呼吸内科常用护理诊断

呼吸内科常用护理诊断（精选6篇）

呼吸内科常用护理诊断 第1篇

呼吸科常见疾病护理诊断一览表

肺脓肿

护理诊断

1.体温过高

与肺组织炎性坏死有关

2.清理呼吸道无效

与脓痰聚集有关

3.营养失调

低于机体需要量

与肺部感染导致机体消耗增加有关 4.气体交换受损 与气道内痰液聚积、肺部感染有关 5.疼痛

胸痛 与炎症累及胸膜有关

观察要点：体温的变化、咳嗽、咳痰的量、颜色、性状、气味 潜在并发症：脓胸 脓气胸 支气管胸膜瘘

支扩

护理诊断

1.清理呼吸道无效

与痰液粘稠和无效咳嗽有关

2.营养失调：低于机体需要量 与慢性感染导致机体消耗和咯血有关 3.焦虑 与疾病迁延个体健康受威胁有关

4.有感染的危险

与痰多、粘稠、不易排出有关 观察要点：有无反复咯血及咯血量及有无窒息先兆 潜在并发症： 大咯血

窒息

肺结核

护理诊断

1.知识缺乏 缺乏配合结核病药物治疗的知识

2.营养失调：低于机体需要量 与机体消耗增加、食欲减退有关 3.体温过高

与结核分枝杆菌感染有关 4.疲乏 与结核病毒性症状有关

5.有孤独的危险

与呼吸道隔离有关

潜在并发症

大咯血、窒息、呼吸衰竭

肺心病

胸腔积液 气胸

慢阻肺

护理诊断

1.气体交换受损

与气道阻塞、通气不足、呼吸肌疲劳、分泌物过多和肺泡呼吸面积减少有关 2.清理呼吸道无效

与分泌物增多粘稠、气道湿度减少和无效咳嗽有关 3.焦虑

与健康状况的改变

病情危重经济状况有关 4.活动无耐力

与疲劳 呼吸困难 氧供与氧耗失衡有关

5.营养失调

低于机体需要量

与食欲减少、腹胀、呼吸困难、痰液粘稠增多有关 观察要点：胸闷 气促、咳嗽、咳痰的程度及痰液的色、量、味、皮肤等 潜在并发症 呼吸衰竭 自发性气胸 肺心病 肺部急性感染 压疮

支气管哮喘

护理诊断

1.气体交换受损 与支气管痉挛、气道炎症和气道阻力增加有关

2.清理呼吸道无效 与气道粘膜水肿、分泌物增多、痰液粘稠和无效咳嗽有关 3.活动无耐力

与缺氧、呼吸困难有关

4.营养失调:低于机体需要量 与呼吸困难、疲乏引起食欲下降有关 5.知识缺乏 缺乏正确使用定量吸入性药物的相关知识 6.焦虑 与疾病反复发作有关

观察要点：发作性呼气性呼吸困难伴有喘鸣及咳嗽症状；

气促、胸闷、呼吸困难、发绀和尿量 潜在并发症 呼吸衰竭 纵膈气肿 肺心病 皮下气肿

肺心病

护理诊断

1.气体交换受损 与低氧血症、二氧化碳潴留、肺血管阻力增加有关 2.清理呼吸道无效

与呼吸道感染、痰液过多而黏稠有关 3.活动无耐力 与心、肺功能减退有关

4.体液过多

与心输出量减少、肾血流灌注量减少有关

5.营养失调;低于机体需要量 与呼吸困难、疲乏等引起食欲减退有关 6.有皮肤完整性受损的危险 与水肿、长期卧床有关 观察要点：胸闷、气促、咳嗽、咳痰；意识、心理状态

潜在并发症 肺性脑病 心律失常 休克 消化道出血 窒息 压疮

原发性支气管肺癌

护理诊断

1.恐惧 与肺癌的确诊、不了解治疗计划及预感到治疗对机体功能的影响和死亡威胁有关 2.疼痛 与癌细胞浸润肿瘤压迫或转移有关

3.营养失调：低于机体需要量 与癌肿致机体消耗过多、癌肿压迫食管致吞咽困难、化疗反应致食欲下降和摄入量不足有关

4.有皮肤完整性受损的危险 与接受放疗皮肤组织或长期卧床导致局部循环障碍有关 观察要点：咳嗽 咳痰 咯血 呼吸困难 发热、疼痛、心理状况

潜在并发症：窒息、静脉炎、口腔炎、骨髓抑制 肺部感染 呼吸衰竭 放射性食管炎 放射性肺炎

心包积液

护理诊断

1.气体交换受损

与支气管、肺组织受压及肺淤血有关 2.活动无耐力 与心排出量减少有关 3.焦虑 与病情重、疗效不佳有关

观察要点：呼吸困难、胸闷气促、生命体征 潜在并发症：猝死、心源性休克

气胸

护理诊断

1.低效性呼吸型态

与胸膜内积气压迫肺导致的限制性通气功能障碍有关 2.疼痛:胸痛 与脏层胸膜破裂、引流管置入有关 3.活动无耐力

与日常活动时氧供不足有关

4.焦虑 与呼吸困难、胸痛、胸腔穿刺或胸腔闭式引流术有关 5.知识缺乏 缺乏预防气胸的相关知识 观察要点：胸痛、呼吸困难、胸引装置

潜在并发症：纵膈气肿、皮下气肿、血气胸、脓气胸

肺栓塞

护理诊断

1.气体交换受损：与栓子阻塞肺组织有关 2.疼痛

与与胸膜的炎性反应有关

3.恐惧 与突发的严重呼吸困难、胸痛有关 4.知识缺乏：缺乏疾病相关知识

潜在并发症：出血、晕厥、猝死、其他脏器缺氧性损伤、再栓塞

胸腔积液

护理诊断

1.气体交换受损

与大量胸液压迫使肺不能充分扩张、气体交换面积减少有关 2.疼痛：

潜在并发症：

呼吸内科常用护理诊断 第2篇

一.知识缺乏：缺乏配合结核病药物治疗的知识

1.休息与活动：（1）肺结核病人症状明显，有咯血、高热等严重结核病毒性症状，或结核性胸膜炎伴大量胸腔积液者，应卧床休息。（2）恢复期可适当增加室外活动，如散步、打太极拳、做保健操等，加强体质锻炼，充分调动人体内在的自身康复能力，增加机体免疫功能，提高机体的抗病能力。（3）轻症病人在坚持化学治疗的同时，可进行正常工作，但应避免劳累和重体力劳动，保证充足的休息和睡眠做到劳逸结合。（4）痰涂片阴性和经有效抗结核治疗4周以上的病人，没有传染性或只有极低传染性，应鼓励病人过正常的家庭和社会生活，有助于减轻肺结核病人的社会隔离感和因患病引起的焦虑情绪。

2.药物治疗指导：（1）有计划、有目的向病人及家属逐步介绍有关药物治疗的知识。（2）强调早期、联合、适量、规律、全程化学治疗的重要性，使病人树立治愈疾病的信心，积极配合治疗。督促病人按医嘱服药、建立按时反应的习惯。

（3）解释药物不良反应时，强调药物的治疗效果，让病人认识到发生不良反应的可能性较小。如出现巩膜黄染、肝区疼痛、胃肠不适、眩晕、耳鸣等不良反应时要及时与医生联系，不要自行停药，大部分不良反应经相应处理可以完全消失。

二、营养失调：低于机体需要量与机体消耗增加、食欲减退有关

1.制定全面的饮食营养计划：为肺结核病人提供高热量、高蛋白、富含维生素的饮食。病人的饮食中应有鱼、肉、蛋、牛奶、豆制品等动、植物蛋白，成人每天蛋白质为1.5-2.0克／kg,其中优质蛋白应占一半以上；食物中的维生素C有减轻血管渗透性的作用，可以促进渗出病灶的吸收；维生素B对神经系统及胃肠神经有调节作用，可促进食欲。每天摄入一定量的新鲜蔬菜和水果，以补充维生素。

