腰椎结核范文（精选8篇）
腰椎结核 第1篇
腰椎上无缘无故起了一个脓肿，很多患者十分不解明明是骨质上的疾病怎么会有脓肿的形成。因此在脓肿出现早期很多人并没有意识到脓肿的出现跟腰椎结核疾病有着不可分割的关系，那么腰椎结核脓肿是怎么形成的呢?
椎体破坏后形成的寒性脓肿可以有两种表现：
①椎旁脓肿：脓液汇集在椎体旁，可在前方、后方或两侧。以积聚在两侧和前方比较多见。脓液将骨膜掀起，还可以沿着韧带间隙向上和向下蔓延，使数个椎体的边缘都出现了骨腐蚀。它还可以向后方进入椎管内，压迫脊髓和神经根。
②流注脓肿：椎旁脓肿积聚至一定数量后，压力增高，会穿破骨膜，沿着肌筋膜间隙向下方流动，在远离病灶的部位出现脓肿。腰椎病变所致的椎旁脓肿穿破骨膜后，积聚在腰大肌鞘内，形成腰大肌脓肿。浅层腰大肌脓肿可以穿越腰筋膜到腰三角，成为腰三角脓肿。腰三角是一个潜在的间隙，它的边缘是髂嵴后缘、骶棘肌的外缘与腹内斜肌的后缘。腰大肌脓肿还可沿腰大肌流窜至股骨小转子处，成为腹股沟处深部脓肿。它还能绕过股骨上端的后方，出现在大腿外侧，甚至沿阔筋膜下流至膝上部位。
腰椎结核 第2篇
王敏，王华丽，王婷婷，卜彩芳，周群
（浙江省杭州市红十字会医院，浙江杭州
310003）
关键词：依从性；绝对卧床休息；胸腰椎结核；持续质量改进
持续质量改进(continuous quality improvement，CQI)是一种在全面质量管理基础上发展的，更注重过程管理、环节控制的一种质量管理理论（）。胸腰椎结核是骨结核中最常见的肺外结核，病程长，晚期可导致脓肿破溃、脊柱畸形及神经系统损害，严重影响生活质量，因此往往需要手术治疗。临床上在术前需要规范抗涝2-4周，并需绝对卧床，制动休息，以减轻脊柱应力，避免病灶的进一步扩散，甚至截瘫的发生。但大多数患者及家属不能意识到胸腰椎结核不绝对卧床的严重后果，不知道绝对卧床的重要性以至于依从性较低。对此现状，我科自2015年10月起，开始对胸腰椎结核患者绝对卧床依从性进行CQI，效果较好，现报告如下： 1 启动准备
科室成立改进小组，由护士长担任组长，负责整个项目。科内全体护士参与整个项目的实施，并邀请2名医生共同参与。小组成员通过基线调查，拟定计划，分析存在的原因，提出改进措施，制定预期目标，持续质量监控。1.1 基线调查
我们于2015年10月-2016年2月对我科住院的胸腰椎结核患者在入院当天行常规的入院宣教之后即进行依从性评估。评估采用Moriky-Green测评表(MG)，该量表是Morisky等于1986年编制，信效度为0.61（）。用4个问题评价确定患者的卧床休息的依从性。表中4个问题为“你是否觉得卧床休息没有必要；你是否因为生活不便而下床活动；你是否因为卧床较久而想离床行走；当你自觉症状改善时，是否觉得下床活动也是可以的”根据回答结果评估患者依从性的高低。4个问题均答“否”，即为依从性佳，4个问题中只要有1个及以上的回答“是”，即为依从性不佳。结果显示，120位查检患者仅有69位能够完全遵照医嘱绝对卧床，其余的病患多少都有起床活动的情况。2周后再次进行依从性调查，发现依从性未见明显改进（详见表一）。
1.2分析原因
基线调查后，为更客观的分析影响患者依从性的各个因素，自行设计了绝对卧床依从性影响因素调查问卷表，在查询相关文献资料和征求医生意见之后予以完善。对入住我科的胸腰椎结核患者进行开放式问卷调查。共发放问卷120份，回收有效问卷117份。全体护士对问卷进行归纳，整理为4个主要方面的原因。
1.2.1舒适及习惯改变 患者不习惯卧床洗脸刷牙就餐，觉得床上擦身不干净，需要淋浴；几乎所有的患者均表示床上如厕不方便，尤其是陌生人在场时解大便尤甚。
1.2.2疾病认识方面 患者的文化层次、个性的差异对胸腰椎结核的疾病认识不清，对绝对卧床休息理解和接受程度不一；部分患者则因病程较长，疼痛缓解后警惕性下降，导致随意离床活动 1.2.3医患沟通方面 医护说法不一致，患者更愿意相信医生；宣教方式机械单一，缺乏针对性；护士宣教能力及业务知识水平参差不齐，对绝对卧床休息的认知也存在一定差异；后期没有对绝对卧床休息依从性的进一步反馈
1.2.4经济及社会支持系统 家属未能有效参与共同管理，患者需自己解决日常生活所需。
调查完成后统计调查数据，绘制排列图，根据2:8原则，我们选择了数据排列靠前的4个主要原因（卧床不舒适、影响日常习惯、宣教方式机械单一，缺乏针对性；护士宣教能力及业务知识水平参差不齐，对绝对卧床休息的认知也存在一定差异）作为本次项目的整改重点。1.3 准备工作
[2]
1.3.1 加强护士胸腰椎结核专科知识的培训。胸腰椎结核的知识涵盖的范围包括护士及患者因素，药物和非药物治疗，规范疗程，抗痨药的副作用等多角度、多方面的内容，兼具很强的理论和实践性。要形成规范化、标准化的护士健康宣教管理体系，科室对胸腰椎结核的相关知识，制定了专门的培训方案，包括理论培训、操作培训、小组讨论等形式。
1.3.1.1理论培训 理论培训分3次授课讲解，由护士长、科内医生以及高年资护士各主讲一次。内容包括胸腰椎结核的病因、病机、临床表现、预后、治疗、手术、新进展以及围手术期管理和抗痨药的相关知识等，针对绝对卧床休息开展的康复锻炼。
