旅游营销管理首页

2024-07-15

旅游营销管理首页（精选6篇）

旅游营销管理首页第1篇

住院病案首页数据填写质量规范（暂行）

第一章基本要求

第一条为提高住院病案首页数据质量，促进精细化、信息化管理，为医院、专科评价和付费方式改革提供客观、准确、高质量数据，提高医疗质量，保障医疗安全，依据《中华人民共和国统计法》、《病历书写基本规范》等相关法律法规，制定本规范。

第二条住院病案首页是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式，将患者住院期间相关信息精炼汇总在特定的表格中，形成的病例数据摘要。

住院病案首页包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用信息。

第三条住院病案首页填写应当客观、真实、及时、规范，项目填写完整，准确反映住院期间诊疗信息。

第四条住院病案首页中常用的标量、称量应当使用国家计量标准和卫生行业通用标准。

第五条住院病案首页应当使用规范的疾病诊断和手术操作名称。诊断依据应在病历中可追溯。

第六条疾病诊断编码应当统一使用ICD-10,手术和操作编码应当统一使用ICD-9-CM-3。

使用疾病诊断相关分组（DRGs）开展医院绩效评价的地区，应当使用临床版ICD-10和临床版ICD-9-CM-3。第七条医疗机构应当建立病案质量管理与控制工作制度，确保住院病案首页数据质量。

第二章填写规范

第八条入院时间是指患者实际入病房的接诊时间；出院时间是指患者治疗结束或终止治疗离开病房的时间，其中死亡患者是指其死亡时间；记录时间应当精确到分钟。

第九条诊断名称一般由病因、部位、临床表现、病理诊断等要素构成。

出院诊断包括主要诊断和其他诊断（并发症和合并症）。第十条主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。

第十一条主要诊断选择的一般原则

（一）病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断。

（二）以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断。

（三）以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断。

（四）因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍不明确，则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断。

（五）疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现，且本次住院以某种临床表现为诊治目的，则选择该临床表现作为主要诊断。

疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断。

（六）本次住院仅针对某种疾病的并发症进行治疗时，则该并发症作为主要诊断。

第十二条住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时，按以下原则选择主要诊断：

（一）手术导致的并发症，选择原发病作为主要诊断。

（二）非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病，按第十条选择主要诊断。

第十三条肿瘤类疾病按以下原则选择主要诊断：

（一）本次住院针对肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，选择肿瘤为主要诊断。

（二）本次住院针对继发肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，即使原发肿瘤依然存在，选择继发肿瘤为主要诊断。

（三）本次住院仅对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，选择恶性肿瘤放疗或化疗为主要诊断。

（四）本次住院针对肿瘤并发症或肿瘤以外的疾病进行治疗的，选择并发症或该疾病为主要诊断。

第十四条产科的主要诊断应当选择产科的主要并发症或合并症。没有并发症或合并症的，主要诊断应当由妊娠、分娩情况构成，包括宫内妊娠周数、胎数（G）、产次（P）、胎方位、胎儿和分娩情况等。

第十五条多部位损伤，以对健康危害最大的损伤或主要治疗的损伤作为主要诊断。

第十六条多部位灼伤，以灼伤程度最严重部位的诊断为主要诊断。在同等程度灼伤时，以面积最大部位的诊断为主要诊断。

第十七条以治疗中毒为主要目的的，选择中毒为主要诊断，临床表现为其他诊断。

第十八条其他诊断是指除主要诊断以外的疾病、症状、体征、病史及其他特殊情况，包括并发症和合并症。

并发症是指一种疾病在发展过程中引起的另一种疾病，后者即为前者的并发症。

合并症是指一种疾病在发展过程中出现的另外一种或几种疾病，后发生的疾病不是前一种疾病引起的。合并症可以是入院时已存在，也可以是入院后新发生或新发现的。

第十九条填写其他诊断时，先填写主要疾病并发症，后填写合并症；先填写病情较重的疾病，后填写病情较轻的疾病；先填写已治疗的疾病，后填写未治疗的疾病。

第二十条下列情况应当写入其他诊断：入院前及住院期间与主要疾病相关的并发症；现病史中涉及的疾病和临床表现；住院期间新发生或新发现的疾病和异常所见；对本次住院诊治及预后有影响的既往疾病。

