医疗保险定点药店工作总结

医疗保险定点药店工作总结（精选14篇）

医疗保险定点药店工作总结 第1篇

**医院2011医疗保险定点服务单位总结 一年来，在**市医保局的大力支持下，在上级主管部门的直接关怀下，我院在保证来院就诊的参保人员更好地享受基本医疗保险，促进社会保障及卫生事业的发展方面做了一些工作，取得了一定的成绩。

一年来，我院始终坚持按照《**市城镇职工基本医疗保险办法》、《**市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理办法》和《**市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构服务协议》，为就医患者提供了规范、有效的基本医疗保险服务。

一、高度重视、加强管理、严格遵守有关法律法规

我院自建院以来，一直提倡优质服务，方便参保人员就医；严格执行医疗机构管理条例及各项医保法律法规，以救死扶伤、防病治病、为公民的健康服务为宗旨在醒目位置悬挂医疗保险定点标识牌；在医疗保险局的正确领导及指导下就，建立健全了各项规章制度及组织机构，成立了以***为组长、***为副组长的领导小组，并指定***为专职管理人员；同时建立了与基本医疗保险管理制度相适应的医院内部管理制度和措施；如基本医疗保险转诊制度、住院流程、医疗保险工作制度、收费票据管理制度、门诊制度；公布投诉电话***、医保就医流程和各项收费标准，并在年初做好计划和年终做好工作总结；高度重视上级领导部门组织的各项医保会议，做到不缺席、不迟到、早退，认真对待医保局布置的各项任务，并按时报送各项数据、报表。

二、医疗服务价格及药品价格方面

一是入院方面，严格对入院人员进行仔细的身份验证，坚决杜绝冒名顶替现象，住院期间主动核实是否存在挂床住院现象，做到发现一起制止一起。二是针对病情，做出合理的诊疗方案，充分为患者考虑，不延长或缩短患者的住院时间，不分解服务次数，不分解收费，出院带药按照规定剂量执行。三是在特殊检查治疗方面，我院要求医生要针对不同病人的不同病情，做出合理的诊疗方案，如有需要进行特殊检查治疗，需认真、仔细、真实填写申请单，并严格按照程序办理。不得出现违规和乱收费现象。四是对药品、诊疗项目和医疗服务设施收费实行明码标价，并提供费用明细清单。严格执行药品目录的规定范围不擅自扩大或缩小药品的使用范围，对就诊人员要求需用目录外药品、诊疗项目，事先要征求参保人员同意。

三、履行医疗保险定点服务协议及缴纳养老、医疗、工伤保险情况

我院在日常管理方面，一直本着对患者提供优质的服务为宗旨，方便参保人员和患者就医；平时严格执行诊疗护理常规，认真落实首诊医师责任制度及各项责任制度，强调病历诊断记录完整，对医生开出的处方和病历有专职人员进行整理归档；定期组织医生进行业务和职业道德培训，做到对病人负责从病人角度出发，不滥检查、滥用药，针对病人病情，进行合理检查治疗、合理用药；对就诊人员进行仔细的身份验证，杜绝冒名顶替就诊现象；对药品、诊疗项目和医疗服务设施收费实行明码标价，并对病人提供费用明细清单。严格执行基本医疗保险用药管理规定，严格执行医保用药审批制度。在参保人员住院

治疗方面，一是严格执行诊疗护理常规和技术操作规程，认真落实首诊医师责任制度、三级医师查房制度、交接班制度、疑难危重病历讨论制度、病历书写制度、会诊制度、手术分级管理制度。完善医疗质量管理控制体系。二是各种单据填写完整、清楚、真实、准确，医嘱及各项检查、收费记录完整、清楚无涂改，并向病人提供住院费用清单，认真执行自愿项目告知制度，做到不强迫。三是严格按照医疗保险标准，将个人负担费用严格控制在30%以内，超医保范围的费用严格控制在15%内。

同时也关注本院职工的医疗保险情况，按时按量给本院职工缴纳养老、医疗及各种保险，从未发生拖欠情况。

在这一年的工作中，我院取得了优异的成绩，但是也存在不少问题。在今后的工作中，需要严把关，认真总结总结工作经验，不断完善各项制度，认真处理好机制与服务的关系，规范各项流程，努力更多更好地为患者及参保人员服务，力争把我院的医保工作推向一个新的高度，为全市医保工作顺利开展做出贡献

2012年4月16日

医疗保险定点药店工作总结 第2篇

为了进一步加强我市城镇职工基本医疗保险机构的服务管理，健全和完善管理制度，规范医疗机构的服务性行为，保证参保职工的合法权益，根据《昌吉州城镇职工基本医疗保险定点医疗机构、零售药店管理办法》（昌州政办发[2003]8号），近年来我市积极采取各种措施，加强定点医疗机构、定点零售药店管理。

一、加强组织领导，确保监督管理到位。

我局定点医疗机构、定点零售药店，日常管理和重点检查考核相结合，每年定期考核成立由于药监、社保、审计、财政等部门参与的考核领导小组，由我局主要领导带队，对主要定点医疗机构的运行情况进行监管，日常工作由我局劳动保障监察大队负责，对定点医疗机构执行服务协议情况、社会保险缴纳、用工情况进行综合性的监督检查。建立了比较完善的管理和监管机构，确保定点医疗机构管理到位。

二、多种形式加强监管，保障基金安全。

一是不定期的召开定点医疗机构管理工作会议，及时传达并学习州市关于定点医疗机构、定点零售药店的相关政策；二是对定点医疗机构严格实行准入制。对定点医疗机构的审批严格执行准入标准，确定审批程序和规则，严格按照审批条件确定定点医疗机构，凡是具备资质的医疗机构必须按照政策规定严格界定执业范围，严禁超范围执业。三是对定点医疗机构实行“考核制”。采取日常考核和定期考核相结合，定期深入定点医疗机构检查相关规定执行情况，及时纠正违规行为，限期整改问题。

三、不断加强医疗服务管理、提高服务质量。

我市各定点医疗机构积极通过各种措施不断提高服务水平，严格执行首诊负责制度，在合理用药、合理检查、合理治疗，能够严格审核医疗保险手册，杜绝“挂名住院”行为的发生。我市定点医院能不断强化医务人员的质量安全意识，规范医疗行为。制定了《控制社会保险住院费用管理规定》，对于超标的科室进行处罚，严格控制各项指标。市中医院根据医保政策制定了《关于基本医疗保险定点医疗服务机构医疗服务协议管理措施》及“关于慢性病的有关规定”，严格执行，保证各项指标在控制范围之内。各定点医院动能严格按照《自治区医疗服务价格》的收费标准收费，对住院患者施行一日清单制。各类费用中检查费用的比例下降，住院费用自费费用呈下降趋势，医保患者门诊和出院带药都能严格按照规定执行。目录内药品备药率和使用率均达到标准，各项指标控制在约定范围内。医疗服务水平逐步提高，转院率呈下降趋势。

四、加强慢性病审批管理

一是严格掌握城镇职工门诊慢性病鉴定标准。各定点医院成立鉴定领导小组，由副主任医师以上人员参与，确认慢性病病种、审批认定病种时间及各项相关检查项目，认真做好门诊慢性病年审鉴定服务工作；二是对编造病历、夸大病情，提供假化验单以及在检查时作弊等行为一经发现要严格进行查处，并取消其慢性病待遇资格；三是慢性病鉴定实行公示制度。对所有慢性病患者鉴定结果实行公示制度，接受群众监督。

五、存在的问题

1、定点医疗机构和定点零售药店成为慢性病定点医疗机构、定点零售药店后，处方不规范。

2、职业药师数量较少，多数定点药店只有一名执业药师，不能保障营业时间在岗，对于患者指导合理购药、用药方面做得不够。

今后我们还要进一步加大对定点医院的监督检查管理力度，坚决打击各种违规行为，确保我市基本医疗保险工作健康发展。二○一二年五月二十五日

阜康市定点医院2011考核总结

根据《关于对定点医院进行考核的通知》(昌州人社发〔2011〕32号)文件精神，为了规范定点医院服务行为，更好的服务参保患者，确保医疗保险基金的安全。2012年1月5日—2月10日，我局对阜康市三家定点医院采取“查、看、听”的方式，通过现场检查和访谈进行了考核，结合我局日常考核管理情况，现对2011年我市医疗保险定点医院执行医疗保险政策情况总结如下：

一、加强组织领导，确保考核工作正常经行

为了确保考核工作的正常进行，我局成立以局支部书记、副局长沙吉达为组长，局劳动保障监察科两人、局工资福利社会保险科一人、市社保局医保科两人为成员的考核领导小组，研究制定工作方案，部署实施考核工作。考核领导小组利用三天时间对我市定点医院阜康市人民医院、阜康市中医院、阜康市新民医院进行了认真、详细的集中考核，对三家医院执行医疗保险政策情况、医疗服务质量、执行合同及协议的情况有了比较详细地了解，初步掌握了2011年医疗保险政策的运行情况。