1.3.1.2操作培训 重点是如何为患者安置体位，如何协助患者床上翻身、活动，尤其是床上康复锻炼需掌握的要领；如何为患者床上如厕，如何解决便秘的相关中医操作包括拔罐、穴位按摩等；同时进行授课技巧和交流技巧的培训，提高护士的授课和沟通能力。
1.3.1.3小组讨论 选取绝对卧床依从性不佳的典型案例组织护士进行小组讨论，各抒己见，对案例中存在的护理缺陷能够开展讨论，指出问题的根本原因，并形成最后意见；根据意见及相关实例制作成专门的PPT。要求大家掌握相关胸腰椎结核的知识点，提出诊断，为患者制定个案化的护理计划。
1.3.2 改进宣教工具。制作专门的提醒“绝对卧床休息”的告示牌；专人负责，定期出刊胸腰椎结核知识的黑板报；由科内护士自行设计制作成折页的小册子，内容紧扣脊柱结核的主题，重点讲解胸腰椎结核的病因，发展预后转归，解释抗涝治疗疗程和相关注意事项，强调绝对卧床对维持脊柱稳定性的重要性；还制作了相关视频，购买移动视听设备（先科-915），配以舒缓优美的音乐。视频中详尽的介绍了住院环境、如何服用抗痨药、饮食、各类检查治疗以及手术、疾病知识等相关事项。并教授如何有效的做到绝对卧床休息，并有之前依从性不好以致病情加重的患者的切身体会。2 具体实施 2.1 计划阶段
2.1.1 目标制定。护士能全面掌握患者实际情况，包括病情变化，有无按时用药；患者能做到绝对卧床休息，并进行有效的床上功能锻炼；护士能积极主动的对患者进行胸腰椎结核相关知识的健康宣教以及干预措施，患者对相关工作的满意度达到90%以上。
2.1.2 具体实施计划。1）在2015年10月-2016年2月完成基线调查。2）2016年2月完成告示牌、黑板报、宣传手册以及视频的制作。3）2016年3月-8月具体实施、评价。4）2016年9月总结、分析、再改进。2.2 实施阶段
我们在2016年3月起对入住我科的胸腰椎结核患者实施系统的绝对卧床休息管理，提高绝对卧床休息的依从性。
2.2.1针对患者卧床不舒适，提供患者睡硬板床，床上垫薄棉絮，对形体消瘦、疼痛评分5分以上的患者卧气垫床，指导患者正确有效的轴位翻身方法，教会患者床上踢腿、抬高等活动，强调绝对卧床休息不是躺在床上一动不动，而是根据自身情况进行合理的床上活动和腰背肌锻炼。2.2.2针对患者床上生活不便，影响生活舒适度，我们为患者提供床上饮食、饮水、排便、洗漱等基本方法的指导。指导并协助患者床上进食进水宜取低斜坡的侧卧位，局部垫以衬垫，饮水时可借助吸管等辅助工具以防呛咳；指导患者克服床上如厕的羞耻感，床单位之间设置床帘，养成按时排便的习惯。对于便秘患者，饮食中增加粗纤维的食物，做好饮食调护，可予润肠中药汤剂口服，或予神阙穴拔罐、穴位按摩等以达理气通腑之效。鼓励家属照顾在旁，满足生活所需。2.2.3胸腰椎结核一般病程较长，患者多因疼痛减轻，警惕心下降，如何全程、有效的达到宣教效果是我们此次改进的重点。1我们在患者入院后行评估后即在床头放置专门的告示牌，提示患者“绝对卧床休息”；2走廊的宣传栏出刊专门的黑板报，引导家属观摩；3同时将打印成册的资料发放给患者及家属，方便观看；4根据病情在患者入院后24小时之内一定给予相关视频播
放。对新入院和依从性不佳的病人进行反复多次视频宣教，强调绝对卧床的重要性和必要性。5根据胸腰椎结核的收治情况每月安排集中授课1-2回，地点就选在病床前，讲课的内容包括结核病的危害及防治知识，胸腰椎结核的症状和特点，疼痛的管理，抗涝治疗及会出现的并发症，饮食管理和以及生活上要对患者的帮助和如何陪护。针对一些家属害怕被传染的忧虑，讲解了胸腰椎结核的发生变化以及消毒隔离的方法；重点讲解绝对卧床的重要性，必要性，强调绝对卧床可以控制脊柱结核扩散，缓解疼痛，但绝对卧床不是一动不动，而是以平卧为基础进行量力而行的床上活动包括轴位翻身、踢腿和锻炼肌力为主的等长运动比如踝关节的跖屈背伸。2.3 检查阶段
2.3.1 质量控制及小结 责任制护士进行专项干预，每日对新入院患者以及依从性欠佳的患者进行重点管理，切实解决患者的实际困难，现场查检，反复宣教。护士长将此次改进的内容作为护理行政查房的主题之一。科室每周二由责任制护士进行相关内容的反馈，并邀请医生进行一起讨论，改进细节，并制定下一步的工作计划。在患者出院时向患者及家属了解对护理工作的满意度。2.3.2效果评定
2.3.2.1评价方法：将改进前和改进后的依从性数据进行对照分析。改进实施后，分别在患者入院时和二周时进行依从性调查，并和基线调查时数据进行对照分析。
2.3.2.2出院前对胸腰椎结核患者进行护理工作满意度调查，调查中包括了对相关宣教工作和总体满意度。各项满意度内容采用很满意、满意、不满意、很不满意四个层次。调查表明患者对护理工作满意度达到96%以上，此数据明显高于其他骨科患者。2.4 处理阶段
根据评价反馈结果，对存在的不足之处寻找原因，并总结经验作为推动下一循环的动力。根据评价结果，发现科室存在宣教没有形成时间的固定和流程化，针对此问题科室改进宣教流程，把宣教的时间固定在患者入院后的次日，同时集中授课的时间也固定在每周二下午。另外，发现护士的结核病相关知识还是缺乏，将相关护士去专科结核科轮转进行系统化培训。同时科室还推出微信公众号，提醒患者关注，及时将相关信息推送。针对轮转护士，科室也专门进行专题培训要求，做到同质化管理。3 讨论
