门诊统筹基金解决参保人基本医疗保险特定病种门诊以外的门诊医疗。

广州市城镇基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹办法 第3篇

1 基本判断

1.1 门诊统筹探索取得成效

1.1.1 有效扩大了居民基本医疗保险受益面,制度效益明显提升。

2009-2011年多数重点联系城市参保人员门诊待遇享受率逐年上升。基本医疗保险评估入户调查数据显示,城镇居民门诊受益率2011年达49.47%。越来越多的参保人员享受门诊保障,参保意愿明显增强,制度受益面显著扩大。

1.1.2 探索基层首诊和按人头付费,机制效应初步显现。

多数城市先后实行基层首诊定点,探索按人头付费,部分城市如淄博还对双向转诊进行探索。三年来,多数城市医疗服务利用与费用分布情况有所改善。参保人员有序流动、医疗资源和医疗服务合理利用的新格局正在形成。

1.1.3 不断完善门诊统筹政策,总体保障效果良好。

多数城市政策规定的支付比例达50%以上,实现了国发11号文件提出的相关要求。门诊服务利用明显增长(见图1),门诊看病难、看病贵有所缓解。

1.1.4 加强医保经办能力建设,管理服务成效明显改善。

各市积极完善信息系统,增设门诊统筹就医与结算功能,普遍实现了实时监控和即时结算;针对门诊统筹特点完善定点服务协议,明确管理重点与考核要求;优化经办流程,发挥街道(镇)社区(村)劳动保障平台作用,参保和就医结算的可及性与便捷性明显提高。

1.1.5 重点联系城市积极探索,较好发挥了典型示范作用。

东部地区凭借经济与管理优势,依托良好的基层网络,先行先试,并向更深层次的机制探索和逐步规范的管理服务迈进;中西部地区克服经济不发达、政策模式难借鉴的困难,不等不靠,为在全国范围内开展门诊统筹贡献了宝贵经验和参考模式。

1.2 各地情况参差不齐

在启动时间上,既有国家出台政策前已开展门诊统筹的城市如东莞,也有2012年方全面实施的如长沙;在保障水平上,既有上不封顶的如珠海和东莞,又有超过200元即不予支付的如柳州和南充;首诊定点管理方面,多数城市实行基层首诊定点,也有一直未实行的如厦门和玉溪,甚至还有执行后又转回自由就医的如咸阳;基层医疗机构建设方面,既有社区卫生服务网络基本健全的城市如珠海和东莞,还有截至调查时仍仅有一家社区卫生服务中心的如玉溪。

这种筹资与保障水平悬殊、管理与服务基础差异巨大的状况,对规范门诊统筹乃至完善基本医疗保障体系形成极大挑战。

以门诊统筹的保障广度和深度为纵轴,以基层首诊定点等机制建设情况为横轴,对14个重点联系城市进行考察,其大致分布见图2。

1.3 机制建设任务艰巨

门诊统筹是“保基本、强基层、建机制”的集中体现。从目前情况看,保基本成效显著,强基层初战告捷,而建机制仍任务艰巨。

在付费方式上,按人头付费受到基层公立医疗机构收支两条线的消解,付费方式与标准也比较粗放,远未达到按人头风险调节的层次;首诊与转诊方面,基层首诊制的推行严重受制于基层机构和人才队伍建设情况,双向转诊则囿于经济利益的考量而难以畅通;在考核机制上,几乎所有重点联系城市的医疗保险与基层医疗卫生机构绩效考核都是两张皮,影响考核效率与效果。

2 评估分析

2.1 政策设计与制度效益

覆盖人群:各市普遍将城镇居民纳入门诊统筹,不少城市还在更大范围内进行探索。14个城市可分为五类(见表1):

保障范围:多数城市如柳州、沈阳等,门诊统筹主要指普通门诊,门诊大病在城镇居民基本医疗保险制度建立之初已纳入保障范围。在咸阳等市,除普通门诊和门诊大病外,还有针对高血压、糖尿病等慢性病的特殊政策。厦门则经由通道式制度设计将所有疾病统一纳入门诊保障。

保障水平:启动之初各市普遍较为谨慎,政策制定相对保守。放眼到三年范围看,保障水平不断提高。起付线:各市普遍调低起付线,东莞、珠海、长沙、玉溪和南充甚至未设。除厦门外,2011年最高者为沈阳300元,其次是柳州和石家庄200元。支付比例:政策规定的支付比例多分布在50%-70%,最低者玉溪为20%;实际支付比例差距较大,最高者东莞57.1%,低者尚不足10%。封顶线:东莞、珠海不设封顶线;厦门门诊与住院执行统一标准,加上大病保险后最高额度达31万元;其余城市多在200元-900元,最低者为柳州、南充和玉溪200元。各市支付封顶线为次均门诊费用的1.6-1099倍,最低者为沈阳。

2.2 医疗管理与机制效应

基层网络:经济发展水平较高的城市,特别是长三角和珠三角地区,基层医疗服务网络初步建立,服务能力较强。多数中西部城市则相形见绌。不同地区间基层建设水平和服务能力差异成为各地门诊统筹发展参差不齐的重要原因。

多数城市以政府举办的社区卫生服务中心(站)为主体,其他性质的基层医疗机构为补充,仅葫芦岛和珠海为民营基层医疗机构占据半壁以上江山。调研中看到:一边是不少基层公立医疗机构缺乏服务动力,一边是珠海这样的民营医疗机构积极行动。珠海启动门诊统筹时,基层医疗机构到处动员居民签约,比医保部门还要积极。

首诊定点:多数城市选择了或选择过基层首诊定点,探索守门人机制。没有选择或者退出基层首诊定点的原因,多数系因基层服务能力有限,厦门则因依托较强的经济实力和管理能力,能够通过通道式制度设计有效提供门诊保障而未选择基层首诊定点。

双向转诊:淄博将双向转诊纳入协议管理,规范操作流程,开展跟踪服务,比较有效地建立起了转诊激励机制。到2011年底,享受双向转诊政策2.6万人次,其中定向转诊1.7万人次,1.2万人次享受住院报销待遇提高优惠;定向转回社区9700人次,9000人次享受门诊报销比例提高优惠。但面上的探索仍较有限。

注:1此处指门诊统筹覆盖到了职工普通门诊费用,各城市均已有针对门诊特殊病/慢性病的保障办法。2此处制度统一是指制度统一设计,所及人群适用同一个办法,不同人群的政策可能有所差异,比如在职人员缴费标准与来源不同于居民,而非不同人群适用不同文件。3沈阳市2011年已出台开展职工基本医疗保险门诊统筹的文件,2012年4月实施。

结算管理:多数城市选择按人头付费,额度分布在20元-100元,中位数为40元。各市基本是大部分费用按月结算,同时预留10%-15%到年底根据考核情况再行总结算。预算额度执行刚性上,各地严宽不一。

实施门诊统筹后,多数城市的医疗服务利用与费用分布情况有所改善。门诊统筹还较好地发挥了基本医疗保险在深化医药卫生体制改革中的基础性作用。既为基层医疗机构的发展提供了重要支持,促进了基本药物制度和全科医师制度建设以及一般诊疗综合收费改革,还推动了公共卫生服务。在珠海等市,以前不少居民健康档案流于形式,门诊统筹后这些沉睡的档案被激活。

2.3 基金运行与保障效果

筹资情况:各市门诊统筹人均筹资额分布在20元-160元(见表2)。门诊统筹启动初期各地按总筹资的30%左右进行谋划,但实际运作逐渐偏离了这一标准。居民医保总筹资逐年递增,而多数地方门诊统筹筹资额度基本稳定,使得门诊统筹筹资占比不增反减,2011年芜湖和石家庄门诊统筹筹资尚不足10%。

