医保定点医保定点零售药店日常管理制度

医保定点医保定点零售药店日常管理制度（精选14篇）

医保定点医保定点零售药店日常管理制度 第1篇

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焦作市国控大药房连锁有限公司宝丰西站店

城镇基本医疗保险内部管理制度

一、目的

以参保人员为中心，确保药品质量、服务质量，保障用药安全有效，执行政府医保政策、价格政策，维护参保人员的身体健康和安全用药合法权益，特制定本制度。

二、职责

1、店经理负责医保定点零售药店的日常管理工作。

2、执业药师药师、营业员负责医保日常操作。

三、管理制度

1、硬件要求

设立独立的医保电脑管理系统、建立清晰准确的药品进、销、存台账。在门店显著位置张贴（公示）公司统一制作的《参保人员须知》、《医保定点零售药店配购药操作流程》和《医保定点零售药店服务公约》，方便参保人员购药。

2、人员配备及要求

2.1 门店必须配备1名以上执业药师并注册到店，确保执业药师在岗服务。

2.2 门店任命1名医疗保险管理服务员，负责协调督促执业药师及营业员规范执行医保管理制度。负责与医疗保险信息中心的对帐、结算工作及医保用药服务的管理，协同医保中心做好相应的管理工作。2.3 门店营业员必须熟悉医保用药目录、政策，掌握医疗保险专用计算机的操作知识，能在执业药师或药师指导下提供服务。

3、管理规范

3.1 保证服务质量，为参保人员提供规定范围内的处方药品外配服务和非处方药品的自购服务。3.2 认真履行与医保中心签定的协议及有关规定，执行医保有关政策，按照公司医保操作流程规范操作。

3.3 做好参保顾客暂缺药品缺货登记工作，记录顾客的姓名、地址、联系电话，尽快解决。3.7 每天晚上结束营业前结清当日销售，日清月结。

4、禁止行为

4.1 超量、超范围供应药品，杜绝外错事故的发生。

4.2 以滋补品、保健品或以其它物品代替药品，或以处方药代替非处方药，以一种药品代替他种药品。4.3 以不正当竞争形式进行营销活动。4.4 向参保人员销售假药、劣药。

4.6 持卡人为非参保人员本人使用时不予确认持卡人身份直接给予刷卡的。4.7 发现参保人员持用涂改、伪造、变造的处方仍给予配药。4.8 医保中心规定的其它禁止行为。

4.9 医保专用电脑仅限医保工作使用，任何人一律不准私自挪作他用，包括上网、打游戏等。

5、处罚

公司总部及门店加强内部自查工作，主动适应医保政策。对违反医保有关规定的直接责任人，根据情节轻重，予以警告、罚款、免职、解除劳动合同等处罚。

6、对外公示

6.1 《参保人员购药须知》（见附件一）6.3 《医保定点零售药店服务公约》（见附件二）

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附件一：

参 保 人 员 购 药 须 知

一、参保人员购药时出示“社会保障卡”或“医保卡”。

二、在本药店购买药品，只能使用医保个人帐户资金，不足部分应用现金支付。三、一次服务不得重复购买主要药理作用相似的药品。原则上每天只能向同一名参保人员提供一次药品配售服务。单次配购药品费用原则上不超过200元，如确需超过200元的，定点药店应认真审核并将参保人员配购药品情况作详细记录，以备医保管理部门核查。

四、参保人员购买非处方药品时：常见病西药、中成药每次限1至5天用量；慢性病西药每次限2周内用量；中成药每次限1个月用量。

五、参保人员购买处方药品时：严格按照处方开具品种及数量进行销售，原则上西药、中成药处方限1至5天用量（中药汤剂处方限1至7天用量）；慢性病西药、中成药、中药汤剂处方限2周内用量；部分慢性病（如高血压、糖尿病、心脏病等）诊断明确、病情稳定，因治疗等需要长期连续服用同一类药物的，可酌情限1个月内用量。处方必须由合法医疗机构执业医师开具，并有执业医师签章；处方不得随意涂改，如有更改，须经原处方医师在更改处签章。

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附件二：

医保定点零售药店服务公约

1、店堂整洁，环境舒适

2、指导用药，当好参谋

3、价格合理，诚信服务

4、规范管理，保证质量

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执业药师管理制度

一、目的

为更好发挥执业药师的作用，指导市民合理用药，特制定本制度。

二、职责 做好处方审核和处方药品的登记销售记录工作。2 向参保人员提供查询和用药指导等药学服务。3 做好顾客投诉的接待、记录和处理工作，三 管理概要

1、基本要求

1.1 执业药师注册证必须悬挂于营业店堂的显著位置。

1.2 执业药师在当班服务时应佩带标明其姓名、执业资格等内容的胸卡。1.3 具有一定的技能和专业知识，熟悉药品知识，掌握最新药品信息。

2、处方的审核

2.1 审核处方是否为正规医疗机构处方。

2.2 审核处方书写是否完整规范，病人信息是否正确，处方有无配伍禁忌，是否超剂量，用药与诊断是否相符，有无医生签字等。遇不规范处方做好不规范处方记录。

2.3 对有问题的处方，不得擅自更改，需经原处方医师更改，重新签字后方可调配。

3、OTC药品的销售

参保人员购买非处方药品时，应详细了解病人的用药史，为参保人员提供用药咨询等药学服务，必要时应叮嘱病人去医院就医。

4、合理用药指导服务

当顾客有咨询需求或较大量购买某一个商品时，执业药师应主动进行用药指导指导内容应以药典或说明书为标准，指导内容应以注意事项（药物不良反应、相互作用）等为主。

5、查询和投诉

5.1 需热情接待来查询和投诉的顾客，并做好记录。

5.2 对职责范围内事件需及时处理；对职责范围外无法处理的事件，及时报店经理。必要时直接根据事件的不同报公司相关部门，做好事件的跟踪工作，及时将处理情况反馈至顾客。

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医保操作流程与规范

一、目的

为规范参保人员合理配购药品，指导市民合理用药，特制定本制度。

二、职责 店经理全面负责指导、督促、检查医保日常工作。门店执业药师负责处方审核、其他处方药品的登记销售记录、指导合理用药工作。3 营业员负责医保的日常操作。

三、管理概要

医保定点零售药店为参保人员提供处方外配服务和非处方药品自购服务，必须遵循以下操作流程：核验→核价→帐户划扣→开票→配药→复核→资料记录留存。1 核验《社会保障卡》和外配处方

1.1 请参保人员出示《社会保障卡》认真核验，发现有伪造、涂改等情况的，应予以扣留，并与医保中心相关部门联系。

1.2 核验《社会保障卡》上性别与持卡人性别是否一致。1.3 核验《社会保障卡》上姓名和所持外配处方上姓名是否一致。

1.4 凡发现《社会保障卡》上姓名与所持外配处方上姓名不一致、《社会保障卡》上性别与持卡人性别不一致，均不得使用个人医疗帐户资金。

1.5 发现顾客为当日第二次医保购买OTC药品时，应作出评估，如顾客确需使用，应对其进行合理用药指导并记录。个人医疗帐户余额查询

2.1 凡参保人员个人医疗帐户用完之后或个人医疗帐户余额不足支付部分，应当以现金支付。因此，定点药房应当对个人医疗帐户余额进行查询。

2.2 凡参保人员个人医疗帐户己经用完或估计帐户余额不足支付本次药品费用的，定点药房应当及时告知购药人员，并根据其意愿提供服务，收取现金或予以退回处理。3 药品品种的核验