我院是浙江省结核病诊疗中心，我科每年收治400例左右的胸腰椎结核患者。是否绝对卧床休息直接影响该疾病的转归，疗程以及预后。患者能否治愈，不仅决定于医生的医疗水平，还决定于患者依从性。现代医学行为学家强调，提高患者的依从性，是提供有效的保健服务的最经济的方法。以往我们仅仅采用口头宣教的方式，患者不明就里多不能很好地依从，以至于常常下床活动影响病情，甚至截瘫，加重家庭和社会负担。3.2 CQI在提高胸腰椎结核患者绝对卧床依从性中的作用
CQI关注的是质量督导的全过程，强调在原有的质量基础上不断定位更高的标准，使护理质量始终处于一个良性循环的轨道。我们开展的提高胸腰椎结核病患的绝对卧床依从性，从终末质量控制向环节质量控制转变，做到全程动态管理，使基础质量、环节质量、终末质量得到切实有效的控制，实现了质量管理的最佳目标（）。此次改进，我们提出问题，建立医护合作团队，通过基线调查，分析原因，并根据原因制定对策，有效的提高了胸腰椎结核患者的绝对卧床依从性；在改进中，医护共同参与，提升了改进的效果，医护加强沟通合作，强化了良好的工作氛围；科室在制作视频及宣教资料的过程中，大家群策群力，调动了护士主动参与的积极性，强化工作责任心，增强了科室凝聚力；此次改进中，通过培训授课，也提升了护士的授课能力，丰富了专业理论知识，同时在改进中给患者及家属提供了更为专业的指导，和患者接触的时间增加，提升了患者满意度。在改进中发现，只要将问题讲透讲明白，患者能够接受，理解之后依从性明显提升。
今后改进，较之以往简单的宣教方式，有针对性的改进，效果直观明了，常态化固化管理 [3][3]3.1提高胸腰椎结核患者绝对卧床依从性的必要性
表1基线依从性调查结果
绝对卧床（a例数/个）非绝对卧床（b例数/个）依从比（a/n%）X P 入院时 63 57 52.2% 入院二周 69 51 57.5% 0.606 0.66
表2.实施CQI组与未实施CQI组护理工作患者满意度调查结果
很满意（例数）满意（例数）不满意（例数）很不满意（例数）满意度（%）CQI 65 37 11 7 85 未CQI 49 30 29 12 65.8 X2 11.88 P 0.01 表3.CQI前后患者依从性调查结果
绝对卧床（例数/个）
非绝对卧床（例数/个）
依从比(a/n%）x2 P 入院时
55.83 入院二周 92
76.77
11.65
胸腰椎结核患者的护理 第3篇
1 临床资料
本组患者60例,男38例,女22例,胸椎18例,腰椎24例,胸腰椎18例,年龄20～70岁,采用一期前路病灶清除、自体骨椎间植骨内固定治疗胸、腰椎脊柱结核,通过医生的精心治疗以及护理人员的悉心护理,无并发症发生,取得满意疗效。本组伴有脊髓神经受压症状8例,7例术后3个月恢复,1例恢复不理想。
2 术前护理措施
2.1 心理护理
脊柱结核患者尤其是伴有瘫痪者,由于患病时间长,经受的痛苦多,经过的治疗也较复杂,因久病不愈对治疗的信心减少,且本病费用较高,大部分患者来自农村,经济条件差,因而心理负担较重,易产生悲观、绝望的心理。患者对疾病和手术缺乏了解,对手术治疗缺乏信心,有恐惧感。因此,患者入院后,护理人员应多与患者谈心,关心体贴患者,使之产生安全感、信任感,鼓励其说出自己的心理感受,向患者介绍医院的技术水平,讲解手术目的、意义,手术的预期效果和注意事项。让他们与接受同种手术治疗或已治愈的患者交谈,解除其思想顾虑,增加患者对手术治疗的信心,以良好的心理状态接受手术。
2.2 合理饮食,加强营养
结核是一种消耗性疾病,患者因长期大量消耗,加之食欲减退,导致体质较弱、抵抗力低下,而手术需要较强体质,如果不能摄入足够的蛋白质和维生素则很难耐受手术的创伤。术后易导致伤口不愈合,所以对患者加强营养十分重要。指导患者及家属选择高热量、高蛋白、高维生素类食物,饭菜应适合患者口味,注意饮食的多样化及色、香、味、形等,以增进食欲,加强营养,改善全身情况,应特别注意蛋白质的补充。
2.3 基础护理
由于脊柱结核患者椎体多数遭受破坏,常导致胸、腰段脊柱失稳,为防止活动时椎体压缩变形压迫脊髓和马尾神经,以免加重病情或引起瘫痪,要绝对卧床休息,同时给患者量身定做支具,翻身时注意保持脊柱在一轴线避免扭曲、旋转,防止翻身时椎体压缩或塌陷,损伤脊髓。由于结核患者出现低热、盗汗等临床症状,自身体质虚弱,自我照顾能力下降。在护理中,应注意及时为其更换汗湿被服,同时注意防止受凉,保持大便通畅,鼓励患者多饮水,多食含纤维素丰富的食物,按时排便,必要时进行灌肠。由于术后患者要长期卧床,对不习惯床上大小便者应及时训练。由于腰背部疼痛且患者卧床时间较久,对其进行预防褥疮的护理便越显重要。护理人员应定时督促或协助患者翻身,确保无褥疮发生。对睡眠障碍者应做好心理护理,使其心理放松,同时注意保持病房安静、空气流通,做好晚间护理,必要时可使用镇静剂,以保证睡眠。
2.4 抗结核药物的应用
患者在术前应用异烟肼、利福平、链霉素三联化疗,对血沉快、中毒症状重及活动性结核患者加用乙胺丁醇,持续3周以上,对全身情况差的患者予以对症和支持治疗。全身中毒症状明显改善,血沉持续下降或每小时小于40 mm,食欲明显好转,血红蛋白大于100 g/L后,即可在全麻下行胸腰椎结核病灶清除术。
3 术后护理措施
3.1 严密的观察
