医疗质量.医疗安全管理持续改进方案及措施doc

医疗质量.医疗安全管理持续改进方案及措施doc（精选8篇）

医疗质量.医疗安全管理持续改进方案及措施doc 第1篇

医疗质量、医疗安全管理及持续改进的实施方案和措施

医疗质量与安全是医院管理的核心。为切实加强内涵建设，提高医院法制化、规范化、科学化管理的服务水平，确保医疗质量与医疗安全，特制定本方案。

一、实施依据：

1、卫生部《医院管理评价指南（2008年版）》

2、卫生厅《山东省综合医院评价标准及实施细则》

3、卫生部《2008——2009年”以病人为中心”医疗安全百日专项检查活动方案》

4、上级医政管理部门管理文件要求

二、健全质量管理组织体系，满足质量管理与持续改进需要。

1.健全院科医疗管理组织，实行院科二级负责制。院长、科主任为院、科质量安全管理第一责任人,领导班子要定期专题研究医疗质量与医疗安全工作。健全医疗质量与医疗安全管理体系和质控网络，强化职能处室及医疗质量监管部负责人的管理责任，加大质量控制监管力度，扩大院质量控制办公室职能，设立医院管理评价办公室及专家督导检查组, 科室设质控员。

2.医疗质量管理职能部门组织实施医疗质量与安全管理,负责指导、监督、考核、分析、评价医疗质量及安全工作,定期进行医疗质量与安全指标的检查分析并督导落实。监管检查须有计划、有记录、有分析、有反馈、有整改措施、有实际效果。建立执行部门与监管部门交叉协调管理机制。

3.健全医疗质量管理组织：医疗质量管理、伦理、药事管理、医院感染、病案管理、输血管理、和护理管理委员会等，定期研究医疗质量安全管理问题，有活动记录，重视工作实效。

三、加强全员医疗质量和医疗安全教育。牢固树立质量安全意识，营造质量安全氛围，提高全员质量安全参与能力，质量安全培训纳入全员培训计划，定期进行，确保培训效果。

四、强化“三基”训练，开展岗位练兵。职能部门制定并组织实施医、护、药、技等全员培训计划，分类开展临床医疗、护理、病理、影像、检验、药剂、输血、医院感染等岗位专业人员的练兵活动。抓好抓实急症处理、重患抢救、复苏技术、物理诊断、外科操作、临床技能、病历书写等基本功训练，强化依法执业能力、临床思辨能力和医患沟通能力。

五、严格执行医疗质量和医疗安全管理与持续改进的核心制度，完善并实施各项规章、技术操作规程及各类人员岗位职责。建立健全医疗技术风险防范、控制及追溯机制，完善重大医疗安全事件、医疗事故防范预案和处理程序，完善非医疗因素引起的意外伤害事件的防范措施。按规定报告处理医疗事故、纠纷等不良事件。

六、加强重点部门及重点岗位的管理。各质量安全执行及监管部门高度重视急诊科、ICU病房、新生儿病房、血液净化室、手术科室和麻醉科、手术室、中心供应室、护理管理、病理科、医院感染控制

十项工作重点，以及其他重点部门科室（门诊、输血科、感染疾病科、临检、药事、病案管理等）的管理，制定可行的质控、监管计划和措施，重点查找医疗安全隐患和薄弱环节，加强整改，每月有检查、有监控记录。

七、依法加强医疗技术管理，遵守高危、敏感技术准入规定，严格医疗技术和人员资质准入、分级管理和监督评价管理。建立医疗技术风险预警机制，完善并实施医疗技术损害处置预案，对新开展医疗技术进行安全、质量、疗效等全程追踪管理与评价。

八、充分学习、应用临床路径、单病种质量控制标准、循证医学等现代医学理论、科学管理手段，指导制定患者的医疗护理诊疗方案，规范临床医疗工作和医疗行为，合理利用卫生资源，保证并持续改进医疗质量。

九、坚持以病人为中心，强化以人为本的服务理念，增强病患服务意识，不断改进医疗服务，优化就医环境，简化服务流程，提高工作效率，加强沟通随访，改善医患关系，维护患者利益，实现医疗服务规范化、人性化。

十、切实加强临床一线科室的医疗服务质量，确保安全性和有效性。各科室依据医院《医疗质量安全管理与持续改进实施方案》，结合本科室工作实际，制定切实可行的《医疗质量安全管理与持续改进计划》，并在实施过程中不断完善。

（一）医疗质量安全管理与持续改进方案

检查标准1：实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。

考核方法及改进措施：全面推行《患者病情评估及告知制度》，由中级以上资质主管医师填写。普通患者诊疗方案由主治医师以上人员确定，疑难危重患者方案需经副高以上人员确定。诊疗方案随病情变化和评估结果及时调整，检查治疗计划及方案调整、分析在病历须中有记录。

检查标准2：加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济。

考核方法及改进措施：明确各级医师病历书写职责，严格遵守病历书写规定，病历体现诊断及时、检查合理、治疗恰当，知情同意书完备。由科主任负责对本科室落实、执行十四项核心制度情况进行检查监督，科室设兼职质控员，明晰责任分工。科主任组织质检员及相关人员，及时检查、评价、监督、保障运行病历质量及医疗质量，发现问题及时整改、处理。

检查标准3：落实三级医师负责制，加强护理管理。

考核方法及改进措施：严格执行《三级医师负责制度》，在临床科室的整个医疗活动中，必须履行科主任领导下的三级负责制，逐级负责，逐级请示。各科室在相关制度制订中要明确规定各级医师查房要求，尽量确定各级医师查房时间，由质控、医务部门不定期参加各科室、各级医师查房，并对终末病历及环节病历进行检查、评价。

检查标准4：规范治疗，合理用药，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。

考核方法及改进措施：按照《抗菌药物临床应用指导原则》及济南市中心医院制订的《抗菌药物分级管理实施细则》，规范科室抗菌药物的应用，由质检及临床药学制定相应的检查落实方案，有整改通知，有落实及改进的措施及记录。

检查标准5：有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率；严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏报。

考核方法及改进措施：各专业制定本专业的危重病人抢救流程，加强急危重病人抢救理论、技能及操作规程的的培训，急危重症抢救成功率须≥80%。规范三级医师报告制度和相应职责，规范不良事件报告制度和信息反馈制度。并形成重大、复杂事件科级、院级分级响应机制。

检查标准6：按手术诊疗管理有创诊疗操作。

考核方法及改进措施：各临床科室所开展有创诊疗操作，要在设施、消毒、制度、流程等方面管理上符合手术管理水平，建立定期自查、考核、评价机制。建立健全医疗技术、有创诊疗操作和人员资质的资格准入、分级管理、监督评价和档案管理制度。

检查标准7：开展重点病种质量监控管理。

考核方法及改进措施措施：分别制定本专业常见病、多发病及并发症少的单发病病种质量控制计划，实行一定时段内所有病例质量考

核。结合临床诊疗实际，应用相应临床诊疗路径、指南、单病种质量控制标准，规范医疗工作。要求质量控制病种诊断与鉴别诊断明确，治疗方案恰当，检查处理适宜，用药合理安全，急重症处理及时、有效。急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎、缺血性脑卒中、膝髋关节置换、冠状动脉旁路手术，是必须实行单病种质量监控的病种。

医疗质量.医疗安全管理持续改进方案及措施doc 第2篇

医疗质量管理及持续改进方案

医疗质量管理是医院管理的核心与精髓，它不仅和病人的生命息息相关，也直接关系到医院的生存和发展。为了使医疗质量管理落实到位，不断持续改进，制订本方案，具体如下：

一、目的

通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平，管理水平，不断发展。

二、目标

通过检查、分析、评价、反馈、整改等措施，达到医疗质量持续改进，以不断提高我院医疗水平，保证医疗安全。

三、健全质量管理及考核组织

(一)成立医疗安全和质量管理领导小组 组长：邹洪才（业务副院长）

副组长：彭显权（业务顾问）成员：高良、罗栋翠、杨丽 各科室负责人为第一责任人

（二）管理制度和实施措施

1、医院医疗质量管理委员会（院级医疗质量管理控制体系）（1）管理制度：见医疗质量管理委员会管理制度

（2）实施措施：主要有建立、修改质量控制目标值；病历书写质量检查；医疗环节（流程）质量实时检查监控；医技环节（流程）质量实时检查监控；医疗质量专题调研评价；医疗质量量化综合评价、总结报告；医疗纠纷、医疗过失、医疗事故分析、评价、教训总结与改进；（3）考评内容、方式及奖惩见《医疗质量考评实施细则》。

2、二级质控组织：每月对各种医疗文书书写情况及核心制度执行情况进行督导检查1-2次，并对检查结果进行分析、评价且提出改进措施。

3、病区医疗质量管理控制小组

（1）管理制度：在医院医疗质量管理委员会的指导下，对本科室医疗质量进行经常性检查。重点是质量上的薄弱环节、不安全因素以及诊疗操作常规、医院规章制度、各级人员岗位职责的落实情况。根据检查情况提出奖惩意见，与目标管理考评挂钩，并作为年终评比、晋职晋级的依据。定期向医院医疗质量管理委员会报告本科室医疗质量管理工作情况以及对加强质量管理控制工作的意见和建议。督促、落实医院医疗质量管理委员会对本科提出的医疗质量存在问题的整改意见。每月至少召开一次科室医疗质量管理控制小组会议，分析探讨科内医疗质量状况、存在问题以及改进措施，做好会议记录。