结余情况:多数城市门诊统筹出现较高结余,当期结余率普遍在70%以上。而放眼到三年看,当期结余率呈一定下降趋势,说明各市在努力调整政策,提高保障水平,化解过多结余。

参保人员满意度:珠海调查显示,大部分参保人员对门诊统筹政策认知度较高,对社区医疗的满意率为86.6%。咸阳问卷调查显示,居民不选择基层定点的主要原因是对其信任度不够。即便是基层医疗服务体系比较健全的珠海,也有部分群众缺乏对其医疗、服务能力信任,宁愿放弃报销70%的待遇而到大医院就医。

不过,通过深度访谈发现:参保人员特别是困难家庭对基层医疗机构的低廉价格、便捷服务和医疗质量表示认可;社区医疗服务对老年人和外来务工人员有较强吸引力;对基层服务的不信任更多地来自参保职工,特别是机关事业单位和大型企业职工。基本医疗保险评估入户调查数据也支持这一判断:低收入人群更倾向于选择社区就医(见表3)。

普通群众对门诊统筹的认可和需求是我们坚定推进和扎实完善这项工作的根本动力。

3 问题剖析

与职工基本医疗保险和居民基本医疗保险住院保障相比,门诊统筹面临着更多的基础建设与体制机制协调问题。目前门诊统筹保障模式不一,发展方向尚不清晰,一些现有政策之间也存在矛盾。

3.1 基层医疗机构服务能力不足,制约基层首诊制的推行

(%)

这是门诊统筹面临的最为突出的问题。

首先,基层医疗服务网络尚未形成。目前,一些城市的基层医疗机构仍处于建设过程之中,不能有效支持门诊统筹基层定点需要。其次,基层医疗机构的诊疗条件有待提升。不少地方的基层医疗机构设备配置水平较低,且不能像国外一样利用独立的检验检查中心的设备,与高等级医疗机构的协作机制也尚未形成。再次,基层医疗服务队伍建设面临困局。基层医疗机构人才留不住、进不去的现象同时存在。珠海市2007年曾面向全国招生48人,经系统培训后输送到农村基层,而目前留在村镇的仅剩两三人;在石家庄市某区,按照5+3模式规范化培养的家庭医生,2012年计划有30多人分配到该区,但因编制已满不能到位。

由于上述限制,有的已实行基层首诊定点的城市又转而放弃。咸阳将基层首诊转变为自由就医;石家庄门诊定点范围由一级医疗机构扩大到二级及以下医疗机构。

门诊统筹使基层看病难问题得到一定解决,但离看好病还有不小差距。国务院明文要求到2020年全国各地初步建立全科医生制度,可见基层医疗质量的普遍提高还有一个漫长的过程。

3.2 保障相对有限,影响门诊统筹的吸引力

3.2.1 筹资标准偏低。

几年来门诊统筹筹资占居民医保总筹资额度的比例不增反减,2011年过半城市不足20%(见图3)。筹资不足使制度设计和政策制定相对保守,转而造成部分参保人员远离社区门诊。

3.2.2 基层用药受限。

基层医疗机构面临基本药物质量偏低、数量不足、配送不及时的问题,有的城市财政对基本药物零差率补偿也不能按时到位。

3.3 对参保人员需求考虑不足,政策设计的针对性有待加强

一是对不同参保人群对社区的依附性差别考虑不足。在各年龄段人群中,老年人对社区粘附性最强,而老年人又多发大病、慢性病,一般社区难以满足其医疗服务需求。门诊统筹设计与各类人群的适应性存在一定差距。二是对于参保人员的就医选择意向考虑不足。城镇居民多年来已习惯自由就医,若无足够吸引力,改变就医模式面临较大阻力。三是对城乡居民自由参保的选择性考虑不足。居民医疗保险与新型农村合作医疗的过度竞争严重损失了基本医疗保险效率,城乡分治在一定程度上甚至形成恶性循环:城乡政府补贴标准不一,保障水平低,参保人员流失,不敢强推基层首诊,门诊保障有限,住院率畸高,基金更吃紧。

3.4 结算办法与相关改革不完善,影响医疗保险基础性作用的发挥

一是门诊统筹结算办法仍比较粗放。付费方式的选择与相应的监控方式不够配套,付费标准也未考虑到基层医疗机构签约人群的年龄与健康状况差异。各市在探索按人头付费的过程中,普遍遇到了人头统一定额与定点人群结构间的矛盾。二是付费方式与医疗机构管理制度不兼容甚至相冲突。政府主办的基层医疗机构实行收支两条线后,缺乏有效激励,医务人员干多干少、质量好坏一个样,付费机制无从给力。三是基层医疗机构考核“两张皮”。几乎所有重点联系城市的医疗保险与基层医疗卫生机构绩效考核都是分别进行。以珠海梅华社区卫生服务中心为例:按照公共卫生划片该中心服务人口为4万人,卫生部门仅考核这4万人的服务;门诊统筹定点签约11万人,按照医疗保险考核办法,医疗保险考核分量要占整个考核的50%,但没有执行。四是基本医疗保险与公共卫生服务缺乏有效对接。这一问题比较突出地反映在预防服务和产前检查上。健康管理无法高效实施,部分服务重复购买。

3.5 基本医疗保障发展定位不清晰,整体保障绩效有待提升

一是基金支付能力面临约束。基本医疗保险的保障水平逐年提高,不少城市已逼近基金支付能力极限,而门诊统筹本身还存在比较明显的资金结余过多、利用效率有待提升的问题。二是各保障板块兼容性差。基本医疗保险制度内部构成日益复杂,各大保障板块的相容性较差,政策繁琐,管理失衡,甚至相互冲击。三是制度长远发展方向定位不清。门诊统筹也是循着“中央制定原则,地方具体探索”的方针发展,相对多样的保障方式与机制设计对信息统计、管理规范和制度整合提出巨大挑战。

4 几点建议

基于我国经济社会发展与医疗卫生基础,现阶段在全国范围内广泛建立政策完备、管理规范、服务到位的门诊统筹保障办法的条件还不成熟。门诊统筹应当本着积极探索、分门别类、分步实施的原则有序推进。一方面,要在完善现有政策设计与管理服务上下功夫,另一方面,要以更大的改革勇气,强化体制机制创新,注重改革的系统性、整体性和协调性,对医疗保障未来长远发展进行顶层设计和总体规划。具体建议如下:

4.1 科学设置门诊统筹的当前与长远发展目标

按照党的十八大提出的关于2020年建立起比较完善的医疗保障体系目标,以及国务院深化医药卫生体制“十二五”规划对于基本医疗保险制度改革的部署,门诊统筹工作的发展目标是:当前是大病必须保,慢性病重点保,普通小病酌情保;未来则走向由健康守门人把关的门诊全面保障。

大病必须保,就是完善可在门诊进行的大病特殊治疗保障方式,选择确有实力的定点医疗机构团购医疗服务,参照住院支付政策,提供高水平的有力保障。

慢性病重点保,就是对一些常见慢性病如糖尿病、高血压等,选择具备开展慢性病管理条件的社区卫生服务中心和二级医院购买服务,确定不同于门诊大病、又优于普通门诊疾病的支付政策,提供性价比较高的适度保障。

小病酌情保,就是对门诊普通疾病,由各地结合当地实际,酌情选择保障方式,或依托较好的基层医疗服务网络,提供首诊定点、融合健康管理的全方位守门人服务;或暂按较低的保障水平,提供自由选择式服务。

同时,做好医疗保障长远发展的顶层设计和总体规划,到“十二五”末即2015年,每个统筹地区至少建起两个规范化运作的门诊统筹基层首诊示范社区卫生服务中心,到2020年建立起比较健全的由健康守门人把关的基本医疗保险门诊保障体系。