脊柱手术对人体是较大的创伤,由于手术时间长、创伤大、失血多,应进行持续心电监护,监测患者血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度。胸椎结核手术易损伤胸膜,术后易并发气胸,因此,应特别注意观察患者的呼吸情况。术后72 h内,护士要密切观察患者双下肢的感觉、运动、肌张力及腱反射等及膀胱的感觉情况。因为任何脊柱外科手术都有可能意外地损伤相应部分的髓节,造成双下肢及膀胱运动的不同障碍,因此检查双下肢的感觉及运动状况是一项甚为重要的工作[2]。术后各种介入性导管多,如胸腔闭式引流管、伤口引流管、尿管等,严密观察引流液的性质、颜色及量,注意各管标记,列表记录,便于观察管理,保持引流通畅。
3.2 疼痛护理
患者术后均有有不同程度的术后切口疼痛,单独使用止痛药一般无法缓解,需要度冷丁镇痛,一次剂量用完后可酌情重复使用药物。一般术后可采用静脉复合止痛液持续静滴,根据患者对疼痛的反应调整滴速,或采用麻醉镇痛泵。由于阿片类药物可抑制呼吸,降低呼吸频率和幅度,对延髓呕吐中枢化学感受区有兴奋作用,可引起呕吐。因此应密切观察呼吸、血压的变化并做好记录。严重的可以使用镇痛泵,疼痛均得到良好的控制,未出现呼吸抑制问题,但对排尿有明显抑制作用,因此这类患者术前或术后均需导尿。
3.3 抗结核药物应用中的护理
患者在术后还应继续用抗结核药物治疗6～18个月,时间较长,若不了解,难以全程用药。使用时应遵循早期、合理、足量、规范、全程原则[3],做好结核病知识的健康教育,使患者充分认识到全程、规律化疗的重要性,使患者清楚术后能否坚持规则抗结核治疗也是治愈的关键,使患者主动配合治疗,做到定期复查,提高患者的依从性。对医嘱的准确执行也是护理中的一项重要内容,由于抗结核药物使用较复杂,需加倍仔细以保证药物疗效。同时使患者了解用药的目的性、药物的副作用以及药物对机体可能造成的损害,如链霉素有肾毒性及耳毒性,异烟肼可引起周围神经炎和肝脏损害,利福平也可损害肝脏,此外药物尚可引起恶心、呕吐等不适。乙胺丁醇副作用主要为球后视神经炎,引起视力障碍,多在用药2月后发生,及时停药可以恢复。规范化用药的同时,二三个月左右复查肝肾功能。护理过程中应严密观察,注意倾听患者主诉,发现异常及时报告医生,以便采取相应措施,避免造成严重的、不可逆转的损害。
3.4 并发症的预防
由于患者术后需卧床3个月,生活自理能力下降,加上伤口疼痛,容易发生褥疮、坠积性肺炎、泌尿系感染、静脉血栓等并发症,故护理上要注意:(1)要保持床铺整洁,皮肤干燥。(2)为防止褥疮的发生,术后早期翻身1次/2 h,翻身时,协助患者肩、臀部一致翻动,要正确掌握翻身的方法,以防止脊柱扭曲,造成植骨块松动或移位。注意检查皮肤受压情况及双下肢的活动情况,侧翻时用枕头垫于背部,沙袋固定,保持功能位,并建立翻身卡,记录翻身时间、卧位、皮肤受压情况。(3)术后6 h麻醉清醒后,鼓励患者深呼吸,协助翻身、叩背帮助咳痰[4],还可以做扩胸运动,每日2次,每次10～15 min,以利于肺复张。(4)术后留置导尿管的患者定时放尿,训练膀胱功能,鼓励患者多饮水,注意观察尿液的性状及量,防止泌尿系感染。(5)防止静脉血栓形成,由于患者卧床时间长,血流缓慢,缺少运动,肌肉对血管的泵作用消失,血黏稠度增加,极易并发静脉血栓。帮患者按摩,鼓励非制动部位主动练习关节的屈伸运动或肌肉的主动伸缩运动,同时给予抗凝、活血化瘀的药物。
3.5 功能锻炼
患者术后生命体征平稳后,即应进行康复指导。术后鼓励、协助患者进行肢体各关节的主动与被动活动,指导患者进行双下肢足趾、踝、膝各关节的伸、屈活动及股四头肌的舒、缩活动,次数可循序渐进,根据患者的情况可逐渐增加活动量。对于截瘫患者,术后为其按摩瘫痪肢体的肌肉,防止关节僵硬及肌肉萎缩,要保持双下肢功能位,防止足下垂,帮助患者被动进行下肢各关节的锻炼。在床上行抬头、扩胸、深呼吸及双上肢的自主活动,以增强心肺活动量及上肢的肌力。目的在于通过锻炼,增强肌力,为今后下地活动做好准备。下床锻炼应循序渐进,刚开始可以在支具保护下离床活动,教患者保持上身直立,不要扭曲,保持躯体的整体性、协调性。骨愈合后弃支具下床活动,避免弯腰、负重,锻炼次数和幅度应以患者能承受为度。
4 结果
本组60例患者,42例功能恢复,正常行走出院。18例因经济原因提前出院,出院后嘱继续卧床,指导患者及家属掌握正确的翻身方法,做好皮肤护理,功能锻炼,经随访,16例恢复良好,2例未按疗程服药,治疗失败。
5 讨论
本病病程较长,患者生活自理能力下降,饱受疾病的折磨,担心手术的预后问题,加上大部分患者来自农村,经济条件差,医疗费用给家庭造成较大的经济压力,心理负担重。通过实施心理护理,使患者有一个稳定、积极的心理状态,树立起与疾病作斗争的坚强信心。指导患者及家属合理饮食,增强体质,改善全身情况。加强基础护理,使患者安全舒适,以良好的状态面对手术。术后严密观察患者病情、进行疼痛护理、规范化抗结核治疗,预防各种并发症、指导患者进行功能锻炼等,在治疗的后期重视康复护理,经过康复训练,提高生活自理能力,这样才能使患者早日康复,提高手术治疗脊柱结核的成功率。正确合理的围手术期护理可以提高手术治疗胸腰椎结核的成功率,是手术成功的保证。
参考文献
[1]过邦辅.矫形外科学.第2版.北京:科学技术文献出版杜, 2004:353.