根据医保有关规定，逐一核对外配处方所列药品品种进行核验，凡不符合规定的，不予配给或请处方医师更正后配给。4 核价和帐户划扣

4.1 严格执行国家和我县药品以及医疗保险药品支付政策，准确核价。

4.2 提供处方外配服务时，应当在外配处方上注明合计价格；如外配处方的药品是通用名时，应由参保人员自由选择不同价格的同种通用名药品。

4.3 药店必须提供所购药物的明细药价和帐户划扣后余额，便于参保人员核对。

4.4 对于当日医保购买药品超过200元的顾客，需详细了解顾客情况，如确需购买，应对其进行合理用药指导并记录。5 配药

.5.1 药房必须提供与外配处方相符的药品，对处方所列药品不得擅自更改或代用。

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.5.2 配售其他处方药品时，驻店执业药师应详细了解病人的用药史，按有关规定进行配药。5.3 药房必须确保药品质量，严禁销售和使用假药、劣药（药品法第四十八、四十九条规定）。6 复核

.6.1 处方药由执业药师依据处方详细复核，准确无误后发药。

.6.2 非处方药可由营业员依据参保人员自购药品详细复核，准确无误后发药。7 资料保留

7.1 妥善保存外配处方、处方药销售记录和其他处方药品销售记录。7.2 配购药品明细存根联按日期、发票号顺序每天装订成册，以备核查。7.3 医保文件装订成册，医保相关记录与凭证每年归档，以备核查。

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医保门店文明服务规范

一、目的

为规范参保人员配购药品，提倡文明服务，特制定本制度。

二、职责 店经理全面负责指导、督促、检查医保日常工作。2 营业员严格执行医保各项政策、制度规定，提供文明服务。

三、管理概要 操作规范

1.1 穿公司统一的工作服、佩带药师胸卡及工号牌、仪表端正、准时上岗、不离岗、不干私活。1.2 配方做到“三查”和“三对”。

1.3 参保人员购买医保范围内的非处方药时，药师要做好用药指导和审核工作，推荐使用同效低价药品。

1.4 发药时核对姓名、药名、数量、讲清用法用量。

1.5 交待顾客药已配齐，按实开收据，提醒顾客核对品名规格、单位、数量、单价、金额合计。1.6 核对姓名及照片，将《社会保障卡》交还参保人员。2 便民措施

2.1 对规定照顾的病人（七十岁以上的老人、伤残军人、孕妇）可优先配药。2.2 提供必要的药学咨询服务。

2.3 提供参保人员服药用水、休息场所、健康保健知识的书报杂志。3 文明服务

3.1 热情服务，一视同仁；语气温和，态度和蔼；文明用语，保密隐私；沉着冷静，避免矛盾；照章操作，预防差错。

3.2 接处方时说：“请您稍等”、“请您出示医保卡”等。

3.3 发药时说：“药已配齐请您复核”、“对不起，此药缺货，请您留下联系电话，我们将尽快进货尽快与您联系”、“请按说明书服药，如有疑问，请与本店药师联系”等。4.服务忌语 4.1 “不知道”

4.2 “药没有，找医生重新开处方” 4.3 “我没有办法解决” 4.4 “不行”等等。

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医保文件资料管理制度 目的

为使医保定点零售药店的医保文件资料便于检索查阅，特制定本制度。本制度适用于各医保定点零售药店。职责

2.1 店经理全面负责指导、督促、检查医保日常工作。2.2 店经理指定专人负责医保文件资料管理工作。管理概要

3.1 医保文件

3.1.1 及时收集市医保办所发布的相关文件，并组织医保柜人员学习。3.1.2 及时收集公司所发布的医保工作信息。3.2 医保资料

3.2.1 按规定做好医保药品销售的有关GSP质量台帐。

3.2.2 医保销售存根联，按销售日期有序整理、装订成册，归档保存，以便查询。

3.2.3 医保外配处方药销售记录、其他处方药品销售记录、不规范处方记录、医保政策及文件学习记录等。

3.2.4 其他与医保相关的台帐记录等。3.3 整理归档

3.3.1 及时整理医保文件，长期保存。

3.3.2 医保发票存根根据财务规定年限保存，其他资料装订成册，保存二年备查。

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计算机使用管理制度 目的

为确保医保网络的正常运行，规范医保操作，特制定本制度。本制度适用于各医保定点零售药店。职责

2.1 店经理全面负责指导、督促、检查医保日常工作。2.2 店经理指定专人负责用计算机的运行管理。管理概要

3.1 医保用计算机的安全管理

3.1.1 非经医保培训的人员，不得操作医保用计算机。3.1.2 不得以任何形式与互联网（上外网）相连或打游戏。3.1.3 不得接受外来的任何U盘或安装其他电脑软件。3.1.4 必须定期进行杀毒，避免电脑病毒的侵袭。3.1.5 定期做好计算机的清洁维护工作。3.2 系统故障的应急处理

3.2.1 做好医保门店网络应急预案的建立和归档工作。3.2.2 如遇信息安全突发事件必须立即联系医保中心处理。3.2.3 如遇一般电脑故障，可立即与公司信息总部联系。

3.2.4 如遇局域网发生临时故障，顾客不能使用医疗保险卡时，应耐心细致的向顾客做好解释工作。3.2.5 如果医保中心通知，需要进行网络维护、升级，则按其通知要求执行。

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医保定点医保定点零售药店日常管理制度 第2篇

为了确保药品价格政策得到落实，根据药品价格管理的有关规定和劳动保障部《城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法》的相关要求，现对我市医保定点零售药店的价格管理作如下通知：

一、按照现行药品价格管理规定，医保定点药店的药品零售价格，在不高于政府的最高零售价的情况下，以实际购进价为基础，顺加不超过15%的加价率作价销售。鼓励定点药店在保证药品质量的前提下，及时、合理降低药品价格，让利于患者。

二、医保定点药店必须加强售药管理，在药品选择和价格管理上，同一家药店同一商品名和规格的药品，医保刷卡的价格不得高于现金价格。

三、医保定点药店药品价格资料要立案归档，以备物价部门监督检查。

四、医保定点药店出售药品的发票必须如实填写品名、价格、数量，增强药品价格的透明度。

五、为规范医保定点零售药店的价格管理，物价部门每年不定期对医保定点零售药店进行抽查，若发现有价格违法违规行为的，除按照价格法规予以处罚外，并处于整改一个月或三个月直至取消定点医疗资格。

上述规定，请各医保定点零售药店认真执行。

医保定点医保定点零售药店日常管理制度 第3篇

1 完善定点零售药店制度体系

1.1 创新管理机制,建立多部门联合工作组

由于零售药店的管理涉及医保、卫生、药监等多个职能部门,自2001年起,本市率先建立了由市人社局(市医保办公室)、市商务委、市卫计委、市食品药品监督管理局及上海医药商业行业协会、上海中药行业协会等多部门组成的定点药店联合工作组。在强化定点药店的自律管理中行业协会发挥了其应有作用,一是将行业协会纳入定点药店联合工作组,共同参与定点药店的扩展和日常管理工作;二是建立了由行业协会组织开展的定点药店自查和互查制度,营造行业自律和诚信经营的良好氛围;三是充分发挥行业协会的专业优势,根据本市医保用药规范,协会负责编制了《上海市医保定点药店非处方药、处方药单品种一次销售限量目录》,提供了每个医保药品最高配售用量,对规范定点药店配售药行为,有效防范违规和非法配售药行为的发生,促进合理用药起到了积极作用;四是配合医保、卫计委、食药监管等管理部门,为定点药店制定了医保管理制度,包括处方用药管理制度、医保费用结算制度、药品价格公布制度、药师责任制度、24小时值班制度等,进一步规范定点药店的医保服务行为。

1.2 规范定点审批,促进定点药店有序发展

2002年《上海市城镇职工基本医疗保险定点药店管理暂行办法》颁布,对申报医保定点的零售药店作了规定:一是应取得《药品经营许可证》《营业执照》一年以上,达到国家《药品经营质量管理规范》(GSP)的标准;二是营业面积在100平方米以上,具备及时供应上海市基本医保药品目录内的药品。三是配有1名以上执业药师、3名以上药师,能保证24小时有执业药师或药师在岗服务。凡符合上述条件的零售药店都可以申报医保定点,形成完整的定点药店医保准入和管理规范。

