泌尿外科临床分析（精选8篇）
泌尿外科临床分析 第1篇
小儿泌尿系感染70例临床分析
摘要：目的：探讨小儿泌尿系感染临床特点及致病菌分布情况。方法：对70例泌尿系感染患儿的临床资料进行回顾性分析。结果：70例患儿中4例有肾脏积水，3例合并有泌尿系结石，2例患儿有膀胱输尿管反流，1例为重复肾畸形，1例示单侧肾脏发育不良并输尿管移行处扩张，1例合并有高钙尿症。45例尿培养阳性中大肠埃希菌31例(68.89%)，屎肠球菌与粪肠球菌4例(8.89%)。经验性治疗基础上根据病情变化及药敏试验结果及时调整用药，患儿基本上痊愈。结论：小儿泌尿系感染常临床表现不典型，应注意寻找可能存在的泌尿系畸形、结石等潜在病因。大肠埃希菌仍为小儿泌尿系感染主要致病菌。肠球菌感染则呈上升趋势，因此提倡合理使用抗生素有重要意义。
关键词：泌尿系感染;小儿;尿培养
泌尿系感染(Urinary tract infection，UTD)是指病原体直接侵入尿路，在尿液中生长繁殖，病侵犯尿路黏膜或组织而引起损伤。该病是小儿常见病，发病率占儿童泌尿系疾病12.5%[1]。如治疗不彻底，则易致病程迁延，严重时可出现瘢痕肾，最终导致慢性肾功能衰竭。对5月～5月收治的70例泌尿系感染患儿进行回顾性分析，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：选取205月～205月确诊为泌尿系感染70例住院患儿，其中男26例，女44例。婴幼儿28例，学龄前儿童20例，学龄儿22例。病程1 d～6个月不等。其中2例为肾病综合征患儿有长期应用激素病史，1例男患儿胎儿期B超即提示有肾盂积水。
1.2 诊断标准：中段尿培养菌落计数>10万/ml;尿沉渣检查：WBC>5个/HPF或有泌尿系统感染的症状。
1.3 临床表现：以尿路刺激症状起病31例，以发热起病28例，以肉眼血尿起病7例，以呕吐等消化系统表现起病3例，以乏力、精神萎靡起病1例。查体仅2例肾区叩击痛阳性。26例男性患儿中有11例包皮不能完全上翻。
1.4 方法：所有患儿均进行血、尿常规、肾功、连续2次中段尿培养(并设对照数据)和药敏试验、泌尿系统B超检查和CT检查，15例患儿行排泄性尿路造影检查，1例行同位素肾动态检查。
2 结果
血常规：白细胞计数>10.0×109/L者35例， 在(4.0～10.0)×109/L者31例，而<4.0×109/L者4例。尿常规及沉渣：白细胞>5个/HP者60例，红细胞>3个/HP者21例，尿蛋白阳性者20例。肾功尿素氮及肌酐均正常。经泌尿系统B超和CT检查4例有肾脏积水，其中1例行同位素肾动态检查提示同时伴输尿管引流不畅。3例合并有泌尿系结石，1例为重复肾畸形，1例示单侧肾脏发育不良并输尿管移行处扩张，1例合并有高钙尿症。经排泄性尿路造影证实2例患儿有膀胱输尿管反流。尿培养结果：70例中45例阳性，其中革兰阴性菌占86.67%。大肠埃希菌31例(68.89%)，屎肠球菌与粪肠球菌4例(8.89%)，克雷伯杆菌3例(6.67%)，葡萄球菌、变形杆菌各2例(4.44%)，铜绿假单胞菌、阴沟杆菌和不动杆菌各1例(2.22%)。
本组患儿入院后选用氨苄西林类药物或者头孢三代抗感染治疗。药敏试验提示革兰阴性菌均对亚胺培南敏感。球菌则均对万古霉素敏感。大肠埃希菌对阿莫西林舒巴坦、头孢三代等敏感;其余细菌菌株药敏结果因例数较少仅供参考。克雷伯杆菌对阿莫西林舒巴坦、头孢三代、丁胺卡那霉素敏感;变形杆菌对丁胺卡那霉素、头孢三代敏感;肠球菌对呋喃妥因、利福平和万古霉素敏感;葡萄球菌对头孢唑啉、呋喃妥因和万古霉素敏感。药敏试验结果回报后视情况调整治疗方案为选用氨苄西林类药物或者头孢三代为主的因人而异的.治疗方法。疗程共7～l4 d，入组患儿除1例好转后自动出院外泌尿系感染均治愈，对其余44例尿培养阳性的患儿，在用药7 d和停药时分别复查双份尿培养，均提示阴性。其中3例转泌尿外科继续治疗原发病，余病例痊愈出院。
3 讨论
泌尿系感染儿科很常见，但年龄越小，尤其是婴幼儿，常以发热为首发表现，此点应引起临床医生重视。女孩因其尿道短、容易受到粪便污染等特点故较男孩发病明显增多。对男性患儿和反复发作泌尿系感染应注意除外泌尿系畸形可能，长期使用抗生素或免疫抑制剂患儿亦为泌尿系感染的高发人群。
本组数据表明，革兰阴性杆菌仍为儿童泌尿系感染的主要致病菌，占86.67%，且均对头孢三代和亚胺培南敏感。革兰阳性球菌则占13.33%，均对万古霉素敏感。大肠埃希菌仍是革兰阴性杆菌中主要致病菌，占68.89%，在革兰阳性球菌中，肠球菌多见，本菌感染多发生于新生儿以及长期住院给予抗生素治疗免疫力低下人群。本组资料显示肠球菌占8.89%，高于文献报道的4.9%～7.8%，提示该菌呈上升趋势，且值得关注的是肠球菌属可能已成为小儿尿路感染的重要病原菌之一，因此提倡合理使用抗生素有重要意义[2]。
此外，本组泌尿系感染患儿尿培养阳性率仅为68.29%，考虑与留样方法和检查前使用抗生素有关。
因此临床医生除了应争取在应用抗生素之前就开始行尿培养外，还需关注患者留尿方法是否合理，确定采用清洁中段尿标本留尿，后者直接关系到检查结果可靠性。否则既会增加患者经济负担，还可能会延误患儿治疗。
4 参考文献
[1] 姜爱华,马青素,朱小丽.62例儿童泌尿系感染病原菌病原调查分析[J].中国卫生检验杂志,,18(2):356.
[2] 李梅爱,梁建中,邓秋连,等.儿童泌尿系感染常见病原菌及药敏分析[J].广东医学,,28(2):287.