2.增加食欲：增加饮食的品种，采用病人喜欢的烹调方法。病人进食时应心情愉快，细嚼慢咽，促进食物的消化吸收。

3.如病人无心、肾功能障碍，应补充足够的水分，鼓励病人多饮水，没日不少于1500-2000ml，既能保证机体代谢的需要，又有利于体内毒素的排泄。

三、潜在并发症：大咯血、窒息护理措施见支气管扩张的护理。

其他护理诊断／问题

一、体温过高与结核分枝杆菌感染有关

二、疲乏与结核病毒性症状有关

三、焦虑与不了解疾病的预后有关

四、有孤独的危险与呼吸道隔离有关

五、潜在并发症：呼吸衰竭、肺心病、胸腔积液、气胸。

健康指导

一、结核病预防控制

1.控制传染源:早期发现病人病登记管理，及时给予合理的化疗和良好的护理，是预防结核病疫情的关键。

2.切断传播途径：（1）有条件的病人应单居一室；痰阳肺结核病人住院治疗时需进行呼吸道隔离，室内保持良好通风，每天用紫外线消毒。（2）注意个人卫生，严禁随地吐痰，不开面对他人打喷嚏或咳嗽，以防飞沫传播。（3）餐具煮沸消毒或用消毒液浸泡消毒。（4）被褥、书籍在烈日下曝晒6小时以上。（5）病人外出时戴口罩。

3.保护易感人群：（1）给未受过结核分枝杆菌感染的新生儿、儿童及青少年接种卡介苗（2）密切接触者应定期到医院进行有关的检查，必要时给予预防性治疗。

（3）对受结核分枝杆菌感染的高危人群，如HIV感染者、硅沉着病、糖尿病等，可应用预防性化学治疗。

二、病人指导

1.日常生活调理：嘱病人戒烟、戒酒，保证营养的供给；合理安排休息，避免劳累；避免情绪波动及呼吸道感染；住处应尽可能保持通风、干燥，有条件者可选择空气新鲜，气候温和处疗养，以促进身体的康复，增加抵抗疾病的能力。

2.用药指导：强调坚持规律、全程、合理用药的重要性，取得病人及家属的主动配合。

3.定期复查：定期复查胸片和肝功能、肾功能，了解治疗效果和病情变化。

呼吸内科常用护理诊断 第3篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究的调查对象为安康市16名心内科护理方面的女性专家, 年龄33~46岁, 平均年龄 (38.3±3.5) 岁;工作年限7~20年, 平均工作年限 (14.2±3.7) 年;其中, 本科学历5人、硕士学历8人、博士学历3人;4人为副主任护师、12人为主管护师。

1.2 方法

通过调查问卷了解冠心病住院患者常用护理诊断、结局和措施, 所有调查问卷均为我院心内科自制的冠心病护理诊断调查问卷表, 内容的第一部分为调查者的基本信息:姓名、性别、年龄、职务等;第二部分为本次研究的内容。诊断部分为常用的15项护理诊断名称, 根据不合适、一般适合、适合、很适合以及完全适合分别评为1~5分;护理结局部分中包括15个护理结局以及130项护理结局指标, 评分同上;护理措施部分包含30条护理措施, 评分同上。调查过程采用实地调查及电子邮件调查。发放问卷16份, 回收16份, 回收率为100.0%[1]。

1.3 观察及评价指标

本研究中主要观察常用的护理诊断条目、护理结局以及可以采取的护理措施。

根据护理诊断、护理结局以及护理措施的评分不同, 将1分定义为0, 2分为0.25, 3分为0.50, 4分为0.75, 5分为1。在定义后如果权重得分>0.8, 则确定为主要因素;权重得分在0.5~0.8之间的为次要因素;权重得分<0.5的排除在外[2]。

1.4 统计学方法

整理本次研究中的相关数据, 并采用统计学软件SPSS19.0对数据进行统计分析, 计量资料采用±s表示, 采用t检验, 以P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 护理诊断

护理诊断所涉及到15项为缺乏健康知识、活动无耐力、焦虑、心输出量减少、便秘、有出血的危险、有电解质紊乱的危险、有便秘的危险、舒适受损、有受伤的危险、恐惧、急性疼痛、呼吸道清理无效、有感染的危险以及有摔倒的危险。最终护理诊断主要包括活动无耐力、缺乏健康知识、存在便秘危险、焦虑、心输出量减少、急性疼痛等, 得分分别为 (4.89±0.21) 分、 (4.79±0.24) 分、 (4.50±0.25) 分、 (4.45±0.28) 分、 (4.09±0.34) 分、 (3.96±0.37) 分。

2.2 护理结局

在护理结局方面共有15个, 其中主要的3个, 次要的12个, 主要的包括疼痛的自我控制、生活方式管理以及药物治疗, 次要的包括生活自理状态、心脏泵血效果、生理不活动、对焦虑的自我控制、排便、心脏病知识以及管理方法、循环状况、活动耐力、疼痛程度、进食、焦虑水平以及精神活动能量等。

2.3 护理措施

针对护理诊断给出护理措施, 因患者多知识缺乏, 护理措施主要对患者进行卫生健康教育, 介绍疾病的发病过程、饮食注意事项、运动注意事项、体重管理以及日常生活管理等;对于急性发病后的护理主要有复苏术、口腔服药联合肌肉用药、排便训练等, 这也是冠心病患者护理诊断的主要措施。

3 讨论

冠心病患者长时间内需要承受较大的痛苦, 同时给家庭造成较大的经济负担。对于临床治疗期间的冠心病患者, 做好住院期间的护理诊断、护理结局以及护理措施分析对促进患者的治疗效果以及改善护理质量有重要意义。

本研究中冠心病护理诊断结果得到认可的主要是健康知识缺乏、活动无耐力、焦虑、存在便秘危险以及心输出量减少、急性疼痛等。掌握一定的健康知识有利于患者健康生活, 可避免冠心病的复发或者是加重。活动无耐力指的是冠心病患者在日常生活中缺乏足够的心理或者生理耐力, 通常是心肌缺氧导致患者体力有限, 因此患者不愿意或者是没心情去完成某事;焦虑在冠心病患者中广泛存在, 针对焦虑的护理在一定程度上体现出的是以人为本, 也就是人性化的护理方法。通过了解患者的心理状况, 及时做好心理健康护理, 同时协调好生理护理;便秘主要是由于患者长期卧床休息, 本身活动量较小, 心脏负担加重, 部分患者甚至无法正常进食, 易使患者出现便秘。心输出量减少是患者心脏泵出的血液无法满足正常代谢的要求, 比如部分患者出现的低血压、心源性休克等。急性疼痛在心肌梗死、心绞痛中表现得较为突出, 其它类型较为少见[3]。

护理结局中主要是疼痛的自我控制、生活方式管理以及药物治疗, 在临床上有强烈的疼痛自我控制能力要求, 这是冠心病患者关注的主要问题。此外, 生活方式的管理主要来源于对患者的健康教育, 使患者可以进行自我管理, 而药物治疗则是保证治疗效果以及改善疼痛的保障。

在护理措施中被采用的较多、比较靠前的主要有复苏术、给药、口腔护理及排便训练等。当然这些措施与患者的病情息息相关, 比如:冠心病患者容易猝死, 而复苏术则是应对猝死最有效的急救方法;冠心病属于慢性疾病, 通过给药既能维持相关指标, 同时还能缓解疼痛, 比如阿司匹林、氯吡格雷等[4]。

综上所述, 明确冠心病住院患者常用的护理诊断、结局以及护理措施可进一步指导冠心病患者的临床护理, 改善冠心病护理现状, 提高冠心病患者生活质量。

摘要：目的 总结分析冠心病住院患者常用护理诊断、结局和措施的理论研究, 为临床护理服务提供参考。方法 查阅大量的文献资料, 编制调查问卷, 对安康市16名心内科护理方面的专家进行问卷调查, 总结出冠心病住院患者的护理诊断、结局以及相关护理措施。结果 冠心病的护理诊断主要包括活动无耐力、缺乏健康知识、存在便秘危险、焦虑、心输出量减少、急性疼痛等;护理结局, 主要疼痛的自我控制、患者生活方式管理以及药物治疗等, 还包括自理状态、心脏泵血效果、生理方面以及焦虑的自我控制等12个次要结局;护理措施主要有复苏术、给药、口腔护理及排便训练等。结论 明确冠心病住院患者常用的护理诊断、结局及护理措施可进一步指导冠心病患者的临床护理, 改善冠心病护理现状, 提高冠心病患者生活质量。

关键词：冠心病,住院患者,护理诊断,结局,护理措施

参考文献

[1]杨亚, 戴新娟, 翟晓萍, 等.护理诊断及措施和结局在我国的应用现状与思考[J].护理学杂志, 2014, 29 (16) :88-91.