二、政策公开透明，服务到位

我市三家定点医院都高度重视医疗保险管理领导工作，分别成立了以主管副院长为组长的领导小组，下设医保办公室。比较重视医疗保险政策的宣传工作，都在医院较为显著的地方设置“基本医疗保险宣传栏”，公布了投诉电话和常用的诊疗项目，设置了专门的咨询服务台，印制了各类宣传手册和服务指南，对各类意见和建议能够及时听取、反馈。

三、不断加强医疗服务管理、提高服务质量 三家定点医院都能通过各种措施不断提高，严格执行首诊负责制度，在合理用药、合理检查、合理治疗，能够严格审核医疗保险手册，杜绝“挂名住院”行为的发生。如市人民医院开展了“医德质量万里行”、“三好一满意”活动，加大质量管理力度，确保医疗安全，促进医院服务水平和管理水平的持续改进和提高。2011年上半年，还开展了“医院安全百日专项检查活动”进一步强化了医务人员的质量安全意识，规范医疗行为。制定了《控制社会保险住院费用管理规定》，对于超标的科室进行处罚，严格控制各项指标。市中医院根据医保政策制定了《关于基本医疗保险定点医疗服务机构医疗服务协议管理措施》及“关于慢性病的有关规定”，严格执行，保证各项指标在控制范围之内。

三、严格规范用药，控制费用

各定点医院动能严格按照《自治区医疗服务价格》的收费标准收费，对住院患者施行一日清单制。各类费用中检查费用的比例下降，住院费用自费费用呈下降趋势，医保患者门诊和出院带药都能严格按照规定执行。目录内药品备药率和使用率均达到标准，各项指标控制在约定范围内。医疗服务水平逐步提高，转院率呈下降趋势。

四、存在问题

1、常用药品招标率不高，价格虽在控制范围内，但与定点药店相比相对较高。市人民医院人均住院费用4151.2元、市中医院3575.82元，超过核定标准3500元指标，市医院百人门诊住院率9.97%，超过核定标准8%。市新民医院住院费用中药品费用占65%，超过核定标准50%。其它医院未发现超出指标。

2、个别定点医院存在医保患者病历书写不全，挂床现象。针对以上检查时发现的问题，我局及时下达了《阜康市城镇职工基本医疗保险基金监督检查限期改正指令书》，各定点医院也高度重视，及时进行了整改，并上交整改报告。

综合上述，我市2011年定点医院考核合格。在今后的工作进一步加强管理，确保医疗保险政策的规范运行，更好的为医保患者服务。

医疗保险定点药店工作总结 第3篇

本次医保定点认定工作, 面向三大类医疗机构, 分别是新建社区卫生机构、符合政府有关部门规划并经市相关主管部门确定的养老机构内设医疗机构、一级及以上医院。在医保定点条件和审批上, 对社会办医疗机构和政府办医疗机构一视同仁, 不管是政府办还是社会办医疗机构, 在医疗机构自愿的基础上, 只要符合相关标准和条件, 均可自愿申请纳入医保定点范围。

为了进一步体现促进社区卫生机构发展、支持构建养老机构“医养结合”的服务模式, 此次增补医保定点医疗机构将对社区卫生机构和养老机构继续实行政策倾斜。社区卫生机构和有关养老机构内设医疗机构, 不受执业时间长短限制, 也不受距离现有医保定点医疗机构远近限制, 符合条件的, 均可申请纳入医保定点范围。

同时, 为管好用好百姓的“救命钱”, 充分体现医疗保险择优购买基本医疗服务的原则, 北京医保管理部门对新增加医保定点医疗机构, 将实行“能进能出”的动态管理模式。

浅谈医疗保险定点药店的监督问题 第4篇

【关键词】医疗保险；定点药店；监督管理；医保用户

医疗保险定点零售药店是我国医疗保险体制改革中出现的新生事物，其初衷是促进医院药房和定点药店之间的竞争，以改善药学服务，合理降低药价各地参保人员的基本医疗权益，纷纷加大对定点药店的监管力度，提高定点药店的准入制度的同时，在后期的经营管理中采取定期不定期检查相结合、医疗费审核与现场检查相结合、日常检查与受理举报相结合等方式对这些定点药店进行考核。这些监督管理条例的进一步实施促进了医疗保险定点药店的经营管理规范化，其中就包括对医保定点零售药店的营业员或厂方的资格；对柜台处方药、非处方药、外用药、内服药的摆放；医疗保险药品备药率；医保消费的上下限额度；医保药品的促销行为等都成为定点药店被监督的对象。虽然我国在对这些医疗保险定点药店的监督管理条例上进一步细化深入，但由于监管机制上的欠缺使得定点药店依然存在些许骗保或违规现象。2009年7～12月间，深圳中联大药房作为医疗保险定点药店，其在经营过程中医药换药、不核验社保卡、以药物大肆促销、不如实将信息录入医保系统等违规手段骗取社保基金，共计1733621元，给整个医疗保险体系造成极大的恶劣影响，进一步拷问了我国定点药店的监督管理体制。

一、定点药店监督管理的现状

（一）准入制度管理

我国对医疗保险定点药店的准入制度管理分为申请和批准两个阶段，提供申请的药店在经营面积、年营业额、社会反响、开业时间、营业范围和营业人员上都有相应的要求，比如江苏省所以规定的定点药店年营业额不得少于20万、至少1名执业药师，在学历与资格上有明确的考核制度；医保单位根据各地的医疗保险定点药店分布进行考核，考核分数较高者优先布局。但现实情况却反映了准入制度在执行上的欠缺，很多地方在方圆一百米以内有好几家定点药店，且有些营业面积只有三四十平米，既加剧了医疗保险定点药店的恶性竞争，又影响了医保人员的购药体验，这充分反映了我国定点药店的准入监督管理制度存在执行不实、审批不严格的现状。

（二）监督检查频率

在本论文的研究过程中，通过对部分医疗保险定点药店在一定时期内的被监督检查次数进行研究发现，地区与地区之间的定点药店被监督检查次数存在较大的差别，与政府物价监管部门或医保单位较近的定点药店被检查的频率较高，这也是因为监督检查较为方便的原因，而距离较远的定点药店颇有山高皇帝远的意味，被检查的频率通常是一季度一次。同时由于社会参保人员越来越多，医疗保险的形势也发展为职工医疗保险、居民医疗保险、农村医疗保险等多种形式，造成定点药店的数量越来越多，使得相关管理部门检查的难度加大，从而造成对定点药店的监督检查频率越来越高。

（三）网络信息监督

现如今我国医保中心对医疗保险定点药店存在药价实施监督的价值，通过系统的信息化建设以统一确保药品的销售价格不能超过最高限价，而医保中心的物价信息监督管理系统一般会根据国家发改委定期公布的最高限价文件进行录入补充，如果定点药店上传价格超过最高限价则无法使用药店信息系统，这种做法是为了保护参保人对药物购买的过程中不至于在价格上受到欺骗，因为使用医保卡消费的群众对价格的重视心理比较弱，容易使定点药店在经营过程中违规操作的可能。但随着定点药店的数量规模越来越大，需要的监督管理信息系统建设也越来越多，这也对物价部门与医保单位的监督管理提出了新的挑战。

二、完善医保定点药店监管的措施分析

我们国家的大部分地区虽然制定了相应的定点药店监督管理办法，但在执行的过程中效果甚微，这也使得监管条例仅仅停留在表面上，还无法在实际市场中产生效果，这需要政府物价部门和医保单位进行更深入的监管体制改革与更强的监管力度尝试，以适应对定点药店的监管需求。

（一）完善定点药店准入与考核制度

鉴于有些地区对定点药店的准入审查不够严格，造成市场混乱，有必要对地区内的定点药店进行重新审核，对一些不符合规定的定点药店取消其原有资格，这样做一方面能够减少定点药店的数量，便于管理；另一方面有利于缓减定点药店之间的过度竞争，同时对定点药店的监督考核进行创新，对销量突增或较大的药店进行重点监督，以防其在价格与经营上违背医疗保险定点药店的管理规定，比如太高的药物价格或者以药物易物、过分通过物质奖励促销等，违反者进行评级下降、限期整改或付款的处理措施，严重的甚至取消医疗保险定点药店经营资格。