第二十一条由于各种原因导致原诊疗计划未执行、且无其他治疗出院的，原则上选择拟诊疗的疾病为主要诊断，并将影响原诊疗计划执行的原因（疾病或其他情况等）写入其他诊断。

第二十二条手术及操作名称一般由部位、术式、入路、疾病性质等要素构成。

多个术式时，主要手术首先选择与主要诊断相对应的手术。一般是技术难度最大、过程最复杂、风险最高的手术，应当填写在首页手术操作名称栏中第一行。

既有手术又有操作时，按手术优先原则，依手术、操作时间顺序逐行填写。

仅有操作时，首先填写与主要诊断相对应的、主要的治疗性操作（特别是有创的治疗性操作），后依时间顺序逐行填写其他操作。

第三章填报人员要求

第二十三条临床医师、编码员及各类信息采集录入人员，在填写病案首页时应当按照规定的格式和内容及时、完整和准确填报。第二十四条临床医师应当按照本规范要求填写诊断及手术操作等诊疗信息，并对填写内容负责。

第二十五条编码员应当按照本规范要求准确编写疾病分类与手术操作代码。临床医师已作出明确诊断，但书写格式不符合疾病分类规则的，编码员可按分类规则实施编码。

第二十六条医疗机构应当做好住院病案首页费用归类，确保每笔费用类别清晰、准确。

第二十七条信息管理人员应当按照数据传输接口标准及时上传数据，确保住院病案首页数据完整、准确。

旅游营销管理首页第2篇

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Google Analytics管理首页开始提供更丰富的数据

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医院病案首页数据核查与管理第3篇

病案首页是对病案中所有信息的集中化和核心化体现,从某种意义来讲,是整份病案之精华所在,病案首页所包括的内容不仅可为医院统计报表的编制提供重要信息,更是便于临床医学研究的重要原始资料[1]。病历质量好坏,直接影响各个科室工作指标和医院各项医疗统计数据的准确率,还是处理医疗纠纷、评定伤残等级和医疗保险赔偿的法律依据。因此,我院加大了对病案首页数据的核查,对存在的数据质量问题进行分析,并运用有效的检查方法,提高数据质量。

2 原因分析

病案首页的录入,涉及住院登记处、护士工作站、医生工作站、收费处、病案室等多个环节,任何环节出现错误,都有可能影响后续数据质量。

2.1 住院登记处常见的问题

(1)患者住院信息登记不完整、不准确,包括患者的身份证号、婚姻状况、身份、费别、联系地址、联系电话等,影响医院的回访工作、各类卡片报送、住院收费及按病人来源进行统计分析。

(2)患者跨天办理入院问题,患者在夜间23:30以后在住院登记处办理入院手续,于次日0:00后到护士站办理入科手续,导致入院入科时间不在同一天,影响病人流动统计及自动划价。

2.2 护士站常见的问题

(1)出院时间错误问题。护士站将已经出院的病人取消出院,修改各类资料后没有按正确时间再派出院,导致病人的住院时间段改变,影响平均住院日等数据的统计及报表上报工作。

(2)床位错误问题。护士站不按照规范进行床位的增减,导致信息系统内床位配置混乱,影响科室的床位使用率计算。

(3)转科信息错误问题。护士站由于未完成诊疗操作记录,反复将病人转科再取消转科,导致同一天同一病人多次在两个科室间转出转入,造成流动统计错误。

(4)退院病人处理不当。护士站把退院病人按出院病人处理,但医生没有书写病历、没有医嘱、费用,科室无法上交病历,影响医院数据的报送及病人流动统计。

2.3 医生工作站常见的问题

(1)首页信息录入不完整、不准确,包括疾病诊断、手术情况、诊断日期、诊断符合情况、输血情况、治疗结果、主任医师、主治医师、质控医师、责任护士、质控护士、等级护理、发生褥疮次数等信息。

