2010年省医疗质量安全综合检查工作汇报

2024-07-16

2010年省医疗质量安全综合检查工作汇报（精选7篇）

2010年省医疗质量安全综合检查工作汇报第1篇

规范服务行为强化质量安全深化内涵建设构建和谐平安医院

——萍矿总医院（湘雅萍矿合作医院）医疗质量安全综合检查工作汇报

尊敬的各位领导、各位专家：

大家好！

根据江西省卫生厅的工作安排，在丹桂飘香的金秋时节，我们迎来了江西省医疗质量安全综合检查组的各位领导及专家，我谨代表全院员工对各位领导、各位专家莅临我院检查指导工作表示热烈欢迎。

根据省厅《关于开展全省医疗质量安全综合检查的通知》精神，我院认真查找医疗安全隐患及薄弱环节，深入分析原因，印发了《关于迎接江西省医疗质量安全综合检查任务分解及责任人确认的通知》，对照检查标准，各临床科室、各管理部门进行了自查整改活动。现将工作汇报如下：

一、医院概况

萍乡矿业集团有限责任公司总医院始建于1904年，至今已有百年历史，在各级领导、卫生行政部门及萍矿集团的关心和支持下，医院不断发展壮大。2003年起，萍矿集团公司再投资2亿余元在萍乡市西环路226号新建了22层的医疗大楼，建筑面积达6万平方米，占地面积39亩。于2006年6月正式开业，开设病床600张，配备中央空调、中心供氧、中心吸引、中央传呼、24小时冷、热水，独立卫生间、电视、电话等良好的病房设施。医院职工1037人，医技人员869名，其中主任医师21人，副主任医师57人，中级职称378人。开设内科（消化、心血管、呼吸、神内、血液、肾内、内分泌）、外科（普外、心胸、神外、泌尿、骨科、烧伤整形）、妇科、产科、儿科、中医科、五官科、皮肤科、感染科、肿瘤科、精神科、急诊科、麻醉科、康复理疗科、预防保健科等二十多个临床科室和影像诊断科（CR、CT、MRI）、检验科、核医学科、营养科、病理科、功能检查科（彩超、多普勒等）、内窥镜室等十多个医技科室，特别是烧伤、泌尿外科等均为萍乡市重点学科。

目前医院配备有0.35T磁共振成像系统、1000mA大C型臂血管造影机（DSA）、X线数字胃肠机、四维彩色B超、25.0型CR、进口CT、全自动生化分析仪、进口系列内窥镜、麻醉机、呼吸机、各种生命监护仪等医疗设备近千台（件），价值达7000多万元。今年配备了DR一台，64排CT正在招标采购中。并成功开展了体外循环心内直视手术、断指再植、心脏介入及各种外周血管介入手术、系列腔镜手术、各种肿瘤切除及放射治疗、各种严重创伤救治、烧伤整形、各种中毒、蛇咬伤急救等诊疗项目。

二、医疗器械临床合理使用和安全管理

根据卫生部《医疗器械临床使用安全管理规范（试行）》，我院成立了由院领导负责的医疗器械临床使用管理委员会，负责指导医疗器械临床安全管理和监测工作，建立完善了各项规章制度，严格执行医疗器械临床使用安全管理准入制度，新进工作人员医院做了岗前培训，考核并建档；设备维修人员及临床使用人员都进行了岗前培训和在岗培训，有专用设备的上岗证。安全管理方面，建立医疗器械临床使用安全监测与报告制度，应急预案和监督管理小组，对各临床科室进行了医疗器械安全培训，提高了临床工作人员的医疗器械安全风险意识，到目前为止，未出现医疗器械安全事件。

三、改进公立医院服务管理，方便群众看病就医.开展预约诊疗服务，根据医院实际情况，开展预约挂号的同时，将麻醉术前访视、医技检查、介入手术等纳入预约诊疗的范畴。2010年至今累计预约诊疗达到8000多人次。优化门诊服务流程，医务人员按照既定安排出诊率达95%以上，门诊各收费窗口均实现挂号与划价收费工作整合，全部实行信息化管理；设立了服务台，提供导诊、咨询等便民服务，服务标识规范、清楚、醒目、协调。加强急诊绿色通道管理，进一步完善了急诊抢救病人的“绿色通道”，做到“三先一后”，即先检查先诊断先抢救治疗，后办入院手续及交费，保证患者在第一时间进行抢救治疗，并向病人提供24小时全天候急诊服务，病人转科或做检查时有医生陪同。成立了院前救小组，与120急救中心紧密联动，畅通绿色通道，危急重病人及时与相关科室沟通，做好抢救准备，为病人争取抢救时间。

四、落实处方点评制度，坚持合理用药

我院处方点评工作开始于2007年，点评模式不断改进创新。今年三月份卫生部出台《医院处方点评管理规范（试行）》以来，我院多次组织处方点评工作讨论会议。于2010年四月成立医院处方点评专家小组，对处方点评工作提供专业的技术支持。2010年5月份制定了《处方点评及结果奖惩办法》试行稿，强调对不合理处方干预措施。2010年9月份规范《医院药事管理四项通报制度》，加强了处方点评及药事管理工作的规范性。

我院处方点评工作自今年四月份以来，由每月的随机抽取200份处方进行点评，改为每月二到四天的全天处方抽查点评；病历检查由原随机抽取20份，到固定抽取30份以及增加对特殊药品的专项检查，点评数量大大提升。人员方面由三位经过卫生部及卫生厅临床药师培训回院的临床药师专门从事处方点评工作，专家小组则不定期参加点评讨论，为点评工作提出意见及建议。处方及病例点评结果则每月及时提交至质控部门进行通报，由质控部门对点评结果进行相关的处罚。