[2]陈靖, 黄方琪, 柯永红, 等.护理措施和护理结局分类在护理学基础教学的应用[J].护理学杂志, 2012, 27 (8) :72-74.

[3]伏鑫, 郭彩霞, 魏春艳, 等.国内外专科护士发展现状及培养策略研究[J], 中国医院管理, 2014, 34 (9) :76-77.

几种常用的内科穿刺 第4篇

一、胸腔穿刺。发现了胸腔积液，为了弄清病原时需作胸腔穿刺；渗出性胸膜炎，有时需穿刺放液并可同时注入药物，胸腔积脓时，穿刺以抽脓，并注入药物来配合全身治疗，发生气胸影响正常呼吸时，为了抢救，也要及时进行穿刺抽气。

穿刺前常需先作超声波和X线检查。抽液常取坐位，抽气常取半卧位，咳嗽剧烈者可服一片可待因，精神比较紧张的可用些镇静剂。穿刺后，尽管感觉轻松，也应卧床休息数小时。

胸腔穿刺是很安全的，偶可发生空气进入胸腔的情况，只要医务人员认真操作就可避免。即使有点空气进去也不要紧，过去还用人工气胸来帮助治疗肺结核空洞呢!比较严重的是极少数胸膜过敏的人，接受穿刺后，中途会突然产生苍白、冷汗、休克等危急症状，但经医生及时处理可很快恢复，这样的病人一般不宜再次穿刺。

二、腹腔穿刺。对于确有腹水而原因不明者；大量腹水造成呼吸困难或严重胀痛且利尿无效者，需腹腔内给药配合全身治疗者，需作腹腔内充气X线造影检查者，均要进行腹腔穿刺。

腹腔穿刺只要选准部位，严格按操作规程进行穿刺，是十分安全的。穿刺前必须排空尿液，有时需先作超声波检查。病人常取坐位、半卧位或侧卧位，穿刺中放液速度不宜过快，不能要求一次放过多腹水，特别是第一次更要小心，以免引起不良反应。偶有中途发生晕厥或大出血者，应立即停止放液，让病人躺下由医生作相应急救处理。穿刺后要静卧休息数小时。

三、骨髓穿刺。凡是怀疑血液系统有病，就必须查查造血的基地——骨髓。如严重贫血或血色素过高，白细胞数值过低或过高等，怀疑某些原虫病或细菌感染，怀疑多发性骨髓瘤或癌肿转移到骨髓等，都得进行骨髓穿刺。有时一次不行要反复进行穿刺。至于骨髓移植，还得分别给两个人做骨髓穿刺。

最常选的穿-刺部位是髂骨前上棘，这里有个小平台，穿刺安全，且较易成功，胸骨穿刺常使病人造成紧张，若用力过猛可能发生意外；脊柱棘突也可进行穿刺，但因“目标”较小，成功把握不大。穿刺通常所取骨髓极少，涂片仅需1～2滴，多了反而造成涂片不满意，作培养也只要抽1～3毫升，且骨髓的再生能力极强，不会给病人带来什么影响。所以穿刺前病人及家属不必紧张，病人要积极跟医生配合，穿刺时不要挪动身体，以免影响操作。

四、腰椎穿刺。不少人对腰椎穿刺有恐惧心理，尤其是医生要给自己的孩子作腰穿，思想更加紧张，担心腰穿会弄坏脑子，会影响孩子的发育等。其实这种顾虑是多余的。腰穿在外科手术室每天都要傲许多次，麻醉师对腰穿是最拿手的。有些家属由于偏听偏信而坚决拒绝，常常延误了抢救。

从内儿科范围来讲，怀疑各种脑膜脑炎，如流行性脑脊髓膜炎、结核性脑膜炎、流行性乙型脑炎、病毒性脑炎以及怀疑脑出血、脑肿瘤等，均需要作腰穿；需作椎管造影诊断某些疾病时也要作腰穿；有的诊断虽已明确，但需作鞘内给药治疗者，还要反复作腰穿呢。

为了配合医生又快又好地完成手术，病人要尽可能弯腰，用双手抱膝贴近胸部，让两个脊椎骨问的缝隙略微增大些，有时医生不能一针成功，是由于椎间隙距离太小，操作难度大，此刻病人要保持安静，家属更不能急，要鼓励医生静心地操作，否则适得其反。

在腰穿过程中病人突然死亡偶有发生，主要原因是疾病本身引起的，因为凡需作腰穿的人病情都很重。当然，由于腰穿需极度弯腰可能会影响病人呼吸而增加了危险性。此外，颅内压力增高的病人腰穿放液过多过快，会造成脑疝而引起病人呼吸心跳停止。只要病人及家属密切与医生配合，发生突然死亡的情况是极少极少的。

我国常用护理诊断教案 第5篇

注：卫生部护理中心，受卫生部医政司委托，于1998年6月16日成立了全国护理诊断问题研究小组，以下是首次经讨论研究通过的20个护理诊断/问题名称、定义、相关因素、诊断依据和护理措施。谨供参考使用。

睡眠型态紊乱（睡眠紊乱）

定义：由于睡眠规律的改变引起了不适或干扰了日常生活。

依据：主诉难以入睡，间断睡眠，早醒，有疲乏感。

相关因素：

1.与疾病引起的不适有关，如：疼痛、不舒适、呼吸困难、尿失禁、腹泻等。

注：该项相关因素最好直接写明病人个体的直接不适原因，如与呼吸困难有关、与尿失禁有关。

2.与焦虑或恐惧有关；

3.与环境改变有关；

4.与治疗有关； 5.与持续输液有关。

预期目标：

1.病人能描述有利于促进睡眠的方法。

2.病人主诉已得到充足的睡眠，表现出睡眠后精力较充沛。

护理措施：

1.安排有助于睡眠和休息的环境，如：（1）保持睡眠环境安静，避免大声喧哗。（2）在病人睡时间关闭门窗、拉上窗帘，夜间睡眠时使用壁灯。（3）保持病室内温度舒适，盖被适宜。

2.尽量满足病人以前的入睡习惯和入睡方式。

3.建立与以前相类似的比较规律的活动和休息时间表。

4.有计划地安排好护理活动，尽量减少对病人睡眠的干扰。

5.提供促进睡眠的措施，如：（1）睡前减少活动量。（2）睡前避免喝咖啡或浓茶水。（3）睡前热水泡脚或洗热水澡，可以做背部按摩。（4）给以止痛措施和舒适的体位。（5）听轻柔的音乐，提供娱乐性的读物。（6）指导病人使用放松技术，如：缓慢的深呼吸，全身肌肉放松疗法等。