(2)主要诊断概念模糊不清问题,病案首页上主要诊断的填写规则是:在此次医疗活动中,对身体健康危害最大,花费医疗精力最多,住院时间最长的疾病诊断[2]为主要诊断。临床医师经常在填写病案首页时没有按照诊断规则,不分主、次诊断而随意填写。这不仅严重影响了病案书写质量,使单病种数据分析不准确、临床路径无法实现、治疗结果统计不准确,给医院的临床医疗统计分析及教学科研等工作带来不良的影响。

(3)危重病人抢救次数及抢救成功次数不注意填写,导致抢救成功率不准确,失去参考意义。如:非死亡病人抢救成功次数不等于抢救次数;恶性肿瘤及慢性消耗性疾病死亡患者最后1次抢救不记入抢救统计;已抢救成功的病人,病情平稳24小时以上再次出现危急情况需进行抢救,应按第2次抢救计算。

(4)漏填医院感染情况,某些医务人员错误地认为发生医院感染的情况会对个人和科室的指标情况造成不利影响,因此存在瞒报、漏报情况,这样做的结果最终将导致医院管理方不能全面掌握科室发生医院感染的真实情况,医院感染情况得不到有效的监管及控制。

(5)手术操作填写问题,如:有手术费无手术名称,麻醉方式、切口等级填写错误,漏填切口愈合情况,导致手术统计错误及I类切口甲级愈合率低。

(6)病症转归结局的错填。这当中特别是以计划生育、相关分娩妇女、肿瘤放化疗、新生儿的转归结果填写为“好转”或“治愈”,此类人群不应该算作传统意义中的病人,其转归结局应归为“其他”类。此类问题,会导致疾病转归统计数据严重失真。

2.4 收费处常见的问题

(1)由于收费处冲负错误,出现某类费用为负数的情况。

(2)由于价表维护错误,导致收费项目类别错误。

2.5 病案室常见的问题

疾病编码及手术编码不准确,导致单病种数据及手术数据无法准确提取,影响医院统计数据的汇总、分析。

3 检查方法

3.1 各环节自检

指导并对各数据录入环节进行明确规定,每日下班前核查当日录入的数据,及时发现问题并进行修改。

3.2 通过计算机软件实现

及时发现新问题,通过对现有计算机核查软件的维护,针对问题,编写严格的核查条件,对录入的数据进行全面核查,从形式审查到内涵质量审查,层层把关,实现自动化查找问题,深入分析数据核查结果,准确定位数据错误。如:设置质控医生、质控护士、质控日期、有切口的手术愈合情况、抢救成功次数、结婚年龄与婚否、有手术费无手术操作、有输血费无成份输血量、身份与费别对应等问题的非空校验及逻辑校验。

3.3 通过编写SQL语句实现

利用SQL (Structured Query Language,SQL)数据库查询语句,通过PL/SQL、PowerBuilder等工具进行数据错误查找和定位,主要用于查找现有软件出现差错时无法实现或者实现较困难的情况,如:跨天办理入院、转科信息错误、费用错误、退院病人未正确处理、单病种等问题。

4 主要措施

(1)建立、健全医疗质量管理组织机构,成立医疗质量管理委员会和病案管理委员会,各科室成立医疗质量管理小组。制定和完善医院病历书写和病案管理的相关制度和规定,建立统一的数据标准和严格的质控制度,规范相关业务流程。

(2)坚持落实培训制度、提高医务人员业务素质。医务处定期举办病案首页书写培训班,强调规范填写病案首页的重要性,逐项讲解各项目的录入规范及要求。尤其对新毕业分配的医生、实习生和进修医生,加强岗前培训,组织不同形式的讲座或科室小讲课,从根本及源头上提高病案首页书写质量。

(3)病案首页的质量应该由多个环节的人员共同把关,各环节负责核查上一级信息的准确、真实性,形成一个循环监督的机制[3]。通过建立循环把关制度,调动涉及病案首页质量的各级各类人员,包括:科主任、主治医师、质控医师、质控护士、编码员、质控科人员等,把各个环节有机地结合在一起。病案编码员及质控科人员是病案首页的终末把关者,在其质控中发现的病案首页缺陷,既要及时反馈给各科室,进行数据查实、修改,同时要反馈给医务处。