4.2 完善门诊统筹医疗服务范围管理

普通门诊:对门诊小病以及健康人群实行基层首诊定点,并开展一般健康管理。基本医疗保险只支付基本药物费、一般诊疗费以及健康管理费。制定基本医疗诊疗项目目录,超出目录的诊疗费用不予支付。将与健康管理相关的预防项目纳入基本医疗保险支付范围,但前提是参保人员必须同意基层首诊定点。

门诊慢性病:对高血压、糖尿病等常见慢性病实行准入式保障,选择具备开展慢性病管理条件的社区卫生服务中心和二级医院实行定点诊治,基本医疗保险支付基本药物与慢性病治疗药品费用、一般诊疗项目费用以及慢性病健康管理费用。或者执行基本医疗保险药品和诊疗项目目录,但支付比例要低于门诊大病。

门诊大病:参照住院医疗服务范围和支付政策执行,提供更高水平的保障。

4.3 坚定不移地把基层首诊作为门诊保障的发展方向

参保人员方面:通过机制设计鼓励基层定点。一是通过增量待遇来引导,如在社区签约给予更高的支付比例,未来可结合基层定点的健康管理,给予体检和有条件的疫苗注射。二是基层首诊一年一定,既给参保人员自由选择权,也鼓励医疗机构竞争。三是通过政策优惠引导就医下沉,酌情降低转诊住院起付线,增加下转住院费用报销比例,下转费用不计入基层医疗机构总额预算指标。

医疗机构方面:一是建立高等级医院与基层医疗机构的业务指导联系制度,定期开展技术指导,实行专家基层坐诊,提供短期进修培训,举办专题讲座。二是建立绿色转诊通道,明确转诊流程,确保参保人员在基层就医后,如有实际需要能够及时转到上级医院诊治。三是实行检查结果互认,实现医疗设备等资源共享。

4.4 切实发挥门诊统筹对医疗资源的配置优化作用

4.4.1 完善门诊统筹结算办法。

引入参保人员健康风险调节系数,依据签约人群情况,将服务范围、服务内容结合服务标准、服务质量打包,集中向基层医疗机构购买服务。

4.4.2 完善基层医疗机构考核办法。

将其与门诊统筹定点机构考核办法进行整合,探索医疗保险与基层医疗卫生工作绩效考核归并,由几大部门进行联合考核,考核结果与医务人员收入挂钩,使之成为基本医疗保险与基层医疗服务和公共卫生服务对接的制度性保障。纳入医疗保险基金支付的健康管理费用,其相应的政府公共卫生补偿资金划归医疗保险基金,用于居民门诊统筹。

4.4.3 通过购买服务方式支持民营基层医疗机构发展。

通过医疗保险基金购买与支付杠杆,引导社会资本进入社区卫生服务领域,支持非国有资本参与基层医疗机构建设,形成民营基层医疗机构与公立医疗机构的有效竞争,实现社区卫生服务的多元化发展。

4.5 通过整合制度提高基本医疗保险保障绩效

一是扩大门诊统筹在基本医疗保险中的比重,确保居民基本医疗保险总筹资中有不低于20%的部分用于门诊统筹,并应逐步提高。

二是加大整合城乡居民基本医疗保险力度,避免居民基本医疗保险与新型农村合作医疗无序竞争。统一未成年人、全日制学生以及老年人群门诊统筹筹资标准,劳动年龄段人群参加居民医疗保险则适用更高缴费标准。

参考文献

[1]中国医疗保险研究会.完善中国特色医疗保障体系研究合作项目报告[R].2012.

[2]中国医疗保险研究会.城镇居民基本医疗保险评估报告[R].2011.

广州市城镇基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹办法 第4篇

关键词：大学生 城镇居民医疗保险 门诊 政策

新医改方案明确提出2009年全面推开城镇居民医疗保险制度，将在校大学生全部纳入城镇居民医疗保险范围。大学生是一个高知识群体，在受教育后就要进入劳动人力资源市场，大学生的健康水平直接影响到人才体质，对国家未来的发展有着举足轻重的影响。大学生参加城镇居民医疗保险是一项惠民措施。一是在大学生医保资金筹措中财政补贴占据较大数额。二是大学生城镇医保与普通城镇居民医保相比，缴费低，住院及门诊大病赔付率高。但是在实际操作中还存在很多问题。现就大学生医保普通门诊工作存在的问题予以探讨。

一、普通门诊政策

1、居民医保缴费。一是个人缴费部分：未成年人（含大学生）每人每年缴费30元，非从业人员每人每年缴费160元，60岁以上老人每人每年缴费100元。二是上级财政补助：2011年度各级财政补助200元，2012年各级财政补助240元，2013年度各级财政补助未出台。

2、普通门诊统筹。《张家界市城镇居民基本医疗保险普通门诊实施办法》规定：从居民医保缴费中每人每年划拨30元作为普通门诊统筹费用，其剩余部分用于居民住院及门诊大病费用。

3、普通门诊医疗待遇。“谁病谁用，不病不用”。起付线10元，最高支付限额600元，报销比例为50%，居民就诊时自负50%。

4、定点管理。居民在公布的定点首诊医院自愿选择，一年一定，年初预付给定点首诊医院居民医保费10%作为居民医保运转费，年末按居民实际医疗费用发生额考核结果拨付。超支不补，结余结转下年使用。

5、普通门诊不予补助的费用

一是参保学生擅自在不符合本办法规定的诊所、医院就诊的，或在校外医院就诊无病历和正式发票的、或自行到医药公司、药店等非医疗机构购药的费用。二是属于张家界市城镇居民基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目及服务设施范围的。如：挂号费、工本费、出诊费、会诊费、救护车、营养费、中药代煎费等特需服务费用；各类整容、矫形、健美的手术治疗、药品、器具等等；各种预防保健诊疗项目、各种健康体检、各种医疗咨询、各种健康预测诊疗项目等。三是因违法犯罪、斗殴、酗酒、自杀、自残、交通事故、医疗事故、计划生育、赴境外港、奥、台及国外期间发生的医疗费用。

二、大学生普通门诊就医情况

大学生门诊就医和住院医疗不需要用医疗卡。在本市范围内的普通门诊应先到校医院就医，没有校医院的可委托附近定点医院就医，大学生在校医院就诊发生的符合规定的普通门诊医疗费，除个人自付部分向学生收取外，其余由校医院承担记账，并定期到区医保局申报结算。

三、主要问题

1、政策宣传乏力。学生医保普通门诊统筹政策宣传不力。校医院在居民医保管理具体政策了解不清，不知道怎样跟校方管理部门和上级医疗管理部门接洽，了解相关信息，如何办理定点医疗机构协议手续。而且缺乏医疗服务基本常识，不登记学生的相关信息，学生本人也不知道报多少，怎样报。

2、学生参保意识不强。学生参保为自愿原则。不属于强制性政策。不少学生和家长缺乏医保意识和医保知识。认为年轻，身体很好，不会患病，而不愿意交纳医疗保险费。

3、居民医保网络信息系统滞后。城镇居民医保普通门诊统筹政策出台时间不长，医保网络信息系统还没有健全、平稳、安全、正常运行，

四、建议

1、学生医保首诊医院定在学校医院。校医院设备更新，医疗环境改善，管理服务意识增强，已具备社区卫生服务站的条件和一级医疗卫生服务机构资质。能为学生提供24小时便捷、高效等优质服务。

