护理病例讨论记录表

护理病例讨论记录表（精选11篇）

护理病例讨论记录表 第1篇

护理病例讨论记录模板

日期：2011年 12月6 日 时间16：00 地点：ICU 护理站

主持人 ：***主管护师（护士长）

主题：疑难病例□ 危重病例□ 重大手术病例□ 主讲人： 孟繁红 记录人：*** 参加人员：主管护师： 护 师： 护 士： 内容记录：

一、主持人发言：

1、介绍病例讨论目的

二、责任护士汇报病史：

1、简要病史：

一般资料： 床号：4 患者姓名：栾仲杰 性别：男 年龄：88 住院号： 337097 入院诊断：缺血缺氧性脑病、呼吸衰竭、意识不清待查、脑出血？

简要病例汇报 ：(患者栾仲杰，男性，88岁，职业：离休干部，于2011年10月5日7:55日门诊以意识不清待查、脑出血？为诊断收入院，患者家属代诉：“发现患者意识不清2小时伴抽搐1次，双拳紧握，呼之不能应答，强刺激无反应，呈鼾式呼吸，牙关、双眼紧闭，抽搐3分钟缓解。

2、查体：T P R BP 神志，精神，阳性体征。(T ：37.2 度。P ：

128次/分。BP:178/110mmHg R 25次/分，神智不清，呈浅昏迷状态，双侧瞳孔直径2毫米。对光反射迟钝，格拉斯评分分。呼吸略促，口唇发绀，颈软，无抵抗。双肺下叶问及细小湿性啰音，心律128次/分，律齐。腹软，腹壁反射消失。肠鸣音存。肌张力减弱，肌力无法测

3、既往史：(无糖尿病，肝炎，食物及药物过敏史

4、辅助检查：头颅、胸廓CT 检查示：脑萎缩，陈旧性肺结核，双下肺炎症。

5、入院后主要医嘱：（入院后遵医嘱给予报病危。重症监护，心电监护，氧气

吸入升|？分（鼻导管）禁食水。治疗给予降压、脱水、抗炎、保护胃黏膜，营养脑细胞、化痰、补液对症处理。

6、病人住院后的病情演变及治疗与护理，今天是住院第几天，病情如何？（今天是住院第三天，24小时排出尿量约1100毫升，经治疗、护理患者双下肢浮肿减轻，地高辛0.125mgmgbidiv.心电监测示：现心率由120次/分降至84次/分，仍纤颤。血压110/70mmHg,饮食，睡眠仍差，护理问题仍存在气体交受损换及体液潴留。）

7、护理诊断与护理措施、评价

1.焦虑、紧张：与突然发病、缺乏自理能力及疾病相关知识有关。护理措施：（1）向病人讲解疾病的相关知识。（2）多与患者交流，鼓励患者说出自己的想法。3.生活自理缺陷：与肢体偏瘫有关

护理措施：

（1）协助做好口腔护理，保持口腔清洁卫生。（2）协助喂食、翻身、被动活动肢体。4.皮肤完整性受损：

护理措施：（1）每2～3小时协助翻身一次，避免骶尾部继续受压。（2）保持床铺干净、整齐，防止皮肤受摩。1.潜在并发症：尿路感染

护理措施：（1）鼓励病人多饮水，增加尿量，以防治泌尿系统感染和结石。（2）保持会阴部清洁、干燥。

（3）做好引流管护理，每天更换引流袋。2.潜在并发症：便秘

护理措施：（1）多食粗纤维膳食，增强肠蠕动，促进排便。（2）用手在脐周顺时针按摩，每晚1～2次，每次15～30分钟。（3）必要时，给予软便剂或缓泻剂，但禁止灌肠，、三、主持人提出讨论问题 例如：1.如何预防心衰的复发 2.如何避免心脏猝死 3． 焦虑急躁情绪未缓解

四、讨论记录

问题1.护师朱 ：预防马老师心力衰竭复发应采取的护理措施：

心力衰竭的诱发因素：１感染２心律失常３血容量增加４体力过劳，情绪激动５治疗不当或药物反应６原有心脏病加重或并发其他及疾病。但马老师患病的时间不很长，但是心力衰竭复发３次，均因活动量增加，一周来过劳诱因出现心悸，气短，症状加重，轻微活动后气喘。休息后好转。

我们在护理中要避发因素，应做到１根据气温及时添加衣物，防止感冒，保持情绪平稳。２床边活动应制定活动时间表，每日床边或活动现在不应多于３０分钟。有效睡眠时间应在１０小时以上。３饮食还以少量多餐，避免过饱为好，饮水量根据尿量控制在１０００毫升内/日。每日摄入钠盐５ｇ左右，对

于马老师还应该控制含钠盐食品的摄入，如有心慌气短的感觉要安静休息。４在输液中的速度要控制在２０滴/分。及时的发现心力衰竭情况，早发现，及时处理。

护师陈 ：洋地黄类强苷能直接加强心肌收缩增加心搏血量，从而使心脏收缩末期残余血量减少，舒张末期压力下降，有利于缓解各器官淤血，并减慢心率。为了配合医生正确使用洋地黄类强心药，护士应掌握：１常用洋地黄类制剂和剂量。２洋地黄类制剂的给药方法。３洋地黄类药物中毒反应的观察。４使用洋地黄类药物的注意事项。５洋地黄中毒的长处理。

主管护师王 ：患者应用利尿剂后，护士应注意观察水肿有无消退，气急有无好转，尿量有无增加。记出入液量，量体重，腹围，用大剂量强心剂、利尿剂可致尿量过多，血容量骤减，血压下降，故应监测血压，观察有无电解质紊乱的表现，并及时抽血查电解质，如 失钠性低血症多因利尿过多引起血容量减少，表现为脱水，血压下降，尿量而比重高；稀释性低钠血症又称难治性水肿，水潴留较钠潴留更多，表现为无口渴感，尿少儿比重低，低钾血症使心肌对洋地黄的敏感性增高，诱发洋地黄中毒；高钾血症与保钾作用较强的血管紧张素转换酶抑制剂等药合用时