6.限制晚饭的饮水量，睡前排尿，必要时，入睡前把便器放在床旁。

7.遵医嘱给镇静催眠药，并评认效果。

8.积极实施心理治疗心理护理（参考焦虑、恐惧护理措施）。

躯体移动障碍

定义：个体独立移动躯体的能力受限。

依据：

1.不能有目的地移动躯体。

2.强制性约束，包括机械性原因和医疗限制，如：牵引、石膏固定。

相关因素：

1.与体力和耐力降低有关。

2.与疼痛和不适有关。

3.与意识障碍有关。

4.与瘫痪（偏瘫或截瘫）有关。

5.与骨折有关。

6.与医疗限制有关，如：牵引，石膏固定（可直接写明与下肢牵引有关）

预期目标：

1.病人卧床期间生活需要能够得到满足。2.病人不出现不活动的合并症，表现为无褥疮、无血栓性静脉炎、排便正常。

3.病人在帮助下可以进行活动。

4.病人能独立进行躯体活动。

护理措施：

1.评估病人躯体移动障碍的程度。

2.提供病人有关疾病、治疗和预后的可靠信息，强调正面效果。

3.指导和鼓励病人最大限度地完成自理活动。

4.卧床期间协助病人洗漱、进食、大小便及个人卫生等活动。

5.在移动病人时保证病人的安全。

6.预防不活动的并发症，如：（1）保持肢体功能位。（2）协助病人经常翻身，更换体位。（3）严密观察患侧肢体血运和受压情况，并做肢体按摩。（4）适当使用气圈、气垫等抗压力器材。（5）鼓励卧床病人清醒时每小时做几次深呼吸和咳嗽。（6）采用预防便秘的措施（充足的液体量，多纤维饮食，躯体活动，缓泻剂）。

7.指导病人及家属出院后的功能锻炼方法，如何使用辅助器材。

自理缺陷

【定义】个体处于不能独立完成自理活动的状态。

【依据】不能独立进餐、洗漱、沐浴或入厕。

【相关因素】

1.与体力或耐力下降有关。

2.与意识障碍有关。

3.与瘫痪（偏瘫或截瘫）有关。

4.与骨折有关。

5.与医疗限制有关，如：牵引、石膏固定。

6.与卧床有关。

7.与精神障碍有关。

【预期目标】

1.病人能够安全地进行自理活动。

2.病人能恢复到原来的生活自理水平。

3.病人卧床期间生活需要能够得到满足。

4.病人能够达到最佳的自理水平，表现为＿＿＿＿＿＿＿。

【护理措施】

1.评估病人的自理能力。

2.备呼叫器常用物品放在病人容易拿到的地方。

3.协助洗漱、更衣、床上擦浴每周一次（夏天每日一次）。

4.提供病人适合就餐的体位。

5.保证食物的温度、软硬度适合病人的咀嚼和吞咽能力。

6.及时提供便器，协助做好便后清洁卫生。

7.鼓励病人逐步完成各项自理活动。

皮肤受损（度褥疮）

【定义】个体的皮肤已有损伤。

【依据】

1.表皮受损：擦伤、抓伤。Ⅰ°的褥疮、烧伤、烫伤、冻伤。

2.皮肤全层受损：Ⅱ°的褥疮、烧伤、烫伤、冻伤。

【相关因素】

1.与损伤有关（外伤、烧伤、烫伤、冻伤）。

2.与局部持续受压有关（截瘫、牵引。固定、长期卧床）（如可写为与长期卧床有关）。3.与皮肤脆弱有关（高龄人、新生皮肤）。

4.与皮肤营养不良有关（血栓病、静脉曲张、糖尿病）。5.与体液刺激有关（尿液、肠液、渗出液、汗液）（可直接写为与漏出肠液刺激有关）。

6.与皮肤水肿有关。

7.与恶液质有关。

8.与放射治疗有关。

9.与皮肤感觉障碍有关。

10.与瘙痒有关。

【预期目标】

1.破损皮肤不出现继发感染。

2.不出现新的皮肤损伤。

3.破损皮肤愈合。

4.病人（家属）能复述皮损护理的要点。

【护理措施】

1.评估、处理并记录皮肤损伤情况（面积、深度、渗出、变化）。

2.讲解皮损处护理要点：⑴保证局部清洁、干燥、免持续受压、按时换药；⑵出现渗液，疼痛时及时通知护士；⑶关节处皮损需严格限制局部活动。

3.预防发生皮损的护理措施：⑴定时按序协助病人更换体位，按摩各骨突出；⑵衣裤、褥垫保持柔软、平整、干燥、清洁无渣；⑶指导病人及家属正确使用便器和减压用品，如气圈、气垫、海绵垫；⑷指导病人床上活动技巧、制定床上活动计划；⑸老年水肿、皮肤感觉障碍、皮肤营养不良者：①内衣裤、鞋袜、选择宽松、纯棉制品、注意勤换洗；②增减衣被及时、适宜；③使用中性肥皂，清洗时水温40℃左右，避免用力擦、搓、洗后骨突受压部位使用爽身粉；④严格掌握热水袋、冰袋使用要求。⑹皮肤瘙痒者，积极用药止痒，禁用手抓；⑺向病人及家属讲解皮肤自护方法及皮肤受损的危险因素。