2、加强居民医保知识宣传力度。让学生了解基本医疗保险政策，增强学生医疗保险意识，提高学生医疗保险参保率，共享社会保险成果。

3、解决学生医保普通门诊遗留问题，真正让学生享受到“谁病谁用”的待遇。

4、根据居民医保普通门诊统筹经费的实际支出及居民医保住院和大病门诊经费的结余情况浅析，按照基本医疗保险法则，从基本医疗保险筹资中划出30%经费要求，调整普通门诊的费用标准，以保证居民普通门诊需求。

5、加强定点醫疗机构管理，确保居民医保的医疗服务质量，提高医疗保险管理水平。

五、高度重视大学生参加城镇居民基本医疗保险工作

将大学生纳入城镇居民基本医疗保险范围，体现了党和国家对大学生基本医疗保障的重视，这项制度的建立和完善，对于保障大学生在校期间的生活和身体健康，顺利完成学业，具有重要的意义。各级政府高度重视大学生基本医疗保险工作，教育、财政、劳动保障、卫生和民政部门紧密配合，共同做好大学生参保工作。学校把组织大学生参保作为重要工作来抓，明确了分管机构和人员，进一步完善并落实了这一工作。

参考文献：

[1]《湖南省城镇居民基本医疗保险普通门诊统筹实施办法》的通知（湘人社发（2011）113号）

[2]《张家界市城镇居民基本医疗保险普通门诊统筹实施办法》的通知（张人社发（2011）98号）

[3]《张家界市城镇居民基本医疗保险暂行办法》的通知（张政发（2008）8号）

[4]关于调整城镇各类学校学生参保年度的通知（张人社发（2012）23号）

广州市城镇基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹办法 第5篇

东营市人力资源和社会保障局

东营市财政局 东营市卫生局

关于印发东营市城镇职工基本医疗保险普通门诊统筹办法的通知

各县区人力资源和社会保障局、财政局、卫生局，市直各参保单位，各定点医疗机构

经市政府同意，现将《东营市城镇职工基本医疗保险普通门诊统筹办法》印发给你们，请认真贯彻落实。

东营市人力资源和社会保障局 东营市财政局东营市卫生局2013年12月19日

东营市城镇职工基本医疗保险普通门诊统筹

办 法

第一章 总 则

第一条 为进一步完善我市城镇职工基本医疗保险政策体系，提高城镇职工基本医疗保障水平，结合我市实际，制定本办法。

第二条 城镇职工基本医疗保险普通门诊统筹，是指纳入门诊慢性病管理以外的符合规定的门诊（含急诊，下同）医疗费用的社会统筹。城镇职工门诊慢性病管理仍按原规定执行。

第三条 本办法适用于参加我市城镇职工基本医疗保险的所有人员。

第四条 城镇职工基本医疗保险普通门诊统筹遵循全覆盖、保基本、可持续、互助共济的原则。

第五条 普通门诊统筹实行签约管理，参保职工可根据方便就近的原则，选择1家二级及以下定点医疗机构，签订基本医疗保险普通门诊统筹医疗服务协议，享受普通门诊统筹待遇。

第六条 市人力资源社会保障部门负责全市普通门诊统筹的组织、管理、指导和监督工作，县区人力资源社会保障部门负责本辖区内普通门诊统筹组织管理工作；市县区医疗保险经办机构负责本辖区内普通门诊统筹业务经办工作。

第二章 资金筹集和待遇水平

第七条 调整参保职工医疗保险个人账户划入比例，自2014医疗起，用人单位为参保职工缴纳的基本医疗保险费划入个人账户比例确定为：以职工本人缴费工资为基数,45岁以下(含45岁)的,按0.7%划入;45岁以上的,按2.2%划入。退休人员以本人月养老金为基数,按5.7%划入。

第八条 参保职工普通门诊统筹所需费用由城镇职工医疗保险统筹基金支付，用人单位及参保职工不另行缴费。

第九条 普通门诊医疗费用支付范围：

（一）药品目录范围按《山东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》执行。

（二）诊疗项目范围按《山东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录》执行。

第十条 参保职工在签约医疗机构就医所发生的符合本办法支付范围规定的普通门诊医疗费用，由统筹基金按比例支付。

第十一条 在一个医疗内（每年1月1日至12月31日），统筹基金起付标准为每人每年400元。参保职工发生的起付标准以上的普通门诊医疗费用，在签约一级医疗机构就医的，甲类药品及甲类诊疗项目统筹基金支付80%，乙类药品及乙类诊疗项目个人自付10%后再按甲类药品及诊疗项目支付（统筹基金支付比例为72%）；在签约二级医疗机构就医的，甲类药品及甲类诊疗项目统筹基金支付70%，乙类药品及乙类诊疗项目个人自付10%后再按甲类药品及诊疗项目支付（统筹基金支付比例为

63%）。统筹基金最高支付限额每人每年1000元。

参保不足1年的，根据协议季度折算其统筹基金最高支付限额。起付标准和最高支付限额根据经济社会发展情况及基金支撑保障能力适时进行调整，由市人力资源社会保障部门会同市财政部门研究确定调整意见。

第十二条 普通门诊费用支出与住院费用、门诊慢性病费用支出分别列账管理，基金支付总额合并计算，不得超出医疗保险统筹基金最高支付限额。

第十三条 参保职工有下列情形之一的，不享受普通门诊统筹待遇：

（一）在未签约医疗机构发生的普通门诊医疗费用；

（二）未缴费期间发生的普通门诊医疗费用；

（三）住院期间发生的普通门诊医疗费用；

（四）其他不符合普通门诊统筹支付规定的医疗费用。

第三章 结算管理

第十四条 参保职工就医时发生的符合规定的普通门诊医疗费用，起付线以下或者最高支付限额以上部分由个人账户或者现金支付。起付线以上、最高支付限额以下部分，属于个人自付的，由个人账户或者现金支付；属于统筹基金支付的，由签约医疗机构垫付。

第十五条 普通门诊统筹费用由各签约医疗机构于每季度初15日内，持相关资料与医疗保险经办机构对账、核算。

第十六条 长期驻外及异地安置人员在本人签约的医疗机构就医发生的符合规定的普通门诊医疗费用，由本人提供门诊医疗费用票据原件、处方、检查报告单、社会保障卡复印件，于每年1月上旬到医疗保险经办机构报销，起付标准、最高支付限额和统筹基金支付比例与市内参保职工相同。

第四章 监督管理

第十七条 参保职工就医时，应当出具社会保障卡等有效证明，由就诊医生或者相关工作人员核定身份后，普通门诊医疗费用由签约医疗机构按规定记账结算。参保职工未能提供有效证明的，签约医疗机构不予记账，医疗保险经办机构不补发相关待遇。

第十八条 开展普通门诊常规检查、治疗，应遵循安全、有效、经济的原则，急性疾病每次处方用药一般不超过3日用量，最多不超过7日用量；慢性疾病每次处方用药不超过1月用量。

第十九条 签约医疗机构应当建立健全参保职工档案，认真填写就医人员病历，确保参保人员的数据上传及时、准确、规范，对于数据信息上传不符合要求的，医疗保险经办机构不予结算其相关费用。

第二十条 医疗保险经办机构通过对签约医疗机构实行网上监控、抽查档案等方式，对参保职工门诊用药、检查、治疗发生的医疗费用进行审核，违规费用将在结算中予以扣除。

第二十一条 普通门诊统筹实行预算管理，按在职职工每人每年200元、退休职工每人每年300元的标准，根据签约服务人数核定支付总额。

第二十二条 每年年末，根据实际就诊职工人数和费用发生情况对签约医疗机构全年普通门诊统筹费用进行年终决算。年终决算时，当年普通门诊医疗费用实际应报销费用超出签约服务总人数全年门诊费用定额总量的，超支20%以内（含20%）的部分由医疗保险经办机构与签约医疗机构按6：4比例分担；超支20%以上部分由签约医疗机构承担。当年普通门诊统筹医疗费实际应报销费用低于签约服务总人数全年门诊费用定额总量的，结余部分不留成，不结转使用。