泌尿外科临床分析 第2篇
发布时间：2010-12-27 点击次数：15:41:07 17243
来源：《临床泌尿外科杂志》编辑部
作者：管理员 概述
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2.7 数字：参照《出版物上数字用法的规定》使用数字。具有统计学意义的数值均使用阿拉伯数字；凡可使用阿拉伯数字且很得体的地方，也可使用阿拉伯数字。统计学的显著性意义以P＞0.05（无统计学意义）、P＜0.05（有统计学意义）、P＜0.01（有显著统计学意义）三档表示。
2.8 图表：能用文字说明的问题，尽量不用图表。同一数据不要同时用图或表表示。表格采用三横线表，表内数据要求同一指标有效位数一致。图表中的计量单位应采用量与单位相比（T/min）的形式。
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泌尿外科临床感染分析及对策 第3篇
1 资料与方法
1.1 研究对象
选取2009年1月至2011年6月间因患有泌尿系相关病症入治我院泌尿外科的住院患者为研究对象。通过查阅病历将符合卫生部医政司临床感染监控协调小组制定的诊断标准的75例临床感染病例纳入观察组;从同期住院未发生临床感染的867例患者中随机选取150例, 纳入对照组。
1.2 收集数据
根据原始病例记录, 由经培训的调查人员将调查内容填入到统一表格中, 其内容包括性别、年龄、出入院时间、基础疾病和主要诊治疾病情况、尿管留置情况以及发生感染的部位、菌培结果、耐药情况等多项因素。
1.3 数据分析
随机抽查5%的调查表, 复查调查登记内容准确可信后, 将收集到的资料录入预先设计好的excel表中, 考察临床感染发生分布情况, 并借助SPSS 17.0统计软件, 对上述因素进行单因素分析 (χ2检验) 和多因素Logistic回归分析, 检验水准α取0.05。
2 结果
为期两年半的观察时段内, 我院泌尿外科临床感染发生率为7.96%, 其中尿路感染占81.33%, 其他感染占18.67%。61例感染患者中, 获致病菌阳性菌培结果的有39例, 共分离到42株, 由多到少依次绿脓杆菌、大肠杆菌、枸橼酸杆菌、副大肠杆菌、变形杆菌、真菌、表皮葡萄球菌、白色葡萄球菌。药敏试验提示部分绿脓杆菌对常用的氯霉素、安卡青霉素、卡那霉素不敏感, 部分枸橼酸杆菌对常用的诺氟沙星、复方新诺明、庆大霉素、氯霉素和卡那霉素不敏感。
对可能影响泌尿外科临床感染的因素进行单因素分析发现性别、年龄、患高血压病、脑血管疾病、糖尿病、心血管疾病等基础疾病、导尿管留置时间超7d、住院时间在观察组和对照组间差异具有统计学意义 (P<0.05) 。为控制混杂因素的影响, 将上述的8个因素分别作为自变量, 通过逐步引入变量法进行Logistic回归分析发现, 其中住院时长超10d、导管留置时间超7d、患者有糖尿病可使发生临床感染的危险性升高, 结果见表1。
3 讨论
上述结果显示, 我院泌尿外科临床感染发生率处于大宗文献报道的5%~14%的范围内[2,3,4], 且大多为尿路感染, 这与科室收治疾病的临床特点有关。菌培药敏结果提示存在耐药菌株, 这通常被认为是院内感染最危险的因素之一[5]。另外, 进一步统计分析表明, 住院时长超10d、导管留置时间超7d、患者有糖尿病是导致我院泌尿外科感染的主要危险因素。住院时间长短跟患者病情有关, 患者病情越复杂, 暴露于危险因素的机会越多, 以致感染的机率增大。泌尿外科的感染主要是泌尿系感染, 泌尿系通过插管感染主要通过病原菌沿导尿管外壁与尿道口黏膜之间的空隙而上行, 尿管与尿袋导管相连处污染, 尿袋出口处污染3个环节[6]。这些都与泌尿系插管及尿管保留时间有直接的关系。已有文献显示尿管留置ld, 泌尿系感染率为1%, 留置2d, 感染率为5%, >14d, 感染率为l00%, 我们的研究结果与此一致:尿管留置时间越长, 感染率越高, 且留置超过7d的OR值达31.11。患者患有糖尿病类基础疾病, 使机体处于特殊的生理状态, 其免疫力低下, 病原菌容易入侵, 造成感染。
结合上述结果, 我们可以从以下5个方面入手防范泌尿外科临床感染。 (1) 提高泌尿外科科室的硬件水平和从业人员业务素质。加大资金投入为医疗活动所依托的各方面硬件基础进行改善;严把医疗人员的入口关, 把专业素养视为硬性标准, 同时加强医疗队伍的培训, 为长期系统培训提供各种便利条件, 鼓励广大员工的自我学习。 (2) 合理使用抗生素。规范用药方法, 尤其要注意血药浓度和预防性使用抗生素的必要性, 在施药过程中也绝不可认为药品愈新愈好, 愈贵愈好, 避免盲目联用。 (3) 缩短住院时间。主要可通过对发病率高、治疗思路较一致的病种实施临床路径 (CP) , 入院时将同类患者纳入路径, 施予预先制定好的医护流程, 在最短的时间内达到最佳的治疗效果, 在控制感染的同时也提升了医院的业务水平和患者的满意度。 (4) 加强留置尿管的管理。需留置尿管的患者应由经过训练的医护人员操作, 严格无菌操作, 选择合适的尿管, 尽量缩短尿管留置时间, 尽量采用密闭式导尿系统, 采集尿标本时要按无菌原则从尿管穿刺抽取尿液。 (5) 对患有基础疾病免疫力低下的患者, 力争前馈控制, 根据机体情况不断调整医护计划, 采取有效措施, 将风险控制在诊治操作之前。
参考文献
[1]徐国利, 彭子奇, 贾氢, 等.当前医院感染管理存在的问题及对策[J].中华医院感染学杂志, 2002, 12 (3) :218-219.
[2]Kayabas U, Bayraktar M, Otlu B, et al.An outbreak of Pseudomonas aeruginosa because of inadequate disinfection procedures in aurology unit:A pulsed-field gel electrophoresis-based epidemiologicstudy[J].Am J Infec Control, 2008, 36 (1) :33-38.
[3]岳素琴.医院尿路感染危险因素分析及预防措施[J].中华医院感染学杂志, 2000, 14 (10) :33-36.
[4]马振锦.论泌尿外科感染因素的分析与解决[J].科技资讯, 2008, 2 (10) :55-57.
[5]Aus G, Ahlgren G, Bergdahl S, et al.Infection after transrectal core biopsies of the prostate[J].Br J Urol, 1996, 77 (6) :851-855.
泌尿外科临床分析 第4篇
【关键词】 泌尿外科；术后；院内感染；临床分析
【中图分类号】 R691 【文献标识码】 B【文章编号】 1007-8231（2011） 07-0377-01
随着现代医疗技术的快速发展，外科手术的水平明显提高，但是伴随而来的侵入性操作也日益增多，再加上抗生素的滥用导致的耐药菌的广泛存在，使得医院感染有日益增加的趋势[1-2]。在众多科室中，泌尿外科是院内感染的高危科室[3]，该领域疾病发生医院感染的发生率约为2.23%～8.33%[4-7]。而泌尿外科术后患者如果发生医院感染，不仅对患者伤口的愈合，甚至生命有极大的消极影响,而且还会延长患者住院时间和增加其医疗费用，给家庭及社会带来沉重的经济负担[8-10]。因此,关于泌尿外科术后发生院内感染患者的临床特点进行分析有着重要的意义，但是此类报道所见甚少，四川省尤甚。本研究对1998年1月～2011年2月对四川省广元市市中心医院泌尿外科发生院内感染的153例患者的临床资料进行回顾性分析，现将结果总结如下。
1对象与方法
1.1对象
选择1998年1月～2011年2月对四川省广元市市中心医院泌尿外科153例患者为研究对象，泌尿外科疾病包括肾结石、输尿管结石、前列腺增生症、膀胱肿瘤、睾丸鞘膜积液、前列腺癌、肾肿瘤等；男性115例，女性38例；年龄18～87岁，平均(56.56±13.45)岁。另外，根据科室统计记录计算出同期泌尿外科手术患者为2145人。
1.2方法
根据医院泌尿外科手术后院内感染登记表阅相关病历，对其临床资料进行回顾性分析。医院感染病例依据卫生部《医院感染诊断标准》确立诊断。观察组研究对象为泌尿外科手术后发生院内感染的患者，而对照组为泌尿外科手术后未发生院内感染的患者。
1.3统计分析
采用SPSS16.0软件进行描述性统计、c2检验及Spearman 等级相关分析。检验水准c=0.05，双侧检验。
2结果
2.1泌尿外科院内感染发生率
在2145例泌尿外科手术患者中，153例发生院内感染，院内感染发生率为7.13%，其中，2个部位感染患者为7例，3个及3个以上不为感染为1例。
2.2不同特征泌尿外科术后患者院内感染发生情况比较（见表1）
≥60岁年龄段患者与其他两个年龄段患者相比，医院感染发生例数有明显的增加（P＞0.05）；留置导管的时间越长,医院感染发生率越高 (经Spearman等级相关分析,留置导管的时间与泌尿外科手术患者医院感染发生率存在正相关)。
表1不同特征泌尿外科术后患者院内感染发生情况比较
３讨论
本研究发现：在2145例泌尿外科手术患者中，153例发生院内感染，院内感染发生率为7.13%；≥60岁年龄段患者与其他两个年龄段患者相比，医院感染发生有明显的增加（P＞0.05）这与以往的研究结果一致[4-7]。
本研究还发现：留置导管的时间越长,医院感染发生率越高，且经Spearman 等级相关分析发现,留置导管的时间与泌尿外科手术患者医院感染发生率存在正相关。这提示我们在临床工作中，要严格控制留置导管的适应症，尽可能的缩短导管留置的时间，同时，应该注意切口及留置导管的护理。
参考文献
[1] 莫春璘,梁海燕.医院感染的研究进展.医学信息,2011,24（3）:1848-1850.