(4)不断提高病案管理人员的整体素质,规定编码人员必需持有中国医院协会病案管理专业委员会“国际疾病分类编码技能水平考试”证书上岗。编码人员还要经常性参加各种病案专业学术会议及继续教育,及时掌握编码的前沿知识,在工作中遇到不清楚的或疑难新病症向临床医生或者其他医院请教,准确完成病案编码信息。

(5)医务处要加大病案首页的监管力度,通过质控科反馈的信息,每次院周会讲评近期病历质量问题,总结经验教训,对屡教不改的人员,让其在病案室及质控科学习,并加以严惩,与个人奖金、年度考核、职称评定挂钩。

5 结论

病案首页在医院的管理中占据着十分重要的位置,提高数据质量关键在于制度的制定与落实,医院庞大的数据仅仅依靠质控人员及统计人员来监控远远不够,必须制定严格的质控管理规定,优化质控流程,利用质控管理工具,从数据源头抓起,加强环节监控,促使全员参与,及时反馈问题并纠正,从而全面提高医疗数据质量。

摘要：病案首页信息是全病案信息最集中和最重要的核心部分,其内容不仅是医院统计报表的重要信息来源,更是临床医学研究的重要原始资料。为提高病案首页数据的完整性及准确性,结合我院实际,针对问题数据产生的各个环节,从其根源出发,进行全面检查纠正,有效提高医院统计数据质量。

关键词：病案首页,数据核查,环节管理

参考文献

[1]叶丽华,胡敏霞,李恒爱.浅谈病案首页信息在医疗统计报表中的重要作用[J].中国卫生统计,2008,25(2):220.

[2]严卫萍.2012版病案首页填写存在的问题及改进措施[J].中国病案.2012,13(8):17-19.

试论病案首页质量控制管理的改进第4篇

1 病案首页填写出现缺陷问题产生的不良影响

1.1 病案首页填写出现缺陷影响病案首页录入工作的及时性。病案首页是医疗统计工作所必需的最原始的资料，通过对病案首页的书写质量可了解临床科室的医疗管理水平和质量，并对其进行评估与指导。电子病案首页先由临床医师提交病案室，再由病案室对病案首页信息进行核对确认。当病案首页信息填写错误时，病案室信息录入组将错误反馈至病案室终末质控组，质控组通知临床医师修改，临床医师重新进入电子病历系统进行修改确认，这样修改再提交的病案首页当日系统提示不能录入，待次日才能进行录入。这样的修改过程大大影响了病案首页信息的及时录入，特别是临床医师不能及时完成修改的情况下，严重影响了病案首页录入的及时性。

1.2 病案首页信息错填或漏填影响病历复印工作效率和服务质量。首先，病案室复印组发现病案首页有缺陷时，需要花时间通知临床医师进行修改，同时患者也必须耐心等待临床医师修改完善病案首页后才能复印病案。等待时间过长，降低了复印工作的效率。其次，有缺陷病案首页一旦被患者复印，会影响患者医疗费用报销、理赔、司法鉴定等，为医患纠纷埋下隐患，给医院造成不良影响。

1.3 病案首页信息错填或漏填影响首页信息的开发利用及研究

1.3.1 病案首页中患者客观信息项目填写不真实，如，患者来源、职业、年龄、身份证号、现住址、联系电话等，会导致患者基本结构主要体现不准确，不利于医院或一个区域患者群的基本结构的研究及与患者联系和随访工作顺利完成。

1.3.2 病案首页中手术各项填写不准确或漏填，如，手术名称、手术级别、切口愈合等级、术者姓名等，会导致疾病诊疗信息统计数据的不准确，不利于医院甲级手术率、切口类别、愈合情况等数据的统计，不能真实反映出医院掌握现代技术的能力及手术分级管理执行情况。

1.3.3 病案首页中医疗诊断信息填写不准确，如，治愈好转率、术前术后诊断符合率、出院患者平均住院日、病床使用率、三级医师比例等，会导致医疗诊断信息指标统计出现差错，这些指标直接反映了医院医疗服务、医疗诊治、医疗效率等质量，不利于医疗质量指标和效率的研究。