第二十三条 实行预付金制度。根据普通门诊费用预算总额和服务质量，按50%的比例将医疗费用于每年3月底前预付给签约医疗机构用于周转，根据预算管理规定和实际发生的应由医疗保险统筹基金支付的费用，于每年12月底前经市、县区人力资源社会保障部门、财政部门审核后结清。

第二十四条 预付金全部使用后，医疗保险经办机构每季度按应结付额的90%与签约医疗机构结算，其余10%根据考核情况结付。

第二十五条 各定点医疗机构不得以任何理由拒绝参保人签约。参保人签订基本医疗保险普通门诊统筹医疗服务协议时应提供本人社会保障卡或者居民身份证。

第二十六条 每年的12月1日至25日为协议集中变更期，需变更签约的参保职工应在规定期限向原签约医疗机构提出书面申请，中止签约关系并办理变更手续。在规定期限没有提出变更申请的，视同续签，1年之内不能变更。

第二十七条 人力资源社会保障行政部门及其所属医疗保险经办机构工作人员在城镇职工基本医疗保险普通门诊统筹管理工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，依法给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第五章 附 则

广州市城镇基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹办法 第6篇

各区县人民政府，高新区管委会，市政府各部门，各有关单位，各大企业，各高等院校：

《淄博市城镇基本医疗保险普通门诊统筹办法》已经市政府同意，现印发给你们，请遵照执行。

淄博市人民政府 二○一○年十一月二十八日

淄博市城镇基本医疗保险普通门诊统筹办法

第一章 总则

第一条

为完善城镇基本医疗保险制度，减轻参保人门诊医疗费用负担，提高城镇基本医疗保障水平，根据国家、省有关规定，结合本市实际，制定本办法。

第二条

本办法所称城镇基本医疗保险包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险。

本办法所称普通门诊是指城镇基本医疗保险门诊慢性病种以外疾病的门诊医疗。

第三条

本市行政区域内参加城镇基本医疗保险的职工、城镇居民（以下简称参保人）适用本办法。

第四条

城镇基本医疗保险普通门诊统筹（以下简称门诊统筹）遵循保障基本、统筹共济、依托社区的原则。

第五条

门诊统筹基金实行全市统筹，单独列账，单独统计。

第六条

市人力资源和社会保障部门负责全市门诊统筹的组织、管理、指导和监督工作，区县人力资源和社会保障部门、乡镇人民政府（街道办事处）劳动保障机构负责本辖区内门诊统筹组织工作，市、区县医疗保险经办机构负责门诊统筹的业务经办工作。

市、区县卫生部门负责门诊统筹签约医疗机构建设及相关医疗业务的指导、监督工作，财政部门负责门诊统筹基金的财务监督工作，审计部门负责门诊统筹基金的审计监督工作，其他相关部门按照职责分工，协助做好门诊统筹工作。第二章 基金筹集

第七条

门诊统筹基金从以下渠道筹集：

（一）城镇职工按每人每年60元的标准，从城镇职工基本医疗保险基金中划转；

（二）一般城镇居民、老年城镇居民按每人每年60元，大学生、中小学阶段学生、少年儿童按每人每年40元的标准，从城镇居民基本医疗保险基金中划转。

第八条

门诊统筹基金由城镇职工医疗保险基金、城镇居民基本医疗保险基金每年1月31日前或参保人参保时一次性划入。第三章 医疗待遇

第九条

参保人在门诊统筹签约医疗机构就医所发 生的符合规定的门诊医疗费用，由门诊统筹基金支付。在未签约医疗机构发生的门诊医疗费用，门诊统筹基金不予支付。

第十条

门诊医疗费用起付标准为50元，参保人本年度内门诊统筹基金最高支付限额为900元，起付标准以上至最高支付限额以下部分由门诊统筹基金支付30%，剩余70%由本人自付。

年内普通门诊起付标准可纳入慢性病、住院起付标准计算，门诊统筹基金最高支付限额与基本医疗保险统筹基金最高支付限额合并计算。

第十一条

门诊统筹基金不予支付的项目及内容按照城镇基本医疗保险的相关规定执行。第四章 医疗管理

第十二条

市人力资源和社会保障部门按照区域规划、总量控制的原则，在本市医疗保险定点基层医疗机构中审核确定门诊统筹签约医疗机构，并对其实行协议管理。参保人按照就近自愿的原则选择一家门诊统筹签约医疗机构，每两年选择一次。

第十三条

门诊统筹签约医疗机构应至少与市内一家二级或三级医疗保险定点医院签订协议，建立转诊业务操作流程。

第十四条

参保人需转诊的，由门诊统筹签约医疗机构提出申请，开具转诊证明，经医疗保险经办机构审核备案 后当次有效。

第十五条

参保人实行双向转诊制度，按规定办理转诊手续的，其住院就医医疗费用报销比例在原基础上，二级、三级医院分别增加1个、0.5个百分点，经住院转回参保人门诊统筹签约医疗机构所发生的医疗费用报销比例作相应提高。具体提高比例由市人力资源和社会保障部门另行制定。

第十六条

门诊统筹签约医疗机构按医疗保险经办机构要求实现信息网络化管理，医疗保险经办机构与医疗机构实行直接联网结算，逐步实行多层次结算办法。

第十七条

建立门诊统筹签约医疗机构年度考核制度，将双向转诊实施等情况纳入考核内容，建立准入退出机制。具体考核办法由市人力资源和社会保障部门另行制定。第五章 附则

第十八条

对门诊基金最高支付限额、医疗费用支付范围等事项的调整，由市人力资源和社会保障部门会同市财政部门提出意见并组织实施。

第十九条

本办法实施细则由市人力资源和社会保障部门会同市财政部门、市卫生部门制定。

第二十条

本办法由市人力资源和社会保障局负责解释。

第二十一条

广州市城镇基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹办法 第7篇

《温州市区城镇职工基本医疗保险门诊医疗统筹办法》已经市人民政府第32次常务会议审议通过，现予发布，自2010年4月1日起施行。

市 长 赵一德

二○一○年一月二十二日

温州市区城镇职工基本医疗保险

门诊医疗统筹办法

第一条 为完善市区城镇基本医疗保险体系，保障在职、退休人员和灵活就业人员的门诊医疗，根据国家、省、市有关规定，结合温州市区实际，制定本办法。

第二条 本办法适用于温州市区范围内已参加城镇职工基本医疗保险住院统筹（以下简称住院统筹）的下列单位和个人：

（一）各类企业、事业（不含全额拨款）单位、社会团体、民办非企业单位、个体经济组织（以下统称用人单位）及其职工（含退休、退职人员）。

（二）市区户籍的灵活就业人员。

第三条 用人单位在职人员参加城镇职工基本医疗保险门诊医疗费统筹（以下简称门诊统筹），门诊医疗保险费由用人单位和职工按照下列规定共同缴纳：

（一）用人单位以当月全部在职职工工资总额的3.5%，按月缴纳，缴费基数按住院统筹缴费基数执行。

（二）职工以本人上一月平均工资的2%，由参保单位在其工资中按月代扣代缴。

第四条 法定劳动年龄段的灵活就业人员参加门诊统筹，门诊医疗保险费由本人按上一全省职工月平均工资的5.5%，按 — 2 — 月缴纳。

第五条 本办法实施前已参加市区住院统筹的灵活就业人员可自愿参加门诊统筹。

本办法实施后用人单位职工、新参保的灵活就业人员，应当同时参加住院统筹和门诊统筹。

第六条 本办法实施前用人单位已退休、退职人员，不再缴纳门诊医疗保险费，按规定到辖区社会保险经办机构办理参保手续后，终身享受门诊统筹待遇。

第七条 本办法实施前已办理退休手续的灵活就业人员，门诊医疗保险费由本人按上一全省职工月平均工资的3.5%一次性缴纳（其中财政补助50%），终身享受门诊统筹待遇。

一次性缴费年限计算标准为：70周岁（含）以下的，按实际年龄计算至75周岁；70周岁以上的，按5年计算。缴费年限超过20年的，按20年计算。

第八条

本办法实施后的参保人员达到法定退休年龄时，门诊医疗保险缴费年限不足20年的，在办理退休手续时由所在单位（灵活就业人员由本人）按上一全省职工月平均工资的3.5%一次性补足20年，终身享受门诊统筹待遇。