[2] 周素兰,鲍亚萍,洪霞,等.医院内尿路感染病原菌的监测及耐药性分析.中华医院感染学杂志,2007,17(12):1590-1593.
[3] 何志娟.77例住院患者尿路感染临床分析.中华医院感染学杂志,2006,16(7):766-767.
[4] 张梦华.78829例住院患者医院感染的调查分析.中华医院感染学杂志,2008,18(12):1684-1685.
[5] 朱欢.综合医院医院感染现患率调查分析.当代医学,2010,16(3):194- 195.
[6]李铁钢.引起泌尿外科患者医院感染相关因素临床分析.当代医学,2011,17(8):8-9.
[7] 张光明,王涛,孙磊,郭海峰.泌尿外科术后院内感染83例临床分析.中国民康医学,2011,23(12):1466.
[8] 薛凌波,李卫光,张午声.住院患者医院感染直接经济损失评价及危险因素. 中华医院感染学杂志,2010,20(21):3276-3278.
[9] 章雅杰.医院感染对患者平均住院日、住院费用和药费的影响.中华医院感染学杂志,2010,20(5):689.
泌尿外科临床分析 第5篇
探索建立临床教学医院泌尿外科本科生、研究生、进修医生及本院医生继续教育的综合体系，以人文素质培养为本，分层次教学，讲究科学方法，归纳具体内容，教学育人并进。
【关键词】
泌尿外科;医学教育;循证医学
AbstractTo explore the feasibility of the establishment of urological compound continuing educational system for the college student, postgraduates, and advanced doctors in clinical teaching hospital, we built multilayer teaching system and summarized the specific teaching contents based on the education of humanistic quality and the using of scientific teaching method in the course of educating the doctors and imparting medical knowledge.Key wordsurology;medical education;evidence-based medicineaChangzheng Hospital，Second Military Medical University，Shanghai 200003，ChinabTraining Department，Second Military Medical University，Shanghai 200433，ChinaCorrespondence to:Yushan Liu，Email：yushan0606@hotmail.com
泌尿外科专业发展的关键，在于人才的培养。作为三甲教学医院，如何在繁忙的临床与科研工作的同时，优质高效地完成各层次人才教学培养任务，需要集合全科室工作人员的内部力量以及外界多方面的资源，构建科学的多层立体培养体系，本文对此做一初探。以人文素质培养为本
泌尿外科学是一门研究人体泌尿系统疾病的科学，包括肾脏、肾上腺、输尿管、膀胱、前列腺、尿道的先天性疾病、良恶性肿瘤、炎症、功能障碍、性传播疾病等，这不仅是一个医学专业知识技能学科，更与社会人文心理体系密不可分，在临床教学中注重人文素质教育与专业技能教育交融并重[1]。
1.1 遴选典型病案，形成教学材料
收集国内外、科内外涉及医学伦理学问题或本学科引起社会强烈反响的病案，形成完整的材料，包括病案报道与伦理分析，通过对材料的学习，达到以下目的：(1)形成强烈印象，引起主动的人文思考;(2)激发作为泌尿外科医生的使命感和自豪感;(3)引起对泌尿外科专业的强烈兴趣。
1.2 正视社会问题，理解医患矛盾，加强医患沟通
收集以往医疗纠纷案例，总结分析其中的经验教训并成文。邀请心理学或社会学专家对医生进行心理疏导，理解矛盾的成因，从而改善医患沟通环节，减少矛盾的发生，对极端案例也能够理智平静的对待，化解自身的心理压力，帮助各层次学员预先形成积极的心理模式，防患于未然。
1.3 加强对学员的人文关怀
关心学员的学习需求与困惑、生活状况、心理状态，加强师生交流，促进各层次学员互帮互学，将关怀落在实处，规程化、日常化，专人负责，共同关注，从而使学员稳定积极、乐观向上。多层次教学
明确对不同层次学员的教学目标，分别建立培养目标教案，制订相应的教学与考核体系。2.1 本科生教学目标 了解泌尿外科的常见病例，理解主要工作内容与流程，培养学生对本专业的兴趣和爱好，掌握常见病的诊断与鉴别诊断，了解基本的治疗药物与手术选择[2]。
2.2 研究生教学目标
掌握泌尿外科专业的基础与进展，培养临床基本功[3]，掌握科研方法，形成科研思路，并带动促进其他层次学员的文献学习、英语学习以及科研思维的形成。
2.3 进修生教学[4]目标
结合具体进修目的，培养规范的临床工作程序，在本院医生的带教下，提供动手机会，教授学习方法。
2.4 本院医生继续教育目标
系统全面掌握泌尿外科专业的基础理论与基本技能，追踪国际先进的理念与方法，建立泌尿外科学术科研体系，追求创新与发展，加强学术交流。采用科学的教学方法
3.1 循证医学(evidence-based medical)
泌尿外科教师应当:(1)转变医学教育观念, 通过自学、参加学习班或进修等方式学习和掌握循证医学的相关理论、知识和方法, 并在教学中贯穿循证医学教学思想。(2)必须遵循客观认识、全面理解证据的原则, 以开放发展的眼光看待、科学评价EBM中的证据。(3)在教学中包括备课、讲授内容与方式, 必须坚持教学内容与方式最新原则。在备课时, 要求收集、引用最新证据, 及时更新授课内容。(4)保证临床医学在医疗科研管理决策中始终运用最佳最新证据, 使循证医学的教学与实践始终处于最佳位置[5]。
3.2 PBL(problem-based learning)[6] PBL
教学模式即以问题为基础的学习, 其核心为带教过程中以问题为基础、学员为主体、教师为主导, 以问题解决问题,以问号开始，以句号结束。
3.3 可视化病案教学[7
] 积累手术录像及影像学资料,建立教学病案资料库,吸收国内外的优秀资源,不断整理、优化、补充、丰富。本科的特色是腹腔镜手术, 有关腹腔镜手术的所有资料都存盘保留, 这些资料将成为珍贵的带教模板。通过科内讲座、学术会议等进行深入带教。包括CAI 课件、录制的教学影片、单位或个人交流影片、会议交流影片、厂商提供的影片(厂商设备使用方法影片)以及在互联网上可查到的大量影片资料都可作为带教资料。如在本科安排的腹腔镜手术并发症的讲座中,将800余例手术中出现的意外情况, 如术中大出血、腹膜切穿、损伤肝脏或脾脏等的腔镜下处理制成幻灯片, 详细讲解, 将中转开放的病例逐一分析, 使学员有很大收获[8]。