[2]张秀琼,汤逊,王娜,等.AF系统内固定与椎管环形减压治疗胸、腰椎骨折的护理.现代护理,2004,10(4):336.
[3]张敦熔.现代结棱病学.北京:人民军医出版社,2002:881.
腰椎结核误诊为腰椎间盘突出1例 第4篇
脊椎结核虽是常见的骨关节结核，但临床上发生漏诊、误诊的情况也时有发生。为吸取教训，现将我们1例误诊病例报告如下。
1 患者张某，反复发作的下腰痛和臀部疼痛，短期休息后缓解。疼痛由于弯腰而突然加重，表现为突然的比腰痛更剧烈的腿痛。与腰痛的疼痛程度相当或比腰痛更严重的腿痛是突出的髓核压迫神经根而引起放射性疼痛如腿疼很轻而腰痛很重，诊断腰椎间盘突出。由于椎间盘突出而产生的疼痛通常是间歇性的，活动时特别是坐位时加重，休息后缓解，而劳累、打喷嚏、咳嗽时加重。按腰椎间盘突出治疗数月未见效，到齐鲁医院行胸腰段CT，发现腰椎结核，手术后康复。
2 讨论
腰椎结核 第5篇
非外伤性下腰痛患者的逐年增加，可能与腰椎不稳有关。“腰椎不稳”在1951 年被Harris 首次提出，然而至今，腰椎不稳的定义与诊治仍存在争议，临床尚无明确的检查标准。究其原因，主要是不同领域的学者从不同的研究方向赋予了不稳定完全不同的含义。针对腰椎不稳与腰椎滑脱，众说纷纭。本文将影像学上无明显腰椎位移改变，但出现明显下腰痛的临床症状的病变定义为单纯性腰椎不稳。为比，在测量腰椎不稳时只选择单纯性退行性腰椎不稳(不含滑脱)的患者，并对健康人群和患者的腰椎参数进行比较。
目前普遍接受腰椎动力位片，需患者配合做过屈过伸动作，诊断复杂不客观，给腰痛患者带来不便。因此需要寻找CT平片的静态方法。腰椎矢状面测量是公认方法，而临床并未确定前凸变化与腰椎不稳有必然联系。因此，本研究将从整体分析前凸与腰椎不稳的关系。同时，目前尚未证实退变性侧弯与腰椎退行性改变之间存在直接的相关性，因此，在冠状面选择侧凸作为参数来研究腰椎不稳。针对局部，侧重下腰椎，局部测量L4与L5相对骶骨的距离。
综上所述，本研究选择前凸指数，L4 和L5 相对骶骨的距离，冠状面腰椎侧凸指数等4 个参数，对东北地区人群的腰椎相关参数进行测量，并对腰椎不稳进行评估。
1 材料及方法
1.1 材料
实验采集样本：选择中国东北地区人群，吉林大学中日联医院放射外科的CT平片，其中包括健康成人120例(男、女性各半)，患者80例(男、女性各半)。
1.2 方法
1.2.1 前凸指数取腰椎CT平片矢状面，以L3 椎体前缘中点为角的顶点，分别以T12 椎体正中矢状位后下缘最低点和骶椎正中矢状位后上缘最高点为角的终点作角，取该角为α间接反映腰椎矢状面上的前凸程度。
1.2.2 侧凸指数取腰椎CT平片冠状面，分别沿L1下缘和L5上缘为角的一条边作直角，取直角分别为∠1和∠2，用COBB 工具测得两个不相邻直角∠1与∠2之间相差的角度θ间接反映腰椎整体的侧凸程度。
1.2.3 L4/L5相对骶骨的距离取腰椎CT平片矢状面，沿骶骨前缘作直线AB，过L4前上缘最高点作直线AB的平行线CD，测量两条平行线之间的距离为d1即为L4相对骶骨的距离，同理，测得L5相对骶骨的距离为d2。
2 结果
2.1 前凸指数在单纯性腰椎不稳发生时明显增高
测量结果显示，腰椎不稳患者腰椎前凸指数比健康人更高，差异有统计学意义(P<0.05，表1)。相比于健康男性，健康女性的前凸指数更小。
2.2 侧凸指数个体差异明显
测量显示健康成人侧凸指数存在明显个体差异，30%甚至超过患者，而有些腰椎不稳的患者却没有表现出明显的侧凸指数，甚至θ=0°。
2.3 腰椎L4/L5相对骶骨距离在发生单纯性腰椎不稳时明显减小。
L4/L5 相对骶骨的距离在男女性别差异上表现更为明显，男性的d1，d2 测量值均大于女性相应的测量值。同时，当患者出现单纯性腰椎不稳时，d1/d2的测量值均小于健康男、女性的测定值，差异具有统计学意义(P<0.01)。
3 讨论
3.1 健康成人腰椎相关参数的临床诊断标准
通过测量和Matlab软件的统计学分析，得到了针对中国东北地区健康成年男性/女性的腰椎相关参数的临床诊断标准。运用统计学原理，把( xˉ -1.28S, xˉ +1.28S)作为健康成人腰椎前凸指的诊断参考区间时，既可避开健康成人与患者散点的重叠区域，减少漏诊率，同时保证80%的健康成人腰椎前凸指数α 落在该区间内。由此确定α 的诊断参考值范围：男性126.784°<α<132.304°女性126.785°<α<131.025°。d1/d2的诊断参考区间选取方法同上，得到d1的诊断参考值：男性66.693 mm
3.2 凸指数α，L4/L5 相对于骶骨的距离d1/d2 是衡量单纯性腰椎不稳/单纯性腰椎退行性改变的重要指标