（2）实施措施：定期组织科室医护人员学习医德规范，坚定救死扶伤、无私奉献的高尚医德；利用早会或其他时间经常性地组织学习医院各项规章制度、相关法律、法规、岗位职责、诊疗护理操作常规等，使医护人员能够熟知熟记，严格执行；根据科室具体情况，对容易发生医疗问题或纠纷的诊疗操作、技术项目等制定有针对性的防范、处理措施和应急预案，形成书面文字，经常性地组织学习；对医疗、护理工作进行随时监控，不定期抽查，发现问题及时处理并加以改进，定期向医院医疗质量管理委员会进行口头或书面汇报。

四、环节（流程）质量实时检查控制管理办法

环节（流程）质量实时检查控制是医疗质量管理控制的重点，是预防医疗缺陷、减少医疗纠纷、全面提高医疗质量的重要手段。医疗质量实时控制方法如下：

（一）控制方式

1、现场控制：通过住院病人的动态诊疗信息发现医疗偏差。

2、前馈控制：通过住院病人的有关检查信息，在医师做出主要治疗前（如手术等）发现医疗偏差，及时纠正。

3、反馈控制：通过各项诊疗活动结果的分析，总结经验教训，不断提高诊疗水平。

（二）检查手段

1、病案调查：检查病历书写情况，评价病历质量。

2、疾病相关检查：通过临床了解医技科室检查质量（阳性率），通过病理报告了解诊断符合率、医技科室检查阳性率等。

3、逻辑功能检查：通过逻辑功能检查评价病案质量等。如手术病人应有术前讨论、手术记录、切口愈合等级、手术费等；疑难病例、死亡病例应有讨论记录等。

五、实施全程医疗质量管理与持续改进

1、严格执行技术操作规范、常规和标准，加强基础医疗质量、环节医疗质量和终末医疗质量管理；认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度；切实落实和督查首诊负责制、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等医疗制度，在全程医疗质量管理中及时发现医疗质量和医疗安全隐患并进行动态监控。

2、特别警惕“三个重点”的医疗安全防范，重点部门、如急诊科、重症监护室等；重点（关键）环节如危重病人管理、围手术期病人管理、有创诊疗操作等；重要岗位如临床值班、三级医师查房等医院要采取督导检查、落实制度等多种方式保障重点部门、重点环节和重点岗位医疗质量安全。

3、重点做好三大重点工作：①建立新的医疗质量考核体系，②合理检查，③合理用药；抓好四个重要环节：①进一步提高急诊质量，②进一步提高手术质量，③进一步提高医技质量，④进一步提高病历质量。加强四个层次管理：①抓好住院医师的规范化培训和管理，②加强主治医师的管理、④充分发挥三级查房的督导作用，⑤加强高年资医师的管理。

4、通过检查、反馈、评价、整改等措施，持续改进医疗质量。

六、切实加强医疗技术规范管理

1、完善医疗技术准入、应用、监督、评价制度，并完善医疗技术意外处置预案和医疗技术风险预警机制，定期检查、督导及落实，坚决杜绝未经批准、或安全性和有效性未经临床实践证明的医疗技术在我院应用。

2、严格审核与新开展的医疗技术或项目相适应的技术力量、设备与设施，实施确保病人安全的方案，并建立相应的管理制度，对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价。

3、新开展的医疗技术，必须符合伦理道德规范，充分尊重病人的知情权和选择权，特别注意病人安全的保护。

七、健全质量管理及考核组织

1、成立院科两级质量管理组织

医院设立医疗质量管理委员会，由分管院长负责，医务科、护理部、医疗质控办及主要临床、医技、药剂科室主任组成。负责制定，修改全院的医疗护理、医技、药剂质量管理目标及质量考核标准，制定适合我院的医疗工作制度，诊疗护理技术操作规程，对医疗、护理、教学、科研、病案的质量实行全面管理。负责制定与修改医疗事故防范与处理预案，对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查、处理。负责制定、修改医技质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。

各临床、医技、药剂科室设立质控小组。由科主任、护士长、质控医、护、技、药师等人组成。负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章。对科室的医疗质量全面管理。定期逐一检查登记和考核上报。

2、健全三级质量监督考核体系

成立医院医疗质量检查小组，由分管院长担任组长，医务科、护理部主任分别负责医疗组、护理组的监督考核工作。各科室成立医疗质控小组，对本科室的医、护质量随时指导、考核。形成医疗质量管理委员会、医疗质量检查小组、科室医疗质量控制小组三级质量监督、考核体系。

3、建立病案管理委员会、药事委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、医疗事故预防及处理委员会。分别负责相关事务和管理工作。

八、健全规章制度：

1、认真执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程及常规。

2、重点对以下关键性制度的执行进行监督检查： ⑴病历书写制度及规范

⑵危急重症抢救制度及首诊责任制 ⑶三级医师负责制及查房制度 ⑷术前讨论及手术审批制度 ⑸医嘱制度 ⑹会诊制度 ⑺值班及交班制度

⑻危重、疑难病例及死亡病例讨论制度 ⑼医疗缺陷登记及过失（纠纷）报告制度 ⑽传染病登记及报告制度 ⑾业务学习制度 ⑿查对制度等

3、医技科室要建立标本签收、查对、质量随访、报告双签字及疑难典型病例（理）讨论制度。逐步建立影像、病理、药剂与临床联合讨论制度。

4、健全医院感染管理制度和传染病管理，疫情登记报告制度，严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程加强全面质量管理、教育，增强法律意识、质量意识。

（1）、实行执业资格准入制度，严格按照《医师法》规定的范围执业。

（2）、新进人员岗前教育，必须进行医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容的学习。

（3）、不定期举行全员质量管理教育，并纳入专业技术人员考试内容。

（4）、对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进行个别强化教育。

（5）、各科室医疗质控小组应定期组织本科的人员学习卫生法规，规章制度、操作规程及医院有关规定。

（6）、医疗质量管理委员会定期对各类医务人员进行“三基”、“三严”强化培训，达到人人参与，人人过关。要把“三基”、“三严”的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。医护人员人人掌握徒手心、肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的使用方法。

九、建立完整的医疗质量管理监测体系

1、分级管理及考核：

（1）、各级医疗质量管理组织定期检查考核，对医疗、护理、医技、药品、病案、医院感染管理等的质量进行监督检查、考核、评价，提出改进意见及措施。

（2）、职能部门药定期下科室进行质量检查，重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度执行情况，上级医师查房指导能力，住院医师“三基”能力和“三严”作风。

（3）、分管院长应组织职能部门和相关科室负责人，进行节假日前检查，突击性检查及夜查房，督促检查质量管理工作。

（4）、院医疗质量检查小组要定期和不定期组织科室交叉检查、考核。

（5）各科室医疗质控小组应每月对本科室医疗质量工作进行自查、总结、上报。

2、职能部门及各临床、医技、药剂科室、质控小组要制定切实可行的质量管理措施及评价方法。要建立健全各种医疗质量记录及登记。对各种质量指标做好登记、收集、统计，定期分析评价。

3、建立质量管理效果评价及双向反馈机制。

（1）、科室医疗质控小组每月自查自评，认真分析讨论，确定应改进的事项及重点，制定改进措施，并每月有医疗质控办上报业务工作月报表和科室当月的质控工作总结。

（2）、医疗质量管理委员会定期向临床医技等科室下发医疗质量管理评价表，进行交叉评价，经职能部门汇总分析，在临床、医技等科室主任联系会上通报。

（3）、医务科、护理部、质控办、信息科、院感办等职能部门应将检查考核结果、医疗质量指标等，分析后提出整改意见，及时向临床、医技等科室质控小组反馈。科室质控小组应根据整改建议制定整改措施，并上报相关职能部门。

（4）、医疗质量管理委员会应定期召开全体会议，评价质量管理措施及效果分析，讨论存在的问题，交流质量管理经验，讨论、制定整改计划及措施。

十、建立医疗质量管理奖励基金 制订医疗质量管理奖惩办法，奖优罚劣。医疗质量的检查考核的结果与科室、个人的效益工资、职称晋升、考核、劳动聘用等挂钩，与干部选拔及任用结合，实行医疗质量单项否决。

医疗质量与患者安全的持续改进 第3篇

提高医疗质量, 保证患者安全是医院管理的重要内容, 借鉴和吸收国际先进经验, 对促进我国医疗卫生改革和持续改进医疗质量与患者安全具有重要的意义。前不久在北京召开的“2009国际医院交流与合作论坛”上, 国内外相关专家围绕“推动医疗质量与患者安全的持续改进”进行了深入研讨, 本刊从中精选了关于保障医疗质量与患者安全、医疗服务过程中服务连续性与沟通的重要性、促进以患者为中心的医疗、患者参与医疗活动等方面文稿刊出供读者分享。

章友康, 中国医院协会副会长兼学术培训部主任, 北京大学第一医院博士生导师, 享受国家特殊津贴。1968年毕业于上海第二医科大学医疗系;1979~1982年在北京医科大学攻读硕士学位, 获医学硕士学位 (内科肾脏病专业) ;1985～1987年在北京医科大学攻读博士学位, 获医学博士学位 (内科肾脏病专业) ;1979年至今在北京医科大学第一医院工作。1988年9月～1989年10月曾在澳大利亚Royal Adelaide Hospital进修肾脏病专业;1995年10月~1996年5月曾在美国宾州大学临床医学中心进修肾脏病专业。曾历任北京大学第一医院肾内科主任、科研处处长、副院长和院长。现任北京医学会肾脏病学会主任委员, 中华医学会肾脏病学会副主任委员。近30年来, 一直从事肾脏病领域研究和临床工作及医院管理工作。曾荣获卫生部科技成果二等奖, 国家教委科技进步成果应用二等奖。1986年以来共获部委级科技成果奖六项。十余年来在国内核心期刊发表论文150余篇, 专著15部。