2003年起,定点药店联合工作组结合实际,开展对单体大型开架式药店(俗称“平价药房”)纳入医保定点工作,在合理布点、保证药学服务和药品质量的基础上,对合理降价、符合食药监管部门大型开架式条件的药店,在同等条件下予以优先考虑,以此引入公平、有序的竞争机制。同时单体药店合理降价,让利于民,深受老百姓欢迎。截至目前,本市已有符合条件并合理降价的41家大型开架式药店纳入医保定点。

1.3 建立监管体系,完善医保监管手段

2011年5月,市政府发布《上海市基本医疗保险监督管理办法》,从法律上确立了医保监管框架体系,市人社局和区(县)人社局分别负责市和辖区基本医保监管工作。市医保监督检查所具体实施基本医保监查等行政执法工作,发改委、卫计委、食品药品监督、工商行政管理、财政、审计、公安、物价等部门在各自职责范围内,配合做好基本医保监管工作。建立常规检查、专项检查、举报投诉等多种形式的常态医保监查工作机制。建立健全医保管理考核体系,加大处罚力度,对违规的定点药店采取责令整改、通报批评、追回违规费用、行政罚款、中止医保结算关系甚至取消其医保定点资格。

2 规范定点药店服务行为

随着本市参保人群全覆盖、定点药店数量逐年增加,参保人员在定点药店购药人数、人次和费用随之增长,为了引导定点药店规范经营、参保人员合理购药,医保管理部门会同药监管理部门不断完善政策,指导和规范定点药店配购药服务行为,在方便参保人员配购药的前提下,保证医保基金合理使用。

2.1 完善定点药店配购药管理。

一是制定了处方药和非处方药用药服务规范,对定点药店每次配售药品的品种、配售数量等做了具体规定,如非处方药单次配购限5个品种以内,同时配购中成药和西药的,中成药不得超过3个品种;慢性病西药每次可配购2-4周用量等,指导定点药店为本市参保人员提供规范的配售药服务。二是推行定点药店首席执业药师制度,要求每家定点药店推荐1名执业药师为首席药师,明确了定点药店向参保人员提供配售药服务时,首席执业药师应当做好处方审核、合理用药指导、药事咨询服务、药品分类管理、药品不良反应报告等工作,规范药事服务,指导合理购药。

2.2 规范定点药店配购药服务。

医保管理部门利用信息化管理手段,保证参保人员患常见病、慢性病的合理用药,制定了管理措施:一是规定定点药店原则上每天只能向同一参保人员提供一次药品配售服务,因特殊原因参保人员当天配购药次数超过2次的,计算机系统将停止该参保人员在全市所有定点药店医保结算,次日重新恢复。二是单次配购药品费用原则上不超过200元,对确需超过200元的,定点药店应认真审核并做详细记录,以备医保管理部门核查。以上2项措施从源头上控制违规购药和非法购药行为的发生。三是参保人员在定点药店每自然月累计购药超过6次或费用超过800元的,医保管理部门将暂停其在全市定点药店的医保刷卡购药,并对其进行审核,经审核未发现违规的,在次月15日计算机恢复医保刷卡购药;经审核有违规行为的,将依法处理,在其履行了处理决定后,计算机系统将恢复其凭医保卡结算功能。参保人员有犯罪嫌疑的,将依法移送公安机关处理。2013年进入审核约6万人次,查实不合理费用约1千多万。这一管理措施,在规范经营行为,促进合理用药等方面发挥了积极作用。

2.3 完善相关法律文书,严格依法行政。

一是《上海市基本医疗保险监督管理办法》明确:对违反医保规定的定点医药机构可处以追回已由医保基金支付的费用,并处警告或3000元以上10万元以下的罚款,情节严重的还可中止1-6个月医保结算关系或取消医保定点资格。对违反医保规定的参保人员可处以100元以上1万元以下的罚款,情节严重的可以对其采取改变基本医保费记账结算方式1至6个月的措施。二是出台《上海市基本医疗保险违规行为举报奖励试行意见》,推行举报奖励制度,加强社会监督,鼓励公民、法人和其他组织积极对医保违规行为进行举报,并对举报人员给予一定的奖励。近几年通过群众举报,医保管理部门查获了5起定点药店违规案例,并对查实违规行为进行了全市通报、追回违规费用近30万元,并有2家药店分别停止医保结算3个月和6个月的行政处理。三是根据定点药店管理办法规定,对全市近500家定点药店签订服务协议,明确双方的责任和义务,强调定点药店违规行为、禁止行为及应承担的法律责任。在此基础上,对定点药店进行分级管理。

2.4 实施定点药店统一药品结算代码管理。

2009年,医保定点药店实施医保药品统一结算代码管理,对每个医保药品目录内的药品编制统一结算代码,定点药店配购药品时按医保药品目录库内统一结算代码及规范上传,没有统一结算代码的药品不能上传结算。杜绝非医保药品目录内药品违规医保结算,并能及时掌握各药店药品价格和药品使用情况,做到实时管理,从而规范定点药店配购药行为。

3 成效

通过上述一系列的综合管理措施,有效提升了定点药店的管理水平,规范了定点药店配售药服务行为,在保证参保人员合理用药的同时,保障了医保基金的合理支出。全市结算总费用、结算人数、结算人次分别由2007年的7.63亿元、489万人、1526万人次增加到了目前的15.1亿元、794万人、2296万人次,年均环比增长率分别为:10.2%、7.3%、6.1%(见图)。

全市医保定点药店由2007年的243家增加至现在的近500家,约占全市3300多家零售药店的15%,分布在全市所有街道(镇),保证每个街道(镇)至少有1家定点药店,大多数街道(镇)有2家及以上定点药店。多年来,本市定点药店的发展基本满足本市参保人员就近购药需求,尤其是患慢性病需要长期服用同一种药品的老年人,到定点药店配药既节省了往返医院和排队等候时间,也降低了医疗费用,还能得到药店药师一对一的用药指导,深受本市老百姓的欢迎。

4 结语

定点药店的管理是一项长期的工作,涉及到医保、药监、卫生等多个职能部门,需要紧紧依靠各部门的相互协作,增强管理合力,不断完善各项管理措施,建立健全管理体制机制建设,在满足参保人员购药的同时,保障医保基金合理使用。下一步,人社局将结合本市定点药店发展规划,提高参保人员购药服务可及性,稳步、有序推进定点药店发展。同时,我们将通过进一步完善信息化管理、充实定点药店协议文本内容、建立健全定点药店考核体系等一系列管理措施,促进本市定点药店有序健康发展。

参考文献

[1]国务院.国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定(国发[1998]4号)[Z].1998.

[2]上海市人力资源和社会保障局.上海市城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法(沪医保[2002]11号)[Z].2002.