（二）规范监管程序及完善信息系统

根据地区特定的定点药店配备一定数额的监督管理人员，专人监督特定区域，同时形成负责制。对于监督信息系统强制实行条形码自动录入模式，减少操作流程上的手工输入，建立完备的医疗保险药品信息库，包括药品种类以及相应的价格，对于参保人员的信息也应在信息系统中详细记录，规定各种药物购买的频率及数额，严禁超出规定数额的购买行为。

（三）发动社会监督的作用

在政府部门适当加大对定点药店监督频率的同时，也需要采取适当的暗访模式，可以发动社会群众对周围的定点药店進行监督，设置举报奖励制度，呼吁社会公众和媒体共同对医疗保险定点药店的监督行为。通过全方位的监督架构来确保定点药店的规范经验，使医保人员得到更好的医疗服务。

三、总结

我国的社会医疗保险定点药店的监督工作随着科技水平和人民群众对就医服务意识的提高，监督问题也呈现逐步解决的状态，但所遗留的如何解决监管部门的执行力以及定点药店的知法守法行为需要我国政府进行不断的改革尝试，在科学技术手段的引领下，合理安排专业监督人员，规范监督程序，加强自身能力建设，确保基本医疗保险体系的良性运转，使市场上存在的医疗保险定点药店能真正发挥丰富医保人员看病买药途径的作用。

参考文献

[1]傅鸿翔，汤晓莉.医疗保险竞争与行政监督——基于欧洲典型国家的比较分析[J].中国医疗保险，2014，67（4）.

[2]人力资源和社会保障部.关于开展社会保险基金社会监督试点的意见（人社部发[2012]98号）[S].2012.

[3]吴传俭，王玉芳.我国社会医疗保险地区合作相关问题分析[J].中国全科医学，2005，8（17）.

[4]吴传俭.社会医疗保险道德风险博弈与防控措施研究[J].医学与哲学：人文社会医学版，2006，27（7）.

[5]曹俊山.医保定点药店购药影响因素分析[J].中国卫生事业管理，2005，209（11）.

2014定点医疗机构工作总结 第5篇

南京市社会保险管理中心：

贯彻医疗保险相关文件精神，响应南京市社会保险管理中心对定点医疗机构工作要求；现就2014自查结果作如下小结：

在上级部门的正确领导下，门诊部严格遵守国家、省、市的有关医保法律法规，认真执行医保政策。

一、高度重视、加强领导、有完善的医保责任体系

自门诊部成为医保定点医院以来，一直都在醒目位置悬挂医疗保险定点标识牌；在医疗保险中心的正确领导及指导下，建立健全了各项规章制度，同时建立了与基本医疗保险管理制度相适应的医院内部管理制度和措施，如医疗保险工作制度、收费票据管理制度、门诊制度；定期在医院宣传栏中宣传基本医疗保险的政策法规，医保就医流程和各项收费标准，并在年初做好计划和年终做好工作总结；高度重视上级领导部门组织的各项医保会议，做到不缺席、不迟到、早退，认真对待医保中心布置的各项任务，并按时报送各项数据、报表。

二、医疗保险门诊病历及处方管理

门诊部自成立以来，一直提倡优质服务、设施完整、方便参保人员就医；严格执行诊疗护理常规，认真落实首诊医师责任制度及各项责任制度，强调病历诊断记录完整，对医生开出的处方和病历有专职人员进行整理归档；定期组织医生进行业务和职业道德培训，做到对病人负责从病人角度出发，不滥用药，针对病人病情，进行合理用药；

对就诊人员进行仔细的身份验证，杜绝冒名顶替就诊现象；对药品、诊疗项目和医疗服务设施收费实行明码标价，并对病人提供费用明细清单。严格执行基本医疗保险用药管理规定，严格执行医保用药审批制度。

三、药品使用

在药品的管理和使用方面，一是对药品、诊疗项目和医疗服务设施收费实行明码标价，并提供费用明细清单。二是严格执行药品目录的规定范围，不擅自扩大或缩小药品的使用范围，对就诊人员要求需用目录外药品、诊疗项目，事先要征求参保人员同意。三是使用经药品监督部门检查无药品质量问题的药品。

2014在医保中心指导下为参保人员的服务逐步提高，并计划在2015加强自身建设，进一步完善中医药医疗服务条件，为参保人员提供更好的服务。

定点医疗机构资格审核总结 第6篇

二〇一三年医疗保险工作总结

一年来，我院在县社保中心的领导下，认真开展工作，落实了一系列的医保监管措施，规范了用药、检查、诊疗行为，提高了医疗质量，改善了服务态度、条件和环境，取得了一定的成效。对照《潍坊市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务质量考核管理办法》和《潍坊市城镇职工医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》的内容，总结如下：

一、基础管理方面

有健全的医保管理组织。设一名副院长分管医保工作，成立医疗保险办公室，负责医疗保险日常工作。

制作医保患者就医流程图，张贴于医院门诊楼一楼大厅明显的位置，方便广大患者就医。

建立和完善了医保管理制度，医保工作人员相应的职责，并根据考核管理细则定期考核。

在门诊一楼大厅电子屏幕设置医保政策宣传栏、滚动播放参保人员关心的医保新政策信息、诊疗项目及药品目录范围，以便广大参保患者及时了解医保工作动态。在门诊设立意见箱，在收款处医保专用窗口公布医保咨询电话及投诉电话，发放《医保病人住院须知》、《工伤保险人员住院须知》。临床科室及医保部门及时认真解答医保工作中病人提出的问题，及时解决。在电子屏幕公布了我院常用药品及诊疗项目价格，及时公布药品及医疗服务调价信息。

定期组织召开医保工作专题会议和业务学习，让医护人员充分了解政策信息，更好的为广大医保患者服务。

二、基本医疗保险医疗服务管理情况 1、2013，我院共接收住住院病人：城镇职工113人次，住院总费用240677.86元，人均费用2129.9元，全额自负部分占总费用的比例为5%；城镇居民80人次，住院总费用80人次，总费用122814.08，人均费用1535.18元，药品费用占总费用的比例为28%，全额自负部分占总费用的比例为8.8%；生育保险8人，总费用20955.09元，人均费用2619.39元，全额自负部分占总费用的比例为3.85%；工伤保险住院1人，住院费用2983.07元，药品费用371.32元，占12%。全额自负、检查检验费用占总费用的比例均在规定的范围之内。

2、严格执行服务协议中有关参保人员住院信息传输的要求，按规定及时实现网上确认，上传费用明细及联网结算。

3、医保、工伤保险住院病人在护士站和床头都有区别于其他病人的明确标识。

4、尽量使用目录范围内药品，特殊情况须使用目录外的，填写目录外项目审定表，由参保人员或家属签字认可后方可使用，目录外费用控制在9%以下。

三、医疗服务管理工作

保持病历和诊疗资料的真实准确完整、病历书写规范，病历及时归档保存，门诊处方按照医保要求妥善保管。对达到出院条件的病人及时办理出院手续，并实行了住院费用一日清单制，一日清单由本人或家属签字认可。

四、充分发挥医保办的职能作用和枢纽作用。

医保办及时将医保有关政策、法规，医保药品适应症以及自费药品目录汇编成册，强化医护人员对医保政策的理解与实施，掌握医保药品适应症。通过对护士长、医保联络员的强化培训，使其在临床工作中能严格掌握政策、认真执行规定、准确核查费用，随时按医保要求提醒、监督、规范医生的治疗、检查、用药情况，从而杜绝或减少不合理费用的发生。做到了一查病人，核实是否有假冒现象；二查病情，核实是否符合入院指征；三查病历，核实是否有编造；四查处方，核实用药是否规范；五查清单，核实收费是否标准；六查账目，核实报销是否合理。

五、医疗收费与结算工作

严格执行物价政策及有关部门制定的收费标准，无超标准收费，分解收费、重复收费和自立项目收费的现象。收费项目符合规定，条目清晰，与原始记录相符。

六、医保信息系统使用及维护情况

按要求每天做了数据备份、传输和防病毒工作。一年来，系统运行安全，未发现病毒感染及错帐、乱帐情况的发生，诊疗项目数据库及时维护、对照。网络系统管理到位，没有数据丢失，造成损失情况的发生。