医疗质量.医疗安全管理持续改进方案及措施doc 第4篇

关键词：门诊特点；护理措施；护理管理

【中图分类号】R197.39 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2015）06-0564-01

医疗废弃物是医疗卫生机构在医疗、预防、保健以及其他相关活动中产生的具有直接或间接感染性、毒性以及其他危害性的废物。医疗废弃物的处理是医院管理的重要部分，需要有健全的组织管理体系，科学的规章制度，明确的岗位职责，相匹配的设施和监督管理机制。门诊是一个相对开放的环境。患者流量大，工作繁忙，跨多学科，多病种，有诊断明确和大量未知的传染病患者存在。医疗废弃物的管理不仅影响了医院的感染控制工作，还将影响院外感染控制，如果处理、回收、销毁不规范，有污染的医疗垃圾流放到社会，会对健康有危害。本人在门诊工作以来，发现医疗废弃物的管理有难于规范的特点。目前越来越多的患者都选择在医院门诊治疗，把门诊作为疾病诊治最快捷，最方便的首选方式，患者不仅要求门诊医护人员尽快解除他们的病痛。同时也要求优质护理服务和高素质医护人员的关怀，重视门诊护理人员综合素质的培养是提高医院门诊护理质量的关键。因此，作为门诊护理管理工作者要善于发现问题，及时处理问题并总结经验进行分析，探索解决方法。

1.门诊护理工作的特点分析

1.1崗位多，工作杂，综合医院门诊护理一般设有咨询服务台、挂号室，检验室、抽血室、门诊手术室、输液室、换药室、急救室、观察室等，其主要护理工作是为门诊患者提高供医疗咨询、注射、门诊治疗与护理等，同时还包括门诊与主要各科室之间的护理工作协调。随着医疗科技的发展和社会需求的增加，服务范围也在不断拓展。

1.2门诊病种多特点，由于门诊患者及陪伴家属来自社会各阶层的不同年龄段，年老体弱者，婴幼儿和抵抗力较低者，有一般急慢性疾病或感染性疾病的患者极易造成患者和健康人的交叉感染。

1.3接待门诊数量多：综合医院门诊一般每天接待千人以上不同社会阶层的患者，门诊患者数量与护理质量之间存在矛盾。

1.4诊疗时间短：门诊患者要求接诊快，检查详细，诊疗正确合理，存在患者数量与服务质量矛盾，需要加强科学管理，依靠医院医护人员。

1.5应急变化多：门诊的人数病种疾病轻重缓急，难以预测，病人尽可能求不一，门诊护理人员必须随时做好应急准备和临时调度的潜力和能力，以应急门诊的变化。

1.6人群杂、病种多 病人及陪伴者来自社会各阶层，病人中有年老体弱者、婴幼儿和抵抗力较低的病人；有一般急慢性疾病、感染性疾病，易造成病人和健康人之间的交叉感染，也可造成病人的再度感染。

1.6诊室多，门诊诊室几乎涉及所有临床科室，各科室派出的门诊医生流动变化较快，一次门诊护理工作的特点是要求落实到提高护理质量上。通过各种管理措施，改善设施条件，装备新设备，合理布局，提高工作效率，克服不利因素。通过努力，提高护理人员素质，改善于门诊服务质量要做好门诊导诊服务，简化就诊手续，合理安排。护士要不间断地保持与医生联系。

2.门诊护理工作存在问题

2.1 门诊工作的不稳定性：门诊就诊患者多、就诊环节多、患者流动性大、应诊时间短、候诊时间长，医务人员也相对不稳定。门诊护理管理具有分散性、繁杂性和不确定性。

2.2 门诊护理人员整体素质一般：比如，有的护士在病区工作到一定年龄后，往往会被调整到门诊护理岗位，这部分人员专业知识与技能参差不齐。

2.3 门诊护理人员缺乏新的服务观念：多年来形成的患者有求于医生、护士的观念仍然存在。特别是门诊护理人员往往是坐等患者，主动性服务欠缺，也很少考虑门诊患者在医疗过程中的感受及心理需求，没有真正体现“以人为本”“以患者为中心”的服务理念。

2.4 门诊病人投诉增多：随着相应医疗法律法规制度的建立与完善，医疗过程逐渐透明化、规范化，患者感觉看病花钱就应该获得等值的医疗服务，患者由原来的被动接受服务变为选择服务，而医务人员虽然了解相应的法规制度，但仍然重视不够，有时会忽视患者的权益，有的医疗服务还存在缺陷，导致门诊患者不满意，投诉事件增多。

3.门诊护理工作管理的措施

3.1门诊管理者的素质要求：门诊护理工作的特殊性对护理管理者提出了特殊的要求。护士长应关心、爱护、尊重护士，做护士的知心人。护士长的思想觉悟、业务技术、工作能力以及管理艺术都直接影响整个门诊的护理质量。因此，门诊护士长不仅应该是一个护士长，而且还应该是学术上的带头人、技术上的排头兵，同时，又要有较强的组织管理能力，建立良好的护护、医护、护患关系及与兄弟科室、辅助科室、后勤供应、器械维修等系统的关系，使各方面均处于良性运转状态，这样才能提高效率，取得事半功倍的效果。护士长必须胸怀坦荡，待人诚恳，知人善任，能妥善安排工作，充分利用人才资源，集思广益。

3.2门诊护理工作对护士的综合素质要求高：门诊护士需要极具爱心、细心、耐心，不仅要成为合格的技术工作者，还应该是多元化角色，必须要苦练基本功，刻苦钻研业务，努力完善护理技能，掌握运用各科新业务、新技术的精湛技能，要定期培训，组织学习，科室交流，向患者发放满意度调查表，让患者对每一名护士做公正认真的评价。门诊护士是医院护理的重要一环，是具体体现医院优质服务的窗口。目前正处于一个改革的时代，门诊分诊护士要脚踏实地从实际出发，进取的精神不断完善自己，提高自身素质，只有从这一高度去认识，才能把本职工作做好。树立护理人员以患者为中心的服务理念，使其能以热情、诚恳、宽容、积极的态度和端庄的仪表去接待患者，使患者感到亲切、信赖。

3.3加强门诊制度建设：门诊部作为医院精神文明建设的前沿窗口，由于门诊就诊对象的特殊性，医院应从规章制度建设着手，先建章立制，制度上墙，流程明示，表示明确、清楚，要以文化创新为牵引，强化硬件设施，美化服务环境、优化流程管理，视患者为亲人，着力贯串医院“人性化服务”的主题。我们应该通过一些措施制度的建立和落实，让服务行为达标、服务规范达标、服务素质达标，使医院全体医务人员能以敬业的奉献精神，全面改变门诊的服务流程，达到优化服务流程，优化服务环节，提高医院的服务品质和员工的服务素质，提升医院的整体服务水平，针对不同患者采取不同方案，满足患者需求。

3.4门诊护理服务措施：医疗体制的改革使提高了人们对医疗服务的希望值，患者不仅对医疗技术水平而且对医务人员的服务态度有了更高的要求。严格执行首问负责制，热情接待，耐心解释；帮助老人、重病号、孕妇、行动不便的患者挂号、交费、取药等一条龙服务；要求门诊导诊分诊护士掌握各科的专科知识、药物的作用及不良反应、常见化验单正常值与危机值；遇到前来咨询的患者，要做好健康宣教、咨询工作，同时提高分诊准确率。要掌握并熟悉医院专科专家的坐诊时间及特色专长，电话联系专家，指导需要看专家门诊的患者挂号，并保持诊室一医一患的就诊秩序，保证急诊患者的绿色通道通畅。

参考文献

[1] 史承明，谈门诊护理管理措施 全科护理2010.3（727、728）

[2] 胡伟娟 综合医院门诊护理特点与护理管理分析 中国社区医师（医学专业） 2010 6期（168）

[3] 吕传芳，王学慧，程建华，等.门诊注射室医院感染的管理与控制.中华医院感染学杂志，2010，20（19）：3004-3005.

[4] 师兰香，王栩轶，张艳，等.医院病区医疗废弃物处置与管理.中华医院感染学杂志，2010，20（20）：3192-3193.

