拒绝检查治疗同意书（精选7篇）
拒绝检查治疗同意书 第1篇
电 子 胃 镜 检 查 治 疗 预 约 及 知 情 同 意 书
姓名性别年龄
预约检查时间：年月日午时
受检查者必读：
1.查前6小时内禁食、禁水。
2.有药物过敏史，严重心肺疾患、出血性疾病、高血压、急性咽炎、呕吐者，请事先声明。
3.查前摘下活动假牙，解开领口、腰带，全身放松，配合检查。
4.查后2小时内禁食、禁水，取活检者进流食一天。
5.取活检后按病理科出报告时间，再来内镜登记室取内镜报告单和病理报告单。
6.检查当日必须按下列事项作好准备，方能安排检查。自带毛巾； 带全以前的胃镜、病理报告单和造影单； 住院病人请带住院病历夹； 无痛胃镜家属陪伴，诊治完毕后勿自行开车。
7.因事故不能按时检查治疗者，务请提前与本室联系，过期作废。
胃镜检查或治疗可能发生的情况：
1.咽部不适、疼痛；
2.麻醉过敏；
3.消化道出血、穿孔及引起的并发症；
4.心脑血管意外、心跳、呼吸骤停；
5.其他的并发症及意外。
上述情况可能危及生命，如同意检查或治疗并表示理解，请患者或家属签字。
患者或家属签字：
年月日
永 年 县 第 一 医 院 内 镜 室
电话：0310－6820530
拒绝检查治疗同意书 第2篇
纤维支气管镜检查及治疗知情同意书
姓名：性别：性年龄：岁科室：床号：床
住院号/门诊号：ID号：
诊断：
拟定检查、治疗：
纤维支气管镜检查及治疗
麻醉方式：局麻
纤维支气管镜是呼吸系统疾病诊断治疗及判断预后的重要手段之一，因患者
治疗需要行纤维支气管镜检查吸痰，以做对症治疗，但此检查可能有以下并发症出现：
1．麻醉药物过敏所出现的意外。
2．出血、鼻部咽部、呼吸道及肺出血。
3．呼吸道及肺部感染，发热、胸痛、咳嗽、咳痰、喉头痉挛水肿甚至可能
窒息，支气管镜痉挛哮喘样改变。
4．纵膈气肿、气胸。
5．心律失常，心跳骤停，呼吸停止等。
6．其他目前医学无法解释的并发症。
您如对上述告知情况不理解的，可向医师咨询。在您充分理解以后，你可自
主决定是否接受检查、治疗。请在本文上写明意见并签名。
患者选择意见：
患者（代理人）签名：医师签名：
与患者关系 ：
2013年4月13日2013年4月13日
知情同意现场检查中应关注的问题 第3篇
知情同意是药物临床试验最基本的伦理要求, 体现了“赫尔辛基宣言”[2]尊重受试者人格权的精神。我国《药物临床试验质量管理规范》中明确指出“伦理委员会与知情同意书是保障受试者权益的主要措施”。因此, 药品监督管理部门在药物临床试验现场检查过程中, 对知情同意的核查是评价试验项目伦理符合性的重要环节和必查内容。目前在知情同意现场检查中, 仍存在检查方式过于简单的现象, 即现场只要查见有受试者签署的知情同意书就认定知情同意环节符合要求。但知情同意不仅仅是单纯的签字仪式, 它更体现的是一个过程, 是研究者和受试者之间交流和教育的过程, 包括提供给受试者关于试验的充分信息、受试者充分考虑所有可获得的选择、回答受试者所有关心的问题、确认受试者已经理解信息并获得受试者自愿同意参加的过程[3]。在这个过程中如何确认研究者尽到了充分告知义务, 如何确认受试者在试验前和试验过程中能够获得和理解必要的试验信息并自愿选择参加试验, 从而确保受试者的权益才是检查员现场核查知情同意的真正意义所在。
知情同意的现场检查工作通常包括书面文件审查和现场询问核实。其检查及其评判的主要依据是我国《药物临床试验质量管理规范》 (2003年版) 第十四条、十五条规定以及《药物临床试验机构资格认定复核检查标准——专业部分》[4]B5.3条款要求。
1 知情同意书的审查
知情同意书面文件审查的重点是知情同意书。知情同意书是确认研究者履行告知义务、受试者自愿同意的书面证明, 通常一式两份, 研究者保存原件, 受试者留存副本。在现场核查时应要求研究者提供知情同意书及其修订版样本、所有签署的知情同意书原件、伦理批件及相关备查记录 (如受试者筛选表、受试者入选表、服药记录等) 。在对知情同意书审查过程中, 应关注:
1.1 确认知情同意书的版本
现场检查过程中应确认受试者或其法定代理人所签署的知情同意书是获得伦理委员会批准的正确版本的知情同意书。特别是知情同意书在试验过程中发生修改的情况下, 首先应确认知情同意书修订版在执行之前获得伦理委员会的批准及相应的新版本号, 现场应能查见相关伦理批件作为书面证据支持。其次, 应根据伦理委员会批件上注明的知情同意书新版本号、批准时间与知情同意书上受试者签署的日期做比对, 必要时查阅相关受试者记录 (如受试者筛选表、受试者入选表、服药记录等) , 确认每个受试者或者法定代理人所签署的知情同意书版本是由伦理委员会批准的当时最新版本, 即对于之后招募的受试者按照新版本签署知情同意书;对于未出组的受试者, 应再次征求受试者同意并签署新版本知情同意书。
1.2 审查知情同意书内容及表述
知情同意书是受试者获取试验相关信息的重要渠道。其内容及表述方式对于受试者充分知情、自主选择起到十分重要的作用。根据GCP原则, 知情同意书须经过伦理委员会审查批准, 即伦理委员会应保证知情同意书的内容能够提供给受试者充分的临床试验相关信息, 其表述清晰、完整、易于受试者理解。但目前国内伦理委员会伦理审查水平参差不齐, 因此在现场检查中除了确认知情同意书及其修改版获得伦理批准外, 还应审查知情同意书内容, 确保知情同意书内容至少包含如下要素[5]、保证受试者能够获得并充分了解必要的试验信息。
1.2.1 试验性质:
知情同意书中应明确受试者参加的是一项“研究性质”的试验。应详细说明试验目的、参加试验的期限以及试验流程。
1.2.2 预期受益:
根据已有的经验和试验结果, 知情同意书中应告知受试者参加该项临床试验可能获得的预期受益。
1.2.3 潜在风险:
根据已有的经验和试验结果, 知情同意书中应告知受试者参加该项临床试验可能发生的风险和不便。某些试验药物在必要情况下, 还应提醒受试者可能存在尚无法预见的风险。
1.2.4 替代治疗措施:
知情同意书中应告知受试者现有的、有利于受试者的替代治疗措施, 特别是有安慰剂对照的临床试验。
1.2.5 个人信息保密:
受试者的个人信息有限度保密, 应在知情同意书中注明在什么情况下允许哪些人可以查阅受试者个人信息, 特别应注明药品监督管理部门可能会查阅受试者个人信息。
1.2.6 费用和赔偿:
知情同意书中应说明如果在临床试验中发生与试验相关的损害, 受试者可获得的医疗救助或者赔偿。如参加临床试验需产生额外费用, 应在知情同意书中告知受试者。
1.2.7 联系人:
知情同意书中应注明哪位研究者将作为受试者的联系人, 负责解答受试者有关该临床试验情况、受试者的权利以及在发生与研究相关的伤害或者不良事件时的问题, 并告知联系人的联系方式。
1.2.8 自愿原则:
知情同意书中应注明受试者是否参加该项临床试验取决于个人意愿。受试者有权拒绝参加试验、有权在试验的任何阶段随时退出试验, 并且不会遭受歧视或者报复, 其医疗待遇与权益不受影响;知情同意书中还应注明如在试验过程中发现涉及试验药物的有重大新信息应告知受试者并再次征求其同意。
1.3 知情同意书的签署
研究者和受试者 (和/或其法定代理人) 均在知情同意书上签字并签署日期后, 该知情同意书才能被视为是一份完整、有效的书面证据。在检查签署情况时, 应关注:
1.3.1 现场需核查所有招募受试者签署的知情同意书原件而不能采用抽查方式。
1.3.2 核对知情同意书的数量是否有缺失, 是否和招募的受试者人数一致;应特别注意筛选失败的受试者是否也签署了知情同意书, 防止出现只有筛选合格入组的受试者才签署知情同意书的情况。
1.3.3 鉴别受试者签名笔迹, 应注意是否存在非本人签名的造假情况发生, 对有疑问的应调阅其他试验记录中受试者的签名做比对。目前, 国外GCP现场检查实践中一般不建议直接联系受试者来确认是否签署过知情同意书。