3.4 充分合理的利用网络资源
目前泌尿外科的网络资源日益丰富，更新速度快，是泌尿外科教学的有利助手，帮助学员学会利用网络资源，指明进行泌尿外科学习的意义，讲授寻找所需泌尿外科知识的方法，帮助了解目前泌尿外科的发展状况，掌握通过网络资源获取帮助的方法，利用网络资源帮助学生将泌尿外科知识与基础知识及其他相关学科知识联系起来[9]。
3.5 建立参考目录
整理建立泌尿外科推荐参考文献目录，包括经典书籍、优秀杂志、经典文献，主动提供给新入科的各级学员。
3.6 分层阶段考核
针对各层次学员，编制相应专业程度的阶段考核试卷，按时考核，认真批阅，结合批阅后试卷组织学习讨论。为考核临床技能，采用丰富多样的操作技能考核形式，不断总结经验，形成常规。归纳泌尿外科的具体教学内容
4.1 英语
英语是医学专业学习沟通的重要工具，在泌尿外科临床教学中要重视英语能力的培养，包括与外籍病患的口语交流能力，与外国同行的沟通能力，专业文献的阅读能力以及专业论文的英语撰写能力。为建立良好的语言学习环境，充分发挥科室的集体合作能力，组建外语辅导小组[10]，组织学习医学题材影视剧本，角色扮演锻炼口语，组织文献学习报告会，请英语专家集体辅导，开展英语教学查房，并形成制度与常规，在生动活泼的促进专业英语学习的同时，提升了科室的凝聚力，建设了独具特色的科室文化。
4.2 专业知识学习
建立泌尿外科学的知识体系档案，包括相关的基础医学与临床医学的具体理论内容，让学员掌握泌尿系统疾患的来龙去脉，掌握相关学科的交叉与渗透，并定期邀请各学科专家进行跨学科知识更新讲座。
4.3 手术操作
泌尿外科操作训练是一个循序渐进的过程，切忌操之过急，尤其是不能用患者作为训练工具。我们在具体培训时采用“三阶段法”，即第一阶段：模拟练习，形成“手感”;第二阶段：动物模型，实践操作;第三阶段：选择病例，临床实践。
4.4 科研创新
公开进行开题报告，研究生论文答辩，积极组织学术交流活动，加强临床科室与基础研究各学科的交流，建立泌尿外科实验室，安排所有学员参观或加入科研活动。教学绩效考核
5.1 意见反馈
注重教学质量管理，请每位出科学员如实填写教学意见反馈，及时沟通、整改，不断完善。
5.2 沟通渠道
建立有效的师生沟通渠道，公布科室教学电子邮件，广泛持续的收集意见和信息。
5.3 专人专项负责
择优选取医德高尚、医术精良、有带教意识与热情的临床医师，有组织的负责各层次学员的全程带教，建立优质高效的科室教学梯队。总之，通过近几年的对教学医院泌尿外科临床构建多层立体培养体系的实践，我们初步摸索出一套行之有效的模式，取得很好的成绩。我们相信，只有不断地更新和改革教学医院泌尿外科临床培养的教学内容、教学方法和教学队伍，就能紧跟时代和社会的需要，培养出合格的泌尿外科专业人才，更好地为社会服务。参考文献： 金倩;氯地酊联合激光治疗痤疮158例疗效观察[J];广东医学;1997年10期 董新亭,李卫莉,张随学;自拟粉刺消治疗痤疮126例[J];中国中医药科技;1999年06期查旭山,陈修飏;寻常痤疮治疗体会[J];江西中医药;http://.2004年 姜文;针刺干预脑缺血再灌注损伤大鼠海马神经细胞[Ca～（2+）]i变化的信号传导机制的实验研究[D];天津中医学院;2005年 李秀玉;张随学教授治疗痤疮研究及学术思想概述[D];中国人民解放军军医进修学院;2008年
泌尿外科临床分析 第6篇
摘要：本文以泌尿外科96名临床专业实习学生为研究对象，将其随机分为实验组和对照组各48人，带教老师分别采用PBL教学法、LBL教学法完成实习教学，通过实习教学效果评估研究分析PBL教学模式在泌尿外科临床实习中的应用效果。
关键词：泌尿外科；PBL教学法；临床实习
中图分类号：R69文献标志码：A文章编号：2095-9214（2015）06-0137-01
泌尿外科是外科学的一个重要分支，也是学生在外科实习过程中一个很重要的环节。PBL教学法是以问题为基础学习的教学模式，由美国精神病教授Barrows首次提出的，其核心是以问题为基础，以学生为主体，以教师为主导的小组讨论式教学方法，包括提出问题、收集信息资料、形成并论证假设、讨论并确立解决方案、总结评价及信息反馈等过程。该教学法是以培养学生自学能力、创新能力、有效运用知识解决实际问题能力和团结协作能力为教学目标，旨在使学生将学科间相关联的知识点融会贯通。LBL教学法是传统的以授课为基础学习的医学教学模式，主要采取灌注或填鸭式的教学方法，学生对医学知识的理解缺少实践做依托。笔者对在泌尿外科临床实习的学生分为实验组和对照组，分别采取PBL和LBL教学模式，现将结果报道如下。
1.资料与方法
1.1一般资料
本研究选取2014年3月到2014年9月在某三甲临床教学医院泌尿外科实习的96名临床专业学生为研究对象，随机分为实验组和对照组，每组各48名学生，年龄介于23-25岁之间。两组学生的年龄、性别比较无统计学差异（P>0.05），不具有可比性。
1.2教学方法
1.2.1师资情况。两组带教老师均由该医院泌尿外科主治以上医师担任，均具有多年的教学经验和丰富的临床实践经验，经集体培训后，依据教学大纲，制定统一的教学计划，实施一致的教学内容。
1.2.2教材选择。教材是使用人卫版的第7版《外科学》，主编吴在德、吴肇汉，学习教材中泌尿外科的章节，包括泌尿系统检查、泌尿系统结石、泌尿系统感染、男性泌尿生殖系统肿瘤及肾上腺疾病，分工撰写PBL教案。
1.2.3对照组学生采取LBL教学法。带教老师依据教学大纲的要求，将临床泌尿外科教学内容分为理论授课和临床实践两部分，教学过程重在理论知识传授，使学生能在短时间内接受到系统的知识体系。具体内容涵盖疾病病因、病理生理、症状体征、辅助检查、诊断与鉴别诊断、治疗原则等，同时指导学生进行相关疾病问诊、查体。
1.2.4实验组学生采取PBL教学法。带教老师依据教学目标，预先设定好教学内容，以典型病例的形式为学生提前提供相关信息，并就知识点设计相关问题，鼓励学生针对问题利用多种途径查找相关资料，分组讨论交换资料进行预习，做好课前准备。课堂中组织学生对病例进行集中讨论，分析相关疾病的临床表现、辅助检查、鉴别诊断及诊治要点等，指导学生用所学知识分析解决遇到的问题，共同分享资料与讨论结果。最后由带教老师归纳总结学习的主、次要目标，针对学生存在的不足对重点难点内容进行系统讲解，帮助学生学习、理解、掌握知识点。
1.3教学考核
根据教学大纲，出科时统一进行理论考试、病例分析能力与技能操作考核和问卷调查，根据权重比例对本次研究结果进行测评，得出学生的综合成绩，并以优秀（90-100）、良好（80-90）、及格（60-80）和不及格（60以下）划分等级，同时以无记名填写教学满意度调查表。
1.4统计学方法
运用SPSS13.0统计学软件进行统计分析，计数资料采用X2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2.结果
2.1两组学生理论考试成绩比较，实验组学生达到优秀、良好的人数要少于对照组，实验组学生理论成绩平均为70.98分，对照组学生理论成绩平均为82.79分，差异显著，有统计学意义（P<0.05）。