医疗质量.医疗安全管理持续改进方案及措施doc 第5篇

医学影像学科医疗质量管理及持续改进方案

医疗质量和医疗安全是医院的生命线，而质量管理和持续改进是提高医疗质量、保障医疗安全的最根本也是最重要的手段。因而，科室成立质量控制小组，依据医院总体的质量方针和质量目标制定科室的质量管理和持续改进的方案。科室质量控制小组及院内感染控制管理小组成员：

组长：罗中明

成员： 刘宁 何志英、鄢亚丽、廖其伦、高秀兰、谢珊、科室质量控制小组职责：

1、依据科室质量管理及院感管理要求制定控制目标、监测指标、主要措施、效果评价、信息反馈及考核奖惩方法等

2、记录要控制的目标。

3、每月检查、评价控制目标的完成情况，在全科反馈以上信息，提出改进意见及奖惩办法并记录于科室质量控制小组活动记录本。

科室质量管理及持续改进方案：

一、（3分）

科室有相关法律、法规和规章制度，并装订成册。

科室组织科室人员学习相关法律、法规和规章制度，组织人员参加省、市放射人员各种培训，取得放射人员上岗证书和大型仪器上岗证书，不取得上岗证书人员不得上岗。1

放射诊疗许可证（1分）

大型仪器设备配置许可证（有一个没有扣0.5分）

二、共4分

医学影像学科实行统一管理。（1分）

下设：普通X线

医技人员相对固定。

上岗证书（1分）

专职设备保养维修人员

大型设备及PACS系统的技术人员及微机管理人员

进修、实习人员教学计划（教学、实习任务1分）

在职人员培训计划和长远培训目标。

24小时服务

大型设备专供变压器

病人与环境辐射防护达到规定要求

大型设备保修合同

三、科室质量保证体系（4分）

1、工作制度、奖惩制度、质量控制标准必须有，没有4

分

2、质量控制会议记录，3月一次

3、阅片制度、疑难及误诊病历讨论分析制度并记录（0.5

分）

4、开展临床随访并有记录（0.5分）

5、科内设有专职质控员，定期开展工作（0.5分）

6、登记资料规范，（各个登记本整理）有诊断报告、影像

资料使用、保管制度（0.5分）

7、保护病人隐私措施

8、机房条件不符合要求（扣1分）

9、导管室的各项规章制度

符合院感的规章制度

消毒隔离制度

手卫生制度

临床管理制度

10、机器保养、维护制度和记录，资料存储（1分）。

11、影像质量、扫描规范、诊断报告（1分）

12、治疗室有抢救设备和急救药品

四、4分

投照质量（普放、CT、磁共振片20份）（1份0.5分）甲级片率废片率40%3%（0.5分）

阳性率（0.5分）

报告描述（1份0.1分）

质控纪录（1分）

报告时限30分钟2小时（0.5分）

随访（1分）

五、3分（环境、工作人员、患者防护1项1分）

放射科布局

防护措施

辐射警示提示

放射工作人员定期辐射检测 防护用具

医疗质量.医疗安全管理持续改进方案及措施doc 第6篇

医疗质量与安全是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，为正确有效地实施标准化医疗质量与安全管理，结合我院实际，特制定本方案。

一、指导思想 

（一）实行全面质量与安全管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量与安全控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。

（二）以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。

（三）强化医疗核心制度及监督实施，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。

（四）质量与安全控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。

二、管理体系

全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量与安全管理委员会及医务科质量与安全控制办公室（质控科）、科室医疗质量与安全控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。

（一）医院医疗与安全质量管理委员会

医院医疗质量与安全管理委员会由院领导和专家教授组成，院长任主任，院长是医疗质量与安全管理工作的第一责任者。医务科、护理部、门诊部、院感办等为医院质量与安全管理职能部门，其职责分述如下：

1、医疗质量与安全管理委员会职责 

（1）在院长领导下，负责对全院的医疗质量进行监督和管理。（2）负责全院医疗质量与安全管理的年度工作计划和总结，制定医院医疗质量评价标准，指导科室开展医疗质量管理工作，促进医疗安全。

（3）组织领导本院质量检查评比活动，每月进行全院性医疗质量检查，按照考评标准评定分数，通报全院。（4）协调各部门、科室及各个质量管理环节，指导科室医疗质量管理小组开展质量控制活动，督导各科室、各部门做好质量管理工作。

（5）指导科室主任组织本科室医疗质量的自查和拟定本科室质量标准、诊疗常规，严把质量关。

（6）负责调查分析本院产生的医疗缺陷原因，判定缺陷发生的性质，制定改进或控制措施。

（7）开展医疗质量、医疗知识教育培训工作，定期举办医疗质量培训会，提高医疗质量管理水平。

（8）对医疗质量管理的发展趋势进行前瞻性研究，探索更为严谨、更为科学的医疗质量评价方法。

（9）按医疗质量标准规范医疗环节，定期组织相关人员进行医疗质量监督、检查、评价，并提出整改意见，不断提高医疗质量水平。

（10）定期召开全院医疗质量考评专题会，由各相关管理部门分析全院医疗质量管理情况，做出各种小结，提出改进措施，通报全院。

2、医务科质量控制办公室职责 

（1）医务科质量与安全控制部门接受主管院长和医疗质量与安全管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。

（2）收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。

（3）抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量与安全管理委员会汇报。

（4）收集病案质控组反馈的各科室终末医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。

（5）每月向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效挂钩。

（二）科室医疗质量与安全控制小组职责

科室是医疗质量与安全管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量与安全的第一责任者。科室质控小组职责如下：

1、各科室医疗质量与安全控制小组由科主任或副主任、护士长和其他相关人员3-5人组成。

2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗操作常规，制定本科室具体医疗质量控制工作计划及实施方案。

3、定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。

4、根据科室学科特点对本科室的各项工作进行质量检查、评价，并将结果及时上报给质控科。

5、监控本科室对各项核心制度的执行、落实情况。

6、科室每月召开医疗质量与安全管理会议，对职能部门检查中发现的问题和提出的意见及时进行整改、落实；对前一个月的各项指标监测结果进行分析总结，指出亮点及各项工作中存在的问题，并制定整改措施。

（三）医务人员自我管理

在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别强调十六项核心制度的落实，确保医疗质量与安全控制的正确实施。

三、医疗质量与安全管理内容 

（一）基础医疗质量与安全管理

基础医疗质量与安全管理是指医院人力资源、财务管理、医院的管理制度、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保障、信息方面的管理，是医疗质量与安全管理中最基本的一环。

1、制度建设：建立健全（1）工作制度、岗位职责；（2）诊疗规范、操作技术常规；（3）医疗流程；

（4）医疗质量考核标准。

2、人力资源管理：按照三级乙等医院要求和我院规模，合理设置科室，合理安排人员，做到合理、高效、优质服务，充分调动人员的积极性。

3、服务临床一线：医务科、护理部、办公室、总务科、设备科等科室要经常性地深入到一线，服务到临床一线，坚持下送下收。

4、改善服务流程，为病人提高快捷安全服务。未检查完或门诊病人未看完，抢救病人未脱离危险不下班，设立院长信箱、意见箱、意见薄。为病员煎药，有水服药，为病人导医，保持清洁安静的舒适环境等。

（二）环节质量与安全管理：

医疗质量与安全是医务人员利用医疗技术为患者提高诊断和治疗过程中体现出来的，医疗服务的提供过程与实现同时进行，很难对医疗服务进行检查，即合格后校对，因此环节质量直接影响到医疗质量，且医疗服务对象是人，服务过程中出现不合格可能产生严重后果，且难以纠正，可见，环节质量与安全管理十分重要。

1、职工自觉履行好岗位职责。全院各岗位人员都有自己的岗位职责，必须严格自觉履行好，否则为岗位不作为或不能胜任岗位工作。每个岗位人员履行好职责是环节质量与安全管理重要一环，自觉履职，自觉接受院、科两级检查，院科要经常开展履职教育。

2、抓好科室质量与安全管理：科室质量与安全管理是环节管理的中间环节、关键环节，能及时发现及纠正医疗过程中的质量问题。科主任、护士长是科室质量与安全管理负责人，要狠抓落实。加强对医疗质量与安全关键环节（危重疑难病人管理、围手术期管理、输血与药物不良反应、有创诊疗操作、新开展的业务技术管理等）、重点部门和重要岗位（急诊科、手术室、重症监护病房、内镜室、血液透析中心、产房、新生儿病房、供应室等）质量与安全管理。

3、抓好环节中的重点环节和薄弱环节。

（1）抓好行政查房、会诊、病例讨论、手术审批、转诊转院、分科收治等制度的贯彻落实。

（2）抓好查对工作。

（3）做好危重疑难病人、围手术期病人和特殊病人的管理。（4）抓好临床输血管理，确保用血安全。

（5）抓好急诊急救工作，对急诊科应急反应、人员、设备、急救药品等情况随时抽查。

（6）抓好值班制度，节假日值班技术力量要保证，做好交接班及报告书写，经常随机抽查（特别是节假日夜班间抽查）在岗位情况。

（7）做好病历书写和管理，及时、规范、完整、准确书写，上级医师及时修改签名，按时归档，妥善保存，归档病例不得修改、返回。

（8）做好沟通工作：一方面做好医患沟通工作并做好谈话记录，另一方面做好院内上下、科室之间、同事之间工作的沟通，确保质量与安全管理的决定及时执行，工作上能互相协作，确保工作正常运转。

（9）实施零缺陷管理，防止差错事故发生。（10）持证上岗，严格执业准入。

（11）抓好特色科室、重点科室质量与安全管理，提高诊断、治疗质量。

（三）终末医疗质量与安全管理：

1、单病种与临床路径管理：

（1）每个专业开展2个以上临床路径。

（2）规范诊疗方案。

（3）制定治愈好转率、死亡率、平均医疗费用。

（4）分析与评价：是否为纳入标准，是否符合诊疗规范，治愈好转率、平均医疗费用、平均住院日、30日内再住院率、再手术率、并发症及合并症等指标是否达到目标，找出问题，进行分析、评价，并督促整改。