应注意，注意事项：１用药时间：利尿剂尽可能在白天给药。、肌内注射利尿剂以清晨，上午为宜，以免病人因排尿频繁二影响睡眠和受凉，不利于心衰的控制。２指导病人在单独用排钾利尿剂，且用药剂量不大时，从食物中补钾即可。含钾较高的食物有豆类食物、瘦肉、韭菜、橘子、红枣。

主管护师范 ：护士在给病人心电图监护时应重点监测：心率，心律及血压，血氧饱和度。若心率小于６０ 次、分，或方式传导阻滞，频发室早应立即通知医生，根据血压调整硝普钠输液速度，使血压维持在１１０/７０ｍｍＨｇ，减轻心脏负荷。

问题２。

主管护师徐 ：马老师应多次心衰，伴心律失常，心界扩大，极易出现心脏猝死，这也是心血管病防治中的重要问题，我们在对马老师护理工作中应熟练掌握猝死急救的应急预案；当病人心脏骤停时，立即与医生配合抢救１.叩击心前区和进行胸外按压，通知医师

备齐各种抢救药物及用品。2建立静脉通道，准确迅速及时地遵医嘱给药。3静脉推注肾上腺素或阿托品。4心室颤动，积极配合医师做心电除颤。5心搏骤停或严重心动过缓时，根据需要积极配合医师安置临时心脏起搏。6吸氧：保持呼吸道通畅，必要时配合医师行气管插管及辅助呼吸。7脑缺氧时间较长时，头部科置冰袋或冰帽。8注意保暖，防止并发症，9记录24小时出、入水量。问题3 主管护师胡 ：马老师对不能自理生活有焦虑情绪，应加强心理护理。慢性心功能不全病人面临的最大难题是体力活动受限，心功能不全的程度越重，体力活动越受限制。直至不能从事任何体力活动。因此，病人常常处于绝望、不安、焦虑、内疚等心理状态，而长期活动受限，也易使病人家属忽略或漠视病人的病情。马老师现心功能三级，心衰二度，我们应经常与马老师沟通，尽量解决他的需求，及时了解心理状态，及时检测症状和心率情况，现在马老师仍不适于离床活动，科帮助其进行被动肢体活动，每日三次，每次10至15 分钟，逐渐的增强适

应和应对 力，使病人的活动能力循序渐进的提高，病人在自己能够活动的状态下，缓解病人的焦虑心理。

五、主持人综合意见与总结（下一步护理措施）

感谢大家对我科室该病人护理提出的问题给予宝贵意见，提高了大家的护理水平。

1.该患者属于高龄，既往有长期反复心衰后出现心脏增大，易猝死，大家不能轻视，应按上述讨论的护理问题密切观察，随时做好抢救准备，同时向患者及家属进行健康宣教，注意心脏猝死的危险因素（性别，年龄，冠心病家族史，低密度脂蛋白胆固醇水平，高血压，吸烟和糖尿病）积极预防。2目前微量注射泵应用于患者对全心衰控制入液量，又保证治疗有效浓度，有积极显著的效果应坚持使用。3患者在应用扩张血管剂（特别是硝普钠）应对血压严密监测。4利尿剂应用的同时应注意观察有无电解质紊乱，发现情况及时看通知医生调整治疗方案。5目前马老师每1至2 天排便一次，可继续应用缓泻药，防止排便用力使收缩压上升，甚至造成血管破裂，目前马老师状态比较好，但是还有焦虑的情绪，护士药加强心理方面的护理，使患者早日康复。

护理病例讨论记录表 第2篇

（一）护理病例讨论范围：疑难、重大抢救、特殊、罕见、死亡等病例。

（二）护理病例讨论方法：护理部或科室定期或不定期举行，形式采用科内和几个相关科室联合举行。

（三）护理病例讨论要求：

1、讨论前明确目的，护士长或责任护士准备好病人及相关资料，通知相关人员参加，做好发言准备。

2、讨论会由护理部或护士长主持，责任护士汇报病人存在的护理问题、护理措施及效果，提出需要解决的问题。参加人员充分发表意见进行讨论，讨论结束后由主持人进行总结。

（四）护理病例讨论重点：

1、讨论疑难、重大抢救、特殊病例：根据面临的疑难、特殊问题及时分析、讨论，提出护理方案，及时解决问题，提高护理技术水平。

2、讨论罕见、死亡病例：结合病人情况，总结护理实践的成功经验，找出不足之处，不断提高护理实践能力。

3、病例讨论应做好记录，讨论资料归于业务技术管理档案中，作为业务技术考核内容。20 年 月护理病例讨论记录

病例属性： □疑难 □重大抢救 □特殊 □罕见 □死亡

讨论时间： 20 年 月 日 时 主持人： 讨论地点： 讨论课题： 参加人员签名：

一、主持人介绍讨论目的：

二、责任护士病例简介：

患者姓名： 性别： 年龄： 床号： 住院号： 入院时间：20 年 月 日 时

T： ℃ P： 次/分 R： 次/分 BP： mmHg SPO2： % 主诉： 现病史： 既往史： 阳性辅检： 西医诊断： 中医诊断： 辨证分型： 中医辨证： 处置措施： 效果评价：患者入院第 天，现存护理问题：

责任护士： 技术职称：

三、主持人提出讨论问题：

四、讨论记录：

五、主持人总结发言：

记录人： 技术职称： 20 年 月护理病例讨论记录

病例属性： □疑难 □重大抢救 □特殊 □罕见 □死亡

讨论时间： 20 年 月 日 时 主持人： 讨论地点： 讨论课题： 参加人员签名：

一、主持人介绍讨论目的：

二、责任护士病例简介：

患者姓名： 性别： 年龄： 床号： 住院号： 入院时间：20 年 月 日 时

T： ℃ P： 次/分 R： 次/分 BP： mmHg SPO2： % 主诉： 现病史： 既往史： 阳性辅检： 西医诊断： 中医诊断： 辨证分型： 中医辨证： 处置措施： 效果评价：患者入院第 天，现存护理问题：