1.3.4 对于受试者代理人签字的知情同意书, 应详细询问研究者原因、知情过程并判断是否合理。知情同意书上应注明代理人与受试者的关系, 判断代理人是否符合法定代理人条件。特殊受试群体如儿童或者严重痴呆患者, 知情同意书上除必须有法定代理人的同意签字外, 对有书写能力的受试者还应按其能理解的程度进行知情告知、征求本人同意并也在知情同意书上签字[6]。
1.3.5 核对签署知情同意的日期是否在试验开始之前。现场可查看受试者相关临床试验原始记录内容 (例如筛选时间、入组时间、首次服药时间等) , 注意是否存在后知情的违规现象。
2 现场询问研究者
对负责知情同意的研究者进行现场询问, 可帮助检查员直观判断研究者是否具备向受试者知情告知的能力、是否履行了充分告知的义务。在询问之前, 可根据研究者分工表了解哪位或者哪些研究者负责知情同意并要求其在现场接受询问。通过询问应了解:实际执行知情同意谈话的研究者和知情同意书上签字的研究者是否一致;执行知情同意谈话的研究者的资质和接受相应临床试验培训的情况, 是否了解知情同意的相关法规要求、是否熟悉试验药物、试验方案等相关信息, 判断其是否具备知情告知的能力;询问知情同意的具体过程, 如进行知情同意的时间、地点、受试者人群的特点、知情同意的内容及方式等, 注意不同研究者的回答是否可以相互印证。知情同意的过程应在安静和单独地环境下进行, 避免受试者感到压力。现场应对知情同意环境进行考察。
3 知情同意存在的问题及建议
3.1 见证人 (witness) 制度
对无阅读能力的受试者或其法定代理人进行知情同意时, 国外法规要求必须采用见证人制度, 例如ICH GCP4.8.9条款[7]规定。见证人应在场见证整个知情同意讨论过程, 并在知情同意书上签名和签署日期, 证明知情同意书以及其他所提供书面资料中的信息已经向受试者或其法定代理人进行了正确解释并且被充分理解, 受试者或其法定代理人自愿同意参加试验。但目前我国相关法规中对无阅读能力的受试人或其法定代理人的知情同意尚未制订特别要求, 建议在今后GCP修订时引入见证人制度, 以便更好的保护这类弱势人群的知情同意权。
3.2 受试者保险
欧美药物临床试验申办方通常会为受试者提供保险受试者一旦发生与试验相关的损害或者死亡时可及时获得赔偿, 在知情同意书中亦会将保险的情况明确告知受试者。我国《药物临床试验质量管理规范》 (GCP) 第四十三条明确规定了:“申办者应对参加临床试验的受试者提供保险”。但目前国内开展的药物临床试验普遍存在申办者不为受试者购买保险的现象, 其知情同意书上关于受试者的赔偿亦缺乏实质性内容。建议应将必须提供保险作为批准临床试验申请的强制要求, 并将提供保险的信息纳入到知情同意书中, 加强对受试者权益的保护。
关键词：知情同意,现场检查,关注问题
参考文献
[1]国家食品药品监督管理局.药物临床试验质量管理规范.http://www.sfda.gov.cn/WS01/CL0053/24473.html, 2003-08-06
[2]The World Medical Association.WMA Declaration of Helsinki-Ethical Principles for Medical Research Involving Human Subjects.http://www.wma.net/en/30publications/10policies/b3/index.html, 2008-10
[3]周宏灏, 袁洪.药物临床试验.第1版.北京:人民卫生出版社.2011, 7
[4]国家食品药品监督管理局.关于发布药物临床试验机构资格认定复核检查标准的公告.http://www.sfda.gov.cn/WS01/CL0087/42913.html, 2009-11-02