有皮肤受伤的危险（有褥疮的危险）

【定义】个体处于皮肤易受损伤的危险状态

【预期目标】

1.病人（家属）能是被可造成皮肤损伤的危险因素。

2.病人（家属）能复述皮肤自护的方法。

3.病人不发生皮肤损伤。

【相关因素】与【护理措施】请参考“皮肤受损”的相关内容。

清理呼吸道无效

定义：个体处于不能有效地清除呼吸道分泌物而导致呼吸道受阻的状态。

依据：

1.痰液不易咳出甚至无法咳出。

2.听诊肺部干、湿罗音，气管部位有痰鸣音。

3.可伴有紫绀、呼吸困难等表现。

相关因素：

1.与痰液粘稠有关。

2.与痰量多有关。

3.与身体虚弱或疲乏有关。

4.与气管插管（气管切开使用呼吸机）有关。

5.与限制咳嗽疼痛有关。

6.与昏迷有关。

预期目标： 1.病人掌握了有效咳痰的方法。

2.听诊痰鸣音、罗音减少或消失。

3.紫绀、呼吸困难等表现减轻。

4.没有因痰液阻塞而发生窒息。

护理措施：

1.观察病人痰液的性质、量、是否咳出，以及干、湿罗音和痰鸣音的变化情况。

2.注意病人是否有呼吸困难、紫绀加重、烦躁不安、意识障碍等呼吸道阻塞情况发生。

3.嘱患者每2-4小时做深呼吸，同时护士可协助病人翻身或行胸、背部叩击。

4.教给病人有效咳嗽的方法，具体方法是让病人尽量取坐位或半坐位，先进行几次深呼吸，然 后再深吸气后，用力进行两次短促的咳嗽，将痰从深部咳出。

5.保持病室清洁，维持室湿在18-22℃，湿度在50-60%。

6.对于咳嗽时疼痛的患者，护士可用双手或教给病人用枕头捂住疼痛部位如腹部伤口。

7.有大量脓液的患者应做好体位引流，每日1-3次，每次15分钟，体位引流应在餐前进行，引流时注意观察病人的反应，严防窒息发生。

8.气管插管、气管切开、使用呼吸机或昏迷的病应及时吸痰。

9.对于痰液粘稠的患者：（1）应保证摄入足够的水份，若病人不伴有心、肾功能障碍，每日摄水在1500ml以上。（2）遵医嘱进行超声雾化或者蒸汽吸入。

疼痛

定义：个体经受或叙述有严重不适的感觉。

依据：病人主诉疼痛不适，可伴有痛苦表情、烦躁不安、活动受限或保护性体位。

相关因素：

1.与组织创伤有关。

2.与组织炎症有关。

3.与组织缺血、缺氧有关。

4.与体位不适有关。

5.与卧床过久有关。

6.与局部受压有关。

7.与化学物质刺激有关。

8.与晚期癌症有关。

预期目标：

1.主诉疼痛消除或减轻。

2.能运用有效方法消除或减轻疼痛。

护理措施：

1.观察、记录疼痛性质、程度、时间、发作规律、伴随症状及诱发因素。

2.遵医嘱给予镇痛药，观察并记录用药后效果。

3.调整舒适的体位。

4.局部炎症处理，如冷敷、针灸、换药等。

5.指导病人和家属正确使用镇痛药，保护疼痛部位，掌握减轻疼痛的方法。

6.精神安慰和心理疏导。

7.指导病人应用松驰疗法。

体温升高

定义：机体体温高于正常范围。

依据：体温高于正常范围，病人主诉发热、不适。

相关因素：

1.与感染有关。

2.与无菌性组织损伤有关。

3.与某些疾病有关，如恶性肿瘤、结缔组织病、变态反应性疾病、内分泌及代谢功能障碍、免疫缺陷等。

4.与体温调节中枢功能失调有关。

注：某些病人体温升高原因不明时，最好不使用此诊断，建议从发烧导致对其他功能影响的反应，如活动无耐力、自理（清洁、沐浴、入厕）障碍确定出护理诊断名称，“体温过高”作为相关因 素陈述。