第九条 本办法实施前改制企（事）业单位退休、退职人员，不再缴纳门诊医疗保险费，终身享受门诊统筹和住院统筹待遇。门诊医疗包干费不再发放。

本办法实施后改制的企（事）业单位职工，在本办法实施前

— 3 — 已退休、退职的，按照前款规定执行。

第十条 本办法实施后改制的企（事）业单位职工，在本办法实施后退休、退职的，由用人单位按上一全省月平均工资的9.5%（其中门诊统筹3.5%，住院统筹6%）一次性缴纳医疗保险费后，方可终身享受门诊统筹和住院统筹待遇。缴费年限不足20年的，一次性补足20年。门诊医疗包干费不再计提发放。

第十一条 本办法实施后改制的事业单位“两保”人员，由用人单位按上一全省月平均工资的11.5%（其中门诊统筹5.5%，住院统筹6%）一次性缴纳医疗保险费后，方可终身享受门诊统筹和住院统筹待遇。按实际年龄计算至法定退休年龄；缴费年限不足20年的，一次性补足20年。门诊医疗包干费、门诊医疗费不再计提发放。

第十二条 本办法实施后企（事）业单位改制时解除劳动关系的人员，由用人单位根据本人相应工龄，按上一全省职工月平均工资的11.5%（其中门诊统筹5.5%，住院统筹6%）一次性缴纳住院医疗保险费和门诊医疗保险费，享受相应年限的住院统筹和门诊统筹待遇。门诊医疗费不再计提发放。

享受待遇期满后，应按规定继续缴纳住院医疗保险费和门诊医疗保险费，方可继续享受住院统筹和门诊统筹待遇。至法定退休年龄，缴费年限不足20年的，一次性补足20年，终身享受住院统筹和门诊统筹待遇。

第十三条 本办法实施后改制的企（事）业单位退休人员补 — 4 — 充医疗保险费的提取发放、离休人员医疗保险费的提取，按照本市原政策规定执行。

第十四条 门诊医疗保险费由地税部门负责征收。门诊医疗保险费征缴办法，由市地税部门另行制定。

门诊医疗保险费纳入城镇职工基本医疗保险基金财政专户实行单独列帐、单独核算、统筹使用管理。

城镇职工基本医疗保险基金不足支付时，按照现行财政体制予以解决，由市财政统一划入城镇职工基本医疗保险基金专户。

第十五条 个人帐户按照下列规定划建：

（一）在职人员、法定劳动年龄段的灵活就业人员，按本人缴费基数2%缴纳的门诊医疗保险费全部按实计入个人帐户。

（二）根据不同年龄段，按上一全省职工月平均工资的一定比例，从参保单位（灵活就业人员本人）按缴费基数3.5%缴纳的门诊医疗保险费中划入个人帐户。具体比例为：

1.45周岁以下的，按1%划入；

2.45周岁（含）以上至退休（退职）前的，按1.3%划入； 3.退休（退职）后至70周岁以下的，按2%划入； 4.70周岁（含）以上的，按2.3%划入。

第十六条 门诊统筹基金用于支付符合基本医疗保险范围的应由门诊统筹基金负担部分的门诊医疗费用。

第十七条 个人帐户用于下列门诊医疗费：

（一）个人帐户当年资金，用于支付符合基本医疗保险规定

— 5 — 的在定点医疗机构就医的门诊医疗费和在定点零售药店购买药品的费用。

（二）个人帐户历年结余资金，用于支付符合基本医疗保险规定的在定点医疗机构就医的门诊医疗费和在定点零售药店购买药品的费用以及按规定应由个人自理和自负的医疗费用。

第十八条 个人帐户按照下列规定管理：

（一）个人帐户年初预划，当年全部资金可以在本（医疗保险，下同）内调剂使用。

（二）一个内，参保人员年龄段发生变化的，当年个人帐户划入比例不变，从下一起予以调整。

（三）参保人员死亡后，个人帐户余额可由其法定继承人依法继承。

（四）参保人员出国（境）定居的，个人帐户余额一次性发还本人。

（五）参保人员工作调动的，个人帐户余额可予以转移到调入地；调入地未实行门诊统筹的，其个人帐户余额可一次性发还本人；当个人帐户有透支的，应当结清透支的医疗费。

（六）异地转入的参保人员，根据转入当月的年龄，预划当年剩余月份的个人帐户。

（七）参保人员个人帐户中当年划入额不计息，上年末个人帐户余额按银行同期居民储蓄活期存款利率计息，每计息一次。

— 6 — 第十九条 用人单位及其职工、灵活就业人员参加门诊统筹并按规定缴纳门诊医疗保险费的，参保人员在缴费当月即可享受门诊统筹待遇。

第二十条 参保人员个人帐户当年资金支付完毕后，门诊统筹基金起付标准为：在职人员1000元，退休人员800元。

参保人员由在职转为退休的，当门诊起付标准不变，从下一起予以调整。

第二十一条 医疗保险内，参保人员符合基本医疗保险规定的门诊医疗费，个人帐户当年资金不足支付的，按照下列规定支付：

（一）门诊医疗费在起付标准（含）以下部分，由参保人员个人自负。

（二）门诊医疗费在起付标准以上至最高限额4000元（含）以下的部分，由门诊统筹基金和参保人员按照下列比例负担：

1.在三级及相应医疗机构就医的，门诊统筹基金支付50%，个人自负50%；

2.在二级及相应医疗机构就医或者在急救车内抢救的，门诊统筹基金支付60%，个人自负40%；

3.在一级及相应医疗机构、零售药店就医购药的，门诊统筹基金支付70%，个人自负30%；

4.在社区卫生服务机构就医的，门诊统筹基金支付80%，个人自负20%。

（三）超过最高限额4000元的门诊医疗费用，门诊统筹基金不予支付。

第二十二条 市劳动保障部门应当对定点医疗机构、零售药店实施信用等级（A级、B级、C级）评定。定点医疗机构、零售药店被评定为A级的，门诊统筹基金支付比例在原档次上浮10%，但最高不得超过80%；评定为C级的，门诊统筹基金支付比例在原档次下浮10%，但最低不得低于50%；拒不参加信用等级评定或者信用等级评定不合格的，暂停或者取消定点资格。

温州市基本医疗保险定点单位信用等级评定管理办法，由市劳动保障部门另行制定。

第二十三条 企（事）业单位的市级以上劳动模范，其符合范围的门诊医疗费个人帐户支付后的自负部分，由用人单位按温政发„2004‟49号文件规定给予补助；但改制企（事）业单位的市级以上劳动模范，门诊医疗费已按温政发„2004‟49号文件规定给予补助的，其自负部分不再予以补助。

建国前参加革命的老工人，其符合范围的门诊医疗费个人帐户支付后的自负部分，由用人单位予以补助50%；但改制企（事）业单位的建国前参加革命的老工人，门诊医疗费已按温政办发„2001‟30号文件规定给予补助的，其自负部分不再予以补助。