责任护士： 技术职称：

三、主持人提出讨论问题：

四、讨论记录：

五、主持人总结发言：

记录人： 技术职称： 20 年 月护理病例讨论记录

病例属性： □疑难 □重大抢救 □特殊 □罕见 □死亡

讨论时间： 20 年 月 日 时 主持人： 讨论地点： 讨论课题： 参加人员签名：

一、主持人介绍讨论目的：

二、责任护士病例简介：

患者姓名： 性别： 年龄： 床号： 住院号： 入院时间：20 年 月 日 时

T： ℃ P： 次/分 R： 次/分 BP： mmHg SPO2： % 主诉： 现病史： 既往史： 阳性辅检： 西医诊断： 中医诊断： 辨证分型： 中医辨证： 处置措施： 效果评价：患者入院第 天，现存护理问题：

责任护士： 技术职称：

三、主持人提出讨论问题：

四、讨论记录：

五、主持人总结发言：

记录人： 技术职称： 20 年 月护理病例讨论记录

病例属性： □疑难 □重大抢救 □特殊 □罕见 □死亡

讨论时间： 20 年 月 日 时 主持人： 讨论地点： 讨论课题： 参加人员签名：

一、主持人介绍讨论目的：

二、责任护士病例简介：

患者姓名： 性别： 年龄： 床号： 住院号： 入院时间：20 年 月 日 时

T： ℃ P： 次/分 R： 次/分 BP： mmHg SPO2： % 主诉： 现病史： 既往史： 阳性辅检： 西医诊断： 中医诊断： 辨证分型： 中医辨证： 处置措施： 效果评价：患者入院第 天，现存护理问题：

责任护士： 技术职称：

三、主持人提出讨论问题：

四、讨论记录：

五、主持人总结发言：

记录人： 技术职称： 20 年 月护理病例讨论记录

病例属性： □疑难 □重大抢救 □特殊 □罕见 □死亡

讨论时间： 20 年 月 日 时 主持人： 讨论地点： 讨论课题： 参加人员签名：

一、主持人介绍讨论目的：

二、责任护士病例简介：

患者姓名： 性别： 年龄： 床号： 住院号： 入院时间：20 年 月 日 时

T： ℃ P： 次/分 R： 次/分 BP： mmHg SPO2： % 主诉： 现病史： 既往史： 阳性辅检： 西医诊断： 中医诊断： 辨证分型： 中医辨证： 处置措施： 效果评价：患者入院第 天，现存护理问题：

责任护士： 技术职称：

三、主持人提出讨论问题：

四、讨论记录：

五、主持人总结发言：

记录人： 技术职称： 20 年 月护理病例讨论记录

病例属性： □疑难 □重大抢救 □特殊 □罕见 □死亡

讨论时间： 20 年 月 日 时 主持人： 讨论地点： 讨论课题： 参加人员签名：

一、主持人介绍讨论目的：

二、责任护士病例简介：

患者姓名： 性别： 年龄： 床号： 住院号： 入院时间：20 年 月 日 时

T： ℃ P： 次/分 R： 次/分 BP： mmHg SPO2： % 主诉： 现病史： 既往史： 阳性辅检： 西医诊断： 中医诊断： 辨证分型： 中医辨证： 处置措施： 效果评价：患者入院第 天，现存护理问题：

责任护士： 技术职称：

三、主持人提出讨论问题：

四、讨论记录：

五、主持人总结发言：

记录人： 技术职称： 20 年 月护理病例讨论记录

病例属性： □疑难 □重大抢救 □特殊 □罕见 □死亡

讨论时间： 20 年 月 日 时 主持人： 讨论地点： 讨论课题： 参加人员签名：

一、主持人介绍讨论目的：

二、责任护士病例简介：

患者姓名： 性别： 年龄： 床号： 住院号： 入院时间：20 年 月 日 时

T： ℃ P： 次/分 R： 次/分 BP： mmHg SPO2： % 主诉： 现病史： 既往史： 阳性辅检： 西医诊断： 中医诊断： 辨证分型： 中医辨证： 处置措施： 效果评价：患者入院第 天，现存护理问题：

责任护士： 技术职称：

三、主持人提出讨论问题：

四、讨论记录：

五、主持人总结发言：

记录人： 技术职称： 20 年 月护理病例讨论记录

病例属性： □疑难 □重大抢救 □特殊 □罕见 □死亡

讨论时间： 20 年 月 日 时 主持人： 讨论地点： 讨论课题： 参加人员签名：

一、主持人介绍讨论目的：

二、责任护士病例简介：

患者姓名： 性别： 年龄： 床号： 住院号： 入院时间：20 年 月 日 时

T： ℃ P： 次/分 R： 次/分 BP： mmHg SPO2： % 主诉： 现病史： 既往史： 阳性辅检： 西医诊断： 中医诊断： 辨证分型： 中医辨证： 处置措施： 效果评价：患者入院第 天，现存护理问题：

责任护士： 技术职称：

三、主持人提出讨论问题：

四、讨论记录：

五、主持人总结发言：

记录人： 技术职称： 20 年 月护理病例讨论记录

病例属性： □疑难 □重大抢救 □特殊 □罕见 □死亡

讨论时间： 20 年 月 日 时 主持人： 讨论地点： 讨论课题： 参加人员签名：

一、主持人介绍讨论目的：

二、责任护士病例简介：

患者姓名： 性别： 年龄： 床号： 住院号： 入院时间：20 年 月 日 时

T： ℃ P： 次/分 R： 次/分 BP： mmHg SPO2： % 主诉： 现病史： 既往史： 阳性辅检： 西医诊断： 中医诊断： 辨证分型： 中医辨证： 处置措施： 效果评价：患者入院第 天，现存护理问题：

责任护士： 技术职称：

三、主持人提出讨论问题：

四、讨论记录：

五、主持人总结发言：

记录人： 技术职称： 20 年 月护理病例讨论记录

病例属性： □疑难 □重大抢救 □特殊 □罕见 □死亡

讨论时间： 20 年 月 日 时 主持人： 讨论地点： 讨论课题： 参加人员签名：

一、主持人介绍讨论目的：

二、责任护士病例简介：

患者姓名： 性别： 年龄： 床号： 住院号： 入院时间：20 年 月 日 时

T： ℃ P： 次/分 R： 次/分 BP： mmHg SPO2： % 主诉： 现病史： 既往史： 阳性辅检： 西医诊断： 中医诊断： 辨证分型： 中医辨证： 处置措施： 效果评价：患者入院第 天，现存护理问题：