2 存在问题原因分析

2.1 临床医师对卫生部首页填写规范及主要诊断和主要手术选择原则模糊不清。有的临床医师不积极参加病案首页填写的培训，没有认真学习病案首页填写说明，判断标准模糊不清。如，医疗付费方式、第N次住院、入院病情、离院方式等。有的临床医师对病案首页各项相关医学理论知识掌握不牢，如，疾病诊断名称、手术级别、切口愈合等级、损伤、中毒的外部原因等。有的医师没有掌握选择对健康危害最严重，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断作为患者的主要诊断总则和选择在本次医疗过程中，医疗资源消耗最多，医疗风险、难度高于本次医疗事件中的其他手术或操作，通常将主要疾病诊断相关的手术操作作为患者主要手术操作的规则，因此出现了主要诊断和主要手术选择不准确。

2.2 临床医师对病案首页填写责任心不够。有的医师认为病案首页不属于诊疗记录的内容，加上住院患者多且工作量大，只重视病案首页提交即时性，没有注重病案首页的质量。有的医师提交前没有认真核对病案首页所填写的各项内容是否准确。由于目前患者住院还没有完全实行实名制，有的患者不能提供身份证件，所以，患者姓名、年龄、工作单位、现住址、身份证号等客观信息填写完全是记录患方口述内容，方言、多音字、同音字等因素都会导致患者客观信息记录错误。

2.3 临床科室对运行病历书写质量重视不够，管理不严。临床科室主任、护士长及质控医师对病案质控工作重视不够，监管制度落实不到位，没有对病案首页形成过程实施监管，同时对病案室终末质控组依赖心理强，认为病案室终末质控组在终末质控时，发现病案问题会及时通知临床医师完善。

3 改进措施

3.1 改进培训方式。我院是教学医院，针对医院每年研究生、实习生、进修生非常多的特点，改进了定期全院培训的单一传统方式，增加了“新上岗医师及研究生、实习生、进修生在病案室轮转一个月学习”的培训措施，目的是学习有关病历书写的法律法规、管理制度，提高病历书写水平，为进入临床工作打好坚实的基础。学习共分为四个阶段，划定每周为一个阶段。其中第二阶段学习病历书写和病案首页填写规范及有关病历管理的法律法规。第四阶段，要求临床医师参与各科出院归档病历书写质检工作，按照《病历书写基本规范》对病历书写进行质量监控，根据病历评定标准进行评定打分。通过这项改进措施敦促临床医师学会应用掌握《病历书写基本规范》和《病案首页填写规范》，培养临床医师参与病案质量管理的积极性、主动性和创造性，明确每个医务人员对病案质量所负的责任和义务。

3.2 保证病案首页信息的正确性，实行住院患者基本信息登记管理。病案首页包括客观基本信息和主观诊疗信息，为确保病案首页客观信息各项填写的准确性，针对患者口述易产生方言、多音字、同音字的不同导致信息记录错误，医院采取了患者住院时由第一接诊病区的医务人员，负责监督患者或患者授权代理人认真准确填写一份“住院患者基本信息登记表”并确认签字，临床医师在书写病案首页时，其内容必须与此表内容保持完全一致，此表同病案资料一并送交病案室归档保存。实践证明，医师根据“住院患者基本信息登记表”来填写病案首页，有效地控制了病案首页中患者客观信息各项填写错误的出现，大大提高了病案首页填写的正确率。

3.3 临床科室运行病案质量自控与医政办、职能部门归档病案质量监管相结合

3.3.1 临床科室对运行病案进行质量自控。每个病区指定主治医师为病案质控医师，由质控医师轮流进行病案质量控制，出院病案由科主任、护士长协同进行监控。对存在问题的病案和病案首页及时通知医师完善。要求归档提交病案室管理系统的病案首页各项填写保证完全正确。各病区质控医师需认真填写《临床科室病案首页书写质量自查本》和《临床科室病案书写质量自查本》，并每半月将自查情况汇总一次，通过内网上传医政办和病案室。由医政办将病案自查结果和医院职能部门的日常业务评估成绩相结合，作为科室工作评定指标。