2、质量指标管理:作为重点考核内容。

四、医疗质量控制目标 

各科室具体医疗质量指标另立。

五、科室质量考核标准、具体考核评分标准见附件。

六、考核方法和奖惩制度

（一）医务科质控办定期组织实施检查，结合平时抽查及终未质量考核作出分数评定。

（二）每个科室定分100分，实行扣分制，扣完为止。

（三）科室考核分值与科室绩效工资挂钩。

医疗质量管理和持续改进措施 第7篇

医疗质量是医院管理的核心。优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持可持续、和谐发展，特此制定全程医疗质量控制方案，以求正确有效地实施医疗质量管理制度和规范。

一、指导思想

（一）、实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确质量内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。

（二）、以各类法律法规、规章制度和医疗操作规程为依据，并不断修订完善质量考核体系、考核标准。

（三）、强化各种医疗核心制度的执行力度，如三级医师查房制度、会诊制度和病例讨论制度医院医疗质量的核心制度等，将每个医务人员的单体医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。

（四）、质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。

二、管理体系：

全程医疗质量控制系统分为三级：各类医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理的三级管理体系。各职能部门执行质量控制组织三级的指导、协调、督导作用。

（一）、医院医疗质量管理委员会包括（医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会等），各委员会由院领导、科室主任、职能科相关人员组成，院长任主任，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。医疗质量控制办公室作为常设的办事机构。其职责分述如下：

1、医疗质量管理委员会职责（职责、办公室、常务秘书）：

（1）、教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，落实“以病人为中心”的措施，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识，保证医疗安全，严防差错事故。

（2）审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。

（3）、掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况．及时制定措施，不断提高医疗护理质量。

（4）、对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。

5）、定期向全院通报重大医疗、护理质量情况、医院感染质量情况和处理决定。

（6）、对院内有关医疗管理的体制变动，质量措施的修定进行讨论，提出建议，提交院长办公会审议。

2、医疗质量控制办公室职责

（1）、医疗质量控制办公室接受主管院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。（2）、定期组织会议收集科室主任和质控小组反馈医疗质量问题（3）、抽查各科室住院环节质量，向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报提出干预措施（4）收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。（5）、每月向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效工资挂钩。（6）、每月编辑医疗质量简报和医疗质量缺陷通报。办公室：院长办公室

常务秘书：质量控制办公室主任、医务科主任

2、医院感染委员会：（职责、办公室、常务秘书）（1）认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。

（2）根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。

（3）研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。

（4）研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。

（5）研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。

（6）建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。

（7）根据本医院病原体特点和耐药现状,配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。

（8）其他有关医院感染管理的重要事宜。办公室：门诊小会议室 常务秘书：感染办主任

3、护理质量管理委员会：（职责、办公室、常务秘书）

（1）根据法律法规修订和完善护理管理的各类规章制度、操作规范。（2）审核护理部对护理人员继续教育、科研教学规划和实施情况。（3）审核医院各级护理岗位职责。

（4）确定医院护理质量考核标准及实施方案。

（5）每季度对全院护理质量督导检查，确定护理质量管理中存在的重大问题。办公室：门诊小会议室 常务秘书：护理部主任

4、药事管理委员会：（职责、办公室、常务秘书）

（1）贯彻执行《中华人民共和国药品管理法》等有关法律法规，组织制定我院响应的规章制度、实施措施，监督各科实施情况

（2）依据国家基本药品目录结合城镇职工医疗保险药品目录制定医院药品目录，并定期修订目录。（3）根据医院药品目录，检查审定医院药品计划；审核医院新药的购进。

（4）督医院药品的合理使用，重点检查医院抗生素的使用，严重药品不良反应和药源性事故的处理。（5）组织检查医院医疗毒性药品、麻醉药品、精神药品和放射药品的使用和管理情况，发现问题及时纠正。（6）支持医院药学向临床发展，开展医院临床药学事业的发展。办公室：门诊小会议室 常务秘书：药剂科主任

5、病案管理委员会：（职责、办公室、常务秘书）

（1）贯彻执行卫生部关于病历书写的各项规定，制订医院病历书写、质量控制的管理措施。（2）定期组织医务人员学习有关病历质量书写的规范要求。（3）定期组织病案质量考核小组对病历进行质量检查。（4）根据病案质量反馈问题提出质量控制的具体措施。（5）根据医院病历质量结合参观其他医院提出完善的修订方案。（6）对医院病历的安全管理情况监督检查。办公室：医务科 常务秘书：医务科主任

6、输血管理委员会：（职责、办公室、常务秘书）

（1）组织实施《中华人民共和国献血法》等相关的法律法规。（2）制定和修订医院有关输血管理各项管理制度。（3）审核医院输血室的各项操作规程

（4）指导临床对血液、血液成分和血液制品的合理使用（5）对临床严重的输血反应进行调查处理

（6）不定期组织相关人员解决临床输血中需要及时协调解决的问题。办公室：医务科 常务秘书：医务科主任

质量督导科室职责（质量控制办、医务科、护理部、社公部、感染办等相关）：

1、提出各项管理措施的初步意见和方案由各委员会讨论通过。

2、完成部门规定的各项工作计划，工作安排。

3、定期完成各委员会的安排。

4、定期完成每月的质量检查并对质量问题分析采取措施。

5、监督检查医院管理法律法规、操作规程、工作制度等医院管理规范的执行情况。

6、每月在质量控制办的协调下按时完成质量考核。

7、以医院管理评价体系为基础建立符合现代化医院管理的详细科室考核细则，并随时修订考核细则。

8、对医疗质量中存在的问题进行分析总结，提出干预的措施。9对质量考核的结果各职能科分析原因，采取确实可行的干预措施。

10、对职能科、后勤保障科室的工作监督考核.二、科室质控小组职责如下：

（1）、各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他相关人员3-5人组成。

（2）、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。

定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。（4）按时参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的医疗质量问题，提出整改措施。

三、强化个人管理是实现医院质量控制的源动力

医务人员自我管理在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论等核心制度，确保医疗质量控制的正确实施。对各级医生的要求分述如下：

1、门诊医师（1）严格执行首诊医师负责制和会诊制度。（2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。（3）门诊病历书写完整、规范、准确。（4）合理检查，申请单书写规范。（5）具体用药在病历中记载。（6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。（7）处方书写合格。（8）第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：a.建议专科就诊；b.请上级医师诊治；c.收住院。（9）第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：a.收住院；b.患者拒绝住院需履行签字手续。（10）按专科收治病人。（11）按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。质量指标：：（1）按照门诊医生开出的住院单为依据，统计每个医生的门诊诊断和最后诊断符合率；（2）按着每天出诊的各类医生（科主任、主治医生、高年或低年资医生）的比例进行统计，并做好平时的统计积累。

2、病房住院医师（1）病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。（3）按规定时间完成病历书写（普通病人24小时、危重病人6小时内完成；首次病程记录当班完成，急诊病人术前完成）。（4）病历书写完整、规范，不得缺项。（5）24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查。（6）按专科诊疗常规制定完善的诊疗计划。（7）对所管病人，每天必须上、下午各巡诊一次。（8）按规定时间及要求完成病程记录（抢救记录、会诊、术前讨论、术前小节、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小节和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。（9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。（10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。（11）病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。

3、病房主治医师（1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。（2）新入院的普通病人要在24小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：①诊断及诊断依据；②必要的鉴别诊断；③治疗原则；④诊治中的注意事项。（3）新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。（4）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。（5）入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。（6）待诊病人在入院1周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊。（7）按规定正确分级使用抗菌药物和专科用药。（8）手术和介入治疗前亲自检查病人，做好术前准备，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录，24小时完成手术记录。（9）术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。（10）负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。

4、病房主任（副主任）医师：（1）组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。（2）指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。（3）对新入院的普通病人要求48小时内进行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房2次。（4）查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：①诊断及其诊断依据；②鉴别诊断；③治疗原则；④有关方面的新进展。未确诊病人应有：①鉴别诊断；②明确的诊断思路和方法；③拟定相应的治疗措施。危重病人应有：①当前的主要问题；②解决主要问题的方法。（5）疑难病例及入院1周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务科申请院外会诊或远程会诊。（6）指导和监督下级医师正确分级使用抗菌药物和专科用药。7）组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作。重大手术和重要治疗要亲自参加。（8）审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。（9）审签主治医师审查的转科、出院病历。

对护理人员的质量要求：

科护士长：（1）按照护士长职责组织、协调科室护理人员的工作。（2）对新入院患者必须见面两次。（3）组织科护士必须每日查房两次。（4）检查病区主管护士的健康教育、基础护理情况。

接诊护士（1）根据患者的病情等情况立即安排好床位，做好入院宣教工作。（2）建立病历册并通知主管医生和主管护士。（3）新入院患者在24小时内完成清洁卫生处置工作，负责护士做好病人的首次健康教育，同时做好基础护理工作。

治疗护士（1）根据医生医嘱及时领药、配药，必须在1小时内将患者的药品使用到位。（2）严格执行无菌操作规程，并仔细观察治疗过程中的特殊反应，及时向主管医生和护士长反馈。夜班护士（1）必须对每位患者及时见面，对未经允许擅自离院的患者及时记录。（2）对新入患者完成一切准备和治疗工作。（3）按护理文书书写要求的内容及时记录你所干的，做你所写的。

药剂科工作人员质量要求：

药房药师（1）认真执行处方制度按照处方或病区医嘱打印单及时完成药品的正确调配。（2）对不合理用药或配伍禁忌的及时与医生联系。（3）保证存放的药品符合保存条件，没有过期药品。

