病历书写缺陷鱼骨图（精选3篇）
病历书写缺陷鱼骨图 第1篇
护理病历缺陷分析仪器设备系统漏洞护理人员个人能力差N0级专业知识缺乏风险防范意识不强岗位职责履行不到位护士配备不足护士惰性确认生成错误打印机故障护理人员未严格执行操作流程操作流程掌握不到位忙于日常工作，疏于管理工作量大未及时审核质量监管不到位 护 理 病 历 缺 陷 分 析制定流程不合理操作流程与临床脱节制度流程护士长
病历书写缺陷鱼骨图 第2篇
1 护理病历书写中存在的问题
1.1 资料收集不正确
新入院病人刚到病房, 护士便按照评估单内容逐条向病人或家属进行询问。语气生硬, 缺乏技巧, 较少顾及病人对医院陌生的环境, 自身疾病带来心理感受, 只是一味地收集, 使病人处于被动局面, 引起病人或家属的反感, 影响了资料收集的准确性。
1.2 护理记录内容不连贯、不完整, 重点不突出、描述不准确
在临床护理工作中, 护理文书记载了对病人治疗护理及抢救的全部过程, 是重要的法律依据。而有的护士仅仅延续上班的护理记录, 对重点的护理内容没有反映, 或记录内容不连贯、不完整, 未能动态反映病人的病情变化及治疗护理记录, 如心肌梗死急性期病人的护理记录, 每班每次的记录只是执行医嘱、进行治疗及出入量情况, 护理记录中体现多是出入量、病人的生命体征和意识的记录, 对绝对卧床、饮食、大便的要求和如何观察并发症等记录不完善。在护理记录中写到卧床也是写成注意卧床休息, 不强调卧床的性质, 夜间护理记录为夜间病情平稳, 睡眠尚可等描述不确切的用语。
1.3 医护记录不相符
如病人入院主诉护士记录的是病人摔伤2 h左膝关节疼痛, 而在医生的主诉中则是病人被车撞伤2 h左膝关节疼痛, 入院诊断中医生的诊断是开放性膝关节外伤、髌骨及胫骨平台粉碎性骨折, 护理记录中护士为了省事, 写成了开放性膝关节骨折, 与医疗诊断不相符。在抢救危重病人过程中, 也出现医护记录的死亡时间和抢救时间上的不一致。由于对事物判断的不一致, 医护间沟通少, 护士与医生的记录就会出现差异, 从而使病历所具有的法律效用打折扣。
1.4 医嘱开具时间与护士执行时间不相符
医嘱是护士对病人实施治疗的法律依据, 有时由于医生疏忽将时间开错, 护士也疏忽了医嘱开出的具体时间导致与事实不相符。或者是在执行临时医嘱时, 护士执行签名时间和医生下达医嘱时间相隔长, 超过临时医嘱在15 min内执行的要求。
1.5 执行的特殊临时医嘱没在护理记录中体现
如术后高热有物理降温的临时医嘱, 体温单上有物理降温的符号, 但护理记录单上缺乏执行的描述;应用化疗药物的医嘱, 在护理记录中不记或者只有简单的局部无外渗记录, 无化疗用药后有无不良反应、需要观察及用药前注意事项告之的记录。
1.6 涂改
卫生部和国家中医药管理局指定的《病历书写基本规范 (试行) 》中规定, 严禁涂改、伪造病历资料。有的护理人员为了保持页面的整洁就使用刀片刮去原有的字迹或重新抄写, 尤其是对一些关键词句或重要数字的涂改, 给人的印象是企图改变或隐藏信息, 一旦发生纠纷容易导致举证不利。
2 对策
2.1 消除存在的认识误区
目前, 有相当一部分护士认为书写护理病历意义不大, 浪费时间, 是在搞形式, 护士书写护理病历的主观能动性差, 病历质量不高。所以, 护理管理人员应强化书写护理病历的重要性, 护理部应采取讲课、举办骨干培训、组织护理病历书写学习的形式, 提高认识, 并举办《医疗事故处理条例》、医疗纠纷与法律责任认定等系列专题讲座, 使护士能够正确认识护理病历的重要性。
2.2 加强业务学习, 提高护理病历书写质量
病历书写缺陷鱼骨图 第3篇
1 资料与方法
1.1 一般资料
2009年1月—2009年12月我院归档死亡病历175份。
1.2 检查方法