[3]上海市人民政府.上海市基本医疗保险监督管理办法(上海市人民政府令第60号)[Z].2011

医保定点医保定点零售药店日常管理制度 第4篇

近年来，随着医疗保险制度改革的不断深入和参保人数的不断增加，我县医保定点零售药店的数量也逐渐增加，截至目前，全县医保定点零售药店（含诊所）总数已达94 家。与此同时，定点零售药店的刷卡销售额也逐年上升，所占的医保基金门诊支出的份额越来越大。2014年全县各定点零售药店门诊刷卡总额为1500万元，占医保基金门诊支出总额的66%。

二、存在的问题

1.有些定点零售药店没有按规定经营销售药品，搞上有政策、下有对策，存在有令不行、有禁不止现象；

2.部分药店存有选择性经营和销售现象，有利就图，无利就不销售；

3.个别药店存有侵害持卡人权益现象，搞压卡销售、超剂量销售；

4.极个别药店甚至刷卡不购药，直接为参保人员套取现金等等。

三、强化宣传，营造医保定点药店守法经营浓厚氛围

广泛宣传湖北省人社厅《关于在全省集中开展打击医保欺诈专项行动的通知》以及市人社局《关于进一步加强定点零售药店服务行为监管的通知》这两个文件，营造广大医保定点零售药店自觉守法经营浓厚氛围。

1.增强倍加珍惜定点资格意识。“定点”是一种资质。获得这一资质需要满足很多条件，这些条件就是一把尺子，进门前要衡量，进门后还要不断接受衡量。任何一家定点零售药店一旦丢掉了定点资格，重新获取的难度可想而知。因此，各药店增强危机意识，倍加珍惜来之不易的定点资格。

2.明确知晓《通知》各项规定 。一是明确定点零售药店社保卡支付范围。《通知》明确规定定点零售药店支付范围是：药品、食健字号的保健食品、经卫生部门批准的消杀类产品、家用医疗器械及耗材的费用。各定点零售药店在医保刷卡服务中应严格执行支付范围的有关规定，不得摆放支付范围外的商品，不得违规刷卡。二是明确违规操作行为。定点零售药店有下列情形之一的，暂停医保服务进行整改，暂停期限至少3个月：（1）摆放支付范围外商品的；（2）无正当理由拒绝为参保人员提供医保结算服务的，或拒绝提供医保刷卡结算凭证的，或刷卡明细与实际不符的，或为非定点单位提供医保结算服务的；（3）营业时间内无药师在岗的；（4）不明码标价售药的；（5）对医保人员刷卡购药实行加价出售的；（6）违反物价、药监等部门规定并被查处的。三是一定不要碰触“带电高压线”。《通知》规定：定点零售药店有下列情形之一的，中止医保服务协议，取消定点资格，且3年内不受理定点资格的申报。

四、严格要求，诚信经营，努力提供质优价廉的购药服务

1.把好医保政策关。要及时学习并掌握医保政策，并在第一时间告知所有的服务员工，严格执行与县医保局签订的服务协议，切实做到医保政策执行不走样。

2.把好药品质量关。对一个企业来说质量就是生命，对一个药店来说质量就是声誉，就是财源，要规范进货渠道，实施效期管理，真正做到对药品质量负责，对参保人员负责。

3.把好物价政策关。不管是参保人员还是一般顾客，无论是紧缺药品还是平销药品，无论是刷卡购药还是现金买药，都要一视同仁，童叟无欺，做到一店无二价。

4.把好服务质量关，要坚持服务参保人员的经营宗旨，积极探索服务的新途径、新办法，要在一个更高层面上为参保人员搞好服务，做到诚信经营，诚信服务，真正做到让政府满意，让参保人员满意，让社会满意，塑造好医疗保险良好的服务形象。

5.把好信息安全关，对医保定点药店信息管理系统要加强管理维护，安排专人操作，严禁在电脑上玩游戏等与日常医保刷卡服务无关的工作。我县医保信息管理系统已与市社保信息管理系统并网运行，新的系统庞大复杂，安全性、保密性要求更高。因此，一旦发生不能及时联网刷卡及相关的重大情况，要及时与信息中心管理人员联系，以便及时排查和解决问题，方便参保职工购药服务。

五、依法监管，综合施策，全力提升医保定点药店管理水平

1.堅持依法监管。灵活采用举办广场宣传咨询、与新闻媒体合作、网站开辟宣传专栏、“送法进药店”、编印《政策法规摘编及实务指南》免费发放等形式，广泛开展医疗保险法律法规宣传。大力推行阳光医保，规范医保监管行为，做到有法必依、依法治医，切实提高依法监管水平。

2.多措强化稽查。县医保局要抽调精干力量，组成专门稽查队伍，落实稽查责任，分片包干负责。要健全完善稽查制度，做到“六有”，即有计划、有行动、有通报、有反馈、有整改、有结果。要加大暗访的频度和力度，采取聘请社会义务督查员等多种形式开展暗访稽查。要设立举报电话和举报信箱，充分利用社会公众参与监督的渠道，形成全方位、立体式的稽查监督网络。要进一步加大信息化监管投入，逐步建成覆盖全县医保定点零售药店的监管网络，努力实现网络全覆盖，监管无盲区。要重点查处一批违规药店，情节严重的将取消医保定点资格。

3.建立健全制度和机制。进一步完善定点零售药店准入退出机制，凡被取消医保定点资格的药店，3年内不得重新申报；变更地址、名称的，必须先到我局备案、报批。完善信息分析制度，用好医保数据挖掘系统软件，重点分析押卡平卡、突击开药等刷卡流量，及时发现违规行为。建立医保定点零售药店违规处罚关联机制。建立定点零售药店实时监控机制，借鉴外地经验做法，逐步在所有医保定点药店安装监控摄像头，对药店的经营服务行为进行实时动态监控。建立定点零售药店之间相互监督机制，维护正常市场秩序。

医保定点零售药店申请55 第5篇

xxx药店是经市药监局、工商局批准成立的，合法经营药品的零售药店，位于xxxxx号，经营面积为xx平方米，经营品种有800多种药品，负责人xxx，QQ：xxxxxx，电话：xxxxx，有多年的药店零售工作经验，从业人员xxxxxxxxx持有药剂师证。

药店于xx年xx月开业，为方便矿务局职工购药的需求，现申请矿务局基本医疗保险定点、零售药店。请给予批准。

xxxx药店

医保定点医保定点零售药店日常管理制度 第6篇

自检自查报告

佛山市南海东晓药店根据南海区局要求，结合《佛山市城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法》、《关于进一步完善我区基本医疗保险定点零售药店申办及管理工作的通知》和《佛山市南海区基本医疗保险定点零售药店服务协议书》认真对照量化考核标准，组织本店员工对本期履行《服务协议》工作开展情况做了逐项的自检自查，现将自检自查情况汇报如下：

基本情况：我店按规定悬挂定点零售药店证书、公布服务承诺、公布社保投诉电话；《营业执照》、《药品经营许可证》、《药品经营质量管理规范认证证书》、《社保登记证》均在有效期内；每季度按时报送“定点药店服务自评情况表”；药店共有店员3人，其中，从业药师2人，营业员1人，均已签订劳动合同，按规定参加社会保险。

自检自查中发现有做得好的一面，也有做得不足之处。优点：（1）严格遵守《中华人民共和国药品管理法》，严格执行医保卡刷卡管理的相关规定；（2）认真组织和学习医保政策，正确给参保人员宣传医保政策，没有出售任何其它不符合医保基金支付范围的物品；（3）店员积极热情为参保人员服务，没有出售假劣药品，至今无任何投诉发生；（4）店 1

内卫生整洁，严格执行国家的药品价格政策，明码标价。

存在问题和薄弱环节：（1）电脑技术使用掌握不够熟练，特别是店内近期新调入药品品种目录没能及时准确无误地录入电脑系统；（2）在政策执行方面，店员对相关配套政策领会不全面，理解不到位，学习不够深入具体，致使实际上机操作没有很好落实到实处；（3）服务质量有待提高，尤其对刚进店不久的新特药品，保健品性能功效了解和推广宣传力度不够；（4）药品陈列有序性稍有不足。

针对以上存在问题，我们店的整改措施是：（1）加强学习医保政策，经常组织好店员学习相关的法律法规知识、知法、守法；（2）提高服务质量，熟悉药品的性能，正确向顾客介绍医保药品的用法、用量及注意事项，更好地发挥参谋顾问作用；（3）电脑操作员要加快对电脑软件的使用熟练操作训练。（4）及时并正确向参保人员宣传医保政策，全心全意为参保人员服务。

最后希望上级主管部门对我们药店日常工作给予进行指导，多提宝贵意见和建议。谢谢！

佛山市南海东晓药店

医保定点医保定点零售药店日常管理制度 第7篇

一、秭归县医保定点零售药店基本情况

近年来，随着医疗保险制度改革的不断深入和参保人数的不断增加，我县医保定点零售药店的数量也逐渐增加，截至目前，全县医保定点零售药店（含诊所）总数已达94 家。与此同时，定点零售药店的刷卡销售额也逐年上升，所占的医保基金门诊支出的份额越来越大。2014年全县各定点零售药店门诊刷卡总额为1500万元，占医保基金门诊支出总额的66%。