通过以上工作使我院用药合理性不断完善，特别是抗菌药物及中成药的规范使用得到了一定程度的提高。我院处方点评工作将在各项规定的要求下在我们临床药师的实践与努力中不断改进，为我院临床的合理用药提供更好的空间与平台。

五、实施临床路径管理

我院根据卫生部省卫生厅等相关文件精神，成立了医院临床路径管理试点领导小组，医院临床路径指导评价小组，医院临床路径实施小组，根据江西省卫生厅《关于印发高血压支气管炎等24个病种基本诊疗路径的通知》精神，筛选了12个病种12个科室率先在全院开展临床路径试点工作，目前工作尚处于起步阶段，还须进一步完善和提高。

六、医院等级评审反馈意见落实情况

根据赣卫医管字〔2010〕8号关于萍乡矿业集团有限责任公司总医院专家评审反馈意见的函的精神，医院领导高度重视，根据反馈意见召开了专门会议，印发了关于三级乙等综合医院专家评审反馈意见整改责任确认的通知，在继续抓好省厅肯定工作的同时，对反馈的情况逐一落实整改，具体内容另附汇报材料。

七、推行危重症病例审评制度

根据省卫生厅《关于学习推广江西省妇幼保健院产科危重症病例审评制度的通知》精神，我院印发了《关于成立危重症病例审评领导小组的通知》，结合我院各临床科室特点，制定了《萍矿总医院（湘雅萍矿合作医院）危重症病例审评实施方案（试行）》方案，明确了组织领导、目标、对象、审评队伍、审评流程等，根据医院实际情况，筛选出产科、心血管内科、神经内科、神经外科危重症病例进行审评，并对上述科室医务人员进行培训。

八、开展“平安一号”行动，有效预防和控制医院感染。不断加强医院感染的管理，并落实了相关岗位责任制度，根据本院实际制定了相关规章制度，每月或每个季度对临床科室进行环境监测、围手术期抗菌药物使用的督查等，督查内容将从院感期刊反馈给科室，每年组织相关重点部门人员参加省院感培训并开展全院医护人员、新进人员、实习生及后勤人员学习院感知识。

ICU根据SOP文件并结合科室实际制定了呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管感染控制等规章制度，呼吸机湿化装置及管理是根据厂家说明进行清洗消毒，ICU内设有隔离间，用于不明原因发热及特殊感染病人等的治疗。

目前暂未成立新生儿室，已设有新生儿病房，并根据新生儿病房SOP文件要求结合科室实际情况制定了相关规章制度。

血透室从业人员均参加了血透专业培训并取得了上岗证，根据《血液净化标准操作规程》制定了血透室各种制度，对每个透析病人都进行了传染病筛查。

手术室开展手术类别能够与空气净化级别吻合，并制定了外租手术器械、手术器械及内镜清洗灭菌相关制度。

九、强化围手术期质量与安全管理

根据《江西省医疗机构手术分级管理规范（试行）》的要求，医院印发了《关于加强手术分级管理工作的通知》，建立了《手术分级管理制度》、《手术分级目录》、《手术分级管理规范》和《各科医师手术分级权限实施细则》，加强手术分级管理，规范各级医师手术权限，严格手术审批权限，把好手术审批关，为进一步规范围手术期诊疗服务行为，提高手术治疗的质量，保证手术的安全性，狠抓“术前、术中，术后”三个主要环节。

（一）术前准备充分，要求做到五个到位：即相关检查到位、病情认识到位、医患沟通到位、医疗文书到位、查对执行到位。

（二）术中严谨细致，要有严谨的工作作风，手术医师要准时进行手术，注意语言交流的严肃性，不得谈论与手术无关的话题，时刻注重尊重病人，术中不能使用私人通讯工具。

（三）术后严密观察，对老年人，破坏性较大的手术病人，术后生命体征不稳定或术前评估合并脏器功能不全的病人，术后必须先送重症监护病房进行监护，待生命体征平稳后转回病房。主刀医师术后要主动巡视病人，有情况要及时处理。医务部、质控科定期对手术室和临床手术科室进行手术安全检查，发现问题及时通报，制定整改措施，狠抓落实，有效提高了手术治疗的质量，确保了手术的安全性。

以上是我院的工作汇报，我们深信通知这次医疗质量安全综合检查，经过专家们的认真指导，必将对我院今后的工作起到积极的推动作用，我们将以此为今后的工作新起点和新动力，不断持续改进各项工作，更好地为广大患者服务。