责任护士： 技术职称：

三、主持人提出讨论问题：

四、讨论记录：

五、主持人总结发言：

记录人： 技术职称： 20 年 月护理病例讨论记录

病例属性： □疑难 □重大抢救 □特殊 □罕见 □死亡

讨论时间： 20 年 月 日 时 主持人： 讨论地点： 讨论课题： 参加人员签名：

一、主持人介绍讨论目的：

二、责任护士病例简介：

患者姓名： 性别： 年龄： 床号： 住院号： 入院时间：20 年 月 日 时

T： ℃ P： 次/分 R： 次/分 BP： mmHg SPO2： % 主诉： 现病史： 既往史： 阳性辅检： 西医诊断： 中医诊断： 辨证分型： 中医辨证： 处置措施： 效果评价：患者入院第 天，现存护理问题：

责任护士： 技术职称：

三、主持人提出讨论问题：

四、讨论记录：

五、主持人总结发言：

记录人： 技术职称： 20 年 月护理病例讨论记录

病例属性： □疑难 □重大抢救 □特殊 □罕见 □死亡

讨论时间： 20 年 月 日 时 主持人： 讨论地点： 讨论课题： 参加人员签名：

一、主持人介绍讨论目的：

二、责任护士病例简介：

患者姓名： 性别： 年龄： 床号： 住院号： 入院时间：20 年 月 日 时

T： ℃ P： 次/分 R： 次/分 BP： mmHg SPO2： % 主诉： 现病史： 既往史： 阳性辅检： 西医诊断： 中医诊断： 辨证分型： 中医辨证： 处置措施： 效果评价：患者入院第 天，现存护理问题：

责任护士： 技术职称：

三、主持人提出讨论问题：

四、讨论记录：

五、主持人总结发言：

护理病例讨论记录表 第3篇

1病例选择

一个系统疾病讲授完后,选择覆盖知识面广、难度较大的病例,让学生作出临床诊断,制订护理及健康教育计划。预先指导学生复习相关内容,从各方面获得丰富的知识。要求教师确定病例及讨论课题,确保讨论的目的性和方向性;充分了解学生实际情况,所选病例既包含相关教学内容,又能从学生实际经验及能力水平出发,便于学生理解、分析和掌握。

2病例讨论

(1)小组讨论(时间约40分钟)。把教学班分成若干小组, 每组有一名学生负责组织、记录。按病例涉及的问题展开讨论, 各抒己见,集思广益。对有分歧的问题,先保留个人意见,把大多数人的意见加以总结作为小组讨论结果。

(2)各组汇报(时间约25分钟)。各组结果会有很多不同, 尤其护理诊断及护理计划。对所有结果均进行下一步讨论。

(3)班级集体讨论(时间约20分钟)。针对各组的不同意见,教师加以点评,引导学生抓住主要矛盾,并根据有关理论知识展开深入讨论,做到言之有理,论之有据。鼓励学生大胆发言,拓宽思路,敢于表达自己的见解。将各种意见写在黑板上, 以便逐个讲评。尽管有些意见不全面或不正确,但这正是教师了解学生学习现状的好机会,因此,在学生发表个人见解时,无论对错,教师都不能在表情和语言上有所表露。应允许学生之间互相讨论,发表不同意见。如遇暂时冷场,教师可适时加以启发、引导,打开局面。如果学生结论完全一致,说明病例的难度不够;讨论气氛沉闷,说明学生的热情没有调动起来。

(4)教师讲评(时间约15分钟)。教师讲评不能止步于宣布答案,一锤定音。应强调分析问题的思维方法,使学生既知其然又知其所以然,要把分析问题的过程和方法作为教学的重要目标之一。对不正确的答案指出为什么错,需要再复习哪些知识, 错误的护理计划会导致什么后果等。教师要循循善诱,既有纠正,又有激励,不挫伤学生的积极性。如果学生对讲评有不理解的地方,教师应耐心讲解。

(5)学生总结。经过激烈讨论后,让学生课后理顺自己的思路,从中找出思维存在的问题,对本系统知识查漏补缺,强化巩固。同时综合整理病例讨论结果,并写成书面报告。

3结语

护理病例讨论记录表 第4篇

近年来，未婚先孕做药物流产的比例越来越高，她们在进行药物流产的过程中，大多情绪抑郁、心情紧张，有较多心理负担。现就我们进行的38例未婚妇女药物流产过程中的心 理护理和宣教分析总结如下。

1临床资料和方法

1.1对象：本组38例，年龄16-25岁，停经50天内身体健康，经B超检查确诊为宫内妊娠，无慢性肝、肾疾病、高血压、青光眼及药物过敏史，均采用米非司酮配伍米索前列醇终止妊娠。

1.2方法：3天给药法：第1天晚饭后2h口服米非司酮50mg，之后两小时内禁食水，第二天第三天服药方法相同，第4天早饭后2小时来院口服米索前列醇0.6mg，观察6-8小时。

1.3结果：38例中完全流产32例（84.2%），不完全流产5例（13.1%），失败1例（2.6%），流产结局与停经天数无明显关系。5.例不全流产和1例药流失败者均行清宫术，嘱术后注意事项。

1.4存在的护理问题：本组38例未婚妇女，普遍缺乏生殖保健避孕知识、担心家人熟人知道、焦虑、担心发生并发症等。提示对此应针对上述问题制订护理措施，以预防并发症的发生，对存在的健康问题及时给予帮助和指导，使病人处于接受药物流产手术及康复的最佳状态。

2护理措施

2.1知识宣教：本组38例均为未婚女青年，普遍缺乏生殖保健避孕知识。护士在做好常规护理的同时，要适时地教育她们自尊自爱，使其认识到药物流产对身心的危害。同时宣传常用避孕方法，以及意外怀孕后的补救措施，使她们认识到药物流产不是避孕方法。鼓励她们树立康复的信心，消除恐惧心理，早日走进正常生活和工作当中去。