二、存在的问题

1.有些定点零售药店没有按规定经营销售药品，搞上有政策、下有对策，存在有令不行、有禁不止现象；

2.部分药店存有选择性经营和销售现象，有利就图，无利就不销售；

3.个别药店存有侵害持卡人权益现象，搞压卡销售、超剂量销售；

4.极个别药店甚至刷卡不购药，直接为参保人员套取现金等等。

三、强化宣传，营造医保定点药店守法经营浓厚氛围

广泛宣传湖北省人社厅《关于在全省集中开展打击医保欺诈专项行动的通知》以及市人社局《关于进一步加强定点零售药店服务行为监管的通知》这两个文件，营造广大医保定点零售药店自觉守法经营浓厚氛围。

1.增强倍加珍惜定点资格意识。“定点”是一种资质。获得这一资质需要满足很多条件，这些条件就是一把尺子，进门前要衡量，进门后还要不断接受衡量。任何一家定点零售药店一旦丢掉了定点资格，重新获取的难度可想而知。因此，各药店增强危机意识，倍加珍惜来之不易的定点资格。

2.明确知晓《通知》各项规定。一是明确定点零售药店社保卡支付范围。《通知》明确规定定点零售药店支付范围是：药品、食健字号的保健食品、经卫生部门批准的消杀类产品、家用医疗器械及耗材的费用。各定点零售药店在医保刷卡服务中应严格执行支付范围的有关规定，不得摆放支付范围外的商品，不得违规刷卡。二是明确违规操作行为。定点零售药店有下列情形之一的，暂停医保服务进行整改，暂停期限至少3个月：（1）摆放支付范围外商品的；（2）无正当理由拒绝为参保人员提供医保结算服务的，或拒绝提供医保刷卡结算凭证的，或刷卡明细与实际不符的，或为非定点单位提供医保结算服务的；（3）营业时间内无药师在岗的；（4）不明码标价售药的；（5）对医保人员刷卡购药实行加价出售的；（6）违反物价、药监等部门规定并被查处的。三是一定不要碰触“带电高压线”。《通知》规定：定点零售药店有下列情形之一的，中止医保服务协议，取消定点资格，且3年内不受理定点资格的申报。

四、严格要求，诚信经营，努力提供质优价廉的购药服务

1.把好医保政策关。要及时学习并掌握医保政策，并在第一时间告知所有的服务员工，严格执行与县医保局签订的服务协议，切实做到医保政策执行不走样。

2.把好药品质量关。对一个企业来说质量就是生命，对一个药店来说质量就是声誉，就是财源，要规范进货渠道，实施效期管理，真正做到对药品质量负责，对参保人员负责。

3.把好物价政策关。不管是参保人员还是一般顾客，无论是紧缺药品还是平销药品，无论是刷卡购药还是现金买药，都要一视同仁，童叟无欺，做到一店无二价。

4.把好服务质量关，要坚持服务参保人员的经营宗旨，积极探索服务的新途径、新办法，要在一个更高层面上为参保人员搞好服务，做到诚信经营，诚信服务，真正做到让政府满意，让参保人员满意，让社会满意，塑造好医疗保险良好的服务形象。

5.把好信息安全关，对医保定点药店信息管理系统要加强管理维护，安排专人操作，严禁在电脑上玩游戏等与日常医保刷卡服务无关的工作。我县医保信息管理系统已与市社保信息管理系统并网运行，新的系统庞大复杂，安全性、保密性要求更高。因此，一旦发生不能及时联网刷卡及相关的重大情况，要及时与信息中心管理人员联系，以便及时排查和解决问题，方便参保职工购药服务。

五、依法监管，综合施策，全力提升医保定点药店管理水平

1.坚持依法监管。灵活采用举办广场宣传咨询、与新闻媒体合作、网站开辟宣传专栏、“送法进药店”、编印《政策法规摘编及实务指南》免费发放等形式，广泛开展医疗保险法律法规宣传。大力推行阳光医保，规范医保监管行为，做到有法必依、依法治医，切实提高依法监管水平。

2.多措强化稽查。县医保局要抽调精干力量，组成专门稽查队伍，落实稽查责任，分片包干负责。要健全完善稽查制度，做到“六有”，即有计划、有行动、有通报、有反馈、有整改、有结果。要加大暗访的频度和力度，采取聘请社会义务督查员等多种形式开展暗访稽查。要设立举报电话和举报信箱，充分利用社会公众参与监督的渠道，形成全方位、立体式的稽查监督网络。要进一步加大信息化监管投入，逐步建成覆盖全县医保定点零售药店的监管网络，努力实现网络全覆盖，监管无盲区。要重点查处一批违规药店，情节严重的将取消医保定点资格。

3.建立健全制度和机制。进一步完善定点零售药店准入退出机制，凡被取消医保定点资格的药店，3年内不得重新申报；变更地址、名称的，必须先到我局备案、报批。完善信息分析制度，用好医保数据挖掘系统软件，重点分析押卡平卡、突击开药等刷卡流量，及时发现违规行为。建立医保定点零售药店违规处罚关联机制。建立定点零售药店实时监控机制，借鉴外地经验做法，逐步在所有医保定点药店安装监控摄像头，对药店的经营服务行为进行实时动态监控。建立定点零售药店之间相互监督机制，维护正常市场秩序。

医保定点医保定点零售药店日常管理制度 第8篇

为进一步贯彻落实《社会保险法》等政策法规, 加强对定点服务机构的监督管理, 继2012年福建省人力资源和社会保障厅开展定点医疗服务行为的专项检查之后, 省医保中心于2013年3月份起组织对定点零售药店开展专项检查工作。

此次专项检查重点查处范围包括:定点零售药店摆售日用品、化妆品、粮油副食品行为;串换售药行为;空刷社会保障卡套取现金行为;私自将其未纳入定点医疗服务范围的分支机构或者协作机构联入医疗保险网络代刷社会保障卡、或为未纳入定点的零售药店提供代刷社会保障卡等套取医疗保险基金的行为。专项检查分为两阶段进行:2013年3月17日以前, 省本级医保定点零售药店开展自查自纠、行业自律, 对存在的问题认真查找原因并组织整改到位;3月17日以后, 在各定点零售药店自查自纠的基础上, 省医保中心组织人员进行抽查, 对违法违规行为和整改不到位的, 按有关政策法规和定点服务协议进行处理。

此次专项检查旨在通过专项检查, 全面整治定点零售药店医疗服务中的违法违规和欺诈行为, 进一步提升我省定点零售药店服务管理水平, 促进定点零售药店规范售药服务行为, 为广大参保群众购药提供优质、便捷的服务。

医保定点药店成超市 第9篇

浙江衢州的吕先生因为咳嗽去该市一家医保定点药店买药时，却意外发现了药店除了卖药，还卖米、面、油等生活用品，而且还都可用医保卡支付。药店咋成超市了？吕先生问了一句，但是店员却暗示他这种做法如今在各个药店都很普遍。吕先生看到的只是近年来全国各地医保卡滥用情况的冰山一角。

2011年以来，黑龙江、安徽、湖南、河北等省份陆续曝光有医保定点药店出售医保支付范围以外的食品、保健品和生活用品。令人奇怪的是，这种明显的违规行为却被大多数人们接受。其中，来自广州的金女士的说法代表了很多人的观点：“医保卡里的钱是扣自己工资的，取也取不出来，不花也浪费了，还不如去药店买点儿生活用品。”而青岛新闻网“您是否支持刷卡购买其他生活用品”的调查显示，超过70%的网民选择了支持，理由主要是医保卡里的钱属于个人，政府不应该限制用途。