七、缴纳社会保险情况

严格遵守《社会保险法》规定，为职工按时缴纳社会保险，全院在企业保险处交保险87人，机关事业保险处户交保险169人。

八、下步工作打算

1、加大医保管理力度。各临床科室选定一名医保医生作为联络员，具体负责科内医保工作。

2、加强医保政策和医保知识的学习、宣传和教育。

3、进一步规范和提高医疗文书的书写质量，做到合理检查、合理用药。

4、每季度召开医院医保工作协调会，总结分析和整改近期工作中存在的问题，把各项政策、措施落到实处。

医疗保险定点药店工作总结 第7篇

发表于：2008-10-14 10:48:37 作者：admin 信息来源：

关于开展广州市医疗保险定点医疗机构

信用等级评定工作的通知

穗医管„2007‟27号

各医疗保险定点医疗机构：

为进一步深化对我市医疗保险定点医疗机构（以下简称定点医疗机构）的管理，根据劳动和社会保障部社会保险事业管理中心•关于开展城镇职工基本医疗保险定点医疗机构信用等级评定工作的意见‣（劳社险中心函„2004‟58号）、广东省社会保险基金管理局•转发†关于开展城镇职工基本医疗保险定点医疗机构信用等级评定工作的意见‡的通知‣（粤社保„2004‟70号）、•关于印发†广州市社会保险定点医疗机构管理办法‡的通知‣（穗劳社医„2006‟1号）及本市医疗保险政策、医疗保险定点医疗服务协议精神，经报市劳动保障局批准，从2007年起开展我市定点医疗机构信用等级评定工作。现将有关事项通知如下：

一、总体目标

根据国家有关规定和医疗保险定点医疗服务协议管理的要求，通过对我市定点医疗机构遵守医疗保险政策法规和履行医疗保险医疗服务协议的情况实施考核，在此基础上依据相关标准和考核结果，将定点医疗机构分别确定为不同的信用等级，并实行分级管理。

二、评定对象

与市医疗保险经办机构签定医疗服务协议生效满1年以上的定点医疗机构。

三、组织实施

在市劳动保障行政部门的指导下，市医疗保险经办机构负责定点医疗机构信用等级评定工作的组织及实施，同时邀请市卫生、物价、药监等相关部门及部分定点医疗机构医保负责人、参保单位社会监督员参与，每2年组织一次，每次评定结果在一个协议期内有效。

四、评定方法

市医疗保险经办机构根据国家、省、市医疗保险政策及医疗服务协议内容制订量化考核标准报市劳动保障行政部门确认后，采取现场检查、调阅病案资料、向社会发放调查问卷、组织医疗专家评审及专项检查等方式，组织对定点医疗机构的信用等级进行综合评定。（考核量化标准见附件1、2）

（一）评定原则

定点医疗机构信用等级评定遵循公开、公平、公正原则。

（二）评定标准

信用等级评定考核实行百分制计分，并按得分数划分为“AAA、AA、A”三个等级。

考核总分在95分（含95分；小数点四舍五入，下同）以上的定为“AAA”级；

考核总分在80－94分的定为“AA”级；

考核总分在60－79分的定为“A”级；

考核总分在60分以下的为不合格的医疗保险定点医疗机构。

（三）评定内容

按照•关于印发†广州市社会保险定点医疗机构管理办法‡的通知‣（穗劳社医„2006‟1号）的规定，定点医疗机构信用等级考核的主要内容包括：

1．执行医疗保险政策、规定及履行医疗服务协议情况。

2．建立医疗保险医疗服务管理组织、制度及其他基础管理情况。

3．执行诊疗常规、入院、出院标准、转院规定等情况。

4．控制医疗费用及合理检查、合理用药、合理治疗和合理收费等情况。

5．严格按规定使用医疗保险统筹基金及个人医疗帐户资金等情况。

6．参保病人医疗费总体自费率及门诊就医参保病人住院率的情况。

7．提供医疗服务的数量和质量情况。

8．医疗保险信息系统建设和维护情况。

9．医疗保险有关资料管理及数据统计情况。

10．药品质量管理情况。

11．医疗保险相关知识宣传、培训情况。

12．参保人满意度测评情况。

13．其他与社会医疗保险医疗服务监督管理有关的情况。

（四）评定程序

评定工作按以下程序办理：

1．考核：市医疗保险经办机构牵头组织部分定点医疗机构医疗专家、医保办负责人、社会监督员等，对相关定点医疗机构进行现场考核及病案资料考核，考核结果由考核与被考核双方负责人签名确认。

2．评审：市医疗保险经办机构汇总考核结果后邀请市卫生、物价、药监等相关部门进行集体评审并对评审结果签名确认。

3．反馈：市医疗保险经办机构将集体评审结果向各相关定点医疗机构反馈。

4．确认公布：评定结果报市劳动保障行政部门确认后由市医疗保险经办机构予以公布。

五、分级管理办法

市医疗保险经办机构将根据定点医疗机构的信用等级实施不同的管理措施：

（一）“AAA”级

1．被评为“AAA” 级的定点医疗机构，由市医疗保险经办机构颁发标牌。

2．参保病人办理转院、同一疾病十五天内二次返院等

业务，由定点医疗机构通过医保信息系统网上申请办理备案和确认。

3．在无投诉的前提下，次年减少医疗保险考核次数，采取自我约束为主与不定期的检查、抽查相结合的方式进行监督管理。

4.医疗保险相关政策规定的其他优惠措施。

（二）“AA”级

1．参保病人办理转院、同一疾病十五天内二次返院等业务，由定点医疗机构通过医保信息系统网上申请办理，市医疗保险经办机构办理备案和确认。

2．每年定期进行医疗保险考核。

3．医疗保险相关政策规定的其他优惠措施。

（三）“A”级

1．由市医疗保险经办机构派驻医疗保险监督员，协助其对考核中发现问题进行整改。

2．每年除定期进行医疗保险考核外，不定期地进行抽检，并根据情况实行重点考核。

3．医疗保险相关政策规定的其他优惠措施。

（四）经考评，信用等级评定不合格的定点医疗机构，市医疗保险管理部门给予暂停其医疗保险服务或不续签医疗服务协议的处理。

六、退出机制

已评定为“AAA”、“AA”的定点医疗机构，在有效期

间如查实存在违规情况，市医疗保险经办机构可根据医疗服务协议的相关要求进行处理。对被通报批评、暂停医疗保险服务的定点医疗机构，给予降低信用等级的处理，2年内不再评为“AAA”级或“AA”级。

该项工作先行在医疗保险（门诊及住院）定点医疗机构范围内开展。上述意见实施过程中如有问题，请及时向市医疗保险经办机构反映。

附件： 1.广州市医疗保险定点医疗机构信用等级综合考评项目及评分标准.doc（适用于提供门诊及住院服务的定点医疗机构）

2.广州市医疗保险定点医疗机构信用等级综合考评项目及评分标准（适用于提供单纯门诊服务的定点医疗机构）

医疗保险定点药店工作总结 第8篇

随着我国医疗改革的不断深入, 我国居民参加医疗保险的人数越来越多。伴随着我国城乡居民大量参加医疗保险, 从而也给各个医疗机构的结算工作提出了更高的要求。但就目前而言, 在我国多数的医疗机构仍然采用的是半手工模式的结算方式, 这显然已经无法满足当前医疗改革需要, 无法为就诊患者提供高效的结算服务, 从而导致医院收费自动化与客户服务满意度之间的矛盾非常突出。当前, 定点医疗机构应该医疗保险实时结算中存在的问题和不足主要有:

(一) 发票使用缺乏全面性与连贯性

在医疗保险的报销涉及到多个部门, 并不是一个医疗部门就可以完成医疗费用报销程序的。由于医疗保险费用报销涉及多个部门, 从而也导致要想做好医疗保险报销工作就必须做好各个部门之间的协调工作, 这就给医疗机构的管理工作提出了更高的要求和更多的挑战。此外, 随着社会经济的发展, 我国很多的居民特别是城镇居民除了参与国家的社会医疗保险以外, 还参与了各种商业保险, 如何在医疗费用结算时处理好社会保险和商业保险之间关系, 也是当前我国医疗相关部门需要考虑的问题。

(二) 参保人员系统缺乏准确性

核对参保人员的信息是保证结算工作顺利进行的关键, 参保人员系统的准确性直接影响了医疗机构实时结算的效率。在我国医疗机构中, 由于结算时需要使用社保卡, 因此, 就需要保证参保人员信息的准确性。但当前在我国医疗机构管理中, 由于种种原因, 如人员素质不高等, 使得参保人员基本信息和医保相关信息都缺乏准确性, 如参保人员类别不同, 其结算起伏线和保险比例应该也不同, 但当前很多医疗机构都没有明确区分不同参保人员的结算标准, 从而影响了顶点医疗机构实时结算的效率。

(三) 红名单下载缺乏准确性

红名单是指就诊患者的医保身份是否在有效期内的标示。参保人员是否在红名单内, 结算系统就据此判断参保人员是否享受定点医疗机构结算待遇。如果医疗机构的红名单不准确, 就会导致不再报销范围内的人员也享受报销待遇, 从而导致医院利益受损, 影响医疗机构的效率和效益。