2.2心理护理：在整个接待过程中，医护人员要对其不歧视，不冷淡，给予温情与关心，对她们的询问均给予耐心细致地解答，以消除其恐惧、紧张心理。针对其担心家人熟人知道，社会舆论嘲讽等心理问题，要从各个方面为其保守秘密，尊重其隐私权，争取获得她们的信任，对担心发生并发症的心理问题，给她们介绍药物流产的优点：与人工流产相比具有痛苦小、对宫颈、子宫的直接损伤小，减少了宫颈，宫腔粘连，月经不调，继发不孕，宫腔感染的机会等优点，以消除其顾虑，使其做好相关准备，放心接受手术。

2.3服药后的护理：第3天空腹口服米索前列醇0.6mg后留所观察，。仔细观察病人服药后反应，如阴道出血量的多少、腹痛的程度，宫内排出物是否见到绒毛及胎囊。全程安慰病人，监测病人的各项生命体征。对个别出血过多，流产不全药流失败的病人，必要时行清宫术。 胎囊在医院排出后观察2小时，阴道出血不多可回家休息，按医师处方定时服药。嘱患者两周后复查，禁性生活及盆浴一月，如有发热·腹痛·出血多于月经量或淋漓出血超过14天等异常情况，及时来院就诊。未见孕囊排出的及时检查原因，如果出血不多可在家观察，一周后B超复查，必要时行清宫术 。

2.4康复指导：药物流产后，待病人无头晕、恶心、走路不稳等情况后方可允许在有人陪伴下离院。离院时，指导其康复治疗，出院后注意用药、饮食、休息、禁止盆浴以及1个月内禁同房等。告知病人，如有阴道流血量多于月经量或下腹疼痛明显，或白带出现异常（量、颜色、异味等）应及时复诊；向病人交待术后常见症状、自我护理方法、月经恢复时间等。告知病人科室电话，若遇到问题可随时电话咨询。

3 讨论

3.1米非司酮是人工合成的孕激素受体拮抗剂，具有抗孕激素受体的作用，能与子宫内膜的孕酮受体产生亲和，竞争阻滞孕酮作用，引起蜕膜和绒毛变形，导致子宫出血胚胎脱离，诱发宫缩软化宫颈，有利于孕囊的排出。米索前列醇有刺激子宫收缩，软化宫颈，使坏死的胚囊及绒毛排除宫腔而达到流产的目的。其与人工流产相比具有痛苦小、手术危险率降低，虽有胃肠道症状，但能避免人流综合症、宫颈、子宫的直接损害、及术后穿孔，无子宫粘连等严重并发症。临床实践证明米非司酮配伍米索前列醇药物流产方法简便，不需特殊设备，无技术性困难，安全可靠，成功率高。药物不进宫腔，无宫腔操作，减少了宫腔感染机会，避免了器械可能造成的副损伤。

3.2 本组38例药物流产病人，是一个特殊的群体。她们多年龄偏小，有些还是在校学生，性卫生知识普遍缺乏，不敢公开化，术后往往得不到很好地休息，由于害羞，对药物流产并发症不能及时治疗，身心创伤可能会持续很久。虽然不提倡婚前性行为，但在临床护理的过程中，除常规的护理工作外，我们加强了对她们的生理和心理上的“护理”，尽量减少药物流产术对其生理和心理的影响。本组经我们的精心护理、手术均顺利安全完成，未发生严重并发症及后遗症，也获得了病人及亲友的一致好评。在我所定期对病人进行的满意度调查中，护理服务满意度均为100%.本组未婚妇女有强烈的了解避孕知识的愿望，很多病人还希望了解术后营养、保健等知识。诸多的心理问题和知识需求在忙碌的门诊医生那里是难以得到解决的，护士解决这些问题责无旁贷。通过护士全程陪护和人文关怀，主动提供多方面帮助，给予适当的情绪疏导和情感支持，对于减轻病人的心理压力，促进药流手术顺利进行，和术后康复有重要意义。

骨科病例讨论记录 第5篇

时间：*年*月*日 地点：骨二科医生办公室 主持人：***主任

参加人员：***副主任医师、***主治医师、***医师、***医师及骨二科其他医护人员。

讨论目的：进一步治疗方案。

患者***，女，19岁，不慎被车轮绞伤右足跟急诊入院。入院查体见：右足跟有一斜形长约1.5㎝*7㎝的斜形伤口，深达跟骨，跟腱，呈马尾样抽出断裂，伤口边缘不整，皮肤擦伤，伤口中度污染。入院诊断：右跟腱断裂。入院后急诊在硬外麻醉下行右跟腱清创缝合术，术后抗感染治疗，伤口出现2㎝*3㎝大小，皮肤发黑坏死，针对皮肤坏死是否清创后会出现跟腱外露坏死，是否需要皮瓣修复术。

***医师发言：右跟部挫裂，跟腱挫断，现伤口出现皮肤坏死，需将坏死组织清除，必然导致跟腱外露，需行皮瓣修复术。

***主治医师发言：创面清创后出现皮肤缺损，跟腱外露可行局部转移皮瓣修复，如腓肠神经营养皮瓣，小腿内侧皮瓣。

***主任发言：定于9月10日在硬外麻醉下行右足跟内口清创跟腱外露，局部皮瓣转移修复创面术。

病例讨论记录格式 第6篇

病例讨论记录

（一）对临床上病清危重或诊断、治疗有困难的病人应组织病例讨论。

（二骗例讨论应另开专页书写，标题居中。

（三脑例讨论记录内容：

1.病例讨论的时间、地点、参加人员（姓名及职务）及主持人。

2.经治医师对病清的介绍。

3.参加讨论医师发表的意见。

4主持人所作的总结

（四）病例讨论示

病例讨论

时间：20**年n月25日，上午9时。

地点：保健科办公室。

参加人员：保健科张某某主任、消化科林某某主任、普外科刘某某主任、放射科马某某副主任、保健科王某某医师、肖某医师。

主持人：张某某主任。

王某某医师：报告病例如下（可省略不记）。患者王某某，男，63岁，师职离休干部。因间歇性左上腹疼痛进行性加重2 月余，剧痛向腰部放射2天，于2朋1年10月24日入院。查体：体温38℃，血压150/75mmHg,左上腹压痛向背部放射，无反跳痛。按急性胰腺炎给予禁食、抑制胰腺分泌、抗生素等对症治疗，腹痛曾有所减轻。10月27日下午腹痛加重，继续按胰腺炎治疗1月余，腹痛日渐加重，并出现慢胜消耗性病容和阻塞胜黄疽。曾作内镜、CT、B超检查，除发现胆囊结石、肝内胆管扩张外，无其他阳性发现。