与其他地区将医保个人账户和医保卡绑定不同，北京市为每个参保人准备了一张医保卡和一个医保存折，其中医保卡不存钱，只用于看病，而医保存折与个人账户挂钩，每个月可以收到来自社保局划拨的钱款，可以在银行取现，也可以在定点医疗机构和药店消费。一定程度上减少了持卡人把药店当超市的情况。

市民担心医保金不用作废

据调查发现，另一些人急着刷医保卡消费源于对医保政策的误解：不少人担心跨年后医保卡中的余额将被清零。北京市丰台区的刘先生发现自己在年前和年后去同一家医院看病时排队人数明显不同，背后原因竟是很多人想趁着年前“多开些药存起来，以免来年医保余额清零”。

实际上，医保卡中的余额指的是基础医疗保险中的个人账户余额，是可以跨年累计的。不能累计的是医保基金的起付标准。比如北京市规定起付金为1300元，一年内超过1300元的部分可以享受一定比例的报销。但是第二年将重新开始计算。因此，每年11月开始，人们扎堆开药，为的就是充分利用已经花掉的“医保门槛钱”。

“三不管地带”成药店牟利点

“药店卖生活用品肯定是不符合规定的，但是目前这一块的监管难度非常大。”中华医学会医疗保险分会教授蔡仁华介绍。

据了解，对于医保定点药店的监管主要涉及医保中心、药监、工商三部门，相互限制。据丰台区工商局工作人员介绍，目前没有明确的规定限制药店出售药品以外的其他商品。而定点药店在向医保中心“报账”时则是提供一份总体账目，不会具体到每笔交易。因此，很难监管到药店接受医保卡支付日用品的行为。

近年来，陆续有城市出台具体规定限制滥用医保卡，相关部门专家提醒，尽管医保卡中的钱属个人，但仍需慎用“救命钱”。蔡仁华教授解释，个人缴纳的医保金额是经过严密测算的，每个人医保个人账户的钱实际是一定时间内的一种“包干”，用完就没有了。

医保定点医保定点零售药店日常管理制度 第10篇

拟稿人：宁平

核稿 ： 许萱电话：22341 签发：殷生明

主送单位：局属各单位

抄送单位：各定点零售药店，中铁二十一局，铁通甘肃、宁夏分公司，兰渝铁路公司，兰新铁路公司(甘青)筹备组，银川铁路办事处，各铁路公司(筹备组)，局纪委、工会、团委，局内各单位，各工程指挥部。

报文： 关于规范定点零售药店医保刷卡购药有关问题的通知 为了方便参保职工就医购药，近年来路局不断扩大我局医疗保险定点零售药店范围，截至目前，全局医疗保险定点零售药店共有58家，分布在局管内甘肃、宁夏两省区的14个地区，全部实现宽带联网，参保人员可持医疗保险IC卡在各定点零售药店充值，直接刷卡购药。

近期发现有部分定点零售药店不仅刷卡不规范，而且还改变医保个人账户的资金用途，用医保卡以药调换化妆品、生活用品等，严重违反了医疗保险政策规定，造成了医保基金流失，同时也损害了参保人员的利益，造成了不良影响。为了规范参保人员和定点零售药店医保刷卡购药，特做以下规定：

一、参保人员和各定点零售药店必须严格执行医疗保险规定，不允许使用医保卡以药易物、换配化妆品、生活用品、食品、家用电器等非药品。

二、定点零售药店计算机必须与医保刷卡计算机系统内药品名称、价格保持一致；刷卡购药时录入的药品名称也必须与所购药品名称一致，不允许以药易药。

三、凡在定点零售药店一次刷卡购药金额在500元以上的，刷卡者应主动出示和提供本人身份证件，药店营业人员要记录刷卡人的姓名、证件号码、工作单位和联系电话等相关资料。对不配合定点药店查验工作的，药店有权拒绝刷卡。

参保人员和定点零售药店应认真遵守以上相关规定，出现违规刷卡行为，将予以严肃处理。请各参保单位和定点零售药店认真做好宣传和解释工作，加强参保人员和药店营业人员的自律性，杜绝违规刷卡行为的发生。

社保医疗电[2010]4号

兰州铁路局社会保险管理处

医保定点药店内部管理制度 第11篇

二、被列为重点品种的药品和拆零药品，近效期药品应按月养护检查，对药品品名、规格、数量、批号、效期、厂家、养护结论等情况如实记录。

三、经营需低温冷藏的药品，应配置相应的冷藏设备，将需低温冷藏的药品存放其中，并做好温湿度记录。

四、对中药材、中药饮片应按其特性采取筛选，凉晒，熏蒸等方法进行养护。

医保定点药店内部管理制度 第12篇

二、中药材、中药饮片购进票据应按购进时间顺序单独分月(季)加封面装订成册，保存时间不得少于两年。

三、必须配置调配处方和临方炮制所需的设备。各类设备应清洁卫生，计量器应秤戥准确。

四、中药饮片装斗前应做到质量复核，不得错斗、串斗，防止混药事故。装斗人员应填写装斗复核记录。

五、中药饮片斗前应张贴统一印制的药品正名正字标识。

六、中药饮片应凭医师处方配方销售，按照审方、计价、开票、配方、核对、发药的程序进行操作。

医保定点医保定点零售药店日常管理制度 第13篇

医疗保险定点零售药店 (以下简称“定点药店”) 是我国医疗保险体制改革中出现的新生事物。其初衷是促进医院药房和定点药店之间的竞争, 以改善药学服务, 合理降低药价。定点药店管理办法能否真正起到相应的作用, 能否给参保人带来便利和实惠, 在当前实施过程中存在哪些问题。本文通过问卷调查与深度访谈, 对当前江苏省定点药店的管理现状进行了分析。本研究的资料来源: (1) 定量资料来源于对江苏省南京、镇江、泰州、无锡、扬州、盐城六城市拥有定点药店购药经历的城镇居民进行的问卷调查。 (2) 定性资料主要来自对上述6城市的21家定点药店进行的深度访谈。 (3) 问卷调查与深度访谈的实施期间:2008年6月30日—9月30日。

一、我国定点药店管理政策的历史沿革

定点药店是中国医疗体制改革过程的新生事物。长期以来我国的医院自办药房, 既提供医疗服务又提供药品服务, 患者在医院看完病后只能在医院进行配药。以后即便出现零星的社会药店, 但由于当时的政策限制使得享受医疗保险的居民到社会药店配药不能计入公费与劳保报销, 这种政策造成了我国公立医院对药品销售的垄断地位, 也使得我国药品费用快速上涨。

根据医药分开管理的思路, 1998年12月国务院在《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》中提出通过建立定点药店制度, 鼓励医院药房与定点药店的竞争[1]。国家劳动和社会保障部下发的[1999]16号文件《城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法》是规范各地定点药店的资格审批、日常管理、服务规范等工作的指导性文件。随后江苏省于1999年9月10日正式制定和施行了《江苏省基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法》, 开始将定点药店的管理引向规范化的道路。医保定点零售药店的建立、实施使得医院药房多年垄断药品销售的利益分配格局被打破。有资料显示, 2003年参保人员到医保定点药店购药的比例已达到17.6%[2]。

定点零售药店, 是指经统筹地区劳动保障行政部门审查获得定点零售药店资格, 并经社会保险经办机构具体确定并与之签订有关协议和发给定点零售药店标牌的, 为城镇职工基本医疗保险参保人员提供处方外配服务并承担相应责任的零售药店[3]。