3.3.2 医政办、职能部门对归档病案进行质量监管。医院职能部门组织抽调主治医生以上医务人员组成病案质量检查组对归档病案进行质量抽查。每份病案（包括病案首页）每项错误扣罚10元，没有错误的病案每份奖励50元。检查的结果和存在的问题以简报和院周会的形式反馈，监控的结果与医师年终考核和职称评定相结合。

3.4 病案首页质量控制是现阶段病案室工作重中之重

3.4.1 通过病案质控人员、病案编码人员、病案首页录入人员三个工作环节进行把控。首先，病案室质控人员通过查阅病案医疗记录，认真核对病案首页基本信息填写，将病案填写存在问题记录并立即通知医师进行完善，完成病案首页质控第一层的把关。其次，病案室编码员通过以下三种方式对病案首页中诊疗信息进行编目录入，（1）重点查阅入院记录、出院记录、手术记录、检查报告单、病理报告单，核对病案首页医疗信息，对疾病诊断和手术操作名称进行正确编码。（2）对疑难疾病与手术，通过与主管医师、科主任沟通或查阅有关医学相关专业资料等方式，确定正确编码。（3）对编码员自己不能确定的编码，通过大家分析、讨论方式，确定正确编码，完成病案首页质控第二层的把关。最后，录入时通过病案疾病分类词库系统对编码校验核对，完成最后把关工作。

3.4.2 努力提高病案首页编码的正确性。病案首页浓缩了患者最重要的诊疗信息，而主要诊断则是诊疗信息中最重要的部分之一。为正确规范填写病案首页的主要诊断，病案室提高编码员病案首页编码正确性分为四步：第一步：核对编码员疾病分类编码。每月定期抽取每位编码员一定数量的病案，对照编码员在病案系统中编码和病案进行核对。第二步：分析编码员存在问题。把核对编码中发现的问题，进行分析、总结、整改、记录。将记录内容形成病案室疾病分类学习内容，与相关医学基础知识学习相结合，进行内部业务培训。第三步：指导编码员进行编码。对编码中出现的问题举一反三，对每位编码员进行教育，避免其他编码员再犯同样的错误。第四步：制定评价编码员正确率图表。为进一步提高编码准确率，病案室将编码员编码的病案数量和编码员编码存在问题用柱形图表示，对编码员的准确率进行追踪评价。

按照国际疾病分类技能认证要求，疾病分类的编码正确率≥95%；手术操作编码正确率≥95。通过这种方法，编码员的准确率都已达标，为医院医疗基本信息能顺利上传国家卫生部医管司，通过“三甲动态评审”奠定了基础。

4 改进效果

医院通过环节质控与终末质控相结合管理模式的运用，对医师正确填写病案首页，提高医院统计指标准确率产生了积极的影响和作用。2013年，我院顺利通过了卫生部的“三级甲等医院”动态考核。因此，必须切实做好医师培训工作，重视临床环节质控，加大终末质控，让医院病案首页管理工作适应医院医疗质量管理发展的需要。

旅游营销管理首页第5篇

摘要：新版住院病案首页在医疗数据统计、医院质量管理中发挥着越来越重要的作用，如何有效降低首页信息缺失率和错误率已成为医院管理层亟需解决的问题。将PDCA循环应用于病案首页的质量管理中，对首页重点指标的填写质量进行全面的监测、分析、评价和持续性改进，促进医疗管理质量的提高，推进医院的可持续发展。

关键词：病案首页；PDCA；重点指标；质量管理；持续改进

Abstract： The new version of medical record front page plays a more and more important role in the statistics of clinical treatment and hospital quality management.It gives the hospital manager a problem that how to decrease effectively the vacancy and errors of front pages.PDCA cycle is used in the quality management of medical record front page.By completely monitoring，analysis，valuation and persistent improvement on the key indicators，quality of the front page improves obviously，which，improves the quality of clinical management and sustainable development of hospital.Key words： Front page of medical record； PDCA； Key indicators； Quality management； Persistent improvement