张某某主任：患者腹痛2月余入院，按急性胰腺炎治疗1月余无效，病情呈进行性加重，目前出现黄疽、恶病质，治疗效果不佳，特请各位主任一起讨论诊断和治疗问题。

马某某副主任：从CT扫描片看，1998年即有胆囊结石，胆囊不大；今年n月7日CT扫描见胆囊结石仍在，胰腺水肿，不能排除胰腺癌；昨日CT示肝内胆管扩张，结石较前减少，胰腺缩小，无明显包块。有无腹部肿瘤，从CT片上看无法断定。

林某某主任：虽然目前各种检查结果无法证实肿瘤的存在，但从临床特点分析，有胆囊结石史3年多，从无症状发作，而此次发作是先出现上腹痛，继而进行性加重并向腰背部放射，夜间较白天重，而后又出现阻塞性黄疽、漫性消耗病容，用急性胰腺炎或结石梗阻胜黄疽难以解释，应考虑肿瘤的问题，但胰腺炎与肿瘤有时也很难鉴别。选择性腹腔动脉造影及ERCp检查有诊断价值，但最好是手术探查，从根本上解决诊断和治疗问题。

刘某某主任：按急胜胰腺炎治疗病清无好转，且逐渐加重、出现阻塞胜黄疽，各种检查未能明确诊断，是手术探查的适应证。病人的身体条件能耐受手术，应尽早实施。手术目的：①深查，主要是明确诊断，能否达到治疗目的要看病隋是否允许。如肿瘤尚未广泛扩散，可手术切除，或姑息手术，以维持正常的生理功能；如]泛转移扩散则无法手术治疗；②行胆道转流术，以解除梗阻，缓解症状，但不一定能根治；③如为胆结石或胰腺炎所致，可从根本上解决问题。

张某某主任：各位主任发表的意见，可归纳为：用急性胰腺炎、胆石症解释临床症状有困难，存在肿瘤的可能胜较大。但目前所有的检查结果都难以诊断，有必要手术探查。首先可明确诊断，条件允许可行姑息手术或根治手术。目前患者的身体状况尚能耐受手术，应积极采取措施，力争早日手术，尽可能挽救病人生命。经与患者家属商量同意后即可转外科手术。

疑难病例讨论记录 第7篇

讨论时间：2013.02.16 地点：儿科医办室

参加人员：副主任医师张XX；主治医师：姚XX；住院医师：XXX 讨论内容；儿科*床苟亚琼1.急性喘息性支气管肺炎 重症，2.营养不良Ⅲ度病案。汇报病历：住院医师王彩弟。

1.患者苟XXX，女，月，因间断痉挛性咳嗽、痰鸣3天，喘息、气促、精神反应差加重1天于*年*月*日*时入院。住院治疗*天。

2.现病史：患儿于入院前3天因感冒后出现阵发性痉挛性咳嗽、痰鸣，精神及食欲差，病后口服“头孢氨苄，小儿止咳化痰颗粒”（具体药物剂量不详）等治疗2天，效果不佳，今日患儿咳嗽、痰鸣、喘息、气促加重，嗜睡、精神反应差，哺乳减少来诊，发病过程中无呕吐、腹泻、发绀、呼吸困难及抽风、昏迷症状，以“急性喘息性支气管肺炎”收住本科。

3.既往史：无传染病接触史，无外伤手术史，无输血史，无过敏史。曾因早产儿32周，极低出生体重儿（其母患妊高症）在宝鸡市妇幼保健院住院治疗1月出院。生后50余天患肺炎再次在宝鸡市妇幼保健院住院10天，本次住院前10天曾因痉挛性咳嗽以支气管肺炎在宝鸡市妇幼保健院住院治疗5天好转出院。

4.体格检查：体温:37℃，呼吸:38次/分，心率:140次/分，体重:.5kg。发育差，营养极差，神志清楚，精神反应极差，面色苍白，表情自然，反应迟钝，哭声弱小，无脱水貌，无呼吸困难，无三凹征。皮肤颜色苍白，弹性差，无皮疹、紫斑及黄染。浅表淋巴结未扪及。头颅外观无畸形，前囟未闭，大小:2cm×cm，张力不高，头发稀疏、黄，双上眼睑无下垂，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无分泌物；无乳突红肿。唇无发绀，唇周无紫绀，咽部充血，颈软，气管居中，双侧呼吸动度一致，节律规则，无吸气性三凹征。双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音及中小水泡音。心率次/分，心音低钝，节律整齐，未闻及病理性杂音，腹部外观平坦，脐无渗液，未见肠型及蠕动波。腹部柔软，腹壁下脂肪厚.3cm，无压痛、反跳痛，未扪及包块。肝脏肋下cm，剑突下cm，脾脏肋下未扪及。肠鸣音正常，无气过水声、金属声。脊柱无畸形，活动度正常，四肢关节无红肿，无双下肢水肿。肢端暖，甲床红润。肛门无畸形，泌尿外生殖器无畸形。神经系统:腹壁反射正常，膝反射正常，双侧巴氏征阴性。布氏征阴性，双侧克氏征阴性。

5.辅助检查：血常规示：WBC：11.29×109/L，HGB：126g/L，NEUT#：3.16×109/L，NEUT%：27.29%，LYMPH%：66.74%，MONO%：4.94%。心肌酶示：AST：70U/L，CK：200U/L，LDH：309U/L，CK-MB：34U/L，HBDH：278U/L。肺炎支原体（-）。尿粪常规未见明显异常。胸部X线拍片示：支气管肺炎。