2.2两组学生在学习兴趣、自学能力、学习效率、理解记忆、病例分析能力、技能操作考核成绩、逻辑思维能力、团队协作能力、创新意识和教学满意度比较，实验组要明显高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。
3.讨论
临床教学是学生将理论知识应用于临床实践活动的重要过渡阶段，具有较强的理论性及实践性，也是培养合格医生的必经之路。随着近年来泌尿外科领域迅速发展，对专业基础知识及相关知识的掌握要求更高。虽然LBL教学法可系统全面地传授理论知识，但无法调动学生学习的主观能动性，学生缺少主动参与和独立思考的过程，是一种被动的教学模式，教学效果有限。而PBL教学法采取以问题为中心，以临床典型病例为先导，以学生自学和小组讨论为主，教师指导为辅的讨论式教学和启发式教学。其目的在于培养学生学习的积极性、主动性、创造性，提高分析和解决临床实际问题的能力、逻辑思维能力和沟通协作能力。PBL教学法应用在泌尿外科临床实习中，带教老师通过对学生实习期间科室内的一些真实、典型病例设计具体问题，引导学生自主探究和互相合作来解决问题，使学生临床思维方式变得多元化，激发了学生的学习兴趣，提高了学生沟通表达能力和学习效率，同时还有利于培养学生学习的主观意识、竞争意识、创新意识及团队合作精神，对培养实习生尽早向医生角色的转换具有十分重要的现实意义。特别注意的是：（1）多数院校泌尿外科实习时间定为3周左右，在有限的时间内实施PBL教学，选择的教学内容面不宜太宽，应以各专题为纵向知识体系展开教学，既要保留LBL教学模式的特点，又要利用PBL教学模式展开横向联系。（2）病例的选择必须以学生实习期间典型病例为基础，有利于学生采集患者资料，也能调动学生解决实际问题的积极性。（3）目前对PBL教学效果的评价缺乏明确的指标，多数从主观和客观两个方面进行评价，存在一定的局限性。
总之，在泌尿外科实习过程中应用PBL教学法，是教学改革的一种有益尝试和积极探索，也是将来临床教学发展的方向。PBL教学法目前还有许多不完善的地方，应结合医院的自身条件及实习生特点，做适当改进，使其更具操作性，从而提高学生实习效果，使该模式得到推广应用。
（作者单位：1.石家庄医学高等专科学校；2.人民医学高等专科学校）
参考文献：
[1]温伟红，王涛，张斌等.模块教学中应用PBL教学法开展案例讨论的实践和思考[J].西北医学教育，2013，21（5）：971-973
临床外科教案 第7篇
患者，女性，69岁，间断性右上腹痛2年，加重20小时入院。患者于2年前饭后和夜间发生右上腹痛，伴有恶心，呕吐，呕吐物为胃内容物。疼痛无放散，无发热和黄疸。在外院B超提示胆囊结石，采用保守治疗好转。入院前半年，右上腹痛频繁发作，伴有恶心呕吐，发热，体温最高38.0oC。每次发作持续数小时，均不伴黄疸，采用保守治疗好转。患者于入院前20小时又出现持续性右上腹痛，大汗淋漓，伴有恶心呕吐和发热，体温最高39oC，大小便尚正常。既往有高血压病史30年，间断服药，血压最高200/100mmHg, 患者86年患脑血栓，94年患脑出血。右侧肢体偏瘫，语言功能障碍。患冠心病十年，每年均有数次心绞痛发作，入院前检查发现血糖升高9.0mmol/L。
入院查体：T：38.50C, P:104次/分，R：22次/分，BP：153/86mmHg。患者神智清楚，言语不清，全身皮肤无黄染，巩膜可疑黄染。心肺阴性。全腹平坦，未见肠形和蠕动波。右侧腹部压痛，右上腹最重，Murrphy征（＋），肝区叩击痛（＋），右上腹高度肌紧张（＋）。移动性浊音（－），肠鸣音正常。辅助检查：血WBC：17200/UL, Hb:12.7g/dl, Neut: 89.1%, ALT: 13U/L, TBil:45.5mmol/L, ALP 50U/L, Glu:9.0mmol/L.ALB:28g/L 尿：尿胆原（），尿胆红素（－）。ECG正常，TnT(-).胸片：心胸比例>0.6。右侧膈肌抬高。BUS:胆囊7.2×3.5厘米，轮廓欠清，壁粗糙，增厚，约0.8厘米，腔内见多个强回声，最大2.5厘米，后方伴声影，腔内可见细点状中低回声。肝内胆管未见明显扩张。左肝内胆管积气。CBD直径：0.8厘米, 壁毛糙，厚0.33厘米。胰腺和脾脏未见异常。
诊断治疗经过：
入院诊断：急性胆囊炎，胆囊结石
急性右上腹腹膜炎
急性胆管炎？ 脑出血，脑血栓后遗症 冠心病
血糖升高待查，应急状态？糖尿病？
营养不良，低蛋白血症。
入院后给予开放静脉，静点抗生素，BP，P，ECG和SPo2监测，充分向家属说明手术风险，联系好SICU的床位，进行手术探查：腹腔内可见脓性浑浊黄色渗出液，量约200ml，主要位于右侧肝膈间隙和右上腹部，肝膈之间可见较多脓苔。右上腹部炎性包块，为充血水肿的胆囊与胃窦紧密粘连而被大网膜包裹形成。胆囊底部坏疽穿孔，破入胃窦形成内瘘。胆囊腔内多发结石，最大2厘米，其余为0.5~0.8厘米的胆固醇结石，胆总管外径约1.2cm。胆总管炎症不重，仅浆膜充血，切开胆总管用胆道镜探查，左右肝管及胆总管通畅，未见结石，取石网可顺利通过乳头。在胆总管内放入T管，进行胆道造影。胆道系统未见异常。术后一周内病人恢复顺利。病例分析：
1． 结合本病例，说明急性结石性胆囊炎的发作诱因：
急性结石性胆囊炎往往在胆囊结石阻塞胆囊管时容易诱发。通常情况下，饱餐后，胆囊在CCK作用下收缩，促使较小的胆囊结石被挤入胆囊颈部或胆囊管而诱发急性胆囊炎。在夜间，病人平卧位时，胆囊结石容易移行到胆囊颈部或胆囊管，造成胆囊管的阻塞而诱发急性胆囊炎。该病人的急性胆囊炎发作为餐后和夜间符合此规律。因为上腹部疼痛的鉴别诊断有时是很复杂的，掌握急性胆囊炎的诱发因素有助于鉴别诊断。
2． 结合本例的临床资料，说明急性胆囊炎的病理变化。此例患者在术中探查证实为急性坏疽行胆囊炎伴穿孔，胆囊底部和胃窦内瘘形成，请问病人的哪些临床表现提示上述病变。
急性结石性胆囊炎的病理类型有（1）单纯性胆囊炎 当胆囊管梗阻未及时解除，胆囊的张力增高，压力升高，可见胆囊壁充血，粘膜水肿，上皮脱落，白细胞浸润，胆囊与周围并无粘连，解剖关系清楚，易于手术操作。属炎症早期，可吸收痊愈。（2）化脓性胆囊炎：胆囊明显肿大、充血水肿、肥厚，表面可附有纤维素性脓性分泌物，炎症已波及胆囊各层，多量中性多核细胞浸润，有片状出血灶，粘膜发生溃疡，胆囊腔内充满脓液。此时胆囊与周围粘连严重，解剖关系不清，手术难度较大，出血亦多。（3）坏疽性胆囊炎：胆囊过分肿大，导致胆囊血运障碍，胆囊壁有散在出血、灶性坏死，小脓肿形成，或全层坏死，呈坏疽改变。（4）胆囊穿孔在（3）的基础上，胆囊底或颈部出现穿孔，常其发生率约6～12％，穿孔后可形成弥漫性腹膜炎、膈下感染、内或外胆瘘、肝脓肿等，但多被大网膜及周围脏器包裹，形成胆囊周围脓肿，呈现局限性腹膜炎征象。此时手术甚为困难。