预期目标：

1.体温不超过38.5℃。

2.病人自述舒适感增加。

护理措施：

1.卧床休息。

2.定时测量并记录体温。

3.保持室内通风，室温在18-22℃，湿度在50-70%。

4.给予清淡、易消化的高热量、高蛋白、丰富维生素的流质或半流质饮食。

5.鼓励病人多饮水或饮料。

6.体温超过38.5℃时根据病情选择不同的降温方法，如冰袋外敷、酒清擦浴、冰水灌肠，小儿用75%安乃近溶液滴鼻等，降温后半小时测量体温1次。

7.保持口腔清洁，口唇干燥时涂石蜡油或护唇油。

8.出汗后及时更换衣服，避免影响机体散热。

9.衣服和盖被要适中，避免影响机体散热。

10.遵医嘱给予补液、抗生素、退热剂，观察、记录降温效果。

11.高热患者予吸氧。

便秘

【定义】个体排便次数减少，粪便干硬，伴排便费力。

【依据】

1.大便次数少。

2.粪便干、硬。

3.左下腹部可触及包块。

4.排便时费力、疼痛。

【相关因素】

1.与液体摄入不足有关。

2.与摄入纤维不足有关。

3.与长期卧床有关。

4.与排便环境有关。

5.与直肠附近疼痛性疾病有关。6.与长期使用缓泻剂有关。

【预期目标】

1.主诉便秘症状减轻或消失。

2.建立定时排便习惯。

【护理措施】

1.饮食中增加纤维素含量，补充足够水分。

2.嘱病人在病情允许的范围内适当活动。

3.为卧床病人创造良好的排便环境。

4.教会并督促病人顺肠蠕动方向做腹部按摩。

5.冠心病、高血压、肝硬化病人避免用力排便。

6.督促病人生活应有规律，避免有意识的抑制排便。

7.指导病人养成定时排便的好习惯。

8.对直肠疼痛性疾病病人，在排便前可坐浴15分钟，或肛门处涂润滑剂。排便后使用柔软卫生纸，保持肛周皮肤清洁。

9.遵医嘱用缓泻剂和软化剂，必要时可低压灌肠。

营养不足

【定义】个体处于摄入的营养不能满足机体需要的状态。【依据】

1.体重低于标准体重的20%以上。（男性标准体重=身高-100，女性标准体重=身高-105）。

2.食物摄入绝对不足或相对不足收存在障碍。

3.三头肌皮摺厚度，上臂中围均小于正常值的60%。

4.血清白蛋白，血红蛋白，血清铁低于正常。

5.吸收存在障碍。

【相关因素】

1.与机体代谢率有关。（如高热、感染、烧伤、癌症、甲亢等）。根据个体情况可直接写为与高热（与感染）有关。

2.与营养物质吸收障碍，如慢性腹泻、小肠吸收不良综合征、胃肠手术后。

3．与进食困难有关，如咀嚼困难、吞咽困难、味觉改变、口腔溃疡形成、进食后立即有饱胀感（可具体写为与咀嚼困难有关；与吞咽困难有关）。

4．与缺乏正确营养知识有关。

5．与食欲下降有关如机体处于疼痛、焦虑、抑郁、悲哀或其他不适状态时

6．与偏食有关。

7．与节食或神经性厌食有关。

8．机体对营养物质的需要增多有关，如妊娠、哺乳、青春期（与妊娠有关、与哺乳有关）。

【预期目标】

1.能说出导致营养不足发生的原因。

2.能摄入足够的营养素。

3.营养状态有所恢复，表现在-。

【护理措施】

1.将病人的营养状况的评估结果告诉病人及家属。

2.与病人及家属一起讨论导致病人发生营养不良的原因。

3.了解病人以往的饮食习惯，包括喜好的食物、口味、进食时间等。

4.尽量选择适合病人口味的食物。

5.为病人提供洁净、清新的进餐环境，去除病室中的异味或病人床单上的血迹、排泄物、分泌物等。

6.协助病人清洁双手，必要时清洁口腔。

7.协助病人做起，身体虚弱者可抬高床头取半坐位。

8.进餐时不要催促病人，应允许病人慢慢进食，进食中可适当休息。

9.进餐后不要立即平卧，应保持坐位或半坐位15-30分钟。

10.必要时鼓励病人少量多餐。

11.根据病人所需，设计合理的膳食结构，增加不足部分营养的摄入量。

12.对疼痛病人，可遵医嘱在进食前半小时给予止疼处理。

13.对因恶心而厌食的患者因为其准备偏凉的饮食，或遵医嘱进食前给予止吐剂。

14.注意监测病人体重、血红蛋白、白蛋白等指标的变化情况。15.向病人及家属推荐食物营养成份表。

有外伤的危险

【定义】个体适应好和（或）防御能力的改变而处于一种易受损害的危险状态。

【相关因素】

1.与头晕/眩晕有关。2.与疲乏、无力有关。

3.与意识改变有关。

4.与感觉障碍有关，如视力障碍、听力障碍等（与视力障碍有关）。

5.与平衡障碍有关。

6.与肢体活动障碍有关。

7.与缺乏防护知识有关。

8.与癫痫有关。

9.与精神障碍有关。

【预期目标】

1.病人及家属能描述潜在的危险因素。

2.病人及家属能为自己及病人采取自护和防护措施。

3.病人不发生意外。

【护理措施】

1.向病人详细介绍医院、病房、病室及周围环境，以及如何使用呼叫系统。

2.教给病人及家属有关避免外伤的防护知识。3.将病人的常用物品置于易拿取的地方。

4.保持病室周围环境光线充足、宽敞、无障碍物。

5.协助病人改变体位、起居、洗漱、饮食及排泄。

6.病人离床活动、上厕所或外出时应有人陪伴，并给予搀扶。

7.对长期卧床的病人，嘱其缓慢改变姿势，避免突然改变体位。

8.为病人备好辅助用具如手杖、助听器等，并指导病人正确使用。

9.给病人加床档、防止坠床。

10.给病人运用保护性约束带。

11.督促、协助病人按时服用镇痛药，并注意观察用药后效果。

12.功能锻炼时，行走、站立练习时间为

次/日，分/次。

13.观察、记录任何类型癫痫的发作时间及持续时间。

14.病人抽搐发作时，应及时使用牙垫，防止舌咬伤。

15.病人抽搐发作时，切勿用力按压病人肢体。

有废用综合征的危险

【定义】由于治疗需要或不可避免的局部或全身不能活动，病人处于骨骼，肌肉运动系统功能退化的危险状态。如肌肉萎缩、关节僵直、足下垂。

【相关因素】

1.与重度营养不良有关。

2.与无力活动有关。

3.与长期卧床有关。

4.与活动减少有关。

5.与缺乏正确训练有关。

6.与瘫痪有关。

7.与剧痛有关。

8.与限制活动有关。

9.与大范围烧伤（创伤、瘢痕）有关。

【预期目标】

1.病人能说出废用后果。

2.病人能正确使用康复训练器具。

3.病人显示主动进行康复训练。

4.病人不出现废用综合征。

【护理措施】

1.评估病人引起骨骼、肌肉、运动系统功能退化的危险程度。

2.向病人反复讲解有关废用综合征的不良后果。3.计划病知道病人主动活动。

4.鼓励并实施主动的或被动的患肢功能锻炼，按摩疗法。

5.经常给病人翻身或改变体位，翻身时注意观察皮肤状况。

6.保证给予良好的清洁卫生护理：皮肤、头发、口腔、会阴护理。

7.必要时按计划给予疼痛控制方法，减轻病人痛苦。

8.经常与病人交谈，帮助病人树立信心，并给予必要的感官刺激。

口腔粘膜改变

【定义】指个体口腔黏膜/组织已发生破损。

【依据】

1.口腔黏膜、牙龈舌面已发生糜烂、溃疡、干裂、出血、充血、水肿、结痂、疱疹等。2.主诉口腔内疼痛不适。

【相关因素】

1.与机械性损伤（胃管、气管插管、假牙、使用舌钳、开口器）有关。

2.与禁食有关。

3.与感染（发烧）有关。

4.与唾液分泌减少有关。

5.与张口呼吸有关。

6.与化学损伤有关（服毒、刺激性药品）。

7.与头颈部放射治疗有关。

【预期目标】

1.病人主诉疼痛（不适）感减轻（消失）。

2.口腔内溃疡（糜烂、炎症）愈合。

3.口腔黏膜/组织水肿（出血、结痂、干裂）消除。

4.病人（家属）能列举2种以上清洁口腔卫生的方法。

【护理措施】

1.观察并记录病人牙齿、牙龈、口腔黏膜、唇、舌的情况及口腔唾液PH值的变化，需要时做咽拭子培养。

2.给予口腔清洁护理，改善口腔卫生（根据病情指导病人采取刷牙、清洁、漱口、冲洗等不同方式）。

3.黏膜破溃者，根据唾液不同PH值采用杀菌、抑菌、促进组织修复的漱口液含漱。

4.进餐前给予局部涂麻醉消炎药止痛。

5.提供的食物和饮水温度适宜，避免过烫，过冷的食物。

6.向病人介绍口腔卫生保健知识。

有口腔粘膜改变的危险

【定义】个体存在引起口腔黏膜组织受损的危险因素。

【预期目标】

1.病人能积极配合口腔清洁护理。

2.病人能说出2种以上预防口腔粘膜改变的方法。

3.病人口腔黏膜/组织维持正常状态。

【护理措施】

1.向病人及家属讲解口腔黏膜/组织改变的危险因素。

2.具体介绍消除危险因素的有效措施。

注：其余内容参考“口腔黏膜”的护理措施。

活动无耐力 【定义】个体无足够的能量耐受或完成日常活动。

【依据】

1.自诉疲乏或软弱无力。

2.活动后有异常的心率或血压反应；用力后不适或呼吸困难。

3.心电图改变、反应出心律不齐或心肌缺血。

【相关因素】

1.与氧供不足有关的因素：心力衰竭、COPD、贫血、心肌梗塞。

2.与高代谢有关的因素：重度感染、晚期肿瘤、外科手术。

3.与长期卧床有关。

4.与营养不良有关。

5.与过度肥胖有关。

6.与身体虚弱有关。

注：在陈述该护理诊断时，第1.2两种因素需具体化，例如：活动无耐力：与贫血有关（活动无耐力：与重度感染有关）。

【预期目标】活动耐力提高。

【护理措施】

1.评估患者目前的活动程度：目前活动和休息方式。

2.合理安排活动计划。

3.监测患者对活动的反应并交给患者自我监测的技术： ⑴ 测量休息时脉搏。⑵在活动中和活动后即刻测量脉搏。⑶活动后3分钟测脉搏。⑷告诉患者当出现以下情况时应停止活动并报告医务人员：活动中脉搏减慢：脉率＞112次/分钟，脉搏不规律；活动3分钟后脉率比休息时脉率快6次以上：呼吸困难；胸痛；心悸；感到活动后疲劳。

语言沟通障碍

【定义】个体不能与他人进行正常的言语交流。

【依据】

1.说话或发音困难。

2.严重口吃。

3.听力下降或丧失。

4.不会使用、不理解通用语言。

【相关因素】

1.与脑部疾患有关，如脑肿瘤、脑供血不足、脑外伤、脑中风。

2.与治疗性失音有关，如气管插管、气管切开、使用呼吸机、喉全切等。

3.与解剖性缺陷有关，如唇、腭裂。

4.与心理因素、精神障碍有关，如抑郁、自闭、神经症、精神分裂症。

5.与文化差异有关，如使用不同的语言、方言。

6.与听力障碍有关。

【预期目标】建立一种有效的交流方式。

【护理措施】

1.评估语言沟通障碍的程度。

2.确认可以使用的交流方式：

⑴对于无精神障碍的患者，可以用纸笔书写、图片、体语等方式进行交流。

⑵对于有精神障碍的患者，应多了解患者的心理状况，给患者以安慰并鼓励其表达内心感受，逐步建立一种能相互理解的交流方式。

焦虑

【定义】病人即将出现的、不够明确的、模糊的威胁或危险时所产生的一种心理体验。

【依据】 1.情感方面：患者自诉有忧郁、压抑感，预感不幸，神经过敏，缺乏自信，有无助感，不能放松，失去控制等。临床上可表现有激动易怒，哭泣，退缩，缺乏动机，自责或谴责他人等。

2.认知方面：可表现为健忘，沉思，注意力不集中，对周围不注意，思维中断或不愿意面对现实等。

3.生理方面：可表现为脉搏、呼吸增快，血压升高,面色潮红，手脚湿冷，疲劳和虚弱感，口干、眩晕、失眠等：还可出现恶心、呕吐、腹泻、尿频等症状：运动方面可出现颤抖，肌肉僵硬，坐立不安等表现。

【相关因素】

1.与预感到个体健康受到威胁有关。

2.与手术/检查有关。

3.与诊断不明（预后不清）有关。

4.与不适应环境有关。

5.与已经预感到将要失去亲人（离婚）有关。

6.与担心社会地位改变（担心事业受到影响）有关。

7.与经济困难有关。

8.与受到他人焦虑情绪感染有关。

注：轻度的焦虑能够成功地帮助人适应生活。中度以上的焦虑方能对人的正常生活和躯体健康产生不同程度的负面影响，因而需要提供护理帮助。

【预期目标】

1.能说出应对焦虑的原因及自我具体表现。

2.能运用应对焦虑的有效方法。

3.焦虑有所减轻，生理和心理上的舒适感有所增加。

【护理措施】

1.理解同情病人的感受，和病人一起分析其焦虑产生的原因及表现，并对其焦虑程度作出评价。

2.理解病人，耐心倾听病人的诉说。

3.允许病人来回踱步或哭泣。

4.当病人表现愤怒时，除过激行为外，不应加以限制。

5.对病人提出的问题要给予明确、有效和积极的信息，建立良好的治疗性联系。

6.创造安静、无刺激的环境。

7.限制患者与其他具有焦虑情绪的患者及亲友接触。

8.向病人蜿蜒说明焦虑对身心健康和人际关系可能产生的不良影响。

9.帮助并指导患者及家属应用松弛疗法、按摩等。

10．帮助病人总结以往对付挫折的经验，探讨正确的应对方式。

11.对病人的合作与进步及时给予肯定和鼓励。

恐惧

【定义】使病人面临某种具体而明确的威胁或危险时所产生的一种心理体验。

【依据】

1.自诉有恐慌、惊惧、心神不安。

2.有哭泣、逃避、警惕、挑衅性行为。

3.活动能力减退、冲动性行为和疑问增多。

4.躯体反应可表现为颤抖、肌肉紧张力增高、四肢疲乏、心跳加快、血压升高、呼吸短促、皮肤潮红或苍白、多汗、注意力分散、易激动、记忆力减退、失眠多梦、瞳孔散大，严重者可出现晕厥、胃肠活动减退、厌食等。