最后，祝各位领导、专家身体健康，阖家幸福，万事如意，并对我院的评审检查所付出的辛勤劳动表示最诚挚的谢意！

二O一O年十一月

2010年省医疗质量安全综合检查工作汇报第2篇

一、着力开展基层基础工作，为综治工作的深入开展奠定基础

今年以来,我们坚持“三到位”即：组织领导到位、工作措施到位、经费保障到位，全力抓好综治规范化建设,为农村平安创建工作夯实基础。

一是强化综治工作中心的领导。由镇党委书记任组长，继续整合综治资源，以一办（综治办）、一站（矛盾调处工作站）、一队（治安巡防队）和四小组建设为重点，硬件上做到“六有”软件上做到了“十个一”和“十规范”。构建了矛盾纠纷排查调处，治安防控、法律服务援助、流动人口、特殊人群帮教管理等功能为一体的工作机制，从整体上促进平安创建工作。二是完善和配强全镇35个村级综治工作站基础上，今年强力推进其规范化建设。全面强化35村级综治办、治保会、调委会建设，完善治安小组、调解小组、信息小组、宣传小组等7个群众性组织，明确专人负责。在此基础上，建立联调、联防、联勤、联治、联创等5大项工作联动机制，深入开展纠纷调处、治安巡防和平安创建活动,打牢基层综治工作基础，充分发挥村综治工作中心在维护社会和谐稳定的第一道防线作用。三是加强政法组织建设，扎实推进了村警务室战略，80%的村达到了二级以上警务室的标准。

二、突出抓好治安防控体系建设。

上半年,我们突出重点、抓住关键集中人力物力财力强力提升全镇治安防范水平。

（一）抓好全镇技防升级改造工作。今年上半年，党委政府广辟资金渠道，多方筹措投入10余万元继续完善全镇统一的技防视频监控平台体系，不仅在把政府政府所在地、镇主要干道、主要出入路口安装了视频探头，而且在英张、后曹、北高、昭寺，苇塘等村建立了村级视频监控工作平台，提升了全镇技防工作水平。

（二）全面加强专职治安巡防队。上半年, 按照“充实、规范、高效”的指导思想，建立了15人的专职巡防队，深化工作机制建设，先后组织培训4次，开展了春夏两次大练兵，全面提高了巡防队队员素质，在整体上带动了治安巡防队工作水平的提高。

（三）突出建好村级治安巡防队。今年，我们采取强有力措施，认真组织落实。一是并将其列为农村重点工作进行部署和考核。二是加强组织领导，成立由村支部书记为组长，主要干部为成员的领导组。三是并强化了编组编班带班巡逻制度。四是强化多重督导。规定一周一督导，一月一公布，一季度一讲评，奖优罚劣，激励了各村组织巡逻的积极性。今年以来全镇“两抢一盗”现象明显减少，治安案件、刑事案件的发案率降低10%

三、做好“三个排查”工作，提高化解管控能力

今年上半年,我们以化解社会矛盾为主线，制定切实可行的工作预案,全力营造更加和谐稳定的社会环境。

（一）建立三级矛调网络。坚持定期排查与经常性排查制度。严格落实村矛盾纠纷周报制度,集中排查,镇半月上报制度。在双节、两会、五一、三夏为重点，先后开展了12次集中排查, 排查出重点问题7个，准确掌握了全镇不稳定因素, 做到早发现、早报告、早控制，及早防止和避免群体性事件的发生。

（二）强化调处机机制建设。加大探索力度，建立了人民调解、行政调解、司法调解“三位一体”、“三调联动”的大调处工作格局。上半年共召了矛盾纠纷联席会议7次，解决涉及行业问题2个，保障当事人的合法权益，坚决避免因工作失误和政策不到位而引发不稳定因素。

（三）健全事件处置机制。按照防范为先的原则制定切实可行的工作预案，建设覆盖全镇、反应快速的情报信息网络。健全群体性事件处置机制。同时积极建立调解员、综治协管员队伍。上半年在35个行政村建立了以信息员队伍为基础的调解员、综治协管员队伍70名,进一步充实了工作队伍，保证了村级工作有人干，有力度，落实到位。

四、治安重点地区排查整治工作

今年以来,我们以迎接建党90周年为契机，扎实开展治安重点地区排查整治工作,为全镇群众创造更加和谐稳定的社会环境。

一是成立组织领导。成立由镇党委委员、纪委书记任组长，各村支书为成员的治安重点地区排查整治工作领导组，保证了组织到位。二是制定了整治工作方案，明确工作台帐，整治工作扔三大重点。三是落实的“五个规定动作（即是成立工作组、宣传发动、深入排查、打击处理和治本打基础）。印发传单10000余份，先后组织宣传车5回9辆次,组织机关干部入村集中宣传4次；在广泛发动基础上，我们组织了集中排查活动。四是严格责任。落实与各行政村、各单位签订的目标责任。各行政村、各单位为平安建设中心建设第一责任人，切实履行职责,确保平安建设活动正常有序地开展。五是加强检查监督，落实奖惩制度。今年上半年先后检查监督3次之多，同时把检查监督和调查研究、指导工作有机结合起来，切实解决问题

2010年省医疗质量安全综合检查工作汇报第3篇

关键词：质量查房,医疗设备,应用质量,管理

开展综合质量查房是提高医疗质量的有力措施,质量查房的形式与内容反映了医院全面科学管理,特别是质量管理的水平。自2006年以来,我院坚持每周组织综合质量查房,查房小组由院领导和医务部领导带队,成员来自医务部机关科室、药剂科、感染控制科、医学工程科等,并抽调临床专家和高级护师参加,每次检查一个科室,时间为半天。检查完毕后,查房小组和所查科室医护人员座谈,每个查房成员针对所检查项目进行质量点评,最后由带队的院领导或医务部领导进行查房小结。医学工程科参与综合质量查房体现了院领导对医疗设备质量管理的重视,是医学工程科检查督促临床科室加强医疗设备应用管理的最好机会。