患者在病史上有反反复复发作的胆囊炎病史，此次发作20小时体温最高39oC，入院查体，右侧腹部压痛，右上腹最重，Murrphy征（＋），肝区叩击痛（＋），右上腹高度肌紧张。血WBC：17200/UL, Neut: 89.1%。胸片：右侧膈肌抬高。BUS:胆囊7.2×3.5厘米，轮廓欠清，壁粗糙，增厚，约0.8厘米，腔内见多个强回声，最大2.5厘米，后方伴声影，腔内可见细点状中低回声。分析这些临床表现，患者绝非单纯性胆囊炎，至少是急性化脓性胆囊炎，特别是胸片提示右侧膈肌抬高往往提示膈下有严重的感染，不能拿急性单纯性胆囊炎或急性化脓性胆囊炎来解释。穿孔后可形成弥漫性腹膜炎、膈下感染等。另外，B超发现肝内胆管未见明显扩张。左肝内胆管积气。这是胆囊形成内瘘的主要线索，此外，有动脉硬化和糖尿病的病人容易引起胆囊穿孔。而此病人既往有高血压病史30年，冠心病十年，胸片：心胸比例>0.6。并患脑血栓，脑出血。入院前检查发现血糖升高9.0mmol/L。这些都让临床医师警惕病人胆囊穿孔。3． 手术前的治疗方针是什么？为什么制定这样的治疗方针？
病人的病情很重（1）急性胆囊炎，右上腹腹膜炎诊断明确，怀疑胆囊穿孔，内瘘形成，（2）患者有腹痛，黄疸，发热，急性胆管炎不除外。（3）患者的一般情况差，患冠心病，高血压，脑血管病，手术风险很大，很可能在手术和麻醉的打击下出现上述的疾病加重，雪上加霜。因此手术前的治疗方针是采用对病人打击最小，最能控制腹膜炎和胆囊炎和内瘘以及胆管炎（如果有）的方法。在处理急性胆囊炎时，如果病人一般情况比较差，如手术前有严重的心肺疾病，或手术中出现循环不稳，血压下降等情况时，可以采用胆囊造瘘术来控制急性胆囊炎，二期进行胆囊切除或胆囊粘膜灭活术，并不强求一期切除胆囊，控制炎症应为主要目的。当然手术中病人病情平稳，Calot三角解剖关系尚好，要力争切除胆囊，因为二期胆囊切除增加了病人的痛苦和费用，胆囊粘膜灭活是不得已而为之，胆囊粘膜灭活治疗持续较长。
目前介入治疗较开腹手术简单，是微创治疗，该病人是否能用介入治疗？
病人不仅存在腹膜炎和胆囊炎，而且病情复杂，怀疑内瘘和胆管炎，所以很难通过简单的穿刺置管引流来达到控制这些病情的目的。而且这些介入方法置入的引流管内径往往较细，引流效果不满意。如果一味地追求微创和介入，就会造成延误时机加重病人病情。在此情况下，尽管手术风险较大，只有开腹手术是较可靠的选择。
4． 结合此病人说明胆总管切开探查的指征。
胆总管探查的指征是：①有梗阻性黄疸病史；②慢性胆管炎，胆总管扩张1．0cm 以上、或胆管壁增厚者；③胆（肝）总管内有结石、蛔虫、肿瘤等；④胆道感染、胆管穿刺抽出的胆汁混浊、呈脓性或有絮状物或有残渣等；⑤胆囊内有多数细小结石，有可能下降至胆总管者；⑥肝胆管结石；⑦胆囊与胆总管内虽无结石，但肝脏表面有炎性粘连，有扩张的小胆管，肝纤维组织增多，肝叶（段）有萎缩或肿大者；⑧慢性复发性胰腺炎，或全胰腺肿大、变硬者；⑨静脉胆道造影有“滞留密度增加征”者等。10 BUS、CT、MRCP等影像学检查有阳性发现。
此病人手术前有腹痛，发热，和黄疸，不能除外急性胆管炎，B超：左肝内胆管积气。胆总管直径：0.8厘米, 壁毛糙，厚0.33厘米。手术中发现胆总管增宽，这些都强烈提示探查胆总管。但是病人的胆总管探查结果仅为尿胆原（），尿胆红素（－），血ALP不升高。一般认为，胆道梗阻，ALP100％要升高。这些是胆管炎所不能解释的。（血急诊肝功无D-Bil）。结合手术探查我们可以理解这些现象。病人的诊断为胆囊炎，胆囊穿孔，就可以使得胆红素升高。病人的病史上有反反复复胆囊炎发作，胆囊的功能可能已经丧失，胆总管轻度扩张以代偿胆囊的功能。胆囊炎发作时Oddi括约肌痉挛，胆总管可以被动扩张。
5． 胆道探查的方式有哪些？此病例为什么采用切开探查？
（1）胆道切开探查，用胆道探子，取石器械，导尿管探查。如果能结合
术中胆道镜效果更佳，使用胆道镜可以降低胆道残余结石的发生率，防止金属探条对胆道的损伤。缺点是受胆道镜镜身直径的影响，不能探查胆道分级较高的胆管。（2）经胆囊管的胆道造影可以用来探查胆道。特别是在胆囊切除术中,胆囊多发小结石既往有黄疸、胰腺炎或胆囊多发小结石不合并黄疸,但术中见胆总管轻度扩张(1.0～1.5cm)病例,是否进行胆总管探查,临床有时难以决定.胆总管相对探查指征病例不探查,可能遗漏结石;阴性探查增加了患者的住院时间和住院费用,而且易发生胆道狭窄及其它并发症.对胆总管相对探查指征病例行术中胆道造影,可以避免不必要的切开胆道探查。缺点是在怀疑急性胆管炎时，胆道造影是禁忌症，因为胆道造影可以使胆道压力升高，毒素逆流入血，加重病人的全身反应，甚至危及生命。本病例怀疑胆管炎，未敢贸然使用胆道造影。
6． 从手术前的临床表现看，病人有发热、腹痛和黄疸，血胆红素升高，不能除外急性胆管炎。而从手术探查的结果来看，胆管的炎症并不重，是继发于胆囊的炎症。那么如何解释病人的血胆红素升高呢？在急性胆囊炎病人血胆红素升高有以下几种可能（1）胆红素通过受损的胆囊粘膜进入血液循环。（2）胆囊穿孔造成胆汁性腹膜炎，胆红素被吸收入血。（3）胆囊炎症引起Oddi括约肌痉挛。（4）急性胆囊炎合并Mirriz综合症。从病人的探查结果和尿液检查：尿胆原（），尿胆红素（－）来看，（1），（2）的可能性大。
7． 病人在手术后一周，在翻身时不慎牵拉T管。病人没有明显腹痛，但是T管周围有血性渗出。查体：T：37.10C, 全腹软，右上腹局限压痛，无肌紧张和反跳痛。肠鸣音正常。腹腔引流管里有10－20ml胆汁样液。问：目前病人如何处理？
由于病人有明显的牵拉T管的过程，T管周围有血性渗出，右上腹压痛，腹腔引流管里有胆汁样液，所以考虑T管从胆总管里脱出。如何处理？在正常情况下，T管周围的窦道需要2周才能形成，当然还应考虑病人的年龄，营养状态等因素。窦道形成后拔出T管，才不至于造成胆汁性腹膜炎。此病人手术后一周，窦道尚未形成，所以要积极处理。经胆道造影显示T管已经从胆总管里脱出，造影剂流到右上腹腹腔里。病人是否需要手术治疗放置T管？这主要取决于胆漏是否局限。如果胆漏不局限，病人体温升高，全腹腹膜炎明显，要考虑再次开腹手术。目前病人体温不高，查体右上腹局限性压痛，无肌紧张。说明胆漏局限。所以我们请介入科在透视下经T管向胆管里插入导丝，然后拔出T管，顺导丝将引流管放入胆管里，引流出胆汁，避免了开腹手术。但是仍要仔细观察病人的一般情况和腹部体征，因为通过介入手段置入的引流管可能与胆管壁间仍存在间隙，如果胆漏加重，仍然要手术治疗。经过几天观察，病人体温不高，右上腹部压痛减轻，腹腔引流管里胆汁量减少，说明胆漏局限。
Mirriz综合症，急性化脓性梗阻性胆管炎
患者，女性，71岁，反复右上腹痛10年，加重伴高热黄疸20小时入院。患者于10年前无诱因出现反反复复的右上腹疼痛，疼痛为顿痛，向右侧肩背部放射。伴有恶心呕吐，呕吐物为胃内容物。无发热黄疸。在其它医院诊断为慢性胆囊炎，胆囊结石，患者拒绝手术治疗。患者于入院前20小时，无明显诱因再次出现右上腹痛，为持续性疼痛，向后背正中放射，伴有恶心呕吐，同时伴寒战，高热体温最高达到390C，同时出现皮肤巩膜黄染。尿色变黄。发病以来未解大便。入院查体：T：39.50C，P：120次/分，R:20次/分，BP：90/60mmHg。病人神智淡漠，皮肤巩膜黄染，双瞳孔等大等圆，对光反射存在，心肺阴性。腹部平坦，未见肠形和蠕动波，上腹部明显的压痛，伴有肌紧张，右上腹部最重。Murrphy征（＋），肝区叩击痛（＋），移动性浊音（－），肠鸣音弱。化验检查：血WBC：22000/ul, Neut:90.3%, HB: 12.3%, PLT:15万/ul，ALT：179U/L, AST:150U/L, TBil:98umol/L, DBil: 66umol/L, ALP:407U/L.AMY:34U/L。尿:尿胆原（），尿胆红素（++）。ECG正常，TnT(-).胸片心肺未见异常。BUS:胆囊10.2×4.5厘米，壁增厚，约0.5厘米，腔内见多个强回声，最大1.5厘米，后方伴声影，腔内可见细点状中低回声。肝内胆管轻度扩张。胆总管直径：1.8厘米, 胆总管远端可见两个0.5厘米大小的强回声。胰腺和脾脏未见异常。诊断治疗经过：