二、医保定点药店管理中存在的问题

1、定点药店监管部门的监管现状

(1) 药店准入管理方面的问题

目前江苏省医保中心在药店准入方面实行两步走政策:第一步由药店向行政审批中心提交申报材料, 并规定申请药店营业面积不得少于100平方米、年营业额不得少于20万、开业必须在1年以上、必须配备至少1名执业药师、营业范围明确不得经营生活用品等, 同时药店必须要有完善的内部管理制度;第二步对符合以上条件的药店进行打分, 分数高者优先, 同时要考虑定点药店布局是否合理[4]。但是很多地区在实际操作中并未严格执行上述规定。在泰州市调研时我们发现在方圆一百米以内有好几家定点药店。在南京市我们也看到了同样的现象, 尤其是在中华门附近, 在很小的范围内林立着几家定点药店。定点药店过于密集显然会加剧竞争, 使得定点药店收益下降。另外我们发现很多定点药店的营业面积只有三四十平米, 未达到规定标准。还有些地区由于对医保定点药店的审批不严格, 导致该地区基本所有的药店都成为了医保定点药店。

(2) 有些地区监管部门的检查频率较低

本次调研发现各地区的相关政府部门对医保定点药店的检查频率差别较大。规定一个月进行一次检查, 但有些地方由于定点药店的数量太多, 使得相关管理部门检查的难度较大, 因而检查频率变为两个月一次甚至是半年一次。这会增加定点药店违规操作的发生。

(3) 网络系统不健全

江苏省要求医保中心通过网络对定点药店药价进行实时管理, 以确保药品的销售价格不能超过最高限价。一般国家发改委会定期公布最高限价文件, 医保中心会将最高限价录入到网络系统, 如果定点药店上传价格超过最高限价就则无法使用定点药店系统。上述做法是为了保护参保人利益。但目前江苏省内只有南京拥有比较完善的网络监管系统。而在其它地区的网络系统不能完全覆盖每一家定点药店, 使得应用网络进行实时监控无法实现。

2、定点药店内部经营管理方面的问题

(1) 以物代药进行销售

这种现象普遍存在。主要表现为在药店中摆放一些滋补品、保健品甚至是一些食品、日用品等, 以药品代替它们进行医保结算。一方面药店可以通过这样一种方式吸引顾客, 并且能够提高自己药店的利润;另一方面对于某些患者来说能够用医保卡买到保健品等非常划算。

(2) 采用附赠药品或者有礼销售的方式销售药品

我们通过走访定点药店发现了上述现象的存在。很多店面经常打出有奖销售或是买一赠一的促销广告。

(3) 销售医保目录以外的药品

主要的方式就是用置换的方式来销售一些医保目录范围以外的药品, 然后刷医保卡进行结算。这样的现象在明面上是比较难看出来的, 而且在查账时也是比较难查到, 只有在购药者的结算单能很明显看出来。此做法是比较隐蔽的违规行为。

(4) 违反凭借处方配售药品的相关规定

主要表现为违反凭借处方配售处方药的规定或者是使用非定点医疗机构的处方配售药品并且进行医保结算。违反凭处方配售药品的现象大多主要发生在抗生素的销售中, 很多患者习惯性的以为比如像头孢类药物还像以前那样可以随便进行销售和购买, 所以要求药店营业人员配药, 有部分营业员为了药店的利益便在无处方的情况下配售处方药, 并且用医保卡进行结算。上述现象的发生, 除了药店贪图利益的原因外, 还有药店的营业人员并不清楚所在地区哪些医疗机构属于医保定点医院的原因。

(5) 超量销售药品

表现为违反医保药品限量销售的有关规定, 超量销售药品。在镇江市该现象不存在。该市的参保人员都有统一的病历, 他们到药店购药或者到医院看病时除医保卡和身份证以外必须携带该病历, 每次买完药或看完病都要在上面做好记录, 以避免超量销售药品。但在江苏省的很多地区没有没有控制参保人员一天的购药量的有效措施, 而只能确认每天的最高刷卡额。

(6) 医保柜台和非医保柜台未分开

按照有关规定, 镇江市的定点药店医保柜台独立设置于专门划出的区域, 在这个区域中的药品都是用医保卡进行结算。这样做有利于更好地进行药品分类, 整理账目以及盘点。但在其它地方, 定点药店并未将独立设置医保柜台, 只是在医保药品的商品标签上表明“医保”字样。

(7) 药店营业人员的构成存在问题

定点药店管理办法硬性规定了定点药店的营业人员构成, 强调在营业时间内至少要有一名药师在岗。但我们访问的部分规模较小的定点药店在营业时间无药师在岗。事实上药师在岗有利于提高服务水平, 对药店的长远发展是有好处。某定点药店的店长告诉我们[5]:“药店中有执业药师或者药师会比没有药师营业收入更加可观, 因为在这样的情况下店内可以给患者 (顾客) 提供更多的服务, 只要到店购买过一次药的顾客, 之后还会因为全面优质的服务再次光顾。”

另外我们在问卷调查中也发现, 具有定点药店购药经历的60名居民中, 大部分人能够得到药师的药学服务, 但仍有约四成的受访者表示未得到药师服务, 这说明当前执业药师药学服务提供仍不完善。

(8) 定点药店24小时营业的执行情况

在走访过的21家定点药店中, 虽然大部分表示能够24小时不间断地提供医疗服务。但问题是其中部分药店在夜间无执业药师或者药师在岗, 因此夜间只向顾客提供OTC药品的服务, 并且不能提供刷卡服务, 顾客购药只能通过现金支付。而此次的问卷调查结果也显示, 拥有在定点药店夜间购药经历的18名城市居民中, 约半数人未能购买到药品。这说明当前相当多的定点药店实际上未能提供24小时服务。

(9) 定点药店对顾客的身份核对执行不力

目前江苏省内操作比较规范的是镇江市, 在那里我们通过对定点药店的暗访以及与店员的面对面交流, 了解到他们在患者购药过程中一定要人、证、卡统一才会向患者售药。这样做能够避免医保卡乱用、盗用情况的出现。但在江苏省其它城市, 大部分定点药店的店员并未严格检查顾客的相关证件, 只要其携医保卡便可刷卡。

3参保人购药过程中存在的主要问题

我们通过对医保中心官员以及定点药店店员的访谈, 发现当前参保人在购药环节存在以下问题。

(1) 冒用、出借医保卡

表现为有些参保人将自己的医保卡和医疗保险证借给自己的亲戚和朋友等进行就近配药;同时有些人冒用其他参保人员的医保卡和医疗保险证购药。上述现象归根结底还是因为现阶段的参保率不高而导致。

(2) 非法贩卖医保药品

使用自己的医疗保险证件以及医保卡, 将从医保定点药店或定点医疗机构购买的药品非法卖给收药人或者其他人, 从而获取不正当利益。

(3) 滥用医保卡进行购药

有少数参保人员持自己的医保卡和医疗保险证, 频繁就医购药, 有的人一天之内跑多家医院进行就医购药, 或是到多家定点药店进行购药, 从而造成了药品的浪费和医保基金的浪费。

三、完善医保定点药店管理的若干建议

我们认为当前医保定点药店管理方面存在的绝大部分问题与政府相关部门的监管不力有关。因此在改进建议中首先强调须加强监管力度。虽然许多监管部门强调监察人员数量不足。但通过对违规现象采取从严从重的的惩罚措施同样也能达到很好的监管效果。具体建议如下: (1) 鉴于有些地区对定点药店的准入审查不够严格, 有必要对江苏省所有的定点药店进行重新审核, 对一些不符合规定的定点药店取消其原有资格。这样做一方面能够减少定点药店的数量, 便于管理;另一方面有利于缓减定点药店之间的过度竞争。 (2) 加大对定点药店监管力度。一方面要提高检查频率, 并采取不定期的方式;另一方面需要采用暗访方式。 (3) 对于存在严重违规现象的定点药店直接取消其定点药店资格, 并剥夺其今后重新申请定点药店的资格。 (4) 应规定参保人使用特制的医保病历本。 (5) 建立举报制度, 鼓励参保人及定点药店对违规现象进行举报。

摘要：本文通过对江苏省6城市定点药店的调查, 客观分析了江苏省定点药店管理中存在的问题。研究结果表明, 当前定点药店管理存在着诸如审查不严、以物代药进行销售、购药中的冒用、出借医保卡等问题, 针对上述问题本文提出了相应的解决办法。

关键词：定点药店,问题,对策

参考文献

[1]国务院.国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定, http://www.gov.cn/banshi/2005-08/04/content_20256.htm

[2]曹俊山.医保定点药店购药影响因素分析 (J) .中国卫生事业管理, 2005, 209 (11) :665.