1 医疗设备检查的目的

现代化大中型医院的医疗技术水平在相当程度上依赖于医疗设备的配置水平,仪器设备成为医护人员开展医疗服务的重要工具,其应用质量直接影响到诊断结论和治疗效果[1]。

医疗设备的应用质量取决于2个方面。一是设备本身的质量,受其设计水平和生产工艺影响。我国对医疗设备产品实施的注册审批制度是一种有效的质量监管手段。设备在进入医院临床使用前还要经过安装、验收、计量和质控等环节,以进一步确保可靠性、安全性和有效性[2]。二是设备的使用质量其管理重心在使用科室,包括对设备原理、性能、技术参数的充分理解,对设备科学规范的操作使用和设备的正确养护等。实际上,设备的使用质量对医疗服务结果直接负责,是一切医疗设备管理行为的目标环节,是安全性、有效性的最终体现。因此临床工程师参与综合质量查房的意义在于通过对设备使用环节的检查,加强使用质量管理,并由此回溯整体设备管理的状况。

2 医疗设备检查的内容

我院在综合质量查房的实践中,在医疗设备管理方面主要是通过查看、观察和交流询问的方法,检查设备的保管在位情况、操作养护状况、使用规章和计量标识等,具体的评分标准有10个项目:(1)设备账物是否相符;(2)设备是否专管专用;(3)设备使用环境;(4)设备的正确操作;(5)设备的应用效率;(6)设备的合理存放;(7)设备定期保养;(8)账卡建立和使用记录是否完善;(9)计量设备是否按期限检测;(10)医疗器械不良反应事件,包括可疑不良反应事件是否及时按规定上报。

3 医疗设备检查的方法

设备账物相符有2个含义:一是按分户账检查设备在位情况、有无丢失,特别是配附件丢失情况或未经院方批准私自将科室仪器设备转移其他单位使用的行为;二是检查科室有无未经医院正常采购渠道引入的设备,如厂家或公司以租赁、合作、赠送、试用等名义将设备放在科室使用,这主要是防止一些资质不齐全、安全性及有效性无法保证的仪器设备进入临床。此外,还要检查科室有无继续留用已报废设备。

《军队医院医疗设备管理规定》第25条规定:B类以上医疗设备应建立“医疗设备使用管理登记本”,对这一项登记内容的检查可以反映设备专管专用制度的落实、设备使用效率与设备质量等级等情况。

检查设备使用环境是否规范合理。首先是温湿度环境,许多医疗设备对环境温湿度有专门规定,如Innova3100血管机要求机房温度低于20℃,手术间相对湿度小于60,又如多数生化类设备不能在过低室温下正常工作。其次是用电环境,如在病房中要禁用电饭锅、电热炉等大功率电器。近年来,医疗设备使用中的电磁环境也逐渐引起重视[3],应确保带电仪器设备良好的电磁兼容性,既要防止设备遭受外源电磁干扰,又要避免设备产生电磁干扰外泄。在ICU、手术室等敏感区域应限制手机等无线通讯设备使用[4]。

设备的正确使用、保养和存放可以使设备处于良好的工作状态,减少机器磨损,降低故障率,延长其使用寿命。这要求有关医护人员了解仪器的基本原理、熟悉仪器性能、熟练仪器操作;使用中正确选择功能、合理设置参数、严格操作规程;使用后及时保养,防尘清尘、防潮保护;对较长时间不用的仪器作好日常保养,定期通电运行。这方面的检查可通过对设备的状态观察和询问使用保管人员掌握基本情况。

对医疗设备进行计量质控,检验其技术参数是否满足相应标准、规程或技术规范的要求,排查不合格产品是确保在用设备安全、有效的重要手段[5]。对纳入计量质控范畴的医疗设备要检查是否粘贴了检测合格标识,以及检测效期是否在有效期内。

医疗器械不良事件是指获准上市的、合格的医疗器械在正常使用情况下发生的导致或可能导致人体伤害的任何与医疗器械预期效果无关的有害事件[6]。临床科室在设备使用中发现或怀疑医疗器械不良事件时应立即停止使用并及时通知医学工程科,配合工程师进一步判断事件性质,同时做好详细记录,按规定向上级报告。不良事件监测工作在我国刚刚起步,多数临床医生还欠缺发现、报告医疗器械不良事件的意识。工程师在质量查房过程中有义务向临床医生介绍医疗器械不良事件监测的基本概念、相关法规、相关技术要求等知识。

值得一提的是,我院医学工程科自主开发的“医疗设备综合信息管理系统”数据库软件在质量查房中发挥了显著作用。工程师每次查房前可以从数据库中调出所查科室的医疗设备分户账[7],以此为依据检查账物一致情况。数据库制作的医疗设备条码标签在我院得到了普及,每台设备的标签上有该设备的基本信息和唯一编号,没有粘贴标签的医疗设备可以认定不是医院正常引进的。数据库还提供了各科室的设备资产、台件、维修台次、维修费用等明细和统计数据,这些都可以作为查房检查的依据和点评内容。

4 检查中的常见问题

设备保养不力或不得法的情况较为多见。仪器外观脏污,组件结合部灰尘、垢渍积存常常是导致仪器面板破损和内部侵入水汽潮湿的原因。一些生理检测仪器(如心电图、脑电图和监护仪等)的信号电极使用后没有及时清洁,使得电极表面或连接线锈蚀,从而影响仪器的检测精度和缩短了使用寿命。