当患者发生单纯性腰椎不稳时，前凸指数α 明显变大，L4/L5相对于骶骨的距离d1/d2明显变小。结合影像学观察，可推测这两种改变均与腰椎生理曲度变直有关。正常的腰椎有向前的生理前凸, 对维持脊柱的生理曲线和人体平衡、姿势起着重要的作用。从防卫角度看，腰椎曲度的改变是腰椎自身增加稳定而出现的代偿性姿势，为增加自身稳定，以腰椎前凸变小来代偿，自然伴随腰椎整体曲度的改变和前凸角度的增大。腰椎主要功能为承担轴向载荷，在生理上，L4-L5，L5-S1 承受压力最大，从流行病学数据来看，在局部腰椎退行性改变多发生在L4，L5 上。腰椎曲度变直时，下腰椎由于承重载荷最大而相对起始位置向后移动，相邻椎体因椎间盘变薄而相互靠近，由此分析L4/L5 相对于骶骨的距离都将变小。
3.3 侧凸指数θ 变化无规律，临床诊断意义不大
一般认为，当腰椎发生退行性改变时，由于腰椎受力不平衡而出现椎体左右不对称负载，过高应力作用易致侧椎间隙变窄、髓核移向对侧维持了该侧原有的椎间高度，椎间盘倾斜以及滑脱(尤其是侧向移位)等因素的影响导致椎体倾斜使得上段腰椎出现临床影像学上明显可见的.腰椎退变性侧弯，且发生率为6%~68%[。而此次测量，并不能得出健康成人或是下腰痛患者θ 的角度变化规律，测量结果也无统计学意义。
分析θ 的测量结果不理想的原因，可能为：
(1)健康成人在就诊拍CT平片时，体位没有摆正，主观的身体扭曲导致出现人为的侧凸角度，而对于下腰痛患者，在做CT平扫时，极有可能因为疼痛而改变体位。
(2)有研究证明，只有当退变腰椎侧凸模拟模型被施加800N 以上轴向载荷时，腰椎应力分布和承载特点才会发生显著变化而导致椎体倾斜。因此，当下腰痛患者的腰椎未受到足够大的应力作用(≥800 N)时，腰椎可不呈现明显可见的侧凸角度。
3.4 健康人群腰椎生理结构存在性别差异
文献中显示，男女之间存在多处生理结构的不同，包括骨骼，肌肉，内脏等等。对于腰椎而言，男女存在差别的原因可能是女性腰背肌力量较男性不发达，女性骨盆倾斜度较男性增大所引起。在测量过程中发现α与L4/L5两个指标，东北地区男性测量结果均大于东北地区女性，利用统计软件分析其男女样本数据差异有显著的统计学意义(P<0.05)。
结核病、耐药结核就诊流程 第6篇
结核病、耐药结核病就诊流程
1、经导医台分诊后为患者免费发放口罩，引导其到指定的结核病、耐药结核病门诊就诊。
2、医生接诊后详细问诊，对于有可疑结核病症状者，根据病情给予即时痰涂片（有痰的患者，医生要再发给病人两个痰盒，嘱病人次日带夜间痰和清晨痰再次进行痰检）、拍摄胸片（儿童加拍一张侧位片）、肝功能等必要的医学检查。
3、排除结核病的患者，指导其到相应的科室就诊。
4、诊断为结核病的患者，医生必须详细询问病人的居住地址、联系方式、有无结核病史、是否服用过抗结核药物，确定新发、复发和初治、复治。对复治病人还要询问服药时间、种类、原治疗单位等信息，并做好登记。符合转诊条件的转诊到市结核病防治所进一步治疗；符合住院条件的收治入院进一步治疗；符合门诊治疗条件的给予正规抗结核治疗及健康指导。
5、对于诊断为结核病并在我院接受治疗的患者，要进一步做药敏检查，鉴别诊断是普通结核还是耐药结核、耐多药结核，对于普通结核按照标准治疗方案治疗，对于耐药结核按照耐药结核诊治流程，给予敏感药物抗结核治疗。
腰椎滑脱护理查房 第7篇
一、简要病史
患者高绪泉，男，67岁，因双膝关节及腰部疼痛伴活动受限半年，加重1月。入院前半年，患者不明诱因出现腰部及双膝关节疼痛，活动受限，双下肢无麻木，在攀钢医院住院口服药物、外用膏药、针灸理疗等治疗后症状有所好转。但症状反复。入院前1月，患者不明显诱因出现双膝关节及腰部疼痛加重，以左膝关节及左下肢疼痛明显，为求进一步治疗，2016年7月29日门诊以
1、双膝骨关节炎
2、腰椎滑脱收入膝关节外科治疗，于2016年8月3日转入我科继续治疗。
查体：患者步入病房，神志清楚，慢性面容，舌质淡红，苔薄白，脉弦，饮食、睡眠、大小便正常。测体温36.2℃，脉搏70次/分，呼吸20次/分，血压118/70mmHg。腰部广泛压痛以腰4/5棘间明显，无明显下肢放射痛，肢端感觉血运正常，右下肢直腿抬高试验60°（-），左下肢直腿抬高试验50°（+），双膝关节微肿胀，广泛压痛，以左膝压痛明显，髌骨碾磨实验、回旋挤压实验阳性，左膝浮髌试验（+），右膝浮髌试验、双膝抽屉试验、内外翻试验阴性，左膝关节屈伸活动（-15-100度），右膝关节屈伸活动（-15-100度）。X片及CT片提示L5椎体I度滑脱，椎弓峡部不连
既往史：患者患高血压8+年，进行正规口服药物治疗，8+年前在攀钢医院诊断患有“脑梗塞及冠心病”。
二、诊断：
中医诊断：腰痹（肝肾不足）。
西医诊断：腰5椎体滑脱。
三、诊疗情况：
中医治疗以骨伤3号方以补益肝肾、益气养血、通络止痛。
西医以静脉输入血塞通、复方三维B活血化瘀，营养神经等治疗无效后于2016年8月18号在全麻下行后路切开，腰5椎复位，椎管减压，腰5-S1椎间盘切除，椎间及后外侧植骨融合，椎弓根螺钉内固定术，术后予骨科一级护理，静脉输入头孢他啶、骨肽、泮托等补液、抗炎、能量营养对症支持治疗，现病情平稳，定期换药。