根据国家卫计委关于修订住院病案首页的文件精神，我院于2012年1月起全面启用新首页。然而，临床医务人员对首页新增的指标概念不清晰、填写标准未统一、不重视等因素，导致了部分重点指标填写准确率低，反映的数据质量与我院实际情况不符，也不利于我院在国家级区域医疗中心、三级综合医院评审、临床重点专科等专项工作的申报和竞争。为规范首页填写，提高病案内涵质量，更好地利用首页数据对医疗服务质量进行监控，本文将运用PDCA管理方法监测和改善首页重点指标的填写质量，从而保证首页数据的准确性，为临床、医教研和医院管理提供更真实可靠的医疗信息。

1新版病案首页的重点指标

住院病案首页是患者住院诊疗信息的核心和总结，为进一步提高病案的信息化利用价值，国家卫计委对原有首页进行修订并形成了2012新版首页；同时，我院也结合实际情况，一并调整、加设了若干重点指标。这部分指标不仅能反映医疗工作量，还能客观反映医疗服务质量、诊疗水平、医疗资源的使用效率等，基本涵盖了三级综合医院、国家级区域医疗中心等评审的核心内容[1]，为医疗管理质量提供更客观全面的评价。根据卫计委对医疗统计数据上报的要求，结合临床医务人员和职能管理部门的反馈，现对我院2013年病案首页数据进行分析，选定准确率低、缺陷多的5个重点指标作为抽查对象：

1.1 患者来源根据患者现住址（或常住地址）分为本区、本市、本省、外省、外国、港澳台几种类型，是反映医疗机构服务辐射范围、医疗领域影响力的重要指标。

1.2 病例分型起源于美国疾病诊断相关分类（DRGs），与医疗付费相关联，是以病例为质量单元进行医疗质量评价的基础[2]，可用于不同医院间诊疗指标、医疗服务指标的客观比较。根据病种的复杂程度、病情轻重、诊疗难度、预后、是否需紧急处理等分为：A一般；B急；C疑难；D危重。

1.3 手术级别按照《医疗技术临床应用管理办法》要求建立手术分级目录的主要内容，为医疗机构和医师个人的手术能力和手术质量进行科学、客观的评价提供了依据[3]。根据手术风险高低、过程的复杂程度、技术难度等进行分级。

1.4 术后非计划再次手术指患者同一次住院过程中，因各种原因需要重返手术室进行计划外的再次手术。非计划再次手术的原因分为医源性和非医源性。它的发生可能导致平均住院日的延长，医疗费用的增加，患者死亡风险的增大，医疗纠纷发生率的提高；能客观反映医疗水平，监测医疗质量和手术安全隐患，因而被认为是医疗质量评价体系中的负性指标。

1.5 是否有出院31d内再住院计划：根据患者本次住院出院后31d内是否有诊疗需要的再住院安排进行判断。涉及疾病诊疗、医院管理、医疗保险等多个方面[4]，是三级综合医院评审的核心重返类指标。PDCA在首页重点指标质量管理的具体运用

病案首页作为医院全面管理的重要一环，涉及到临床、护理、影像、检验、病理等多个系统，首页内涵质量的持续性改进和完善，需要借助一种科学、成熟的质量管理工具。PDCA循环是就是一种标准化、科学化的质量控制管理工具，包括计划（Plan）、执行（Do）、检查（Check）、处理（Action）四个阶段，在现代医院管理中得到广泛应用[5]。把病案首页填写质量的管理看作一个PDCA循环，把其中每个重点指标的管理看作一个小循环；所有小循环同步运行，小循环的具体落实推动着大循环目标的逐个实现。

2.1首页重点指标填写现状分析

2.1.1 指标的调研和选取按照国家卫计委对医疗统计数据上报的要求，对新版病案首页的各项指标进行系统调研，并结合我院临床和职能管理部门的反馈意见，对病案首页数据进行多角度分析，对5个重点指标进行抽查。

2.1.2 抽查方法的确定利用医院病案信息系统的检索功能，对该部分重点指标数据进行分析，并与其他系统（如HIS、PACS、LIS）的相应数据进行对照，判断填写的准确性；对于信息系统无法判断的指标，在病案科日常分类编码和终末质控过程中逐份检查，从而得到初步的抽查结果，见表1：