患者在病房中使用非医疗电热器具,这些大功率电器会增加用电负荷,使得病房电源系统稳定性及可靠性下降,有可能给正在使用的医疗设备造成干扰,降低可靠性。

呼吸机使用前不做校准,使用后没有清洁保养传感器部件,如德尔格Evita系列和拉菲尔系列的流量和压力传感器。

带电池的医疗设备没有定期充放电,致使电池过早失效。

带计算机的医疗设备关机时没有遵循正确的计算机关机操作,常常是下班时直接开闭电源。

设备使用完毕后没有及时收纳,造成部件的丢失、损坏等情况在我院也时有发生,如监护仪的电池、导联、探头等昂贵附件每年消耗量较大与此有一定关系。

许多科室在使用监护仪时,因为讨厌频繁的报警而关闭报警或报警音量,这是一个不好的习惯。报警也是一个重要的监护项目,完全关闭有可能导致对患者危重情况的疏忽。潜在的不利是监护屏幕上有“所有报警关闭”提示,可能会在医疗纠纷发生时对医院不利。报警频繁多是因为报警限设置不当,适当加宽报警限即可消除。

UPS的使用存在很多问题,多数科室不知道如何正确保养UPS。有的科室从不给蓄电池组放电,使之长期处于“浮充”状态,致使额定功率下降甚至电池失效。有的医护人员下班时习惯随设备关机一道关闭UPS电源,本以为是对UPS的保护,实际这是一种误解,现代医院为大型贵重设备配置的多为在线式不间断UPS[8],适于7×24 h工作,频繁开关机易击穿内部电路。正确的维护是即每两三个月人为放电一次,方法是在负载情况下断开UPS输入电源,使UPS在逆变状态下工作一段时间[9]。

“设备使用管理登记本”的记录情况存在较多问题。有的科室不明确设备使用登记的目的[10],不填或填写不规范;有的科室采用自行制作的记录本,记录项目混乱;有的科室几台设备共用一个记录本。另外,要注意填写的“使用者”一项是指操作医生,而不是使用对象。

设备报废提醒或建议。在查房过程中发现有一些超期服役设备,其中有些是急救或高风险设备(如除颤监护仪、高频电刀等),以及性能和技术指标显著下降的仪器设备,有义务提醒科室及时提出报废申请。

5 结束语

质量查房制度的坚持实施提升了全院医疗质量水平,对医疗设备质量管理也起到了良好的促进作用。利用质量查房这个平台加强了设备管理部门与设备使用科室的沟通,提高了临床科室对设备管理的重视程度与认识程度。几个明显的例子是:通过检查当中的多次强调,现各临床科室对医疗设备的使用记录逐渐完整规范,设备使用中的“低级错误”报修现象大大减少,并开始主动配合医疗设备的定期计量和年度质控工作等。

参考文献

[1]曹德森,吴昊.医疗器械临床应用质量管理[J].中华医院管理杂志,2007,23(8):505-509.

[2]仝青英,李振华,范铁锤,等.对医疗设备安全管理的探讨[J].中华医院管理杂志,2007,23(10):678-679.

[3]罗娟,赵兴群.借鉴FDA管理经验降低医疗设备电磁干扰[J].医疗卫生装备,2007,28(3):58-60.

[4]康莉萍.电磁兼容与医疗设备[J].中国医疗器械信息,2008,14(6):43-46.

[5]戚仕涛,汤黎明,朱兴喜.医院医疗设备质量控制体制建立的必要性[J].中国医疗设备,2008,23(9):70-71,88.

[6]佟欢欢.浅谈医疗卫生机构医疗器械不良事件监测与管理[J].中国医疗设备,2009,24(1):47-48,51.

[7]吴向阳,张超群,杭建金,等.基于PowerBuilder数据窗口的组合条件查询实现[J].医疗卫生装备,2008,29(12):49-50.

[8]周祖亮,李玲.大型医疗设备合理使用UPS的探讨[J].实用医技杂志,2007,14(6):745-746.

[9]韩学军.UPS的工作原理及维护[J].中国医疗设备,2008,23(4):103-105.

医疗质量督导检查工作汇报第4篇

篇一：2015医疗质量检查自查汇报材料

2015医疗质量安全检查

汇报材料

二零一五年八月

医疗质量安全检查汇报材料

2015年以来，东方医院继续坚持“以人为本，服务公司，奉献社会”的办院宗旨，不断改进提升医院管理质量和服务质量，注重培养员工优质服务意识、安全质量意识，强化措施的落实效果。医院工作平稳推进，没有出现医疗差错事故。

一、医疗质量管理方面

通过强化核心制度的落实，及时进行督导，医院的整体医疗质量不断提升。

1、重点科室完善预警机制，建立了不良事件管理制度，同时完善知情同意制度、手术安全核查制度、术前讨论制度、重大手术审批制度等，有效降低手术风险，保证病人安全。各科室能够认真执行并落实危重病人报告制度、请会诊制度等核心制度。

主管领导定期参加科室交班和业务查房,严格交接班制度的落实，对危重、疑难及新入院患者进行重点交接，规范交接登记书写行为。并帮助协调和解决存在问题。

2、严格执行病历书写相关制度，实行两级质控管理，医院每月至少两次到科室对运行病历进行检查，发现问题及时通报科主任和主管医生进行整改。科主任和质控科对每一份出院病历按照《病历书写规范》认真检查打分，对存在问题的病历返回医生，由本人重写。医院每月不定期随机到病案室抽取出院病历抽查病历质量，进行评估。