第二十四条 用人单位不按规定参保或者缴纳门诊医疗保险费的，其职工（含退休、退职人员）发生的门诊医疗费，门诊统筹基金不予支付，由用人单位承担。

— 8 — 用人单位中断缴费后重新缴纳并补缴中断期间的门诊医疗保险费和滞纳金后，其职工（含退休、退职人员）可在单位补缴后继续享受中断期间的门诊统筹待遇。

灵活就业人员中断缴费的，停止享受门诊统筹待遇。中断缴费后重新缴纳门诊医疗保险费的，缴费当月即可享受门诊统筹待遇；中断缴费后补缴中断期间的门诊医疗保险费和滞纳金的，可享受中断期间的门诊统筹待遇。

第二十五条 市劳动保障部门应当根据方便就诊、合理布局和积极发展社区卫生服务的原则，确定门诊定点医疗机构、零售药店，并予以公布。

医保经办机构应当与门诊定点医疗机构、零售药店签订门诊医疗服务合同，明确双方的权利、义务和违约责任。

第二十六条 参保人员可在门诊定点医疗机构、零售药店，持医疗证、社会保障卡选择就医。

参保人员在门诊定点医疗机构、零售药店发生的符合基本医疗保险规定范围的门诊医疗费，个人承担的部分直接向门诊定点医疗机构、零售药店支付，门诊统筹基金或者个人帐户支付的部分由门诊定点医疗机构、零售药店按规定记帐。

参保人员确因病情需要到外地诊治的，须由门诊定点三级医疗机构开具转诊证明。

第二十七条 常驻外地工作或者退休异地安置1年以上的参保人员，本人应当向所辖医保经办机构提出异地安置申请，经医

— 9 — 保经办机构登记备案后，可选择3家当地基本医疗保险定点医疗机构作为本人的门诊定点医疗机构（门诊定点医疗机构应当与住院相同）,医疗费回所辖医保经办机构结算。

第二十八条 参保人员经登记备案后在外地发生的门诊医疗费，在办理报销手续时，按其就诊医疗机构的等级标准承担应当由个人承担的医疗费。不能提供就诊医疗机构等级证明的，按照医保经办机构查实的等级标准报销。

第二十九条 参保人员因下列情形发生的门诊医疗费，门诊统筹基金不予支付：

（一）未经批准在本人门诊定点医疗机构、零售药店以外的医疗机构、零售药店发生的非急诊医疗费。

（二）住院期间发生的门诊医疗费。

（三）其他不属基本医疗保险支付范围的医疗费。第三十条 门诊医疗费结算办法，由市劳动保障部门另行制定。

门诊医疗保险的就医管理、服务监督、责任追究，本办法未作规定的，按照《温州市城镇医疗保险办法》执行。

第三十一条 市劳动保障部门可以会同财政、地税等部门根据经济发展和基金收支平衡情况，制订门诊统筹缴费标准和待遇水平的调整方案，报市人民政府批准后公布执行。

第三十二条 本办法自2010年4月1日起施行。

发：各县（市、区）人民政府，市政府直属各单位。

抄：市委各部门，市人大常委会、市政协办公室，市法院、市

检察院，驻温部队，各民主党派、人民团体，新闻单位。

温州市人民政府办公室

广州市城镇基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹办法 第8篇

随着门诊统筹的深入开展和医疗卫生体制各项改革的推进,门诊统筹支付制度发展的理论和实践广为各方关注。其间,既有理论上对门诊统筹保障范围和支付政策的认识的不统一,也有在支付制度运行机制和管理体制等方面的实践探索冲突和矛盾。为此,有必要对国内外门诊保障支付政策的现状和主要特点进行分析,通过比较国内外经验对门诊统筹支付政策的重点问题进行剖析,进一步探寻门诊统筹支付政策的基本框架和途径。

1 我国及国际上主要国家门诊医疗支付制度的特点

目前,各地根据中央关于门诊统筹和支付办法的指导意见,普遍建立了门诊统筹,也有不少地方实行了“按人头付费”,主要特点有:第一,分别按普通门诊与门诊大病确定保障范围。第二,医疗服务的支付范围沿用职工医疗保险的规定。第三,按人头付费办法实际上是在按项目付费基础上的按人头预算包干。第四,参保人员仍实行按项目付费方式下的分担机制。第五,支付政策笼统规定,并未区分诊疗服务和药品服务。第六,对普通门诊和门诊大病分别制定支付政策和定点医疗管理制度。

通过对英国、德国等国外主要国家门诊保障支付政策的研究,发现其共同特点为:第一,根据门诊医师服务特点,按全科、专科、牙科等类别进行分类管理。第二,普遍实行了医药分业,对医生服务的支付政策和对药品服务的支付政策截然分开。第三,重点保障参保人员获得医师服务和慢性病药费。第四,按人头付费是对全科医生技术劳务的主要支付方式,其内容不含药品服务。对专科医生,或采取单独的按项目付费,或采取按病种付费,也可以按人头付费;对牙科医生采取按项目付费。第五,医疗保险基金对门诊药品服务都是按项目付费。第六,参保病人的个人分担政策与医疗保险基金的付费方式基本无关,多数在就医和取药时要分别支付固定额度的费用,也有根据药品费用的一定比例承担费用。个人自付费用有年度控制总额。对儿童、老年人和困难人群有优惠政策。第七,医疗保障的支付者分别与医院、全科医生、专科医生、牙科医生、药事等行业利益组织通过谈判机制确定各行业预算,实行预算控制。第八,门诊定点医师(主要是全科医生)管理制度是门诊医疗服务管理的核心。

2 关于门诊统筹支付政策重点问题及其分析

2.1 关于门诊统筹的保障范围和重点。

基于门诊医疗服务的风险分析,门诊保障的功能定位体现在两个方面:一是健康风险防范,即甄别疾病风险大小并防止风险扩大的功能;二是经济风险分担,即化解疾病经济风险的功能。从健康风险防范的角度看,门诊统筹应区分医、药,分别给予保障。重点是保障看病,让人人能看得起病,以尽早化解潜在的高费用风险。从经济风险分担角度看,门诊统筹应当保障门诊高额医药费用风险,减少门诊大病人群现实的经济压力。两种角度对门诊统筹功能定位均指向保障门诊的基本经济风险,即“由疾病引发的大额医疗费用风险”,将一些可以在门诊解决也可以住院治疗的疾病引导到门诊治疗,将可能导致的高额医疗费用风险在门诊化解。

2.2 关于门诊统筹支付范围。

建立门诊统筹初期,有必要设置一个有限的门诊医疗服务包(可支付的诊疗服务项目、药品目录),引导参保人的医疗需求和医疗机构的医疗服务提供回归适宜、合理的医疗服务。同时,防止属于公共卫生范畴的预防保健纳入门诊统筹的支付范围。在国家或省级层面来统一制定小目录,并根据实际情况的变化,定期调整和修正。从长远来看,可以通过不断提升医疗保险经办机构医疗服务管理水平和采取合理的付费方式(如按人头付费)淡化门诊统筹小目录的作用。在起步阶段,门诊统筹原则上用于在定点基层医疗卫生机构发生的门诊医疗费用,随着分级诊疗和双向转诊制度的建立完善,逐步将支付范围扩大到符合规定的转诊费用。

2.3 关于参保人员费用分担政策。

无论采用何种支付方式,参保人员都应当承担一定的费用。在按人头付费时,可发挥医疗机构主动控制费用的作用,不再通过设置起付线和封顶线来约束需方,而是采取缴纳一定固定费用的方式。但是,实行按项目付费就需要通过约束医疗服务需方来控制费用,有必要通过设置起付线、封顶线、自付比例等手段约束个人就医行为。在目前门诊统筹资金有限的情况下,设置封顶线也是必要的。但封顶线不宜过低,以后可随着基金承受能力的增强逐步提高和淡化封顶线。