库房药师（1）及时完成药品计划的完成。（2）及时完成药品的质量验收。（3）及时完成药品的下送。临床药师：（1）对科室危重病人的合理用药及时与医生护士沟通。（2）对患者的用药必须每日观察2次。（3）对特殊病人的用药必须建立药历。检验科工作人员质量要求：按检验科工作人员职责执行 功能科工作人员质量要求：按功能科工作人员职责执行 放射科工作人员质量要求：按放射科工作人员职责执行

其他检查、治疗科室工作人员质量要求：工作质量要求必须按照科室的工作制度执行

考核内容

全程医疗质量控制包括门诊医疗、病房医疗、院外部分医疗活动等多个组成部分。其考核内容按过程分为：

（一）门诊医疗：

1、挂号、分诊 咨询处、挂号室：按照专业病种及病情轻重缓急指导患者挂号。

2、首诊医师：（l）、首诊医师负责制：a、询问病史详细，物理检查认真，拟定初步诊断，做出恰当处理，同时按病历要求书写门诊、急诊病历(每月检查重点为病历的书写每科抽20人次)。b． 建议专科门诊就诊。c．收住院。（2）、第二次就诊：①原接诊医师应：a.建议专科就诊；b.收住院。②新接诊医师应：a收住院；b门诊治疗。（3）、第三次就诊：仍未能确诊，接诊医师应：a.收住院

b.患者拒绝住院应履行签字手续。（4）、当患者需入院诊治时，应由开具入院通知单的医师按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。

（二）、病房医疗：l、24小时内完成（1）、病人入院30分钟内应给予初步处理。（2）、由经治医师做出初步诊疗意见并完成病历书写（24小时内完成住院病历）。（3）、必要时由主治医师提出并请示上级医师组织科内讨论、科间或院内会诊。（4）、急、危、重病人随时请上级医师查看并于6小时内完成病历书写。

2、入院三天内（1）、确诊者按诊疗常规进行。（2）、未确诊者，做进一步检查，必要时组织科内讨论、科间会诊。

3、入院后1周未确诊者，必须进行科内病例讨论或院内会诊，确诊者按诊疗计划实施，2周内仍未能确诊者须进行院外或远程会诊。（特殊专业按诊疗常规执行）。

4、治疗措施（1）药物治疗①药物选择：a制定专科用药规范并严格执行；b.加强抗生素的合理使用；②用药后注意观察疗效；③根据病情、疗效及时更改、调整用药方案。④注意观察药物的不良作用，注意药物间的相互作用，注意药物对其它脏器及其它疾病的影响。（2）、手术治疗①.术前按诊疗常规做好术前准备，按手术分级审批；②.按手术常规操作；③按诊疗常规做好术后处理。（3）、特殊诊疗按各专业诊疗常规执行。

5、转归：（1）、治愈——出院，专科门诊随访。（2）、好转——专科门诊随访。（3）、未愈——患者要求出院或转院需履行签字手续。（4）、死亡——24小时内完成死亡记录，l周内完成死亡病例讨论并及时上交病案。

（三）出院

1、治愈者由主治医师审批，向上级医师汇报后即可出院。

2、好转者由主任或副主任医师向患者交待专科门诊继续治疗或返院治疗的注意事项，并批准方可出院。

3、未愈者由科主任（或正、副主任医师）向病人做继续治疗指导并批准方可出院。

4、管床医师必须在患者的门诊病历上书写＂出院小结＂。注：

1、根据病情，不受时间限制及时组织各种形式的会诊，如院外会诊、远程会诊等。

2、重危病人应床边交接班，每天有交接班记录。

3、报告方式：对病危病人须将病危通知单送交医务科；对特殊、紧急抢救病人须电话报告医务处；对死亡及入院两周未确诊病例应书面上报医务科。护理考核由护理部按照质量要求；其他质量按照各职能科或考核细则执行。

四、考核方法和奖惩制度

1、基础质量由质量控制办、医务科、护理部、感染办等职能处室负责考评。住院医疗环节质量由质控办牵头对正在诊疗过程中的运行病历随机抽查，按病案质量考核表内容逐点考核，一般每个月对每个医疗组考核1次；终未质量主要由病案室质控组负责考评 2．分析各项诊疗活动对整体医疗质量的影响程度，对各质控点控制措施的落实情况，①病房医疗质量监控量化考核的满分为600分，如检查的各项所得总分大于520分为合格；达570分予奖励.医技科质量考核为满分300分，及格分为240分。

3、重大医疗质量问题按医院有关规定视情节给予罚款，取消先进科室评审资格和对责任人进行行政处罚等处理。注：

1、未按医院要求将病人没有按专科要求收入的。

2、门诊医师对需入院治疗的病人未及时收住院者，须进行教育、惩罚、造成严重后果者，要承担责任。考核方法：

医疗质量.医疗安全管理持续改进方案及措施doc 第8篇

医疗质量与患者安全作为全球医疗服务所面临的重大问题,近几年来已引起WHO和世界各国普遍高度关注和重视。我国政府卫生主管部门始终把医疗质量和患者安全作为医疗服务的重点,采取了一系列措施,取得了显著的成效。中国医院协会协助政府积极促进医疗质量与患者安全工作,自2007年开始,结合中国医疗服务行业的特点,逐年推行患者安全目标,开展医院评价等多种形式的活动与举措,为我国推动“健全医院管理评价体系,健全管理评价制度,促进医疗质量的持续改进”做出了应有的贡献。

本文拟就中国卫生主管部门和医院协会在医疗质量与患者安全持续改进方面的做法进行回顾,试图总结其基本经验,并对医疗质量与患者安全持续改进的趋势进行展望。

1 卫生部把持续推进医疗质量与患者安全作为医疗服务的重点并发布了相应政策与措施

中国是拥有13亿人口的发展中国家。随着经济社会的发展,人民生活水平的提高,群众对医疗服务的需求日益增加。据统计,2008年末,卫生机构30万个,其中,各级各类医院19701所,医院床位数285.2万张,卫生技术人员492万人,其中,医师205万人,注册护士162万人。年诊疗患者31.08亿次,入院人数7392万人。面对如此庞大的医疗机构、卫生技术人员队伍以及巨大的工作量,做好医疗质量与患者的安全工作是一个长期的、艰巨而复杂的任务。中国政府非常关注民生,把发展医疗卫生事业作为政府民生工程的重要内容。各级政府的卫生主管部门高度重视医疗服务工作,并把推进医疗质量与患者安全的持续改进作为工作重点,常抓不懈。

卫生部从2005年至今,在全国开展了“以病人为中心,以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动。这是继1989~1998年持续十年的中国医院评审之后,规模最大的全国性的医院质量管理与患者安全持续改进活动。活动已持续五年,在全国进行了三次督导,每年都在年度活动方案中明确重点工作,对全国医院的质量与安全管理起到了重要的推动作用。

在医院管理年期间,卫生部还制定和发布了2005年、2006年、2007年、2008年、2009年《“以病人为中心,以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动方案》;《医院管理评价指南》(2005版)、《医院管理评价指南》(2008版)《医疗技术临床应用管理办法》;《关于进一步加强人体器官移植监管工作的通知》;《处方管理办法》;《医院感染管理规范(试行)》《抗菌药物临床应用指导原则》;《急诊科设置与管理指南》;《病理科设置与管理指南》;《重症医学科设置与管理指南》等一系列的卫生行政管理文件。为促进医院医疗质量管理与保障患者安全起到了重要的规范作用。

2007年11月,中国卫生部副部长黄洁夫代表中国政府向WHO承诺,通过五个行动预防和控制医院感染,努力降低发生医院感染的危险性。

卫生部自2007年在全国开展了创建平安医院、大型医院巡查等活动,各省市卫生行政主管部门,如北京、上海等地根据当地实际情况相继开展了人民满意医院、伦理查房等活动。

从2009年开始,根据医院管理年活动实践结果,围绕医院质量安全主题,我国卫生部医政、医管部门从加强准入管理,完善医疗服务规范和标准,逐步建立医疗质量管理和控制体系,促进医疗质量持续改进入手,开展了十项主要工作:一是建立和完善医疗质量管理与控制体制和体系,持续改进医疗质量,保障医疗安全。二是完善医疗机构管理规章制度,启动临床重点专科建设。三是规范医疗技术临床应用,逐步建立专科医师准入制度。四是加强血液管理,保证血液安全。五是促进护理事业健康发展,加强医院感染管理工作。六是建立医疗服务监管信息管理系统,建立信息报送平台。七是加强对全国医院评审评价工作的宏观管理和指导,将以“以评促建,以评促管,评改结合,重在内涵”为指导方针,逐步建立我国医院管理的长效机制。八是建立质控评价中心并在全国依托具有学科专长和较高质量安全管理水平的大型医疗机构成立国家级的各专科质控评价中心,逐步建立起国家、省、市三级医疗质量安全控制评价体系。九是以大型医院巡查为载体,开展公立医院服务项目和收费管理检查。针对医院运行的突出问题,组织开展医院运行专项监管工作。十是系统总结各地医疗纠纷处理工作的有益经验,探索医患纠纷的第三方调处机制。

2009年7月23日,我国政府公布了《医药卫生体制五项重点改革2009年工作安排》,明确了2009年的医改目标,提出了本年度推进改革的十项任务。作为公立医院改革试点工作的任务之一,2009年年底,要下发100种常见疾病临床路径,并在全国范围内选择50家医院开展试点工作。通过上述各项措施,有力地提升了医院医疗质量,促进了患者安全的持续改进,推动了医院现代化建设。