[5]国家食品药品监督管理局.关于印发药物临床试验伦理审查工作指导原则的通知.http://www.sfda.gov.cn/WS01/CL0058/55613.html, 2010-11-02
[6]汪秀琴, 熊宁宁, 刘沈林, 等.临床试验的伦理审查:知情同意[J].中国临床药理学与治疗学, 2004;1:117～120
他不该拒绝胃镜检查 第4篇
刘老师是某中学教高三毕业班的数学老师，年方四十五，身体素健，对工作兢兢业业，有“拼命三郎”之称。不知怎的，打去年春天起便觉上腹不适，时常隐隐作痛。他以为是“胃痛”，到医务室要了瓶复方胃舒平，吃了后疼痛果然有些缓解。刘老师自恃身强力壮，没把这毛病放在心上，仍一心一意扑在教学上。
不久刘老师食欲减退，无论吃什么都嘴中无味，真正体会到“味同嚼蜡”之感，若多吃一些东西就感到肚子胀、打饱嗝，“胃痛”的毛病也频频光顾。在校医劝导下，他挤出时间到医院去就诊。医生听了主诉，做了体检，嘱其去预约纤维胃镜检查。但刘老师听说长长粗粗的管子插进胃中十分痛苦，便拒绝检查。医生劝说无效，便只好给他开了上消化道钡餐检查单。检查报告显示：胃窦部小弯侧溃疡，性质待定，建议通过胃镜检查确诊。
刘老师拿了报告单回到教研组，听一位原来患过溃疡病的老师讲，吃雷尼替丁效果好。于是便到街上药房自购了雷尼替丁，按说明书服用。服了1周左右，也真显效：胃部疼痛逐渐减轻，食欲似乎也有增加，大便也不发黑。刘老师很是高兴。一次街头邂逅时跟我讲起他的病，我听了仍劝他去医院做一次胃镜检查，并解释说：“做胃镜并不十分痛苦，因镜身柔软，可曲度大，表面光滑，绝大多数病人都能耐受此项检查。医生在直视下能细致地观察到胃内各部位病变的大小、范围、境界等。通过胃镜对病变区域进行取材活检，在确定病变性质的过程中起着关键性作用。”
但不知是因为忙还是其他原因，刘老师仍然没去做胃镜检查，继续自购雷尼替丁服用。两个月后他到医院又做了一次钡餐检查，报告显示：胃窦部小弯侧溃疡愈合，未见明显龛影。刘老师长吁了一口气，逢人便说：“雷尼替丁这药还真管用。”
尽管刘老师的胃痛逐渐减轻，但食欲仍没有多大改善。他一天天消瘦，“衣带渐宽”，整天没气力，面色苍白，右上腹似可摸到硕大的固定肿块。一次他突然晕倒在厕所，被同事发现后用救护车送往医院。经纤维胃镜检查，确诊为溃疡型低分化腺癌。医生讲：“十分可惜，若早做胃镜检查，就可早期确诊，其预后就与现今的晚期胃癌大不一样了。”刘老师夫人疑惑不解地问医生：“钡餐检查不是证实他患的胃溃疡已经愈合了吗?”医生耐心解释说：“溃疡型胃癌经过雷尼替丁制酸剂等治疗，其溃疡面是可以缩小，甚至愈合的。但这仅是假象，十分容易蒙蔽人、麻痹人。良性溃疡愈合后，患者病情应明显好转，如胃痛消失、食欲增加、体重增加、面色转润、精力充沛。而癌性溃疡‘愈合’后，癌肿继续浸润、发展，患者会日见消瘦、乏力、贫血。不须多久，癌组织坏死、破溃，溃疡型胃癌便又会露出狰狞面目。”
早期胃癌可出现与慢性胃炎、消化性溃疡病相似的临床表现，如上腹隐痛不适、腹胀、暖气泛恶等。少数溃疡型胃癌甚至可以以假乱真，也有规律性上腹痛、返酸等，经服用雷尼替丁等药症状也会暂时消失。所以，专家一再谆谆告诫人们，凡40岁以上的人出现不明原因的上腹不适、疼痛、暖气、恶心、腹胀等症状时，应及早做胃镜检查，以明确诊断，切勿随意服药，以免酿成严重后果。
拒绝检查治疗同意书 第5篇
(5)ВЫРАЖЕНИЕ НЕСОГЛАСИЯ,НЕОДОБРЕНИЯ,ОТКАЗА
(五)表示不同意、不赞成、拒绝的用语
Думаю,нет.
我想不是(不会，不行，不能这样)。
Вря ли это вожможно.
这未必能行。
Вря ли мы сможем селать что-лио (ля вас).
我们未必能(为您)做些什么。
Боюсь,вы неправы.