对病历质量管控较好的科室和个人给予表彰，对存在的问题进行通报，对个别存在重大缺陷的病历予以批评并给予经济处罚。

3、结合医院工作特点，有针对性地对医务人员进行业务培训。上半年对医务人员进行了新版心肺复苏术、气管插管术、心脏除颤术等急救操作和理论的培训及考核，合格率达到100%；医务科护理部共同到科室组织现场急救演练，锻炼医护应急反应能力。

4、医院现完成临床路径管理病种10个。对入径科室人员进行了培训，督促并检查科室入组情况、分析出现的问题，及时进行归纳总结。

二、护理工作方面：

1、调整了优质护理服务领导小组，加大了后勤部门和辅助科室对护理工作的支持和保障。

健全并更新了护理管理制度、护理常规、服务规范和标准；在开展优护工作中，实行扁平化的护理管理组织体系，各级护理管理岗位有岗位说明，做到职责明确；制定了《护理人员人力资源紧急调配方案》，合理动态的调配护理人力资源，保障了护理质量和安全；在护理持续改进方面制定了全院护理质量控制目标及各项护理质量标准，并定期检查实施情况，定期讨论整改措施。

在保证患者医疗安全方面：使用了《四项护理风险评估量表》，制定了多项安全防范措施，像《医嘱查对制度与处理流程》、《输血标本采集和送检操作流程》、《患者身份识别管理制度》、《院内预防跌倒、坠床的护理措施》等，并实行了非惩罚性护理安全（不

篇二：医疗质量管理检查汇报

关于医疗质量检查中存在的问题整改情况汇报

市卫生局：

根据市卫生局在2014医疗质量管理检查中发现的问题，我院为了加强医疗、护理质量控制管理，提升医疗、护理工作和服务水平，确保医疗安全，针对2014年医疗质量管理专项检查中发现的问题，特制定以下整改措施：

一、临床医疗、医技整改措施：

1、要求各临床科室组织医护人员认真学习16项医疗核心制度，各级各类医护人员切实掌握落实核心制度。

2、影像、功能、检验室，工作人员严格执行各项管理制度，医疗仪器要有专人负责保管、维修，并有完整的记录。

3、检验科积极创造条件做好室内、室间质控工作。

4制定、完善各项医疗管理制度，如医疗意外防范措施，医疗纠纷防范预案及处理预案，麻醉意外防范预案及技术操作规范，以确保医疗安全，严防医疗差错、事故的发生。

二、护理质量管理、院感整改措施：

1、以院、科室为单位分别成立护理质量控制小组，每周检查一次并有记录。

2、组织业务培训，人员素质培训，每月一次（护理部已制定全年培训计划），定期考核测试。

3、按照安徽省护理文书书写规定，规范护理文书书写，护士长不定期检查，并有记录。

4、按照护理程序的工作方法制定不同的护理措施，对不同病情的患者，实施相应的分级护理。

5、制定基础护理操作规程，加强培训、考核。加强检查、监督，建立健全质量监督制度，并认真组织落实。发现问题及时采取纠正措施，提高基础护理效果。

6、认真做好消毒供应的登记记录，改善洗手设施，快速手消落实到位。建立合理的手术室通道区域。

7、医疗废物暂存处，做好分类标识，规范利器盒的使用。骨科医院

2015年3月2日

篇三：2014医疗安全质量督查总结

2014医疗安全质量督查总结2014年我院医疗质量督查工作在医院统一安排下，从医疗安全保障措施入手，从医疗核心制度落实查起，抓住医疗关键环节，查寻安全漏洞和隐患，制订改进措施，追踪督导落实。现就2014医疗质量检查情况通报如下：

一、一般资料

1.医疗文书书写：2014年元月至12月全院共抽查病历5688份。其中：运行病历1953份，出科病历3735份。对存在问题的1535份运行病历，现场予以修改。对有缺陷的1853份出科病历，返回重新修改打印了约2200多页。

2.不良事件报告：2014年元月至12月共接收不良事件71件，其中：一级不良事件1例，二级不良事件4例，三级不良事件42例，四级不良事件23例。涉及护理方面52例，医疗方面14例，医技方面2例，其它不良事件4例。对71件不良事件其中5例经医患协商、厅外调解，予以赔偿。其余通过制定整改措施，停岗停薪、整顿通报，经济追究方式进行处理。

3.医疗质量自查：参与质量自查的临床科室11个，医技科室3个。元月至12月份14个自查科室如期进行了自查工作，医院两次组织职能科室对科室自查情况进行督查，对存在问题予以通报。

4.安全隐患报告：2014年6月开展安全隐患报告工作以来，截止12月底，新生儿科报告3例，保卫科报告1例。对报告的隐患逐一落实改进。

5.处方书写质量：2014年元月至12月份，每月抽查门诊处方100张，全年共抽查处方1200张，合格处方1008张，合格率84％。不合格处方192张，其中：不规范处方185张，不适宜处方4张,超常处方3张。对处方存在问题进行通报。

二、存在问题

（一）病历书写方面

1.病历书写重要性认识有待加强。极个别医务人员对新的病历书写规定不清楚，满足现状，仍然停留在省卫生厅原印编的病历书写手册上，使部分病历书写不符合新印发的《医疗机构病历管理规定》中有关要求。

2.病历书写态度有待端正。有的医生对病历在诊疗活动中重要性认识淡漠，病史采集不全面，书写病历应付差事，随心所欲，随意拷贝粘贴，病史描述极为散乱，查体记录基本相同。患者姓名张冠李戴，性别时男时女，年龄时大时小，病变部位时左时右，手术部位与手术记录部位自相矛盾。