【相关因素】

1.病人能说出引起恐惧的原因。

2.病人能正确采用对待恐惧的有关知识和方法。

3.病人的恐惧感减轻，恐惧的行为表现和体征减少。【护理措施】

1.对病人的恐惧表示理解，鼓励病人表达自己的感受，并耐心倾听病人说出恐惧的原因。

2.减少和消除引起恐惧的医源性相关因素。

3.充分地介绍与病人有关的医务人员、卫生员及病友的情况。

4.尽量避免患者接触到抢救或危重病人

5.家庭成员参与，共同努力缓解病人的恐惧心理，如陪伴转移注意力的交谈，适当的按摩等。

6.儿童患者可请父母适当陪伴。

7.根据病人的兴趣和可能，鼓励病人参加一些可以增加舒适和松弛的活动，如呼吸练习、气功、太极拳、肌肉松弛术、瑜珈术等。

8.鼓励病人参加文化活动，读书报、听音乐、看电视及棋类活动。

9.对患者的进步及时给予肯定和鼓励。

注：恐惧与焦虑的区别在于引起恐惧的威胁是比较具体的，如手术、野兽动物、黑暗等，当威胁不存在时，恐惧也就消失了；而焦虑则是对一个人的信念和保障的威胁所产生的一种模糊的忧虑和不适感。恐惧和焦虑能长生相似的交感神经反应，如心血管系统兴奋、出汗、颤抖和口干等，但焦虑还出现副交感神经的反应，如胃肠活动增加，而恐惧是胃肠活动减退。从行为上看，恐惧者表现为注意力和警惕性增高，可采取逃避或进攻开奖的威胁的危险性；但焦虑者则表现为全身不安、失眠、无助感，和对情景的模糊感，并且不容易躲避和主动出击。

潜在并发症（Potential Complication简称P.C）

【概念】是护理人员无法独立预防的一些生理并发症，这些并发症是需要护理人员通过检测及时发现，同时又是能运用护理措施和执行医嘱来共同处理的。

【各系统常见的并发症】

1.心血管系统常见的并发症：

PC：心力衰竭

PC：心律失常 PC：心源性休克 PC：心肌梗塞/再梗塞 PC：心脏骤停 PC：出血 PC：栓塞 PC：高血压危象

2.呼吸系统常见并发症：

PC：呼吸衰竭

PC：气胸 PC：肺性脑病 PC：咯血/再咯血 PC：窒息 PC：感染

3.消化系统常见并发症：

PC：消化道出血

PC：穿孔 PC：肝昏迷 PC：消化道梗阻 PC：电解质紊乱

4.神经系统常见并发症：

PC：颅内高压 PC：脑出血 PC：惊厥发作 PC：脑水肿 PC：窒息PC：感染

5.泌尿系统常见并发症：

PC：急性肾衰

PC：尿潴留 PC：水电解质酸碱平衡失调 PC：感染 PC：出血/再出血

6.生殖系统常见并发症：

PC：产前出血

PC：早产 PC：胎儿窘迫 PC：产后出血 PC：妊娠合并高血压综合征 PC：产褥感染

7.血液系统常见并发症：

PC：出血

PC：感染 PC：贫血

8.肌肉骨骼系统常见并发症：

PC：病理性骨折

PC：废用综合征 PC：下肢静脉血栓形成 PC：微循环障碍

9.内分泌系统常见并发症：

PC：甲症

10.免疫系统常见并发症：

PC：感亢危象

PC：低血糖反应 PC：酮症酸中毒 PC：电解质紊乱 PC：低钙血染

PC：过敏反应

11.药物治疗常见并发症：

抗凝血治疗的副作用

PC：出血；抗肿瘤治疗的副作用 PC：化疗药物副作用； 抗心律失常治疗的副作用 PC：洋地黄中毒

注：此合作性问题的陈述方式可以写名相关因素，如PC出血与抗凝治疗有关。

12.与手术有关的常见并发症：

PC：切口裂开

PC：切口感染 PC：肺不张 PC：失血/术后休克

【举例说明】

一、潜在并发症：心律失常

【护理措施】

1.采取检测措施及时发现心律失常的症状与体征：异常的心率/节律；心悸、胸痛、晕厥；低血压。

2.及时发现与识别常见心律失常的心电图。

3.准备好急救药物及设备：各种抗心律失常药、除颤仪、心电监护仪。

4.严重心律失常应及时报告医生给予处理。

5.必要时给予氧气吸入。

6.监测电解质及氧饱和度的情况。

7.监测心脏起搏器及植入性心脏自动除颤器的情况。

二、潜在并发症：消化道出血/再出血

【护理措施】

1.严密观察呕血与黑便的发生（变化），并记录其量与性质。监测脉搏、呼吸、血压及神志等的变化，急性出血需10—15分钟测量一次。

2.绝对卧床休息，减少和消除外界不良刺激。

3.合理饮食：

⑴对少量出血无呕吐，临床表现无明显活动出血者，可选用温凉、清淡无刺激性流食。出血停止后改为半流质饮食，然后逐渐改为软食，给予丰富易消化的食物，开始少量多餐，以后改为正常饮食。