恐怕您错了。
Боюсь(Думаю),вы в этом несколько ошиаетесь.
恐怕(我想)您在这方面有些不对。
то не (совсем)так.
这不(完全)是那样。
то совершенно исключается.
这不可能(办不到，不必谈)。
К сожалению,я олжен ответить отказом.
很抱歉，我必须回绝(只能拒绝)。
то противоречит нашей практике.
这同我们的.作法相矛盾(不符合我们的作法)。
то не вижу никаких преимуществ.
我看不出有什么优越性(好处)。
Я с вами не согласен.
我不同意您的意见。
Не умаю.
我不那么想。
Конечно нет.
当然不是(不会，不行)。
Не совсем так.
不全是那样。
Оычно нет.
通常不是(不会，不行)。
то несправеливо.
这不公正。
то очень люезно с вашей стороны,но_____.
您的好意我领了，但是……
Боюсь,мы не можем уовлетворить вашу просьу.
外出检查同意书 第6篇
姓名性别年龄科别病历号临床诊断
一、风险告知
鉴于患者所患疾病，需外出进行检查/治疗，但由于病情危重在检查或转运过程中存在一定的风险，特此郑重向患者或家属告知，可能发生的意外情况和并发症，包括（但不限于）：
1．转运过程中出现呼吸、心跳骤停；
2．操作过程中出现误吸、呕吐、心跳骤停等意外情况；
3．病情急剧加重，检查不能完成；
4．其他不可预测的意外风险。
如果不予转运进行检查/治疗，患者可能面临的风险是：
1．因不能进行必要的检查，可能影响患者疾病的诊断和病情判断，从而影响到患者的治疗和抢救；
2．因不能进行必要的治疗而延误抢救时机，造成病情加强或不能预测的意外。
医生签名：
二、检查操作同意声明
拒绝检查治疗同意书 第7篇
we would like to inform you that we act on a sole agency basis fora number of manufacturers. we specialize in finished cotton goods for the middle eastern market: our activities cover all types of household linen. until now , we have been working with your textiles department and our collaboration has proved to be mutually beneficial. please refer to them for any information regarding our company. we are very
interested in an exclusive arrangement with your factoryfor the promotion of your products in bahrain. we look forward to your early reply.
`本公司担任多家厂家的独家代理，专营精制棉织品，包括各灯家用亚麻制品，行销中东。 与贵公司向有业务联系，互利互作。贵公司纺织部亦十分了解有关业务合作之情况。 盼望能成为贵公司独家代理，促销在巴林市场的货品。 上述建议，烦请早日赐复，以便进一步联系合作。 此致 敬礼
同意对方担任独家代理
thank you for your letter of 12 april proposing a sole agency for our office machines. we have examined our long and ,i must say ,mutually beneficial collaboration. we would be very pleased to entrust you with the sole agency for bahrain. from our records, we are pleased to note that you have two service engineers who took training courses at our milan factory .the sole agency will naturally be contingent on you maintaining qualified aftersales staff. we have drawn up a draft agreement that is enclosed. please examine the detailed terms and conditions and
let us know whether they meet with your approval. on a personal note, i must say that i am delighted that we are probably going to strengthen our relationship. i have very pleasant memories of my last visit to bahrain when you entertained me so delightfully .i look forward to reciprocating on your next visit to milan . my very best wishes to you and your wife.
4月12日建议担任为公室器具之独家代理来信已经收悉。 过去双方合作皆互利互助，能获您的眷顾作我公司于巴林的独家代理，殊感荣幸。 据知您公司两服务技师曾到我公司米兰工厂受训。相信您公司在取得代理权后，仍会继续注重合格售后服务人员的训练。现随信附上协议草稿， 请查实各项条款 ，惠复是盼。 能加强业务，我亦感到欣喜，前次到访巴林，蒙盛情款待，不胜感激。祈盼您莅临米兰时，容我一尽地主之谊。
此致 敬礼
拒绝对方担任独家代理
Thank you for your letter of 1 September suggesting that we grant you a sole agency for our household linens. I regret to say that, at this stage ,such an arrangement would berather premature. We would, however, be willing to engage in a trial collaboration with you company to see how the arrangement works. It would be necessary for you to test the market for our productsat you end. You would also have to build up a much larger turnover tojustify a sole agency. We enclose price lists covering all the products you are interested in and look forward to hearing from you soon.