入院诊断：急性化脓性梗阻性胆管炎，休克前期
胆总管结石，急性胆囊炎，胆囊结石
入院后给予开放静脉，静点抗生素，BP，P，ECG和SPo2监测。同时进行手术前准备，随后进行手术探查：胆囊12×4.5厘米，充血水肿，Calot三角解剖关系不清，胆囊颈部与胆总管紧密粘连，胆总管直径2.0厘米，管壁充血明显。穿刺出脓性的胆汁，切开胆总管，壁增厚，约0.5厘米，质硬，切取少量送冰冻，报告为：炎性病变，未见肿瘤细胞。于胆总管下段内取出4枚结石，直径0.4-1.5厘米。左右肝管未及结石，胆总管下段未取出结石，12－14号导尿管和金属探条未能通过Oddi括约肌。胆道镜探查: 左右肝管未见异常, 胆总管无结石, 取石网可以通过Oddi括约肌, 胆囊颈部与胆总管之间形成瘘，直径大约1。0厘米。劈开胆囊，取出结石数枚，0.8~1.5厘米，与胆总管内的结石相似。将胆囊的游离部分切除，残余的粘膜面电烧灭活，将胆囊与胆总管内瘘口缝合关闭。胆总管内置入20号T管引流。术后一周内病人恢复顺利。病例分析： 1． 本病例诊断为急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）即重症急性胆管炎，AOSC有什么临床特点，其诊断标准是什么。
本病起病急剧,突发性剑突下或右上腹顶胀痛或绞痛,继则寒战及弛张高热,伴恶心,呕吐.多数病人出现轻重不等的黄疸.半数病人很快出现淡漠,烦躁,谵语,昏迷以及血压下降和酸中毒等感染性休克表现.体检可发现剑突下及右上腹部明显压痛及腹肌紧张,有肝区叩痛,有时可扪及肿大的胆囊及肝脏.白细胞升高,中性粒细胞左移,可出现中毒颗粒。急性胆管炎的主要症状是：①腹痛：病人常为突发性右上腹、上腹胀痛或阵发性绞痛，有时放射至右背及右肩部，疼痛剧烈时常伴有恶心、呕吐。②寒战高热：体温高达40～41℃。是胆管内感染向上扩散，细菌和内毒素进入血流引起的中毒反应。③黄疸：乃因结石梗阻、胆道内压力增高，胆汁自毛细胆管中溢出，进入肝血窦，胆红素在血中滞留的结果。一般在发病后12～24小时出现。胆总管下端完全阻塞时，黄疸较深。当结石松动浮起或排出时，黄疸可减轻或消退，结石再次梗阻时，症状复现，所以病程中腹部绞痛和黄疸呈波动状态，这是本病特点。发病1～2天内，尿色深黄泡沫多，粪色浅或呈陶土色。上述腹痛、发冷发热和黄疸是胆总管结石并急性胆管炎的典型表现，称为复科氏（Charcot)三联征。若胆管梗阻及感染严重、梗阻不能及时解除，病情继续发展，很快恶化，中毒症状进一步加重，血压下降、脉搏细弱、呼吸浅快、黄疸加深、嗜睡谵妄甚至昏迷等中枢神经系统症状。即在Charcot三联征基础上出现血压下降及精神异常，称为瑞罗茨（Reynolds)氏五联征。它提示病情已发展为急性梗阻性化脓胆管炎（Acute Obstructive Suppurative Cholangitis,AOSC)，1961年由Glenn所命名，或谓重症急性胆管炎（Acute Cholangitis of Severe Type,ACST)。如治疗不及时，可在1～2天内，甚至数小时内因循环衰竭而死亡。1983年全国胆道外科座谈会制定的AOSC诊断标准为: 出现休克(休克<70mg)或下列二项以上者,即可诊断为本病:
1.精神症状.2.脉搏>120次/分.3.白细胞>20 x109/L
4.体温>39度或<36度
5.胆汁为脓性伴有胆管内有明显增高.6.血培养阳性.2． 肝内外胆管炎的鉴别诊断
肝内胆管梗阻的重症胆管炎病人往往多是由于肝内、外胆管结石而行胆道手术残留肝内胆管结石和狭窄引起,有一次或多次胆道手术史,病情复杂,如肝外胆管无结石且不扩张,增加了手术难度。肝内胆管炎同样可出现上述三联征等急性胆管炎表现，其腹痛特点为上腹持续胀痛，可放散至右肩背部，亦可放散至剑突下、下胸部，急性期胸背部有持续剧烈疼痛者，多有肝内胆管结石；一侧肝内胆管结石、阻塞者，可无黄疸或轻度黄疸，双侧肝内大胆管阻塞时，同样出现夏科氏三联征及ACST。B超，CT和MRCP均能帮助进行鉴别诊断。肝内型ACST 虽有同样的危险性,但临床上往往没有典型的三联症。肝内胆管梗阻的ACST 腹痛较轻,梗阻部位越高越不明显甚至无痛。一侧肝内胆管梗阻, 健侧胆管可代偿性排胆而不出现黄疸,腹部多无明显压痛及腹膜刺激征,容易误诊或对其的严重性认识不足,未采取积极有效的措施而延误治疗时机。所以没有黄疸的肝内胆管结石病人同样要警惕ACST 的发生,密切注意病人神志、血压、体温等变化,以免延误诊断和治疗时机。
3．正如在本例探查过程中AOSC往往合并急性胆囊炎，处理顺序如何？
重症胆管炎是外科最常见的危重症之一,在胆道梗阻、感染及胆道高压的基础上,肝网状内皮系统功能破坏,致大量细菌及内毒素从肝窦入血,引起机体的炎症反应,释放多种炎症介质,造成感染性休克乃至多器官功能不全和衰竭,有较高的死亡率。胆管内压力增高在ACST 的发展中起着极其重要的作用,实验证明当胆管内压> 219 kPa 时,细菌及其毒素即可反流入血而出现临床感染症候。我们在急性重症胆管炎的手术中也发现胆道减压后病人的血压很快回升,所以对急性重症胆管炎胆道减压是一种非常重要的治疗措施。故本病例先切开胆道进行减压。
对肝内胆管结石的外科治疗,应尽可能做到除去病灶、取尽结石、解除狭窄、通畅胆流和防止胆道感染的原则。胆总管切开只能解除胆管远端梗阻,并不能满足对高位胆管梗阻的治疗要求,要解除肝内胆管梗阻还应探查左右肝管,将结石取出,将引流管置于狭窄以上扩张、积脓的肝管内。ACST 病情危重,手术应力求简单、有效。
4．AOSC的辅助治疗措施
抗生素选择需注意ACST 胆道梗阻和肝功损害严重影响抗菌药物的胆道排泄和胆汁中的浓度,应选择有效、胆道浓度高的抗生素,并联合用药。要积极抗休克,维持水、电解质、酸碱平衡及内环境稳定,保护脏器功能。早期短时大剂量使用皮质激素仍不失为ACST 的有效辅助治疗。
5．关于应用PTCD、EST和ENBD微创治疗AOSC的讨论。
对于老年病人常伴心血管、肺及脑等重要脏器疾病,并可引起肝肾功能损害,导致急性肾功能衰竭或凝血机能障碍,使手术的危险性明显增加。肝内型 AOSC 胆管梗阻病变主要位于肝内,且常有胆管手术史,肝门区广泛黏连,在危重症情况下急诊手术难度较大、耗时长,对梗阻性病变常无法一次性彻底解 决。由于病人对麻醉、手术的耐受性差,急诊手术风险大,术后病死率高达20 %～40 % ,且术后并发症多,对有严重合并症的老年患者,其术后死亡率更高。为挽救病人生命,可先行PTCD ,待其临床症状缓解,病情稳定后,再择期手术治疗,为手术创造有利条件,从而提高手术成功率,降低手术风险。使病人渡过高危期,有条件