四、护理诊断/问题及护理措施
（一）焦虑、恐惧：
1、气血不足，心神失养有关
2、与担心预后不佳及术后效果有关 预期目标：患者紧张焦虑等情绪减轻，生理、心理上的舒适感增加，增加战神疾病的信心 护理措施：
1、耐心倾听患者诉说，理解患者感受，向患者做好解释，介绍治疗成功案例，消除患者悲观失望心理，增强战胜疾病的信心。
2、向患者讲述焦虑对身心健康可能产生的不良影响，使患者保持最佳精神状况，以利于疾病康复。
3、在术前应对病人进行全面了解评估，向病人交代病情，说明手术的目的和大致程序，告知病人需配合的事项和术前需注意的问题，以便更好的配合手术。
4、为患者创造良好的病房环境，多给予患者关心和鼓励。
5、利用护理手段给患者身心方面良好的照顾，从而使焦虑程度减轻，以利于疾病的康复。
6、可艾灸心俞、关元、足三里、神门等穴位
（二）疼痛：与椎体滑脱筋骨未坚，术后伤口疼痛有关
预期目标：患者疼痛减轻或消失
护理措施：
1、正确评估疼痛的性质。
2、尽量为患者提供安静舒适的休息环境，协助其取舒适体位，严格卧床休息，卧硬板床。
3、各项护理操作集中进行，动作轻柔。
4、与病人多交流，鼓励其说出疼痛的感受。指导其通过与家人交谈、深呼吸、听音乐等方法分散对疼痛的注意力，淡化疼痛意念，以减轻疼痛。
5、遵医嘱给予止痛剂。
（三）有伤口出血、感染的可能：与手术切口、用药有关 预期目标：患者未发生伤口出血及感染。护理措施：
1、术前掌握患者全身情况。
2、术前一天指导患者行皮肤清洁，备皮，术日晨予消毒更换手术衣。
3、术前与术中预防性使用抗生素。
4、术后观察伤口、皮肤及粘膜有无出血情况，保持伤口敷料整洁，提高局部抗感染能力。
5、观察生命体征及肢体情况：术后密切观察体温、脉搏、呼吸、血压，直至生命体征平稳，观察远端肢体感觉、运动反射情况等。
6、观察引流情况：观察引流管是否通畅，并准确记录引流液的性质、量的变化。
7、遵医嘱使用止血药及抗感染药物。
8、伤口处可遵医嘱给予红外线治疗，促进伤口愈合。
（三）腹胀：与全麻术后肠麻痹，长期卧床经枯肠燥有关 预期目标：减轻腹胀，使患者舒适 护理措施：
1、嘱患者家属喂其进食新鲜水果蔬菜等粗纤维食物，少食多餐，忌产气引起腹胀之品。
2、协助患者行顺时针腹部按摩，小茴香热敷腹部促进肠功能恢复。
3、穴位按摩：天枢穴位于脐中旁2寸，支沟穴位于腕背横纹上3寸，尺桡骨之间。中脘：中脘穴位于人体前正中线上，剑突下与肚脐连线的中点。胃经之募穴，具有健脾益气、调理气机的作用，善于行气消胀。
4、腹胀明显可给予胃肠减压或肛管排气处理。
（四）自理能力下降：与术后自我照顾能力发生改变，才去被动式生活料理，久病体虚，气血不足有关
预期目标：卧床期间基本生活需要得到满足，使患者维持基本生活能力。护理措施：
1、患者卧床期间，给予生活上的必要照顾，帮助患者保持正确体位。
2、备床头呼叫器、常用物品放置患者易取到的地方。
3、做好患者基础护理，定时为患者翻身、擦浴等，保持床单位整洁，使患者感到舒适。
4、指导患者行功能锻炼，提高生活自理能力。
（五）潜在并发症：肺部感染、尿路感染、深静脉血栓、褥疮、便秘等：与长期卧床，肺失宣降，体虚邪毒入侵，血流不畅，筋脉受损，血瘀气滞有关
预期目标：患者未发生并发症 护理措施：
1、防止肺部感染：术前指导患者正确的咳嗽、咳痰及深呼吸训练；术后保持患者呼吸道通畅，避风寒，注意保暖，避寒气入侵而诱发呼吸道感染。遵医嘱行雾化吸入，鼓励患者有效咳嗽、咳痰，一旦出现肺部感染，遵医嘱使用抗生素。
2、防止尿路感染：保持会阴部清洁，每天行尿道口消毒两次，观察尿液的颜色、形状、量，鼓励患者多饮水，勤排尿，保持尿管通畅，尿袋低于膀胱水平面，尽早拔出尿管，避免留管时间过长。
3、防止深静脉血栓：术后指导患者床上自主活动，遵医嘱给予防血栓药物，嘱患者多饮水。
4、防止褥疮发生：定时协助患者翻身、按摩，保持床单位整洁、干燥。
5、防止便秘发生：鼓励患者多饮水，进食粗纤维食物，知道每日按摩腹部，必要时使用开塞露或灌肠。
（七）知识缺乏：与缺乏相关疾病康复知识有关 预期目标：患者及家属了解相关疾病及康复知识 护理措施：
1、生活起居：急性期患者以卧床休息为主，采取舒适体位。下床活动是佩戴腰部支具加以保护和支撑，不宜久坐，避免弯腰、负重、提重物，如需弯腰最好采取屈髋屈膝，下蹲式减少对椎体的压力。指导正确的咳嗽、打喷嚏的方法，避免诱发和加重疼痛。