3.病历书写内涵质量有待提高。极个别年轻医生语言文字功底较差，语句不通顺，用语不精练、用词不确切。病史特点特征、诱发因素、治疗经过、病情转归描记不清。有的疾病诊断与病史、检查结果不相符，诊断名称运用不正确，医生诊断依据不充分。

4.直接拷贝入院记录或拷贝其他患者病历现象极

为普遍。有的年轻医生不及时修改拷贝的病历致使病情、时间记录颠三倒四；患者姓名、年龄、性别、手术史、孕产史记录前后自相矛盾；病情记录用词用语基本雷同，危重程度难以判断；提前记录病情、填写出院结论现象时有发生。

5.个别医生病历书写不及时，在督查中发现极个别危重病人的入院记录、首次病程未在法定时限内完成；个别新入院（或术后）病人，三日病程记录未按规定时间记录；手术安全核查表格填写有漏项，术后病情、有创检查、治疗记录不及时。

6.三级查房履行不到位。一是个别住院医师查房当日进行的辅助检查、医嘱修改、病情变化未记录，辅助检查结果未分析；二是主治医师查房缺少病史、体征的补充，诊断及鉴别诊断分析，会诊、转院、转科及治疗效果的分析；三是主任（副主任）医师、科主任查房，缺少病因及病情的分析，补充的诊疗计划记录。

7.会诊制度落实亟待重视。有的会诊申请单内容填写过于简单，要求会诊目的不明确。会诊医生会诊后填写的意见模棱两可，该结论不结论，该转科转院不及时转科转院，延误最佳诊疗时机。

8.疑难危重、术前、死亡讨论制度的落实亟待加强。一是对疑难危重病人界定认识不足，讨论不及时，没有形成完整的讨论资料；二是个别重大、疑难、新

开展手术术前讨论组织不严密，讨论不认真，分级手术制度落实不到位，审核把关不严。三是极个别死亡病例讨论未在规定时间内完成，死亡原因分析不透彻，讨论结论记录不详细。

9.患者告知知情不到位。一是个别特检、特治（胃镜、组织活检、大型检查、贵重药品、临床输血、化疗等）未履行知情同意书签字。二是制式型告知谈话（手术前、麻醉前、特殊告知等）选项勾签不准确，错勾、漏勾现象较为多见，应增添谈话内容而未增添，有的谈话记录无患者或医生签名。

10.危重病人管理亟待加强。极个别医务人员对危重病人病情观察不详细、病情估计不足，应告病危未告知，应病签发危通知书未签发，极个别无医生患者的签名，抢救记录过于简单，不能准确反应危重患者的救治经过。

（二）处方书写方面

1.处方书写字迹潦草，开写药品名称，用法用量，医生签名不易辩认。

2.处方前记项目填写有缺项，尤其是填写的临床诊断与处方用药不相符合，开具药品不对症，无高血压诊断开写降血压药；无糖尿病开写降糖药；非感染性疾病确在大量使用抗菌药物等等。

3.药品名称、规格、剂量、剂型、用法、用量错误，超剂量、超范围、超说明书用药现象仍有发生。

4.处方审核把关不严，处方修改后未签名，用法、用量不准确未更正，不适宜处方未修改，超常处方未拒付。

（三）不良事件方面

1.医疗安全风险评估不到位。缺乏分析判断，病情把握不准确，临床观察不详细，医疗处臵措施不到位。

2.安全意识缺乏，责任意识不强。随意扩大诊疗范围，跨科收治现象屡有发生。

3.查对环节有漏洞，程序不规范，制度执行老一套，身份确认方式单一，制度落实不够认真，查对有漏项。

4.患者术前知情告知不到位，告知内容不详细、不全面、不准确，记录不完整。

三、原因分析

1.法律意识淡漠，自我保护意识不强，心存侥幸，应付差事，敷衍了事，怕吃苦，“懒”字当头，不进取。

2.责任、担当、敬业、质量意识不强，自以为是，不追求完美，有章不循，有规不遵。

2010年安全检查工作汇报第5篇

2010年，在公司及有关部门的正确领导和大力支持下，在项目部全体职工的共同努力下，项目部以安全生产年为主线，深入开展平安工地建设、平安世博双百日、安全生产月等活动，以各类检查为手段，加大安全教育手段，强化安全生产意识，实现项目部年度安全管理目标。为工程的顺利完工及项目部的平稳健康发展提供坚实保证。2010年安全主要工作是：

1、建立健全安全生产管理制度和各类预案。根据业主和监理单位的有关要求，项目部编制了各岗位安全生产职责。各工种安全生产操作规程，各类安全应急预案和有关专项安全施工方案。并根据实际情况进行演练。

2、加大安全教育力度。努力提高作业人员的安全防范意识，凡进入施工现场的全体施工人员必须进行三级安全教育，并请局职校老师对员工进行安全培训，进行二次安全知识考试等。

3、开展安全检查。及时清除安全隐患，项目部的安全员每天不定时对现场进行安全巡检。开展不定期的安全检查。对现场发现的隐患，立刻下达整改通知，要求施工单位进行整改。现场作业人员保证劳动保护用品穿戴正确。安全防护措施落实到位，保证无重大隐患发生。2010年度，在工程提前主体完工的情况下，未发生一起安全事故。