行择期手术,提高了成功率,降低了死亡率。因此,急诊PTCD 治疗老年AOSC 是一种安全有效的方法。由于PTCD 只是一种应急的引流手段,但不能彻底解除胆管梗阻。经过治疗,病情稳定后应在PTCD 术后7～10 d内手术治疗,以彻底解除
胆管梗阻。AOSC(肝内型)病人中行PTCD 术,要注意如合并坏疽性胆管炎、胆道穿孔、弥漫性腹膜炎,腹腔穿刺抽出胆汁性腹水,则不宜行PTCD 术;(4)虽然PTCD 是一低损伤性减压措施,在B 超定位下,配合细针穿刺,操作相对简单,安全性高,但仍需积极预防并发症,并做好手术探查准备。主要并发症有腹腔出血、引流管脱落和堵塞。如有严重的腹腔出血, 应迅速进行手术。
EST和ENBD是解决肝外型AOSC较好的方法，但对于复杂的肝外胆道梗阻同PTCD一样，只是一种应急的引流手段,但不能彻底解除胆管梗阻。能迅速有效起到减压引流的作用,达到治疗目的。鼻胆管可留置几天或几周,用于引流、胆道灌洗及择期胆管造影,经鼻胆管胆道造影可了解病变的性质、范围和部位,帮助确定治疗方案,在病人平稳渡过危重期后,得到确定诊断再择期手术,增加手术彻底性。我们的研究表明处理原发性肝内胆管结石必须彻底处理胆道上游的病变。EST不能降低原发性肝内胆管结石病的胆管炎和ACST的发生率，而且造成病人医疗费用增加。原发性肝内胆管结石禁忌行EST治疗。
5．本例诊为Mirrizi综合症，什么是Mirrizi综合症？
即胆囊结石的病例，因结石位于胆囊管或胆囊颈部结石嵌顿外压肝总管引起黄疸，称之为Mirrizi综合症。其发病机理：一般认为形成Mirrizi综合征有以下几个条件：（1）胆囊管比较长且与胆总管并行一
段；（2）胆囊管或胆囊颈部有嵌顿的结石；（3）嵌顿结石压迫胆管；（4）胆囊三角有炎症。胆囊管与胆总管融合以及瘘的形成。6．Mirrizi综合症的分型
泌尿外科临床感染分析及对策 第8篇
资料与方法
2013年4月-2014年4月收治住院患者88例, 将45例已发生临床感染患者 (菌株107株) 设为研究组, 将43例未发生临床感染患者设为对照组;其中研究组男女比例20:25, 年龄40~80岁, 平均 (60.25±3.69) 岁;对照组男女比例20:23, 年龄39~77岁, 平均 (58.21±2.64) 岁。两组患者性别及年龄等基线资料比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。
方法:参照本院泌尿外科住院患者的临床资料, 进行数据记录与整合;采集患者尿液、血液等样本行细菌分离培养法对临床感染患者的主要病原菌进行鉴定[2]。
观察指标:患者住院时间及导尿管留置时间情况;临床感染部位和主要病原菌情况[3]。
统计学分析:本研究所有数据均采用SPSS 20.0统计软件进行分析处理, 计量资料用 (±s) 表示, 组间比较用t检验, 计数资料采用χ2检验, 当P<0.05时, 表示差异具统计学的意义。
结果
两组患者住院时间及导尿管留置时间情况:研究组住院时间及导尿管留置时间均短于对照组, 比较差异具统计学意义 (P<0.05) , 患者住院时间及导尿管留置时间与临床感染呈正相关, 见表1。
研究组发生临床感染部位和主要病原菌情况:研究组发生临床感染部位以尿道处最多55.56%, 与其他部位比较, 差异具统计学意义 (P<0.05) ;主要病原菌以大肠埃希菌为主 (43.93%) , 与其他病原菌比较, 差异具统计学意义 (P<0.05) , 见表2。
讨论
本研究结果显示, 研究组泌尿外科患者住院时间和导管留置时间均显著长于对照组, 提示住院时间和导管留置时间越长, 患者越容易发生感染, 表明住院时间和导管留置时间与临床感染发生情况呈正相关。分析原因是由于医院自身就存留较多耐药菌, 身体康复缓慢患者住院时间会随之延长, 而该类型患者机体较虚弱, 抵抗力不强, 很容易受细菌感染。因此, 临床治疗中根据患者自身实际情况, 选择治疗思路合理清晰, 符合病种要求, 同时需加强对护理人员的职业水平、素质等培训, 从而为患者治疗期制定较完备的临床护理路径, 从多个方面减少患者受感染机会[4]。而导管留置时间越长会显著增加病原菌的侵入机会, 分析原因是由于尿道与外界是相通的, 正常情况下尿液冲刷也可引起尿道感染, 当放置导管后, 更容易导致患者尿道黏膜损伤, 利于外界微生物与细菌直接通过导尿管进入机体, 因此置管时间越久, 感染几率越大。针对该问题, 可采用密闭式导尿系统, 由专业水平较强护士根据患者情况选择合适的导尿管, 严格遵循无菌操作, 对置管患者采取强化护理, 尽可能减少置管时间, 降低临床感染发生率。
本研究中针对患者发生临床感染部位和主要病原菌情况予以分析, 结果显示, 尿道受感染几率高于其他部位, 分析原因是由于尿道自身就存在多种病原微生物, 当人体发生泌尿系统疾病时, 机体虚弱抵抗力下降, 细菌更容易侵入其尿道。因此, 相关医护人员需加强对该疾病患者尿道感染的防护措施, 定期采取尿液样本检测, 以最大限度减轻患者尿道感染程度。其中大肠埃希菌是导致患者临床感染的主要病原菌, 分析原因是由于临床滥用抗生素药物, 导致多种病原菌对药品产生一定耐药性, 无法发挥药理机制, 不能达到理想治疗效果。因此合理应用抗生素, 严格规范管理药品使用方法, 医院加强对新药品的宣传力度, 保证每种药品使用的合理性、有效性。关于年龄大小对泌尿感染的影响情况, 有待进一步的实验探索并给予证实。
综上所述, 详细分析泌尿外科患者发生临床感染的主要原因, 并制定相应解决措施, 对降低泌尿系统疾病患者临床感染率具有积极应用价值。
摘要：目的:探讨泌尿外科临床感染分析及对策。方法:2013年4月-2014年4月收治住院患者88例, 将45例已发生临床感染患者 (菌株107株) 设为研究组, 将43例未发生临床感染患者设为对照组, 比较两组患者住院时间及导尿管留置时间情况, 分析研究组患者发生临床感染的部位和主要病原菌情况。结果:研究组住院时间及导尿管留置时间均长于对照组, 比较差异均具统计学意义 (P<0.05) , 与临床感染呈正相关;研究组中尿道是临床感染发生的主要部位, 大肠埃希菌是其主要致病菌, 比较差异均具统计学意义 (P<0.05) 。结论:临床治疗尽可能缩短患者住院及导尿管留置时间, 以增强临床疗效, 保持医院环境卫生, 减少病原菌感染。
关键词：泌尿外科,临床感染,分析,对策
参考文献
[1]刘建辉.泌尿外科住院患者合并医院感染的临床特征分析[J].中国现代医学杂志, 2011, 21 (4) :518-519.
[2]王艳丽.从1例非复杂反复性尿路感染患者探讨中老年女性尿路感染特点[J].中国社区医师 (医学专业) , 2011, 13 (32) :107-109.
[3]诸海燕.泌尿外科医院感染及病原菌分布调查分析[J].中华医院感染学杂志, 2011, 21 (17) :3722-3723.