二、对策与策略

上面我们探讨和分析了当前我国定点机构对医疗保险实时结算中存在的诸多问题和不足, 如影响医疗机构结算效率的提高、影响医疗机构经济效益的提高以及影响我国医疗改革的推进和深入等。面对问题, 我们不能有视无睹, 而是要积极思考, 不断创新和变革, 只有这样, 才能解决好当前我国定点医疗机构对医疗保险实时结算中存在的问题和不足。

(一) 增强参保人员信息标示

增强参保人员的信息标示不仅可以提高医院结算的效益, 更可以提升医院的服务水平和质量, 因此, 在定点医疗机构实行实时结算是一定要做好参保人员的信息标示, 保证参保人员的信息的准确性和可靠性, 如对于定点医疗机构就诊的患者, 医疗机构一定要在医院发票上标明参保人员的各种信息, 包括参保险种、就诊保险比例以及保险范围等, 从而就可以做好“有章可循, 有法可依”。

(二) 及时更新信息

信息具有及时性特征, 只有具有及时性, 信息才有有价值的。在定点医疗机构实行实时结算之后, 医疗机构一定要对有关结算信息进行及时更新, 保证医疗结算信息的及时性和可靠性。为了及时可以更新结算信息, 定点医疗机构必须做好以下几个方面:一是加大资金投入, 保证设备的可靠性。信息的更新主要依靠计算机系统, 因此, 定点医疗机构一定要加大资金投入, 保证医疗机构的计算机系统可以满足医疗结算需要;二是做好维护工作。计算机系统如果缺乏管理和维护, 就会很容易出现差错, 为此, 定点医疗机构要做好维护工作, 保证结算系统可以正常工作。

(三) 成立结算问题应对小组

在定点医疗机构实行结算时, 由于各种原因, 往往会产生诸多问题, 如收费速度慢、排队等候时间延长以及人为因素及自然因素造成的电路、通信线路不可预知突发事件等。这就需要定点医疗机构成立结算问题应对小组, 积极采取各种措施, 应对各种可能发生或者已经发展的问题, 把损失降到最低, 维护好医院和患者的切身利益。应急小组可以由医院院长任组长, 主管院长任副组长, 医疗保险办公室、信息中心、门诊收费处、医务处、器械科、财务科、药房等多部门负责人组成。应急小组负责制定院内持卡就医、实时结算工程应急方案, 及时解决实施过程中的各种问题, 保证结算的效率。

(四) 加强医院结算人员的培训与教育

1、做好医院结算人员的培训工作。

随着社会经济的不断发展特别是信息时代的到来, 各种新事物、新技术以及新理念层出不穷。如果医院不加强对结算人员的培训, 就会导致医院结算人员难以满足医院发展需要, 如随着信息时代的到来, 计算机技术和网络技术在医院结算中得到大量运用, 如果医院缺乏对结算人员相关的计算机技术和网络技术的培训, 就会导致结算人员缺乏相应的计算机技术和网络技术基础, 从而难以提升工作效率。

2、加强对结算人员的教育。

结算人员工作质量不仅仅关系到医院的切身利益, 更关系到广大人员的切身利益。因此, 医院应该加强对结算人员的教育, 使结算人员可以以高度的责任心和使命感来进行工作, 如热诚为每一个就诊患者提供优质服务, 保证每一个就诊患者都可以得到最好的结算服务。

摘要：随着我国社会经济的不断发展, 人们对医疗机构的服务要求越来越高, 但由于种种原因, 当前我国很多的医疗机构在服务上存在着很多的问题和不足。为了提升医疗机构的服务水平, 我国政府正在大力推进医疗改革。定点医疗机构推进医疗保险实时结算作为我国医疗改革中的一个重要措施, 不管是对提高就诊患者的结算服务效率, 还是推进医疗保障制度的不断完善都有着至关重要的影响和作用。本文就定点医疗机构应该医疗保险实时结算进行一些浅显的探讨和分析。

关键词：定点医疗机构,医疗保险实时结算,问题

参考文献

[1]宗静, 张向峰, 段丽萍.定点医疗机构应对医疗保险实时结算应把握的问题[J].解放军医院管理杂志, 2010 (01) [1]宗静, 张向峰, 段丽萍.定点医疗机构应对医疗保险实时结算应把握的问题[J].解放军医院管理杂志, 2010 (01)

[2]李伟, 王莹, 李岩.试析医保实施中医保管理部门、医院和参保人员关系的协调[J].中国医院管理, 2007 (01) [2]李伟, 王莹, 李岩.试析医保实施中医保管理部门、医院和参保人员关系的协调[J].中国医院管理, 2007 (01)

医疗保险定点药店工作总结 第9篇

关键词：破解 定点 难点 重点

医疗保险制度改革已多年，一个以个人账户和社会统筹相结合的新型医疗保险机制，取代了长期以来的公费医疗和劳保医疗制度，同时也带动和促进了医疗卫生体制改革和药品生产流通体制的改革，医疗保险制度改革成果逐步显现。但是，随着改革的不断深入，医疗保险将面临新挑战，一些深层次的矛盾和问题也逐渐暴露出来，其中的重点和难点之一，就是对定点医疗机构和定点药店的管理问题。

一、目前定点医疗机构和定点药店管理中存在的主要问题

从定点医疗机构和定点药店的管理情况看，除群众反映一些医院看病难，程序多，手续复杂，定点药店药品价格高等问题外，另一方面就是医疗保险基金的流失和不合理支出问题。医疗保险制度改革后，医疗行为发生后，用的是病人和医疗保险基金的钱，定点医疗机构和定点药店收益的多少与病人就诊人次和医疗保险基金支出的多少呈正比，基金使用越多，定点医疗机构和定点药店的收益就越大，由于利益关系，一些医疗机构和药店没有严格执行有关规定，未按要求操作，乱开药、乱检查、乱收费、多收费的现象依然存在。有的定点医疗机构甚至在病人出院时不提供费用清单或清单项目不清；个别定点药店甚至允许参保人员用医疗保险费购买保健药品等，导致了医疗保险基金的不合理支出。

二、完善定点医疗机构和定点药店管理的难点

许多地方医疗保险管理中心同各定点医疗机构和定点药店签订了“服务协议书”，制定考评办法，尽可能规范医疗费用支付行为，进行服务质量考核，并派出人员到各定点医疗机构和定点药店进行督察，解决疑难问题。但受各种因素的影响和制约，使得在完善定点医疗机构和定点药店的实际管理中，仍然存在着一些困难。归纳起来主要表现为以下几点：

（一）定点医疗机构医疗保险管理还不完善，管理人员还待增加，人员素质还待提高。目前，定点医疗机构虽已设医疗保险管理办公室，定点药店也指定了分管负责人和专管员，但在实际工作中，机构临时，编制未定，人员尚缺的情况在一些定点医疗机构和定点药店依然存在。而且由于医疗保险制度改革刚开始不久，对定点医疗机构和定点药店的管理都还缺乏经验，管理人员也还存在经办业务不熟的状况。因此较容易造成执行政策的偏差和管理上的漏洞。亟待一批政治过硬、业务精良，懂理论，会操作的专业技术人才和管理人才充实到医疗保险的管理工作中来。

（二）计算机信息网络系统建设滞后，对定点医疗机构和定点药店的管理手段落后。不少地方仍未建起完整的计算机信息系统，参保人员住院后部分医院仍靠手工办理出院手续，这不仅工作量大，误差率也高，给管理工作增加了难度。并且个人账户无法支付，参保人员看门诊或住院支付起付线等只能用现金，群众意见很大，医疗保险管理中心无法实现与医疗机构的有效结合。

（三）补偿机制不完善，定点医疗机构和定点药店“以药补医”传统机制未能根本扭转。由于定点医疗机构和定点药店追求的是利润最大化，因此在传统的卫生医疗体制下，医疗机构和药店普遍养成了“以药养医”，“以检查养医”的习惯,尽管新的医疗保险制度已经开始运行，但医疗机构靠药品收入来补贴经费不足的运行机制依然没有从根本上得到解决，财政对公立非营利医疗机构的补偿机制还不完善，一些医疗机构为了增加收入，采取分解处方，分解住院，增加不必要的医疗服务项目等办法，避开了医疗保险的管理，成为对定点医疗机构和定点药店管理的难题。

三、加强定点医疗机构和定点药店管理的主要对策

（一）建章立制，从根本上规范医疗行为。社会医疗保险制度改革模式确定后，法律就成为制度实施的保障，完善的政策是确保基金使用的关键，对医疗费用支出具有较强的调控作用。从医疗保险启动以来的情况分析，降低医疗费用和参保人员的自付比例仍有很大空间，但定点医疗机构和定点药店的违规行为也时有发生。今后应在此方面下工夫，规范定点医疗机构和定点药店的医疗服务行为，保证定点医疗机构和定点药店的规范操作。