由4名护士长组成护理文书书写质控小组, 每季度对归档死亡病历中护理文书书写质量进行质量控制, 提出相应对策, 并在护士长会上进行点评, 以有效提高护理文书书写水平, 避免了医疗风险。
1.3 检查标准
根据卫生部《病历书写基本规范 (试行) 》《江西省医疗文书书写规范》《护理学基础》[2]的相关标准、要求和医院护理文书质量控制评分标准。
2 结果
本组175份死亡病历中护理书写存在缺陷41份。具体如下。
2.1 体温单
①发热病人体温未按时测量并记录;②死亡出院写成出院;③出入量未记体温单底栏或填写日期不正确;④药物皮试结果未记体温单底栏。
2.2 长期医嘱单
①处理和执行医嘱不及时;②漏签名或字迹潦草、难以辨认。
2.3 临时医嘱
①护士执行医嘱时间与医嘱开具时间不相符, 如某份病历中13:05医嘱为肾上腺素0.1 mg静脉注射, 而执行时间为12:30;②同一时间有多组输液均签1个执行时间, 未按实际执行时间签;③输血未双人核对并签名;④补开医嘱护士未签执行时间及签名;⑤签名字迹潦草、难以辨认。
2.4 护理记录单
①记录不及时、准确, 主要见于病人发生病情变化未及时记录, 而是回忆性记录;生命体征监测记录不及时;记录不准确, 如“血压过高、呼吸快”等, 没有具体准确的数值记录;压疮大小描述不准确;②部分未用医学术语;③部分护理记录相符性差, 如入院时间与医嘱时间不一致;入院护理记录迟于入院时间, 但记录时生命体征仍为入院时的数据;护理记录与病情不相符, 如将“意识不清”写成“意识清楚”或为意识不清者行入院宣教;病人外出请假, 仍有病情记录;医护记录不相符, 医护通过监测的客观值记录不一致;同一份死亡病历中病人抢救时间和死亡时间有差异, 如某份死亡病历中医生的死亡报告时间为09:00, 而死亡记录单上的死亡时间为08:45;④记录带有主观性描述, 如病人夜间睡眠好、手术顺利、术后病人体温38.5 ℃, 可能为切口感染、病人夜间病情稳定无特殊病情变化等;⑤护理记录缺乏连续性, 如1例重症肺炎病人, 记录中体温高达39.5 ℃, 遵医嘱给予热可平2 mL肌肉注射, 之后却没有体温变化的记录;存在漏记现象;二级护理病人护理记录每周2次, 有的每周只记录1次, 护理记录重抄不及时, 外出病人未记录;⑥死亡记录内容过于简单, 很多病历中只有死亡抢救小结, 无动态生命体征、用药、处理等观察记录;病情发生变化时无生命体征 (血压、呼吸、心率、意识、瞳孔) 的记录, 记录为病人突然意识不清, 血压下降, 通知医生, 即开始行呼吸复苏和胸外心脏按压;⑦在护理书写出错或记录有出入时, 用刀片、胶布等除去原有字迹或重新整页抄写, 一些关键词句或重要数据一旦发生纠纷, 缺乏可信度。
3 原因分析
3.1 护理人员法律意识淡薄, 缺乏自我保护意识
当前法制教育在医学界还没有引起足够的重视, 护理人员还没有充分意识到护理记录在医疗纠纷举证中的重要作用, 将对护理记录的涂改、重新抄写、内容的增减、记录不及时等看作是个人行为, 破坏了护理记录的法律凭证作用。由于护理记录的缺陷, 致使在医疗纠纷中承担了本不该承担的法律责任。
3.2 日常质量监控力度不够, 环节质量与终末质量控制脱节
由于对护理文书质量管理的重要性认识不足, 护士长及科室质量控制人员在病历检查中, 重视终末质量, 而忽视了环节质量检查, 致使护理文书在形成过程中就存在明显缺陷, 导致终末病历的修改, 使护理记录失实、失真。
3.3 护士的专业知识水平、自身素质的限制
部分护理人员的质量意识淡薄, 自身专业技术水平不高, 缺乏书写护理记录的基本功, 特别是低年资护士及新毕业护士轮科培训不到位, 影响护士的综合能力。
3.4 护理人力不足