2.1.3 抽查结果分析对该部分重点指标的填写质量进行汇总和分析，发现造成数据准确率较低的原因主要有：①首页信息采集不完整，住院过程中也未能及时补充；②医师对新增指标的概念不清晰，填写标准未统一、不重视；③电子病历系统不完善，未能实现信息的自动提取、逻辑判断和共享；④与指标相关的填写与报送制度不完善，未能起到监控作用。

2.2重点指标内涵质量的整改措施针对首页重点指标的抽查情况，以及填写缺陷的原因分析，制定了以下一系列整改措施：

2.2.1 问题的反馈抽查过程中，当发现某个病区某类问题较多或较集中，及时联系督促其尽快做出整改；将首页抽查情况在全院会议上通报，引起医院领导层以及临床负责人的重视。

2.2.2 提高数据采集准确性部分重点指标，如手术级别，采集源头不应是首页，而是手术记录；又如患者来源，应该在患者办理入院手续时由收费管理人员采集。将信息采集源头提前，可以得到更真实准确的数据，避免多次摘抄造成的漏项或缺陷，又可减轻临床负担。

2.2.3强化重点指标的填写质量：重申首页填写要求，并制定强化重点指标填写的指引，印发至临床每人一册，并督促临床组织医务人员认真学习；管理部门定期到临床进行强化培训，培训情况以回执形式反馈，务必做到全员参与。

2.2.4改进信息系统功能 ①提示功能：填写重点指标时，系统弹出相关定义或填写要求；②核查功能：如病例分型，根据条件（入院途径是否为急诊、手术级别是否3或4级、有无疑难病例讨论等）判断分型的准确性；又如，根据手术次数初步判断是否为术后非计划再次手术；③信息的自动提取：如手术级别从“手术记录”提取；术后非计划再次手术从“手术申请单”提取；出院31d内再住院计划从“出院记录”的出院医嘱提取。

2.2.5完善指标相关制度对于已建立管理制度的重点指标，如非计划再次手术管理制度，应使指标的报送规定与首页填写相关联，互相监督互为补充，避免漏填或漏报现象。

2.2.6质量监控方法的转变病案质控的现状是重终末、轻运行；重病历记录、轻首页。作为诊疗信息的源头，更应重视运行中病历的质控，一旦发现问题及时修正，确保病案数据的准确性。作为住院病历资料内容的浓缩、提炼和总结，作为医疗统计的数据来源，更应重视病案首页的质控，确保上报数据能真实反映医院的诊疗水平。

2.3整改方案的检查和控制为及时了解首页填写质量的改进情况，成立病案首页质量监督小组（QC小组），在制定并实施一系列的整改方案后，及时跟进整改进度：每月进行首页重点指标的质量管理监测；关注培训后指标的填写质量改善情况、与指标配套的报送制度修订情况、信息系统所提的改进需求的实现情况等。

3成效

通过一系列的整改，现对2014年度病案首页填写情况进行抽查和汇总，见表2：

三级综合医院、国家级区域医疗中心的评审标准中，一再强调首页信息的重要性。由表2可知，系列整改后，5项重点指标的填写质量得到较明显改善，如常见或重大手术的手术分级错误率下降了12%；术后非计划再次手术的错填或漏填率降幅达77%。但同时发现，部分指标如病例分型，CD型病例的占有率虽已上升至24.5%，作为大型三甲综合医院，仍与医院的实际情况（CD率≥50%）有差距。另一方面，5项重点指标准确率提高的同时，本次PDCA循环未被关注的其他首页指标的填写质量并没有得到改善，如患者基本信息、主要诊断的选择、手术切口和愈合等级，初步分析原因可能是临床认为该部分指标不被抽查，故不重视填写。因此，整改并未结束，而是将整改效果不满意，以及其他需要整改的新问题一同带进下一阶段的PDCA循环。

随着医疗卫生体制改革的逐渐深入，病案信息，特别是病案首页信息，将作为重要的数据源，越来越广泛地应用于临床医教研、医院管理、医疗付费等各个领域。借助PDCA这一科学的质量管理工具，对首页指标进行全方位、多层次的监控，从根本上确保诊疗数据的真实性和准确性，通过提高医疗管理水平促进医院的可持续发展。

参考文献：