中国医院协会于2007~2008年组织跨地区的16所三甲医院缩短平均住院日的大型研究课题,包括北京、上海、南京、杭州、广州、成都等地。按课题设计收集了16所三甲医院2000年~2007年多项指标数据,经统计处理分析,我们高兴地发现,各医院一些反应医疗质量与患者安全的指标逐年提高,而2005年以后,提高的幅度明显高于2000~2005年。由此可以佐证,我国跨地区的三甲医院的医疗质量与患者安全在持续改进。

2 中国医院协会积极推进医疗质量与患者安全持续改进

患者安全是医学领域的永恒课题,是确保医疗质量的前提,保证患者的安全是我们义不容辞的责任和义务。中国医院协会始终围绕国家卫生部的工作重点,结合行业实际,把提高医疗质量,加强患者安全作为中心工作,积极参与和推进,并适时推出保证患者安全的一系列活动。通过加大教育与培训来提高医院管理层和临床医护人员对患者安全认知程度,转变对患者安全认识的理念,从“减少医疗差错”转为“减少患者伤害”的理念上来。

从2006年开始,中国医院协会成立了“评价评估部”,推进健全医院管理评价指标体系,建立医院管理评价制度,在全国各医院扎实地开展患者安全活动,坚持开展了医院质量评价的探索。始终要求和指导医院强化风险管理,保障患者安全,建立健全医疗不良事件报告系统,拟定医疗质量和患者安全的规范,培育先进的质量安全文化,建立科学有效的评价评估机制,促进医院可持续发展,加强与社会各界的沟通,明确提出患者安全是我们共同的责任。

为不断地提高“医疗质量与安全”中国医院协会在行业中抓了以下几项工作。

2.1 开展创建与推荐“百姓放心示范医院”活动

我会从2001年起,已连续九年在全国600余所医院中开展了创建与推荐“百姓放心示范医院”活动,活动中融入了“以患者安全为中心,以和谐医患关系为主轴”的三大主题,即从和谐医患关系入手,提出了“明明白白看病”;从提高医疗服务质量,保障医疗安全入手,提出了“医疗优质高效”;从优化医疗环境,改进医疗流程入手,提出了“绿色医疗环境”。从2005年起,对百姓放心示范医院实行动态管理。2007年“患者安全目标”已成为放心示范医院动态管理评价与考核的核心标准。通过推荐“百姓放心示范医院”活动,大大提升了医疗质量与安全。

2.2 在全行业制订并推行了“患者安全目标”

在借鉴国际经验,结合中国国情,调查研究的基础上,于2006年10月推出了2007年度患者安全目标。为了保证患者安全目标的贯彻落实,强化实施患者安全目标,我会在2007和2008两个年度中,编写出版了《患者安全目标手册》,对每一条目标进行了详尽的解读;在全国600余所各级各类医院中,建立了患者安全目标监督联络员队伍,共计2600余人。根据年度“患者安全目标”的要求,对联络员进行分期分批培训。培训近5000人次。向医院和联络员提供医院自我评价用表;建立了医疗不良事件报告系统,鼓励医院和联络员主动报告医疗不良事件(非处罚性),开展医院安全文化调查活动。从2009年8月开始,联合了14个省市自治区医院协会,组织了近200名专家,对640所医院进行了患者安全目标实施情况的检查和评价,针对存在的重点问题提出有针对性的持续改进意见,受到了医院的积极响应和广泛欢迎,为更好规范在“患者安全”方面的行为起到重要指导和促进作用。

2.3 对北京地区16所三级甲等医院连续九年实施以质量与安全为主题的动态监控与评价

受卫生部委托,我会自2000年起,连续九年对北京地区16所三级甲等医院实施以质量、安全、服务、管理、绩效为内容的动态监控与评价。

通过动态监控与评价,医院在医疗质量与安全持续改进方面成效显著。一是患者满意程度保持平稳上升,2002~2008年度住院患者满意程度调查结果(见表1)。二是医院管理达标程度稳步提高。2002年以来,对16所医院医院管理评价指标逐年增加,达标程度也稳步上升(见表2)。参加评价的16所三甲医院在检查项目及内容不断调整与增加(从2006年的10项扩展至2009年的18项);细则逐年增加与难度不断地提高;各医院工作量(门诊人次、急诊人次、出院人次、住院手术人次)连续五年总体保持在11.48%幅度的增长,对医疗质量与患者安全造成巨大压力的形势下,管理能力与层次仍能保持较高的水平,质量与安全的持续改进方面都展现了许多特色亮点,并且呈现平稳上升的势态,表现出卓越的成绩,处于领先的地位。

对医院进行连续的评价与动态监测活动,为医院提供相互交流与学习的平台,为卫生行政部门对医院实行监督管理提供依据,为社会公众提供明确的医疗质量、安全可信度信息,真正起到促进医院医疗质量、安全的持续改进。

2.4 开展单病种质量管理与控制

单病种质量管理与控制是以病种为质量管理单元,用病种诊疗过程质量的关键点来管理和控制诊疗质量的活动。

我会从2000年开始,在坚持单病种质量管理与控制方面主要经历了三个阶段,2000年~2002年选用是结果质量指标,2003~2005年增加了结构质量指标,2006~2008年再增加了过程质量指标。

根据我国人群发病和患病情况、危害程度以及对医疗资源消耗情况,选择那些具有代表性的常见与多发疾病作为管理控制的病种,来考核医院总体质量管理水平和绩效管理状况,建立以病种过程质量指标为关键指标的医疗质量评价指标体系,促进诊疗质量的持续提高。我们选择了急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎、脑梗死,和髋与膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术六个单病种以过程质量为主的评价指标,通过三年的持续性监测与控制,病种与手术质量指标评价总体达标率有所提升,平均住院日与平均住院费用降低。据2007年与2008年调查显示的数据相比,六个单病种48项过程(核心)质量指标评价总体达标率2008年比2007年提高了8.24%。六个单病种的平均住院日总体下降2.47天,下降14.8%。六个单病种的平均住院费用总体下降10.53%。取得了明显的成绩,获得了医院管理和临床专家的好评,给患者带来了实惠,提高了患者的满意度。

2.5 加强手术安全研究与指导

根据多年来开展医疗质量与安全工作评价的实践经验,参考WHO相关资料,组织专家认真讨论提出“手术安全核对表与手术风险评估表”,并作为重点工作落实“严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误”的具体措施。从今年起,在全国近700所医院全面开展此项工作。从根本上保障每一位手术患者的安全,体现了世界患者安全联盟提出的“安全的手术,拯救生命”之理念。

2.6 加强药事管理,提高患者用药安全指导工作

我会为卫生部决策提供支持,为医院抗菌药物临床应用管理提供评价信息等方面作了大量的工作。重点抓了规范临床抗菌药物合理应用的管理;支持临床合理用药,推动医院临床药师制的试点;在全国六大行政区124所三级甲等医院开展“抗菌药物临床应用监测”活动。举办临床药师培训班与工作研讨会。通过上述工作降低了用药风险,减少了用药差错和不良反应。

此外,受卫生部的委托,组织专家制订了《国家处方集》,目前已完成了该书的编辑工作,已报送卫生部审定。

2.7 积极参与指导医院感染与控制工作

积极组织协会各专业委员会和分会,推进医疗安全工作。在我国一些重大公共卫生事件中,如2003年“传染性非典型肺炎”和2008年5.12四川汶川大地震伤员的救治以及近年手足口病的防治、甲型H1N1流感的防控等,指导医院加强医院感染管理。

利用协会平台,培训、交流、参与制订卫生法规和行业规范,如医院感染控制标准、手部卫生标准、监测指南,使医院在感控理念下,制度落实,效果显著。

此外,协会各专业委员会和分会也结合本专业特点,把推进医疗安全作为中心工作。近年来积极参与卫生部《医院管理评价指南》(2005版2008版)、《医院评价标准》(2009版)、2005至2009年每年度的《医院管理年活动方案》、《患者安全目标》、以及急诊科、病理科、重症医学科设置与管理指南等近20份文件、标准、指南、规范的制定。还为2008北京奥委会制定了《奥运会定点医院标准》。充分发挥了行业协会的重要作用,为推进医疗质量安全的改进作出努力。

3 医疗质量与患者安全持续改进的基本经验与展望

3.1 中国医疗质量与患者安全持续改进的基本经验

纵观几年来我国医院管理的进展历程,中国在医疗质量与患者安全持续改进方面的基本经验主要体现在以下几个方面:

3.1.1 行政管理与行业自律相结合,推动医疗机构医疗质量与患者安全的持续改进。中国政府卫生主管部门十分重视医疗质量与患者安全的持续改进,将其作为医政管理的核心内容。尤其是2005年以来,持续开展的医院管理年活动,一直将提高医疗服务质量作为活动主题,每年都要针对人民群众对医疗服务的需求和医疗服务质量存在的问题制订或修订《医院管理年活动方案》,各级卫生行政部门都要召开专门会议加以贯彻,并且严格按照卫生部颁布的该年度的《医院管理评价指南》和各地制订的实施细则进行考核督查。与此同时,作为行业协会的中国医院协会以及各省市自治区医院协会也采取一系列行业自律措施积极配合,如组织专家拟订患者安全目标以及医疗服务相关各个专业领域的标准和规范,在行业内推行;开展相关学术活动,交流先进经验;组织专家进行培训,编写发行普及性读物。行政手段和行业自律的相互配合,有力地推动了医疗质量和患者安全的持续改进。