初步诊断：1.急性喘息性支气管肺炎 重症2.营养不良Ⅲ度。入院后治疗原则***效果及存在治疗疑难重点问题。

讨论目的；1；明确诊断；2；治疗原则、主要药物及注意事项。XXX住院医师；根据患儿病史，间断非痉挛性咳嗽、痰鸣、喘息、气促，结合辅助检查。喘息性支气管肺炎多见于1-6个月的小婴儿，以喘憋、三凹征和气促为临床特点。诊断：1.急性喘息性支气管肺炎 重症 2.营养不良Ⅲ度诊断成立。治疗维持原方案，同意目前的治疗。

XXX住院医师：根据患儿出生史及病史，间断非痉挛性咳嗽、痰鸣、喘息、气促，结合辅助检查，诊断：1.急性喘息性支气管肺炎 重症 2.营养不良Ⅲ度诊断成立。XX住院医师：根据患儿间断非痉挛性咳嗽、痰鸣、喘息、气促。诊断成立。治疗维持原方案，同意上述治疗。喘息性支气管肺炎应与支气管哮喘鉴别。支气管哮喘：多见于年长儿，呈反复发作，突然出现喘息、呼吸困难，喘息发作可 与感染无关，也可由感染诱发，双肺可闻及喘鸣音，多无湿性啰音，应用支气管扩张剂可使喘息迅速缓解。

XXX主治医师：根据病史及体查、结合辅助检查诊断无异议。观察病情变化。喘息性支气管肺炎应与原发性肺结核鉴别。原发性肺结核：常伴有喘息，可闻及哮鸣音，可根据结核接触史、结核中毒症状、结核菌素实验和胸部X线改变予以鉴别。治疗维持原方案，同意上述治疗。

XXX副主任医师：以上诸位医师均已阐明，根据患儿病史及表现，诊断成立，治疗全面，氨茶碱、酚妥拉明、硫酸镁平喘，低流量吸氧。对喘息性支气管肺炎，早产儿，低出生体重儿的诊断及治疗以后还需要进一步学习，积极完善低出生体重儿营养护理，治疗做到全面准确到位。

护理病例讨论记录表 第8篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

病例选择:每日由护士长 (护士长不在科室时由护理组长) 根据科室住院患者的情况选择1份新收或危重、特殊患者的护理记录供于讨论。讨论时间选择在床边交接班后进行, 时间控制在5~10 min, 最好在5 min内完成。

1.2 方法

由当天上班人员及N班护士参与。护理组长及接班管床护士在参与讨论时已对患者的病情掌握并已阅读护理记录。将护理记录供参与点评的其他护理人员传阅。由N班护士、A班管床护士、A班护理组长、其他参与护士先后对此份护理病例的书写进行点评, 点评思路是此份护理记录的观察内容能否体现患者的病情发展、动态变化;采取的护理措施是否合理有效;能否体现出护理专科;能否进一步的简化;最后由护士长 (护士长不在科室时由护理组长) 进行点评。A班按讨论建议对此份护理记录进行书写。

2 结果

推行简化护理病历书写的举措后, 护理人员显得困惑、无助, 面对护理病历不知如何书写。每次病例点评就是科室护理人员互相学习、互相探讨的过程。通过每天的病例点评, 科室护理人员就有相应的专科知识积累、简化书写护理记录的方法、经验的积累, 从而对护理记录如何书写、如何简化方面能够做到心中有数, 这样书写出来的护理记录既能达到客观、准确、及时、完整、真实、简明扼要、清晰动态、不重复记录的标准[1], 又能在对患者的病情 (包括心理、情绪方面) 连续性观察方面、在采取护理措施方面、在专科护理方面有重点、有内涵。简化的护理记录更直观地体现出了写护士所做的、做护士所写的。通过5个月的每日病例点评, 护理人员花在护理记录书写的时间由实施病例点评前平均每个A班80 min减少到平均每个A班30 min。

3 讨论

长久以来, 护理人员花较多的时间书写护理记录且书写的护理记录都是内容繁琐、重点不突出的陈述式记录。因要完成每位患者的陈述式护理记录, 所以就出现了护士花较长时间在护士站书写护理记录的现象, 导致护士走到患者身边去观察病情、做生活护理、与患者沟通交流等的时间减少。花大量时间和精力书写出的护理记录, 对医生的治疗提供的信息不多。对书写的陈述式护理记录, 患者、医生、护士均不满意。卫生部提出的简化护理文件书写, 促进护士贴近患者的要求是及时、紧迫的, 但护理人员习惯于这种陈述式记录的书写模式, 面对要简化护理记录, 而护理记录是解决医疗事故的重要依据[2,3,4], 护理人员就因此显得无所适从, 不知如何去简化、担心简化后的护理记录不能具有作为解决医疗事故的重要依据的作用。

我科坚持数月 (具体的时间视科室护理人员对简化护理记录书写的掌握情况而定、也可分阶段进行) 的每日病例点评给科室护理人员在简化护理记录方面提供了相互探讨、交流、学习的机会;也对护理人员简化护理记录的书写起到指导、督促、纠正的作用, 且效果明显;病例点评结合科室的实际住院患者, 护士长、护理组长可以利用病例点评的过程对该患者的护理质量进行把关、质控[5,6];又能起到活跃科室的学习氛围、提高护理人员专业知识水平、技能, 且这样的病例点评耗时少、平均每天5 min, 不影响科室的治疗、护理工作, 不占用护士业余时间来做简化护理记录方面的培训, 得到科室护理人员的肯定, 值得在临床推广。

参考文献

[1]刘小明, 叶政君, 张桂凤, 等.简化护理记录在整体护理应用中的现实意义[J].当代护士, 2002, 7 (12) :98-99.

[2]王雪文, 崔屹, 陆静波, 等.护理病历书写状况调查与分析[J].护理研究, 2004, 18 (4) :599-600.

[3]李黎, 李映兰, 范丽莉, 等.新型护理记录的使用探讨[J].护士进修杂志, 2004, 19 (3) :225-226.

[4]刘明, 韩幸萍, 袁克检.护理文件书写质量现状分析与品质改进[J].解放军护理杂志, 2004, 21 (8) :26-27.