（二）培养高素质的医疗保险管理人才和医疗机构管理人才。由于我国这项工作起步较晚，人员缺乏，管理经验不足，要在实践中总结经验，提高素质。为此必须抓紧医疗保险干部队伍的培养，造就一支作风顽强、技术过硬的医疗保险管理干部队伍。同时，也要抓紧培养高素质的医疗机构管理人才，改变从临床一线提拔技术人才，在实际工作中积累管理经验的传统医疗机构管理人才的培养方法，造就一批高素质的医疗机构管理人才。

（三）引进现代化的管理手段，完善医疗保险计算机信息网络系统建设。政策是前提，管理是手段，医疗保险制度改革本身对计算机信息系统建设提出了很高的要求。首先要完善医疗机构内部的信息系统建设，可以建立比较完整的计算机住院病人医嘱处理系统，强化住院病人费用管理，堵塞大量因管理不善造成的不合理用药和浪费，检验、检查的漏洞和搭车开药等问题。其次要实现医疗保险部门同定点医疗机构和定点药店的联机，保证信息系统的安全、统一和联网运行，通过网络直接报审，满足当前医保细目审查的要求。再次是要建立和完善医疗保险管理统计指标体系，保证全面、及时、准确地掌握医疗保险基本情况和基本数据。在信息系统建设上，要强调系统设计的统一规划、统一标准、统一数据代码。

（四）完善结算方式，确保医疗保险基金的平稳运行和安全。科学合理地结算医疗费用是医疗保险基金正常使用和运行的重要因素，我们在医改中应坚持“以收定支，收支平衡，略有节余”和保障职工基本医疗的原则，探寻不同的结算方式，取长补短、优势互补，以复合型的結算方式代替单一的结算方式，通过实践找出符合当地实际的最佳方式，保证结算管理的规范化和标准化，加强医疗成本核算，确保基金的平稳运行和安全，确保医保患者应享受的医疗待遇。

（五）坚持“三改并举”，强化和完善医疗服务的管理。要坚持医疗保险制度、医疗卫生体制和药品生产流通体制三项改革的协调配合，围绕三项改革的总目标，实现三项改革的整体推进。这从根本上有利于医疗保险制度改革的推进，有利于完善对定点医疗机构和定点药店的管理，提高基金的使用效率。首先是在定点医疗机构和定点药店的选择上，要真正建立起竞争的准入机制和退出机制，逐步放宽参保职工选择定点医疗机构的限制，促进定点医疗机构和定点药店间的公平合理的竞争；其次要进一步建立规范有效的制约机制，强化、细化定点医疗机构的管理协议和管理措施，医疗机构要严格实行医药分开核算，分别管理和药品集中招标采购制度。要在规范医疗收费项目的同时，调整医疗服务价格，提高技术劳务价格，可根据不同的医疗机构和医务人员的服务，实行优劳优酬。从而在不断降低医疗成本的同时，不断提高服务质量，保证医疗保险基金的使用效率。再次是医疗保险管理机构在加强对定点医疗机构和定点药店的基本费用监管时，也要提高服务质量，规范管理，立足于即方便参保职工就医，又有利于提高定点医疗机构和定点药店的运行效率。

参考文献:

[1]赖文芳.社会保险医疗基金的控制与监督.

医疗保险定点药店工作总结 第10篇

2015年上半年来，在上级卫生行政部门的协调下和院领导高度重视下，工作人员认真积极，使结核病门诊的各项工作已正常稳步开展，现将结核病门诊的具体工作情况汇报如下： 院领导高度重视

1、院内成立了结核病防治领导小组，由业务副院长任组长，医务科负责具体工作的协调；抽调了两名临床医生，一名检验师和一名护士到结核病门诊专职从事结核病诊治工作；同时成立了结核病专家诊治小组，对涂阴肺结核患者和疑难病例的诊治，由结核病专家诊治小组讨论确定诊断，提高了结核病例的诊断质量，减少了误诊的发生。

2、院领导大力支持结核病防治服务体系工作，建立了结核病门诊，设置4间房屋（患者候诊室、诊疗室、痰检室、网报室资料室），面积40平方米；内网电脑一台、外网电脑两台、外线电话一部，办公使用的桌椅、板凳、文件柜、药品冷藏柜等，确保了结核病诊治、登记、网报、药品存放及管理工作的顺利开展。

3、规范了结核病门诊医疗文书书写，提高病历内涵质量。完善了相关知情同意书，如：结核门诊抗痨药物同意书等。

4、在我院领导高度重视积极与市卫生局沟通，经市卫生局协调后，解决了来我院就诊的新农合病人，有的未经过乡镇查痰点及社区筛查直接就来我院就诊，造成我院结核病门诊病人增多，工作压力增大，结核病确诊率低的问题。

5、同时与市新农合协调解决了结核病患者就诊检查费用的问题，使就诊的参合患者享受免费诊疗政策。

二、工作人员尽职尽责

我院结核病门诊的工作人员，不畏工作环境的恶劣，结核病的传染性强，边干边学，经常是面对一房子的就诊病人，耐心仔细询问病史，做好每一项记录，经常加班加点，为结核病患者提供优质的诊疗服务。

三、工作成绩

自2015年1月1日截止6月26日共717人，确诊408人，其中阳性96人（初治涂阳76人，复治涂阳20人）阴性312人（重症空洞型肺结核18人），治疗408人，治疗率100%。

四、在工作运行中发现的存在问题

1、截止目前城镇居民和医保患者的按结核病管理要求也是应该免费治疗的，但是关于减免费用补偿的问题一直没有得到解决，希望上级卫生行政部门给予协调，尽快解决。

2、我院从结核病防治服务体系工作开展以来，未收到过任何经费，能否考虑从国家下拨的公共卫生经费中给我院结核病门诊争取一部分经费，以便更好的开展工作。

医疗保险定点药店工作总结 第11篇

关于开展新型农村合作医疗市级 定点医疗机构资格评估认定工作的通知

各相关医疗机构：

为进一步拓宽参合群众就医渠道、缓解参合群众就医难的问题，按照省市《新型农村合作医疗定点机构管理办法》、《湖南省卫生厅关于加强新型农村合作医疗定点医疗机构评估认定工作的通知》（湘卫合医发[2008]4号）等规定，根据各医疗机构的自愿申请，市卫生局拟于2009年12月至2010年1月开展新农合市级定点医疗机构资格评估认定工作。现就有关事项通知如下：

一、基本原则

（一）自愿原则 医疗机构应按规定的时间、内容主动向市卫生局提交申请资料。

(二)公正、公开原则 不管医疗机构属于何种所有制性质，只要符合规定的条件、经过评估都能获得定点资格；公开评估认定工作的全过程，相关环节广泛征求意见，评估结果在主流媒体上进行公示，接受社会各界监督。

（三）免费原则 评估认定工作所需经费由市卫生局统筹安排，不收取任何费用。

二、评估认定范围

经卫生行政部门审批发证、位于中心城市现行规划区域内、向市卫生局递交新农合市级定点医疗机构申请资料的医疗机构纳入本次评估认定范围，包括市属医疗机构，民营医疗机构，高校、驻地部队、国有（控股）企业、国家机关举办的各类医疗机构。

三、评估认定程序

本次评估认定工作遵循以下工作程序：

（一）申请 评估认定范围内的医疗机构主动提出定点资格延续或认定申请，提交规定的资料，并保证所提交资料的真实、完整，具体见附件1。

（二）审查 市卫生局对医疗机构提交的申请资料进行审查，并将审查结果书面告知医疗机构。申请资料不完整的，限期由医疗机构进行补充；逾期或资料不真实、不合法的，不予评估认定。

（三）评估 根据日程安排，市卫生局组织相关人员开展现场评估工作。现场评估采取看现场、查资料等方式进行，主要内容是近两年来医疗机构的医疗服务行为、医疗质量和医疗费用控制等。现场评估实行百分制，具体见附件2。

（四）公示 现场评估得分在90分以上的医疗机构在永州市卫生网或永州日报上进行公示，广泛征求社会各界及县区卫生局意见。

（五）确定 现场评估结果、公示或征求意见结果提交市卫生局党组或局务会议讨论。讨论通过的医疗机构确定为新农合市级定点医疗机构。

三、人员分工及日程安排

市卫生局农合科承担评估认定的全部工作，包括下发通知、资料审查、组织开展现场评估、向局党组或局务会汇报评估的结果等。现场评估工作人员根据医疗机构开展的诊疗项目确定，主要由临床医学、护理、财务、医院管理、新农合管理、卫生监督等方面的专业人员组成。

初步的日程安排为：2009年12月底前下发评估认定工作通知；2010年1月8日前完成申请、资料审查工作；2010年1月10日至17日完成现场评估工作；2010年1月底前确定新农合市级定点医疗机构。