3.1.2 培训教育与督导评价相结合,支持医疗机构医疗质量与患者安全的持续改进。通过近几年持续推进医疗质量与患者安全的改进工作,我们体会到:持续加强医院管理者和全体医务人员医疗质量和安全的教育和培训,不断提高医疗质量和患者安全的认知度和认识理念,是保障医疗质量和安全的基础;持续施行医院医疗质量与患者安全管理的有效方法和措施并建立长效机制是保障医疗质量安全的关键;持续开展医疗质量和患者安全的评价和监管,是医疗质量和患者安全持续改进的保障。医院行业协会与卫生行政部门相互配合,在强化医疗质量和患者安全培训的同时,加强评价、督查和监管;针对发现的问题,制订改进目标、充实培训内容、强化监管力度,为医疗机构提升医疗质量和安全管理水平,持续改进存在的问题提供了连贯的支持,取得了一定的成效。

3.1.3 示范激励与社会监督相结合,促进医疗机构医疗质量与患者安全的持续改进。中国医院协会以创建百姓放心医院活动为平台,组织会员医院持续开展医疗质量和患者安全活动,每年都要制订具体活动方案和考核标准,对达标并成效显著的医院,授予百姓放心示范医院的标牌,同时实施动态管理。在百姓放心医院的考核当中,充分发挥社会监督的作用,考核时充分听取参与活动医院所在地人大、政协的意见,采取在其辖区报纸公示、网上征求意见等形式,了解公众和患者对被考核医院的意见。示范激励与社会监督机制的有效结合,大大促进了医疗机构医疗质量与患者安全的持续改进。

3.1.4 阶段目标和长效机制相结合,保证医疗机构医疗质量与患者安全的持续改进。自2005年起,中国卫生部和国家中医药管理局连续组织开展了为期五年的“以病人为中心,以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动,每年都有阶段性的活动方案,同时也制订了《医院管理评价指南》。中国医院协会自2006年起,借鉴国际先进经验,结合我国国情先后制订了2007年患者安全目标,由此至2009年,每年都对患者安全目标进行修订,同时编写了《患者安全目标手册》,指导医院提升医疗质量,实现患者安全目标。与此同时,卫生部进一步强化了医疗服务质量监管,增设了医疗服务监管司,在医院管理年阶段性评价考核的基础上,从准入体系、控制体系、评价体系、检查监督体系、信息监测预警体系和医疗风险保险制度(医疗责任保险制度)等方面入手,构建国家医疗质量保障和持续改进体系,着眼于长效机制的建立。阶段目标和长效机制的相互结合,为医疗机构医疗质量与患者安全的持续改进提供了管理的保障。

3.2 医疗质量与患者安全趋势展望

医疗质量与患者安全是医院管理的核心与永恒的课题,随着世界范围的人口老龄化的压力、社会公众健康意识的增强与保健需求的提升、医学模式的变化与诊疗手段的进步、卫生保健制度的改革、疾病构成改变以及新生疾病的出现,中国与世界各国医疗机构都面临着医疗质量和患者安全的巨大挑战。医疗质量与患者安全已经引起世界各国的广泛重视,成为国内外广泛研究的热点。根据国内外相关研究和实践探索,展望医疗质量与患者安全的趋势,概括起来,主要体现在以下几个方面:

3.2.1 坚持以人为本原则,注重系统设计。传统的管理观念认为,个人尤其是与患病的人打交道,从事生命攸关的医疗护理工作的医务人员是不能也不应该出错的。因此,在查处医疗差错或事故时,往往把个人诊疗行为作为重点,针对个人行为缺欠加以责罚。然而,研究表明,人非圣贤,难能无错。个体的人很难百分之百地避免失误,极少有人能确保其医疗行为始终保持完全正确。与此同时,正常情况下,人不会故意犯错,导致人行为差错的因素是多方面的,而系统设计因素是患者安全的主要隐患。因此,医院管理者必须树立以人为本的管理理念,正视人皆会出错的现实,建立系统预防的理念。努力为医务人员创造宽松和谐的工作氛围,促进医务人员之间的学习和交流。从系统设计上寻找患者安全的隐患,建立不允许出错的系统和机制,最大限度地降低威胁患者安全的可能性,预防各种不安全事件的发生,在此基础上不断提升医疗质量。

3.2.2 贯彻全员有责理念,消除隐患死角。医院是由多学科、多专业、多岗位组成的较为复杂的系统,一个患者的诊疗护理服务,往往涉及多个学科、专业和岗位,各个环节都有可能发生安全问题。因此,医疗质量和患者安全的责任不仅仅局限于医生和护士,医院全体员工对于医疗质量和患者安全都负有相应的责任。因此,医院的质量与安全与管理应该着眼于全院、着眼于全员,要向每个医院员工普及患者安全和医疗质量知识,是每个岗位都明确其影响医疗质量和患者安全的因素,消除院内一切安全隐患,不留死角。从更广泛角度来说,医疗行政、医学教育、研究开发、药品设备、相关媒体等院外环境也会对医疗质量和患者安全产生不同程度的影响。医院管理工作者一方面要强化医院内部管理,另一方面也要积极呼吁有关部门、产业,强化医疗质量与患者安全是大家共同责任的理念,为提升医疗质量,保证患者安全创造良好的社会环境。

3.2.3 强化安全文化建设,更新管理观念。管理理念的落后致使医院管理中长期存在一种责罚犯错当事人的“责备文化”氛围,这种氛围的存在不利于事件主要因素的分析,不利于总结教训,极易导致逐级隐瞒的情况,反而埋下了更大的隐患。

3.2.4 体现持续改进思想,建立长效机制。医院时时处处都存在医疗质量和患者安全问题,医疗质量和安全管理的完善、质量安全问题的改进是一个永无止境的持续过程。因此,在医院管理工作中,必须认真贯彻持续改进的思想,要根据患者对医疗服务的需求,针对医院存在的问题和隐患,不断修订医疗质量和患者安全的阶段性目标,采取切合实际、行之有效的手段和措施,不断完善医疗服务系统,规范服务行为。要扎扎实实地从基础做起,探索建立保证医疗质量和患者安全的长效机制,不断提高医疗服务水平,成为百姓放心、患者信赖的医院。

3.2.5 重视患者主体地位,鼓励患者参与。以往在医疗活动中,一直认为医务人员是医疗工作的组织者,处于主体地位,发挥着主导的、能动的、积极的作用;而患者是医务人员工作的对象,是医疗服务的的客体,处于从属的、被动的地位。但随着诊疗模式的转变,患者在疾病诊治中的作用日益得到重视。有调查表明:85%的患者及家属都希望了解相关疾病的健康信息;87%的患者及家属希望从医护人员那里获得健康信息;93%的患者及家属希望医护人员制定诊断治疗方案时征求患者的意见。因而,在疾病诊治活动中,患者并不是处于被动的服从状态。每位患者都有自主的愿望,具有主观能动性,始终是医疗活动的主动参与者,是医疗活动的主体。维护患者安全并不仅仅是医务人员单方面的责任,患者作为医疗活动的主体,在维护自身安全方面同样具有举足轻重的作用。一方面,通过医务人员的评估和教育,使患者从自身做起,识别自身的危险因素并明确可能发生的安全问题,从而激发患者的安全意识并主动参与到安全防护计划的制定和决策中,积极配合医务人员实施预防和处理措施。另一方面,患者的有效参与和合作,将最大限度地促进医患沟通,有利于医护人员全面收集患者相关信息,从而有力促进医疗服务体系改进,提升医疗质量,真正实现“以病人为中心”的安全理念。所以,注重患者的主体地位,鼓励患者参与自身安全管理十分必要。

我国政府2009年4月出台的新医改方案,为我国医药卫生事业发展指明了方向。对提高医疗服务的质量与安全,既是难得的发展机遇也是严峻的挑战。改革公立医院的管理体制和补偿机制,增强公立医院的公益性,调动医务人员的积极性,为保障患者医疗质量与安全提供了政治基础和体制保证;改革公立医院的运行机制和监管机制,优化服务流程,强化精细管理,加强内部监管,规范医务人员的服务行为,为保障医疗质量与患者安全建立健全了长效机制。同时,医改是一个复杂的系统卫生工程,在“进一步完善医疗服务体系”、“建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度”的进程中,农村、城市基层医疗机构在医疗服务及双向转诊时,要做好应对误诊误治及漏诊的挑战;随着医疗保障体系的全覆盖并不断提高保障水平,广大参保人员的医疗需求迅速释放,对本来就人满为患的城市大医院的医疗服务提出了挑战。因此,各级各类医院在深化医改过程中,既要把握好发展机遇,又要积极应对挑战,持续推动医疗质量与患者安全的改进。

中国的医疗质量与患者安全,既要坚持走符合中国国情的道路,又要虚心学习、借鉴国外医院管理好的模式、先进的理念和经验,将国外有价值的、宝贵的、可操作的管理模式与中国国情相结合,探索出具有中国特色的管理模式。让我们共同努力,推动医院医疗质量与患者安全的持续改进。

摘要：回顾了卫生部以及中国医院协会推进医疗质量与患者安全持续改进的做法,论述了中国在医疗质量与患者安全持续改进的基本经验,对医疗质量与患者安全持续改进的趋势进行了展望。指出,医疗质量与患者安全的趋势主要体现在:坚持以人为本原则,注重系统设计;贯彻全员有责理念,消除隐患死角;强化安全文化建设,更新管理观念;体现持续改进思想,建立长效机制;重视患者主体地位,鼓励患者参与。