2.4 关于按人头付费的作用机制。

目前我国实行的按人头付费,实质是按人头预算基础上的按项目付费。医疗保险按人头付费由一系列支付政策和管理办法构成,其发挥作用还受医疗服务管理相关制度的影响。其中,医疗保险按人头支付的费用构成全科医生的毛收入,全科医生不仅要承担自身提供医疗服务的成本,还要承担专科和住院医师服务成本,是按人头付费发挥作用的核心机制,是“守门人”和双向转诊制度的基本前提。建立在谈判基础上的医疗保险预算控制、确定人头付费标准和服务后的监督考核结算办法是构成按人头付费制度的三个重要环节。医师的自由执业制度和自负盈亏的医生收入制度,是保证按人头付费制度发挥作用的重要外部管理制度。在我国现行的医疗服务管理体制下,建立真正意义上的按人头付费制度,还没有成熟的条件和保证其发挥作用的外部制度环境。

2.5 关于门诊统筹预算控制和管理。

医疗保险的预算控制,既不等同于事业单位的内部支出预算,也不是社会上所说的“总额预付”。门诊统筹的预算是整个居民医疗保险支出预算的一个部分,应综合考虑住院、大病支出统一进行。而预算的性质是医疗保险基金与医疗服务提供者之间,建立在谈判基础上的服务购买预算。预算的作用让医疗服务提供者在预算内采取控制医疗服务成本的措施,医疗保险基金有“收支平衡”的预期。但不是将医疗保险基金预先包干给医疗服务提供者。预算的结构不仅仅有预算总额,还要区分住院、专科、全科,区分不同的医院,区分医疗服务和药品服务,形成完整的预算体系。

3 政策建议

3.1 打破普通门诊和门诊大病界限,从医疗保险保经济风险的基本原理统筹确定门诊医药服务保障范围,主要保障“两个重点”——较高经济风险的门诊医疗服务和困难人群的门诊医疗服务。

一是打破区分门诊“大病”“小病”分别设定保障政策的做法,按照医疗费用的经济风险和居民家庭收入的“两个维度”统筹确定门诊保障范围,分类制定门诊统筹保障政策。二是根据经济的发展和筹资能力的增强,按照首先保高经济风险的门诊医疗服务、其次保困难人群的门诊医疗技术服务和基本药物,最后保所有人普通门诊的医疗技术服务的顺序,有序地扩展门诊统筹的保障范围。对绝大部分人可以承担的普通门诊药品服务(即便是价格便宜的药品)始终应在保障范围之外。

3.2 研究制定区别于住院的、适应门诊统筹的医疗保险诊疗项目和药品支付范围。

在坚持临床必需、同类药品价格合理的原则下,引入重点保障高经济风险的理念,对目前药品目录的甲、乙分类和诊疗项目排除法分类进行调整。进一步细化和强化对纳入支付范围的药品和诊疗项目使用的规定,在目前依据临床医学管理标准外,要区分处方药和非处方药、儿童和老年人、高经济风险疾病和一般疾病等因素制定管理办法和支付政策。对常见的产生高费用的大病或慢性病,可以考虑分别制定单独的医药服务支付范围和支付办法。

3.3 对门诊诊疗服务费用和药品费用分别制定有差别的待遇支付政策。

按项目付费仍然是今后一个时期内门诊统筹的主要付费方式。为保证参保人员能够得到及时的医师技术服务,以及减轻一些门诊大病和长期慢性病患者药物治疗的经济负担,对门诊统筹参保人员的费用分担政策,应采取不同办法。对诊疗费用,可以低起付标准,低自付比例,一次一付,并设置年度个人累计自付额,使居民人人都看得起病。对药品费用,可以高起付标准,低自付比例,一次一付,并设置年度个人累计自付额,使长期慢性病和大病病人用得起必要的药品。同时,对未成年人、老年居民、困难人群等特殊人群可实行政策倾斜。

3.4 坚持按人头付费的改革方向,全面系统地研究和设计按人头付费制度的内在机制,改革影响其机制作用发挥的重要外部制度。

按人头付费是医疗保险门诊医疗服务的主要付费方式和国际发展趋势,但目前各地做法距离真正意义的按人头付费还有很大的差距,还需要从以下五个关键要点研究和设计这一制度的内在机制。一是准确界定按人头付费所支付费用的性质。即,按人头付费是医疗保险基金支付给医生提供技术劳务服务费用,其中不包含药品费用。药品费用的付费方式只能是按项目付费。二是必须建立与全科、专科和住院医生利益直接关联的机制。三是必须建立与按人头付费支付制度相适应的参保患者费用分担机制。四是必须改革现行医疗技术价格的定价制度,将医疗保险经办机构与全科医生在谈判基础上确定按人头付费标准的办法,作为法定的医疗服务定价办法。五是必须改革全科医生管理制度和收入分配制度。将全科医生绩效工资直接与人头付费标准扣除医疗成本后的收益挂钩,形成对医生的激励机制。

3.5 进一步完善医疗保险定点管理制度,重点建立与门诊统筹相适应的定点医师分类管理制度。

随着门诊统筹的建立,要将定点医疗机构管理制度发展为定点医生管理制度。一是各统筹地区医疗保险经办机构要对本地区所有从业医生实行登记备案制度,全面掌握其从业机构、专科类别、技术级别等基本信息,建立从业医生数据库。二是根据参保人员的社区分布、人口规模和年龄结构,结合医疗资源分布,制定医疗保险定点医师规划,形成布局合理、统筹管理的定点医生分类管理体系。三是实行严格的竞争性的医疗保险定点医生准入和退出制度,对医师的定点资格进行动态管理。通过取消为参保人员服务资格的措施,加大对违规行为的处罚力度。四是对专科、全科医生实行分类定点管理。

3.6 建立基于谈判机制上的居民医疗保险分层、分类预算控制制度。

在我国医疗服务提供者还没有科学分类的利益代表组织(如医院协会、医生协会)的现实国情下,各地医疗保险经办机构应与统筹区域内定点医疗机构进行预算谈判。一是按照“以收定支、收支平衡”的原则,与统筹区域内的每个医疗机构进行预算谈判,对每个医疗机构下一年度的医疗费用和医疗保险基金支出进行总量控制。二是预算的内容要细化到门诊和住院预算、诊疗项目服务和药品服务预算,更进一步细化到不同支付方式的预算。三是将预算及预算执行情况纳入定点医疗机构协议,并作为年底考核内容,同时,建立专家委员会以及相关行政机构组成的调解组织,对预算与年底决算出现的各类情况进行处理。

3.7 加强信息系统建设和信息化监控,为按人头付费提供技术支持。

制定科学、统一的信息标准;建立医疗保险费用实时传输系统;开发数据分析和决策系统。建立延伸到基层定点医疗机构和街道(乡镇)、社区(村)服务网点的网络信息系统,为实现网络化转诊、信息化监控和即时结算提供基础。同时要重视基础数据采集和统计分析。

参考文献

[1]国务院.关于开展城镇居民基本医疗保险试点工作的指导意见(国发[2007]20号)[E].2007.

[2]中共中央国务院.关于深化医药卫生体制改革的意见(中发[2009]6号)[E].2009.

[3]Oliver A.The English national healthier Vice:1979-2005[J].Health Economics2005(14):575-5100.

[4]Busse R,Riesberg A.Germany:Health care systems in transtion Copenhangen,WHO Regional Office for Europe on behalf of the European Observatory Health Systems and Policies[R].2004,6(9):1-242.