具体的人员及日程安排另行通知。

四、其他要求

（一）实行个人负责制 资料审查、现场评估结果一律以参与评估工作的人员亲笔签字为准，实行“谁签字、谁负责”制度。

（二）有关情况的处理 评估认定过程中，医疗机构被反映或举报存在重大问题、短期难以查实的，暂缓对其评估认定。评估认定工作实行回避制度，凡参与评估认定工作的人员与受评医疗机构存在人事隶属关系或与其法人代表、主要负责人存在姻亲或三代以内旁系血亲关系等情形，工作人员应主动回避，相应工作由市卫生局另行安排。现场评估时应该将扣分物证予以封存或以复印件的形式进入评估认定工作档案。

（三）建档和培训 所有申请新农合市级定点资格的医疗机构的评估情况分单位将建立专门档案，以备查询。同时，对确定为新农合市级定点医疗机构的主要负责人、新农合工作主要管理人员进行新农合政策、财务管理及相关法律法规培训。

（四）遵守廉政纪律 凡受评医疗机构有干扰评估工作的行为，取消评估认定；参与评估工作的人员要自觉遵守有关廉政纪律规定，不得私自接受受评医疗机构的馈赠和宴请，工作期间不得饮酒，情节严重、造成影响的，依法依规追究责任。

（五）严禁重复定点 省市文件规定，新农合市级定点医疗机构资格在全市范围内有效。严禁新农合市级定点医疗机构向县区卫生局重复申请定点，县区卫生局不得对新农合市级定点医疗机构进行二次定点。凡发现医疗机构有重复定点行为的，取消其市级定点资格；凡发现县区卫生局对新农合市级定点医疗机构进行二次定点的，该新农合工作不得评优。

附：

1、永州市新农合市级定点医疗机构申请资料清单

2、永州市新农合市级定点医疗机构基本信息采集表

3、永州市新农合市级定点医疗机构现场评估表

二ＯＯ九年十二月三十日

抄报：省卫生厅合管处

抄送：各县区卫生局、合管办 附件1

永州市新农合市级定点医疗机构申请资料清单

1、永州市新农合市级定点医疗机构申请书，内容包括：医疗机构的基本情况（成立时间、座落位置、在岗人员情况、主要业务科室和诊疗项目、设备配备、近三年经营业绩、机构或在岗人员取得的有关荣誉等），申请理由，对申请资料的真实性、完整性、合法性及不干扰评估工作等的承诺。

2、医疗机构执业许可、收费许可、工商营业执照、税务登记、组织机构代码及助产等业务准入证（文）件的副本复印件。

医疗保险定点药店工作总结 第12篇

络管理规定》的通知

吉医保管字[2003]17号

各定点医疗机构、定点药店：

现将《吉林省省直医疗保险定点医疗机构和定点药店网络管理规定》印发给你们，请遵照执行。

二○○三年九月八日

吉林省省直定点医疗机构、定点药店网络管理规定

为进一步加强和规范吉林省省直医疗保险信息网络的运行管理，保证省直医疗保险信息网络系统的平稳运行，各定点医疗机构、定点药店要切实按规定要求管理网络系统，具体规定如下：

一、定点医疗机构、定点药店必须有专业系统管理员和终端操作员。系统管理员、操作员应当熟悉掌握计算终端操作技术、熟悉医保政策和相关网络知识。

二、定点医疗机构、定点药店要经常检查网络运行情况，并对每次检查情况进行记录，发现软件、硬件、传输等出现问题应当立即同网络维护单位（电信、东软、HIS开发商）联系解决出现的故障，并告知吉林省医疗保险管理中心备案。

三、定点医疗机构、定点药店严禁进入计算机后台操作，严格保守服务器、终端操作密码，严禁将医保专用计算机、服务器与互联网（INTERNET）联接。医保子系统的各种密码、口令、网址等有关信息按保密规定管理。

各种密码口令保管责任到人，因密码泄露而产生的一切后果，责任自负；严禁有意或无意向非相关人员透露省医保中心网络IP地址和拨号电话号码、用户名、密码。

四、定点医疗机构、定点药店操作员应当严格按照计算机提示进行操作。提示卡已挂失的，应立即与本单位医保、保卫部门联系，扣留卡和持卡人，同时上报省医保中心。

五、数据传输

1、专线连接的定点医院、定点药店：检查本单位医保自动传输系统，保证传输数据无差错，如果传输系统有问题，尽快和东软公司联系解决。

2、电话拨号的定点医院、定点药店：检查本单位手工传输系统，保证每天向省医保中心传输数据两次（上午9时之前，下午16时之后），保证传输数据及时、准确。如果传输系统有问题，尽快和东软公司联系解决。

六、定点医疗机构、定点药店要有专人负责计算机病毒的防范工作，要求掌握一定的计算机病毒防护处理知识和必要的技术手段，要定期进行病毒检测。

七、在保证业务系统正常运行的情况下，系统管理员应尽量避免在系统运行期间调整网络设备及其软件配置。

八、要每周整理和备份各种数据，并做好记录，防止数据丢失或无用数据占用系统资源，影响系统的正常运行。对未及时备份数据而造成的数据丢失等后果，由定点医疗机构、定点药店自行承担。

九、对系统程序进行的改动，包括每次故障维修，各定点医疗机构、定点药店必须形成文字材料并由专人管理，以备检查。

十、PASK卡是吉林省省直社会保障卡认证的工具，存放国家级秘钥及省、市级别秘钥，属于国家机密。PASK卡要选派专人管理，并对窗口PASK卡进行登记，严禁非管理人员私拆读卡器。确因PASK卡引起的故障，管理人员及时与省医保中心联系，经省医保中心同意后，方可拆卸。

十一、定点医疗机构、定点药店不得从事危害计算机及信息网络安全的活动。

1、未经允许，不得对计算机信息网络功能进行删除、修改和增加；

2、未经允许，不得对计算机信息网络中数据进行删除、修改和复制；

3、未经允许，不得安装非医疗保险软件，利用医保专用计算机观看CD、VCD、DVD、游戏等与医疗保险无关的软件。

4、不得利用计算机网络危害医疗保险数据的安全、泄露医疗保险数据秘密；

5、不得利用计算及网络制作、复制、查阅和传播违反宪法、法律和行政法规的信息。

6、杜绝其它危害计算机及信息网络安全的一切活动。

十二、违规情况处理：

1、专线连接的定点医疗机构、定点药店因传输程序故障或擅自停止传输程序导致医疗保险资金造成损失的，省医保中心在结算时予以扣除；并扣减考评分数，一次1分。

2、电话拨号连接的定点医疗机构、定点药店网络传输出现未传现象的，一次未传予以警告并扣考评分数0.1分；因没有及时传输导致医疗保险资金造成损失的，省医保中心在结算时予以扣除；累计五次及五次以上未传数据的，下达医保停业整顿通知。

3、定点医疗机构、定点药店未按要求及时更新软件程序导致医疗保险资金造成损失的，省医保中心在结算时予以扣除；并扣减考核分数，一次1分。

4、发现系统管理员、操作员私自进入计算机系统后台或私自连接INTERNET的，扣减考评分数1分。

5、定点医疗机构、定点药店不履行本规定第十项要求的，造成PASK卡损坏或丢失，扣减该定点医疗机构、定点药店网络信息分数1分，并追究责任，按实际价格赔偿。

6、对没有采取计算机病毒防范措施的定点医疗机构、定点药店，限期整改。

7、发生任何危害计算机及信息网络安全活动的，一次扣减考评分数0.5分。

十三、本规定自起二○○三年九月十日实行。

吉林省医疗保险管理中心

医疗保险定点药店工作总结 第13篇

1基本情况

镇江市区(包括京口、润州两区)现有统帐结合基本医疗保险定点医疗机构192家,其中二级及以上医院10家,社区卫生服务机构33家(镇江市区所有符合条件的社区卫生服务机构均已纳入定点范围,包括16家社区卫生服务中心和17家社区卫生服务站),其他定点医疗机构149家(含单位医疗机构118家)。

2008年镇江市区居民基本医疗保险参保人员6.82万人(其中京口区3.22万人,润州区3.60万人),筹资标准为每人每年250元。居民基本医疗保险参保人员在符合规定的定点医疗机构就诊,以医疗保险IC卡结算,应由基金支付的费用直接记卡,应由个人自付的费用以现金结算。

2主要做法

镇江市在实施居民基本医疗保险定点就诊管理时,充分利用较为完善的社区卫生服务平台,居民基本医疗保险定点医疗机构仅限于统帐结合基本医疗保险定点的社区卫生服务机构、二级及以上医院,其他医疗机构一律不予定点。医疗保险机构对参保人员实行“范围内自主选择、待遇上区别对待”的定点就诊管理办法。