[3]劳动和社会保障部医疗保险司.中国医疗保险制度改革政策与管理.中国劳动社会保障出版社.1999年:23.

[4]南京劳动和社会保障局.南京市城镇职工基本医疗保险定点零售药店准入条件, http://www.nanjing.gov.cn/gsgg/shbz/200811/t20081110_254373.htm。

如何选择医保定点医院 第14篇

张大爷身体好，一直也没生病，这医保也没用上。可前不久，张大爷感冒发烧，本以为是小病，就自己到药店买了点药，谁知不见好，越发严重了，他就想起了医保，找到医保手册，看自己选的是哪家医院，赶紧去看病。这一看张大爷可犯难了。

原来，张大爷退休前住在崇文门，去哪都方便，但是那房子小，儿子很孝顺，就给他们老两口在大兴买了套大房子住。从大兴到张大爷选的这几家医院可都很远，儿子一家出去旅游了，也没人能来接他，他又舍不得打车。无奈他只好和老伴坐了将近2个小时的公交，赶到了301医院。等到那儿都上午10点多了，号挂完了。无奈，张大爷又做了半个多小时的地铁赶到了北京大学人民医院。经这一折腾，张大爷的病更严重了，还好，在人民医院挂上了号。

大夫看过后说，你这是感冒发烧，吃点药，输几天液就行。还要输几天液啊，张大爷每天从大兴到人民医院可够远的。大夫对张大爷说：“拿回去，去你住的就近的医院输就行了。像你这病不严重，在大兴看就行，不用跑我们这来。”“那怎么报销啊？”张大爷急切地问。“让你们单位给你改医院就成。”这医院还能改啊！张大爷听得一头雾水，他一直以为医院选了就不能改了呢。看完病，他就直接去单位咨询去了。

像张大爷这种情况不是少数，很多人都是缺乏对医保知识的了解，跑了冤枉路。了解医保知识对于我们每个人都很有必要。下面我们就以北京医保规定为例，先来了解一下什么是定点医院。

定点医院知识介绍

什么是定点医院

定点医院是指经统筹地区劳动保障行政部门审查获得定点医疗机构资格，并经社会保险经办机构确定且与之签订了有关协议的，为统筹地区城镇职工基本医疗保险参保人员提供医疗服务并承担相应责任的医疗机构。

简单地说，就是看病可以报销的医院。

定点医院是如何划分等级的?

医院按功能、任务的不同划分为一、二、三级；各级医院经过评审，按照《医院分级管理标准》确定为甲、乙、丙三等，三级医院增设特等，共三级10等。

一级医院是直接为一定人口的社区提供预防、治疗、保健、康复服务的基层医院、卫生院。一级甲、乙、丙等醫院由地（市）卫生局审批。

二级医院是向多个社区提供综合医疗服务和承担一定教学、科研任务的地区性医院。二级甲、乙、丙医院等由省、自治区、直辖市卫生厅（局）审批。

三级医院是向几个地区提供高水平专科性医疗卫生服务和执行高等教学、科研任务的区域性以上的医院。三级甲、乙、丙等医院由省、自治区、直辖市卫生厅（局）审批；三级特等医院，由卫生部审批。

企业事业单位及集体、个体举办的医院的级别，也比照划定。

哪些医院不用选就可以看病报销？

估计很多人有这样一个误区，认为只能去医保手册上选的医院看病，这是错误的。北京市医保规定， A 类定点医院、定点专科医院、定点中医医院为本市参统人员的共同定点医疗机构，无须选择，参统人员可直接就医报销。

1.什么是A类定点医院？

A类医院是经北京市医疗保险事务管理中心对全市基本医疗保险定点医疗机构医疗保险管理情况、医疗费用控制及综合考评情况进行认真分析和研究而得出的医院，每年都要评选一次，参加医保的人员可以直接就医。

目前北京有十九家，分别是：⑴首都医科大学附属北京同仁医院；⑵首都医科大学宣武医院；⑶首都医科大学附属北京友谊医院；⑷北京大学第一医院；⑸中国医学科学院北京协和医院；⑹北京大学人民医院；⑺北京大学第三医院；⑻北京积水潭医院；⑼中国中医研究院广安门医院；⑽首都医科大学附属北京朝阳医院；⑾北京市健宫医院；⑿北京市房山区良乡医院；⒀中日友好医院；⒁北京大学首钢医院；⒂首都医科大学附属北京中医医院；⒃北京市大兴区人民医院；⒄首都医科大学附属北京天坛医院；⒅北京市石景山医院；⒆北京世纪坛医院（北京铁路总医院）。

2.什么是定点专科医院、定点中医医院？

这两类也是不用选择就可以看病报销的。定点专科医院只能看专科病；定点中医医院不受科别和中西药限制，就医报销办法同其它定点医疗机构规定。

如阜外心血管病医院、北京大学口腔医院等都属于定点专科医院；北京中医药大学东直门医院、北京中医药大学附属护国寺中医医院等属于定点中医医院。

如何查询医院的类别？

1.点击北京劳动保障网，输入医院名称查询。凡是在“医院类型”里标注是“专科”和“中医”的医院，为定点中医和专科医院，是全市参保人员的定点医院，任何参保人员都可携带医疗手册直接到上述医院就医。

2.直接拨打114查询该医院医保办公室电话，咨询该医院是否属于定点医院，是否用选择；一般各医院对自己是否属于医保定点医院都比较清楚，能得到比较准确的答复。

经过以上的介绍，大家对定点医院应该有了大概的了解，那么如何选择自己的定点医院呢？

如何选择定点医院？

.就近就医

最好选择单位或者居住地附近的医院。退休人员生病是最经不起耽搁的，建议选择居住地附近的医院。像张大爷最好选择一家或者2家大兴的医院，小病直接在大兴看就行了，不用大老远跑到市区，这样既省时间又可以及时就医。

根据个人身体状况就医

每个人的身体状况不同，需要去的医院也不尽相同。尤其是退休人员，老年病、高血压比较普遍，建议选择擅长治疗这类病的医院。

根据报销比例就医

很多人都觉得看病一定要去大医院，其实这也不科学。大医院主要治疗大病，且人多、费用高，报销得也少，不是所有的病都适合。社区医院报销比例较高，一般病需要的药物都有，比大医院便宜，而且社区医院的医疗水平、医疗设施逐年在提高和完善，建议每人都选一家居住地社区的医院。也可以在大医院看病然后到社区医院拿药，或者在社区输液以及进行后期康复治疗。

A类定点医院、定点专科医院、定点中医医院不用选择

定点专科医院、定点中医医院不用选择，就可以看病报销，所以就不要在医保手册上选择了，以免浪费可选医院名额。像张大爷选择的人民医院就属于A类定点医院，广安门中医院属于定点中医医院，这些不用选就可以看病报销，只有301医院是要选择才可以看病报销的。

可以选择多少家定点医院？

我们每个人手里的北京市医保手册主要是做定点医院控制的，用社保卡后依然要选择定点医院。

每人可选择5家医院（4+1），也就是说可以选择4家定点医院（如果选满4家的话，其中必须有一家基层社区医院），除这四家以外，还可以再选择一家社区服务站。注意，这第5家社区服务站，必须是基层社区医院开设的服务点。一般情况下，选择4家定点医院即可。

如何变更定点医院？

定点医院选择后是可以变更的，将医院变更情况及医保手册、医保卡交至所在单位，由单位医保工作人员到社保中心进行变更，变更后第二天开始生效。

注意事项

（一）建议大家慎重选择医院，不要频繁变更，以免耽误看病。

（二）A类定点医院每年会有所变化，请大家及时关注相关新闻或者网络查询。