⑵指导患者不食生拌菜和粗纤维多的蔬菜及刺激性食物和饮料或硬食，如浓茶、咖啡等。

4.患者呕血、黑便后护士应尽快消除一切血迹，同时安慰和关心病人，让其安静。

5.维持静脉通道通畅。

6.遵医嘱应用止血剂或输血。

7.给予患者舒适体位。

8.准备好一切急救药物。

三、潜在并发症：妊娠合并高血压综合征

【护理措施】

1.严密监测血压、尿常规及24小时出入量。

2.每日监测体重，检测水肿情况，特别是脚踝、脚趾及面部水肿情况。

3.观察头痛、眩晕、呕吐、上腹部不适、眼花及视力障碍等症状的进展情况。

4.根据病情安排休息，指导患者以左侧卧位为宜。

5.在饮食上注意，进低盐、高蛋白饮食。

6.保持休养环境安静、空气流通。

7.监测胎心变化，观察胎儿有无缺氧。

8.注意有无阴道流血，及时发现胎盘早剥等情况。

9.按医嘱及时给予镇静、降压、解痉等药物治疗，观察和记录其临床效果。

10.根据病人兴趣，鼓励病人增加松弛的活动，如听音乐、看电视、读书报等。

四、潜在并发症：洋地黄中毒

【护理措施】

1.给药时间、剂量准确。

2.应用洋地黄药物前后监测心率、心律，当HR＜60次/分，禁止给药。

3.观察病人饮食情况，有无恶心、色觉异常。

4.监测血钾、血药浓度。

5.避免与钙同时应用（可引起洋地黄中毒的因素）。

6.了解病人有无下列影响洋地黄用量的因素：肝肾功能减弱；心肌严重损伤；低钾低镁；缺氧（这些情况下机体对洋地黄耐受性低。易中毒）。

7.如发现各种快速和缓慢的心律失常，应立即停用洋地黄。

8.嘱患者若漏服了洋地黄，不要补服。

有感染的危险

【定义】个体处于易受病原体侵犯的危险状态

【相关因素】

1.与皮肤破损有关。

2.与静脉留置有关。

3.与分泌物排出不畅有关。

4.与长期卧床有关。

5.与留置导尿有关。

注：“有感染的危险”与“潜在并发症：感染”的根本区别在于：“有感染的危险”属于护理诊断，其相关因素均系护理职责范畴之内，通过采取积极的护理措施，可预防感染发生。

【预期目标】

1.病人能复述感染的危险因素。

2.病人无感染发生。

【护理措施】

1.严格执行无菌操作技术。

2.严格观察与感染相关的早期征象。

3.按需要进行保护性隔离。

4.限制探视人数。

5.鼓励病人进食营养丰富的饮食。

6.检测体温每四小时1次。

7.加强静脉通道及各种引流管的护理。

8.向病人讲解导致感染发生的危险因素，指导病人掌握预防感染的措施。

呼吸内科常用护理诊断 第6篇

1、恐惧、焦虑：与担心疾病预后有关

2、营养失调----低于机体需要量

与化疗药物副作用引起食欲不振、恶心、呕吐致进食减少有关 与肿瘤的慢性消耗有关

肝功能异常影响消化功能有关（1）（2）（3）

3、自我形象紊乱：（1）与乳腺切除有关

（2）与腹部结肠造口的建立，排便方式改变有关

4、知识缺乏：（1）置管相关知识缺乏

（2）化疗相关知识缺乏

5、气体交换受损：与肿瘤堵塞大气管，肺气体交换面积减少有关

6、舒适的改变：（1）疼痛：与肿瘤侵犯周围组织有关

（2）恶心、呕吐：与化疗药物的副作用有关

（3）便秘：与止吐药的副作用有关

7、体温过高：与感染或肿瘤有关

8、体液过多：与肝硬化门脉高压和白蛋白合成减少有关

9、躯体移动受限：与肝动脉插管术后体位限制有关

10、潜在并发症：（1）出血：与化疗后骨髓抑制有关

（2）高尿酸血症：与化疗副作用有关

（3）窒息：与肿瘤压迫气管有关

（4）感染：与化疗后骨髓抑制有关

（5）静脉炎：与化疗药物刺激有关

11、口腔粘膜完整性受损：与化疗副作用有关

12、PICC及CVC导管效能降低的可能

13、输液模式改变

主要护理措施

一、护理诊断：知识缺乏——缺乏置管相关知识

护理措施：1.向患者讲解有关深静脉置管的必要性、步骤、作用及其重要性

2.向其介绍其他置管病人，借助实例减轻患者的心理负担

3.讲解术中配合要点及术后注意事项，4.穿刺完毕让病人了解并学会检查导管置入的深度，指导患者每日自我观察导管情况

5.告知患者每周进行冲管封管两次，更换敷贴一次，如有卷边、起皱、或洗澡等立即更换敷贴

6.加强交接班，确保导管在位通畅。

二、知识缺乏：缺乏化疗相关知识

护理措施：1.向患者及家属说明化疗的目的及意义，告知患者此次采用的化疗方案名称及化疗周期

2.向患者及家属介绍化疗药物的药名、作用及可能出现的毒副作用，以及这些毒副作用的应对措施

3.指导患者在化疗期间进食清淡，营养丰富的高热量、高维生素、高蛋白易消化的饮食，保证患者的营养支持，并特别注意多饮水，每日饮水不少于1500ml

4.指导患者保持良好的口腔卫生，饭后漱口，早晚刷牙，如有破溃或霉菌感染等给予对症处理

5.告知患者病房要控制陪探，每日开窗通风二次，每次30分钟，避免接触有呼吸道感染或传染病者

三、躯体移动受限：与肝动脉插管术后体位限制有关

护理措施：

1、向患者讲解肢体制动的重要性，取得患者的配合2、术前指导患者练习床上大小便

3、定时巡视病人，密切观察术侧下肢末梢血运及足背动脉搏动情况，注意穿刺点有无出血现象，皮肤颜色及温度等，发现异常及时处理

4、患者卧床期间，协助做好生活护理，5、保持传呼系统功能良好，告知患者有事及时按信号铃，做到随叫随到

四、PICC及CVC导管效能降低的可能

护理措施:

1、置管及维护过程应该严格按操作规程进行，并严格遵守无菌原则

2、严格交接班，每班严密观察穿刺局部有无红、肿、热、痛或硬结，经常观察输液的速度，若发现异常及时查明原因并妥善处理

3、妥善固定导管，穿刺24小时后换药一次，以后每周更换一至二次，被污染、出汗多、潮湿松动时应随时更换，可来福接头每7-10天更换一次

4、给药前后进行正确的冲、封管，保持管道通畅

5、告知患者日常生活注意事项

1)指导其每日观察穿刺局部的情况，如有异常及时告知医护人员 2)术侧手握拳每小时10次以上

3)避免术侧肢体受压、提重物、做引体向上等负重锻炼 4)每日多饮水不少于1500ml

6、带管出院者指导患者按时到医院进行冲管、换贴膜及接头等维护，并告知门诊时间。

五、输液模式改变

护理措施：

1、评估患者静脉置管的方式，留置时间及穿刺点的局部情况

2、输液前应先抽回血，确认导管在位通畅后方可进行输液

3、给药前后进行正确的冲、封管，保持管道通畅，使用大于10ml的注射器冲封管，不可暴力冲管，输注脂肪乳等高粘性药物后应先用20ml生理盐水冲管，再接其他输液

4、输液过程中，定时巡视病人，密切观察输液的速度，若发现流速明显降低应及时查明原因并妥善处理

5、妥善固定好导管，避免活动时牵动导管

6、按时进行导管维护，并严格遵守无菌原则

中午班工作流程 1、07:00准时到班参加晨间护理，及时更换污染床单被服，保持床单元及病房整洁，物品规范。

2、严格遵循无菌操作进行化疗药物的配置并签全名，对需要避光、特殊输液器的药物进行区别，及时清理净化台。

3、协助护理班更换输液，巡视病房，发现异常及时汇报医生处理。

4、核对长期输液卡，并在瓶签上标明输液总瓶数及输液顺序，认真核对发现疑问必须问清楚（如皮试结果等）。

5、严格按查对制度贴好长期大型输液，及时应铃。

6、与护理班做好中午的床头交接班工作，包括病人的病情、输液、治疗情况。

7、检查本班所剩的输液，如有疑问及时问清楚，进行必要的药物配置。

8、按护理级别巡视病房，严密观察病情变化，了解治疗反应，如有异常及时汇报医生，做好应急处理，并记录。

9、负责长期肌肉注射，对外出及特殊情况未执行的做好标记与护理班做好交班。

10、填写中午的护理记录，与护理班做好床头交接班。治疗班工作流程

1、清点基础物品、无菌包、自备药品、麻醉药品并签名，做好治疗台上各项治疗的交接。2、3、4、5、查看冰箱温度，清点冰箱内药品并签名。配置大型输液，及时签名，排好特殊药液顺序。配置肝素封管液贴好标签。

核对临时医嘱，并通知负责护士，转床者将各项治疗更正到位，确保治疗无误。6、7、8、9、负责药品的领取、保管，做好交接。

注意垃圾分类是否符合要求，保持治疗室、处置室清洁。中午下班前配置好第一瓶输液，并摆好临时用药。按时更换泡镊筒。

10、药房领药。确保取回所需用药。

11、检查十盘用物、自备药品基数，并及时补充。检查、补充一次性用品，确保晚夜间使用。

12、自查本班工作，下班前检查本班电脑医嘱是否全部处理。交班。

每周工作重点：

周一、四：更换膏缸，检查仪器性能、保持清洁，应急灯充电。周二：更换消毒液，打扫治疗室。领取外用消毒用品（碘伏、84、手消毒液等）