2.1 实行定点管理

医疗保险机构为每位参保人员确定一家辖区内的定点社区卫生服务中心,作为其本人的定点管理医疗机构。该医疗机构除为定点的参保人员提供医疗服务外,还负责按要求为每位参保人员进行健康体检和健康咨询,建立健康档案,实行动态管理;为定点的参保人员在急诊和转外地就诊等特殊情况下发生的现金医疗费用进行零星报销。

2.2 辖区内定点社区卫生服务机构自主选择就诊,且待遇最高

参保人员可自主选择辖区内各定点社区卫生服务机构就诊,享受的医疗保险待遇最高。即普通门诊医疗费用由基金补偿40%;门诊肾透析、癌症放化疗费用由基金补偿50%;住院医疗费用实行分次结算、分段补偿:300元以内自费,301- 5 000元由基金补偿50%,5 001- 10 000元由基金补偿60%,10 001- 30 000元由基金补偿80%,30 000元以上由基金补偿90%。年度内门诊和住院医疗费用最高补偿金额为150 000元。

2.3 市区定点二级及以上医院自主选择就诊,但待遇下降

参保人员可自主选择市区定点二级及以上医院进行住院治疗和门诊肾透析、癌症放化疗。其中住院医疗费用实行分次结算、分段补偿,但各段补偿比例与辖区内定点社区卫生服务机构补偿比例相比下降20%;门诊肾透析、癌症放化疗待遇与在辖区内定点社区卫生服务机构就诊待遇相同;普通门诊不享受医疗保险待遇。

2.4 转外地住院需办理严格的转诊手续,且待遇明显下降

因病情需要转诊至外地医院住院治疗的参保人员,由本市具有转诊权的定点医院出具转诊手续,并至本人所定点的社区卫生服务中心办理登记手续后,其发生的符合规定的住院医疗费用实行分次结算、分段补偿,且各段补偿比例为辖区内定点社区卫生服务机构补偿比例的一半;转诊至外地医院门诊不享受医疗保险待遇。

2.5 急诊可就近治疗,并享受相应待遇

急诊可在就近医疗机构就诊住院,在本市定点社区卫生服务机构、定点二级及以上医院急诊住院的,享受在相应医疗机构就诊同等待遇;在本市其他医疗机构急诊住院的,享受在定点二级及以上医院就诊同等待遇;在外地急诊住院的,则享受转外地就诊待遇。参保人员在外务工期间在当地医疗保险定点社区卫生服务机构发生的门诊急诊医疗费用,可凭务工单位或当地村(居)委会外出务工证明,直接按规定报销,享受在本市定点社区卫生服务机构就诊同等待遇;其他情况下在外地医疗机构门诊不享受医疗保险待遇。

3存在问题

3.1 定点二级及以上医院管理意识薄弱

对医疗费用的控制涉及对需方行为的控制和对供方行为的控制两方面[1],镇江市居民基本医疗保险则表示出对市区定点二级及以上医院的控制不到位。由于参保人员可自主选择市区定点二级及以上医院就诊,且发生的医疗费用分别由医疗保险机构和参保人员个人按实结算,导致定点二级及以上医院主动管理意识薄弱,费用控制意识不强,甚至提供过度医疗。

3.2 定点管理医疗机构难以控制医疗费用增长

虽然医疗保险机构对作为参保人员定点管理医疗机构的社区卫生服务中心实行医疗费用总额预算管理,但由于参保人员可自主选择辖区内定点社区卫生服务机构、市区定点二级及以上医院就诊,社区卫生服务机构与大医院之间缺乏合理的双向转诊制度,没有建立和谐的合作关系[2],许多本可在社区卫生服务机构住院的参保病人去了大医院,导致定点管理医疗机构难以控制医疗费用增长,同时也增加了参保病人的费用负担。据统计,2008年上半年住院参保病人中在市区定点社区卫生服务机构住院的仅占10.47%。

3.3 定点二级及以上医院门诊待遇过低

由于目前参保人员只有在市区定点二级及以上医院进行门诊肾透析、癌症放化疗,才能享受医疗保险待遇,导致大量参保人员在市区定点二级及以上医院自费门诊,参保人员意见较大。

3.4 参保人员外地就诊管理政策欠完善

由于目前只有转外地就诊和临时外出就诊有享受医疗保险待遇的政策规定,但对长住外地参保人员就诊享受何种待遇并未规定。这就意味着如严格执行政策,此类参保人员在外地就诊发生的医疗费用一律自费,因此,亟待完善这方面政策。

4完善思路

合理调控医疗机构的绩效,将医疗费用控制在一个合理的水平,这是任何医疗保障制度可持续发展的关键因素之一[3]。针对镇江市在居民基本医疗保险定点就诊管理中存在的问题,笔者认为可从以下几方面着手完善。

4.1 严格首诊定点制度

为确保定点管理医疗机构对参保人员进行有效的就诊管理和费用控制[4],参保人员患病首先应在本人所定点的社区卫生服务机构(包括中心及其下属站)就诊;在其他医疗机构转诊(急诊除外)一律自费。对参保人员选择定点社区卫生服务机构,应在明确告知的前提下,由参保人员本人自主选择,不搞人为规定。参保人员选定社区卫生服务机构后,一年内不得调整。

4.2 实行转诊登记制度

合理的病人分布和流向有利于基金的平衡和控制[4]。为真正实现“小病在社区、大病到医院”的就医格局,完善双向转诊制度,参保人员因病情需要至市区定点二级及以上医院就诊的,应到本人所定点的社区卫生服务中心办理转诊登记手续。否则,所发生的现金支付的医疗费用,一律不予报销。市区定点二级及以上医院只有在参保病人的《医疗保险证历》、医疗保险卡以及《双向转诊单》三者齐全的情况下,才能以医疗保险卡结算相关费用。否则,所发生的费用,医疗保险基金一律不予支付。

4.3 适当提高市区定点二级及以上医院门诊待遇

在实行首诊定点及转诊登记制度,并确保基金收支平衡的前提下,让参保人员在市区定点二级及以上医院普通门诊适度享受医疗保险待遇,使居民基本医疗保险更加深入人心,并提高城乡居民参保积极性。

4.4 完善外地就诊管理政策

可参照镇江市统帐结合基本医疗保险的做法,对长住外地参保人员实行定点医疗机构就诊制度。参保人员可申请在长住地选择一所二级及以上医院、一所就近社区卫生服务中心或一级医疗机构作为本人就诊的定点医疗机构,且所选医疗机构必须是长住地医疗保险定点医疗机构。参保人员在其定点医疗机构就诊,门诊可享受略低于在本市就诊的待遇,住院可享受本市转外地就诊待遇。

参考文献

[1]高丽敏.新型农村合作医疗制度:问题与完善[J].中国初级卫生保健,2006,20(1):4-10.

[2]李淮涌,王燕燕,李金琴,等.发展社区卫生服务机构缓解看病难和看病贵[J].中国卫生事业管理,2007(5):343-345.

[3]吴健明,林聪顺,王荣祥,等.合理调控医疗机构绩效确保新型农村合作医疗可持续发展[J].卫生经济研究,2008(4):34-35.

美国药店有个医疗小屋 第14篇

在美国，民众也面临着“看病难”的问题。据统计，美国人平均要等30天才能看上病。为此，美国最近出现了一种叫做“医疗小屋”的流动医疗服务站，让民众可以不去医院和诊所也能看上病。

2013年初，美国一家医疗公司与美国各大药店合作，在药店一角开设了医疗小屋，在很大程度上代替了传统的医院和诊所，为更多患有感冒、皮肤炎症、季节性过敏等轻症的病人提供快速问诊服务。据悉，医疗小屋是一个约3平方米大的流动医疗室，里面配备了脉搏血氧计、血压袖带、耳镜、听诊器等医疗设备，并有一名专职护士负责照顾病人。病人来看病时，护士会为其进行身体检查，再通过小屋内的视频会议网络系统，将病人的数据传给与这家公司合作的5～6名执业医师，医生会在线向病人问诊。然后，病人出示自己的医保卡号码，医生将病情诊断和处方上传到医保数据库中，整个过程仅约20分钟。看病结束后，病人到药店中出示自己的医保卡，即可买到处方药。

医疗小屋每次只接待一位病人，能很好地保护病人隐私，而且由于是多名医师同时为病人“会诊”，能保证其得到最佳治疗方案。因此，小屋开设一年多来，受到病人欢迎，已有上千名病人前来就诊。目前，除了与美国各大连锁药店合作，医疗小屋还在俄亥俄州开设了12个固定的站点，病人可通过其官方网站查询地址。