4、加强对特殊工种和特种设备的管理。水电工、电焊工等特种设备的操作人员必须持证上岗。对特种设备必须检验合格后方可使用。

5、积极倡导现场文明施工，对项目部的施工人员增强文明施工意识，并将项目部文明施工作为一项重要考核内容。项目部合理规划各加工区域，各区设置明显标识牌、警示牌和操作规程。项目部以开展安全月活动为契机，在工地现场悬挂横幅，张贴标语等其他工具，在作业人员生活区张贴各类文明标识牌，贯彻树立大家节能减排意识。

6、编制安全技术措施费。根据施工进度要求，建立台帐，确保安全技术措施费落到实处。2010年度安全技术措施费符合公司各项规定。

总之，一年来，在上级领导以及全体职工的共同努力下，项目部在建项目无一起重大安全事故。希望2011年，在继续保持工程进度的同时，安全工作更上一层楼。

2010年省医疗质量安全综合检查工作汇报第6篇

为保障全团人民群众用药品医疗器械有效，我院根据上级文件《关于开展药品医疗器械安全监督检查工作的通知》的要求，特组织相关人员重点就全院药品医疗器械进行了全面自查，现将具体情况汇报如下：

一、药品安全监管工作：

1、中药饮片的经营使用情况：本院自2015年10月成为XXXX的分院以来，成立了中医科，开始使用中药饮片，药品多在XX药业有限公司进药，品种已达120种。我院在中药饮片购进管理中：严格按需进货、择优选择、质量第一”的原则，注重药品购进时的时效性和合理性，必须从具有资质的生产、经营企业采购中药饮片，所购的中药饮片要求有包装，包装上除有品名、生产企业、产地、生产日期外，实施文号管理的中药饮片必须注明批准文号。对与货单不符、质量异常、包装、标志内容不符合规定等存在疑问的品种，采取拒收，并与进货厂家及时沟通联系，尽快处理。我院经营的中药饮片不存在改换标签的行为，不存在前店后厂的行为，不存在经营召回产品的行为，我院中药饮片均为经营范围内的合法经营。

2、毒麻药品、精神药品等特殊药品的经营使用情况——经营方面：本院使用的所有毒、麻、精特殊药品全部由新疆维吾尔自治区食品药品管理局特药监管网站进行统一网上订购，由XX地区国药控股医药公司统一配送；使用方面：特殊药品一直采用双人验收、管理、发放、登记的管理办法。由本院具有处方资格、有特殊药品处方资格的医师凭患者本人出具的有效身份证明及患者所患病症，开具相应的药品。药房工作人员在发出药品时必须让领药人实名登记。并有专用验收记录，退回、过期失效、不合格的特殊管理药品。

3、各类疫苗的经营、使用情况：本院使用的各类疫苗由XX疾控中心统一配送，并有完整的冷链配送设施及相关登记。

二、医疗器械使用质量监管工作：

1、单位医疗器械使用管理制度的建立情况：根据实际情况，制定了切合本院实际的《一次性卫生材料、消毒药械管理制度》等相关制度，并一一进行了落实。

2、医疗器械使用、维护、转让情况：医疗器械使用上，在确保器械在有效、安全的前提下，严格按照规范进行操作使用。器械维护方面，检查及治疗用医疗器械由专人操作，定期维护，每年由裕民县质量与计量检测所进行校准与评估。本院不存在医疗器械转让情况。

3、医疗器械的采购、验收与贮存情况：本院采购的医疗器械由资质健全的江西益康医疗器械公司配送。验收有登记，合格后方可入库；需贮存的一次性医疗器械，严格根据标准（距地面≥20cm,距墙壁≥5cm）进行摆放，并定期检查是否有失效、霉变等影响器械质量的情况。

三、药品安全团工作开展情况：

1、建立药品质量管理机构，明确各级人员和机构的职责，提高人员素质，完善和健全药品安全宣传设施和各项制度。

2、严格按照兵团卫生局制定的药品集中采购配送中心进行药品采购。从具有药品生产、经营资格的企业购进药品；药品入库验收严格按照标准操作规程进行，严格按法定质量标准和合同质量条款对购进药品、售后退回药品的质量进行逐批验收。

3.继续加强药品安全宣传力度、巩固“两网”建设。与2014年根据《XXX医疗器械“五整治”专项行动实施方案》的通知，根据本院实际制定了本院“专项五整治”实施方案，并做了详细总结。同期开展了药品“两打两建”活动，配合XXX市药监局对本院药品、医疗器械经营和使用方面进行了全面检查。

4、建立药品不良反应监测管理小组，指定专职或兼职人员负责药品不良反应报告和监测工作，建立和保存药品不良反应监测档案，主动收集药品不良反应，通过国家药品不良反应监测信息网络报告，报告内容应当真实、完整、准确。目前在本院未发现药品和医疗器械不良反应。通过自查小组对医院使用药品器械各个环节，质量管理工作进行自查，从人员机构、管理制度、管理记录等方面进行全面细致的自查，基本上能达到药品使用质量管理规范要求，但也发现了些不足之处，药房硬件设施较差。药库、药房、门诊部等涉及器械的个别地方，卫生较差，药品排列不整齐，排序不够规范，分区不够明显，书写记录不够详细等不足之处。责令各科室、各部门人员务必按制度认真整改，并落实到人。在实际工作与实施中，可能存在一些容易被忽视的、细微方面的问题，望上级领导对我院的工作提出宝贵意见。在以后的工作中，一定再接再厉，把我院的药事工作做得更好，保障人民群众的用药安全。

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