由于病房加床多、周转快、危重病人多、病人输液治疗多, 护士却未相应增加, 护理人员工作繁忙, 为完成每日大量的治疗护理任务不停地奔忙, 忙于应付每日的日常工作, 没有足够的时间与医生、护士和病人交流, 导致医护记录的不一致性, 且护理记录总是在做完治疗护理后才用很短的时间书写导致漏签名、字迹潦草难以辨认或涂改。没有时间认真仔细地推敲护理记录的书写。
4 对策
4.1 加强法律知识的学习, 加强自我保护
护理部应定期组织护理人员特别是新分配的护士学习相关法律、法规, 树立法律意识, 使护士意识到护理记录不仅可作为法律依据, 也反映护士的专业理论水平, 从而提高护理人员对护理记录重要性的认识。通过学习加强护士的法律意识, 提高护士对依法执业重要性的认识, 使临床护士学法、知法、懂法并依法施护。护士要明确护理文书是重要的法律依据[3]。护士应严格遵守“护理文件书写规范要求”, 及时准确做好各种记录。使护士意识到自己的疏忽行为可能导致的法律后果, 把责任感和提高自身素质培养有机结合起来, 减少医疗纠纷中不必要的损失, 提高护理记录水平。
4.2 强化三个意识, 提高护士书写质量
强化护理文书书写质量的意识, 加强法制观念;强化各级人员职责意识, 认真完成书写护理文书的责任;强化标准化意识, 严格按护理病历书写要求客观、真实、准确、及时、完整地书写护理文书。经常组织护理人员学习《医疗事故处理条例》和护理文书书写规范, 培养护士“记你所做的、做你所写的”工作作风, 把好护理文书书写的源头关。
4.3 建立健全护理书写环节质量与终末质量控制体系
应加大对运行病历的监控力度, 实行护士长、科室、护理部质量控制的三级质量控制体系。做到护理人员自查自纠;科室病历质量控制员随时抽查;护士长对危重病人、大手术后病人及一些“特殊”病人重点查, 对死亡病历均要进行终末质量控制, 并每月在科内进行讲评。总护士长、护理部下科随机检查住院病历, 每季度对归档死亡病历进行检查, 对病历质量存在的缺陷及对策在每月、每季护士长会、全院护士会上讲评1次, 保证护理文书书写质量。
4.4 加强业务学习, 提高护士专业水平
鼓励护士参加各种形式的继续再教育学习, 责任护士参与医生查房。全院每月组织业务学习1次或2次, 每年组织全院护理人员理论考试2次、操作考试1次。科室每月小讲课1次或2次, 每月理论考试1次, 每季度操作考试1次, 并定期组织护理查房及护理病例讨论, 不断提高护理人员专业水平, 从而促进护理记录内在质量的提升。
4.5 保证临床护士编制, 实行弹性排班
从护理安全和专业发展的角度出发, 要保证临床护士编制, 并减少护士非专业性工作, 保证护士有足够时间为病人护理和书写护理文书。在人力不足时, 护士长应实行弹性排班, 确保护理质量和文书书写质量。编制特殊护理记录单, 在重症监护病房 (ICU) 、神经外科、血液透析室、手术室、苏醒室等应用专科表格, 既能缩短护理记录时间, 又能及时、准确地反映病人的动态信息。
总之, 提高护理文书书写水平和质量, 关键是提高护士自身素质, 有赖于医院各级领导的重视和护士群体防范意识的增加, 有赖于全程、全员参与质量控制。我院通过检查、分析死亡病历存在的护理文书书写缺陷, 提出相应对策并进行讲评, 护理文书书写质量得到了明显提高, 书写缺陷逐渐减少。
摘要：[目的]分析死亡病历中护理记录缺陷, 制订相应对策。[方法]回顾性分析2009年1月—2009年12月医院归档死亡病历175份。[结果]本组175份死亡病历中护理书写存在缺陷41份。[结论]死亡病历护理文书书写存在一些缺陷, 应强化护士法律意识、完善护理病历质量体系、加强对病历书写环节和终末质量控制, 同时建立院级护理文书书写指导小组, 开展护理病历讲评活动等措施。
关键词：死亡病历,护理文书,缺陷,对策
参考文献
[1]卫生部医政司.医疗事故处理条例及配套文件汇编[M].北京:中国法制出版社, 2002:8.
[2]姜安丽.新编护理学基础[M].北京:人民卫生出版社, 2006:5.