[5]赵莉萍.关于简化护理记录的思考[J].中国护理管理, 2010, 10 (5) :22-23, 34.

病例讨论记录 第9篇

主要用于疑难病例和临床教学为目的的临床病例讨论记录，可进行病区、科内、院内或院外等范围的病例讨论。

1.疑难病例的讨论由主管医师接续于病程记录之后记录，写出日期、时间、地点、参加人、主持者、报告病历者及各个参加者的发言内容(包括诊断、进一步检查项目及治疗意见等)。记录完毕后签名送上级医师审阅，审阅者也需签全名。

2.特殊病人会诊讨论因工作需要向新闻界(报社、电台、电视台)界发送消息时，必须经医务科批准方可撰稿，稿件完成后必须经科室负责人、医务科及主管院领导审阅后方可外投。

病例讨论记录格式 第10篇

地点：保健科办公室。

参加人员：保健科张某某主任、消化科林某某主任、普外科刘某某主任、放射科马某某副主任、保健科王某某医师、肖某医师。

主持人：张某某主任。

王某某医师：报告病例如下(可省略不记)。患者王某某，男，63岁，师职离休干部。因间歇性左上腹疼痛进行性加重2 月余，剧痛向腰部放射2天，于2朋1年10月24日入院。查体：体温38℃，血压150/75mmHg，左上腹压痛向背部放射，无反跳痛。按急性胰腺炎给予禁食、抑制胰腺分泌、抗生素等对症治疗，腹痛曾有所减轻。10月27日下午腹痛加重，继续按胰腺炎治疗1月余，腹痛日渐加重，并出现慢胜消耗性病容和阻塞胜黄疽。曾作内镜、CT、B超检查，除发现胆囊结石、肝内胆管扩张外，无其他阳性发现。

张某某主任：患者腹痛2月余入院，按急性胰腺炎治疗1月余无效，病情呈进行性加重，目前出现黄疽、恶病质，治疗效果不佳，特请各位主任一起讨论诊断和治疗问题。

马某某副主任：从CT扫描片看，即有胆囊结石，胆囊不大;今年n月7日CT扫描见胆囊结石仍在，胰腺水肿，不能排除胰腺癌;昨日CT示肝内胆管扩张，结石较前减少，胰腺缩小，无明显包块。有无腹部肿瘤，从CT片上看无法断定。

林某某主任：虽然目前各种检查结果无法证实肿瘤的存在，但从临床特点分析，有胆囊结石史3年多，从无症状发作，而此次发作是先出现上腹痛，继而进行性加重并向腰背部放射，夜间较白天重，而后又出现阻塞性黄疽、漫性消耗病容，用急性胰腺炎或结石梗阻胜黄疽难以解释，应考虑肿瘤的问题，但胰腺炎与肿瘤有时也很难鉴别。选择性腹腔动脉造影及ERCP检查有诊断价值，但最好是手术探查，从根本上解决诊断和治疗问题。

刘某某主任：按急胜胰腺炎治疗病清无好转，且逐渐加重、出现阻塞胜黄疽，各种检查未能明确诊断，是手术探查的适应证。病人的身体条件能耐受手术，应尽早实施。手术目的：

①深查，主要是明确诊断，能否达到治疗目的要看病隋是否允许。如肿瘤尚未广泛扩散，可手术切除，或姑息手术，以维持正常的生理功能;如]泛转移扩散则无法手术治疗;

②行胆道转流术，以解除梗阻，缓解症状，但不一定能根治;

③如为胆结石或胰腺炎所致，可从根本上解决问题。

张某某主任：各位主任发表的意见，可归纳为：用急性胰腺炎、胆石症解释临床症状有困难，存在肿瘤的可能胜较大。但目前所有的检查结果都难以诊断，有必要手术探查。首先可明确诊断，条件允许可行姑息手术或根治手术。目前患者的身体状况尚能耐受手术，应积极采取措施，力争早日手术，尽可能挽救病人生命。经与患者家属商量同意后即可转外科手术。

疑难病例讨论记录专题 第11篇

姓名：张XX 性别：男

年龄：66岁

科别：心内科

床号：12 住院号：123456

疑难病例讨论记录

姓名： 性别： 年龄： 病区： 床号： 住院号： 讨论日期： 讨论地点： 主持人：（姓名、职务或职称）参与讨论人员：（姓名、专业技术职称）讨论内容：

住院医师：汇报病例资料：

1、患者床位、姓名、住院号、性别、年龄、入院日期

2、主诉、主要现病史、既往病史、个人史

3、阳性体征、实验室报告、影像学及特殊检查（内窥镜、血管介入诊断）结果。

4、初步临床诊断（包括合并症、并发症）及诊断思路。

5、诊断治疗经过，患者对现行治疗方案的依从性、有效性及存在问题

6、请求与会医师解决的疑难问题何在？即讨论目的是什么？ 上级医师：（本例的要害部分给予补充或强调，并提出对于所提出问题的初步解决办法或诊治意见）

与会医师分级讨论：（就主管医师提出的问题提出诊治思路，要求发言医师能够科学分析，有理有据地提出具体诊治措施，必要时可借鉴文献或个人临床经验，认真负责地予以回答主管医师的问题。提倡争论及学术气氛。）记录人应详细地记录每位医师的发言。主持人总结：综合大家意见进行总括，提出最后的临床诊断（包括合并症、并发症），并对本例的疑难问题给予结论性的意见，补充，或修正现行的诊断及治疗方案。选择新的治疗措施，要提出疗效观察指标，在执行过程的注意事项，可能发生的问题，如何防范等。初步估 XX人民医院病历记录

姓名：张XX 性别：男

年龄：66岁

科别：心内科

床号：12 住院号：123456

计病程及预后。主持人应从理论与实践层次深入分析本例疑难之缘由。解决疑难问题措施的依据，做为临床启示，指导下级医师提高水平。讨论结果：最后的临床诊断（包括合并症、并发症），对本例的疑难问题给予结论性的意见，补充，或修正现行的诊断及治疗方案。

记录者签名： 主持人签名：