2、腰部支具的选择与使用：支具规格要与自身身长的长度、周径相适应，松紧以不产生不适感为宜。卧位时，正确定位腰围上缘应齐肋弓下缘，下缘应至臀裂处。侧卧，应将腰围平整塞入腰背部，翻向另一侧，将腰围拉至腹部并固定。佩戴腰围后应采用侧身起床法，以减轻腰椎的压力。立位时，展开腰围，检查腰围正反方向及上下位置。患者应抬头挺胸收腹，手持腰围两端由后向前将胶带拉紧固定。双手同时将侧托带向外侧拉紧，并固定于腹部。注意，术后患者佩戴腰围时，一定要先佩戴好腰围后再坐起或下床，卧下后再去掉腰围。观察受压皮肤有无压红、疼痛以及肢体肿胀、麻木等症状。佩戴支具期间，应加强各关节肢体的功能训练。
3、饮食指导：术后一周，宜进食清淡食物，以利调理脾胃，使二遍通畅。如肉片汤，排骨汤。术后两周到四周，患者气血两虚易泄泻而影响伤口愈合，宜进食清补食物，如清淡的鱼片汤，可在初期的食谱上加以骨头汤，田七煲鸡等。术后五周，宜食滋阴填精，滋养肝肾之品，如枸杞子、黑芝麻、莲子百合煲瘦肉汤等，忌辛辣香燥之品。
4、功能锻炼：术后24h指导病人行股四头肌收缩，踝关节背伸，趾屈训练。可以有效防止肌肉萎缩，增强机体对循环功能，提高机体状态，避免影响日后下地行走。术后第2天在镇痛泵镇痛下协助病人练习双下肢直腿抬高训练，防止神经根粘连。1周后戴腰部保护支具下床活动，下床后应有家属陪同，以免发生意外。后期指导：开始指导腰背肌锻炼，增强腰背肌的动力，使肌肉韧带弹性恢复维持脊柱稳定性。锻炼方式为五点支撑法、三点支撑法、飞燕式。
（五）效果评价
胸腰椎结核患者的手术治疗分析 第8篇
1 资料与方法
1.1 一般资料
12例患者中男8例, 女4例年龄19~52岁, 中位年龄35.5岁;其中T8结核1例, 胸腰段 (T11~L2) 结核9例, 下腰段 (L4~L5) 结核2例。症状:腰背部或胸背部疼痛, 活动受限, 严重者, 双下肢肌力减退, 甚至无法行走, 肌力3~4级。部分患者有发热、盗汗症状, 尤其是入院时首次确诊尚未服结核药治疗或合并有肺部活动性结核者。多数患者结核中毒状况不明显。本组无截瘫患者。
1.2 方法
1.2.1 手术方法:
一般采用侧卧位, 侧方切口 (左侧) 。T8结核患者1例, 作胸8大部分后肋切除, 经肋床进入胸胫, 同时切除病椎上部相邻2根后肋及T9后肋, 以利显露。胸腰段结核患者9例, 经11肋肋床和胸膜外入路切除第11肋骨全部位, 再经肋床向上推开胸膜囊, 并小心切断膈肌止点, 逐次深入直至椎旁。下腰椎采用第12肋缘下之肾切口进入显露。
1.2.2 注意事项:
清除病灶时, 应先结扎病椎及相邻上下各一个椎体之节段动脉后, 再纵向切开椎体骨膜, 并向两侧骨膜下推开, 前面至椎体前沿, 后面至肋骨头或椎弓根, 再作病椎上下椎间盘及病椎大部切除, 使椎管彻底减压, 若病椎相邻椎体受结构侵犯时亦应作病灶清除, 力求病灶彻底清除。若有椎旁肿或腰大肌脓肿时, 需先清除椎旁脓肿或腰大肌脓肿后, 再行上述操作。若病变属边缘型椎体结核并仅侵入椎间盘, 相邻椎体破坏少, 可仅清除椎间盘病灶及相邻椎体病灶后, 保留相邻椎体大部, 不一定作病椎次全切。病灶清除彻底后, 椎体间植入三面带骨皮质的长方形髂骨, 再上前路钢板固定, 髂骨块前面空隙可植入剪断的肋骨块填紧, 以利融合。本组植入髂骨块5例, 另外取整块长圆柱形髂骨块塞入钛笼7例, 置入椎体间后再用钢板固定, 钛笼前面空隙亦使用髂骨块填紧, 以利骨融合。下腰椎结核, 则采用前后联合手术, 先俯卧位经后路作钉棒系统内固定, 再取侧卧位行前路手术, 行前路手术时, 因后路已作钉棒系统内固定, 可不必再用前路钢板固定。1例腰1、2椎体结板患者, 同时合并双侧腰大肌脓肿, 在上述手术治疗1个月后, 再行右侧肾切口入路清除右侧腰大肌脓肿。
1.2.3 术后处理:
近期处理同一般向腰椎骨折手术, 并在术后正规, 足量, 全程抗结核治疗, 疗程一般为18个月。
2 结果
12例患者手术均顺利, 无手术并发症, 经术后积极抗结核治疗, 无复发病例, 术前有神经症状的患者, 术后2~3个月均恢复行走功能。
3 讨论
3.1 胸腰椎结核手术
因脊柱结核早期, 患者无特征性症状或因病程缓慢、隐伏, 患者未予足够重视, 或因早期椎体结核无特征性影像学征象, 故临床上难以早期明确诊断。故目前临床上所见的脊柱结核绝大多数是中晚期结核患者, 病灶多侵犯椎体大部或椎间盘, 病椎空洞化并已塌陷, 有椎旁脓肿形成, 甚至有干酪样坏死组织突入椎管, 导致脊髓压迫而产生神经症状。病程发展到中晚期, 单纯抗结核治疗时因结核药难以在病灶内形成有效抗菌浓度而几乎无效。因此, 临床上只要发现以下情况之一, 均应积极手术治疗: (1) 椎体塌陷; (2) 椎间盘已被侵犯; (3) 椎旁脓肿形成; (4) 已有神经症状。上述情况中若边缘型结核已侵犯椎间盘, 而椎体破坏不明显者, 最易引起临床医师误判, 认为这类患者尚属早期, 而采用非手术治疗, 实际上这类患者不尽早手术, 病情会在2~3个月后明显加重。
3.2 手术时机
(1) 患者仅有脊柱结核, 而无其他部位结核, 尤其未合并肺结核者, 明确诊断后, 抗结核治疗2周, 即可考虑手术治疗。当然, 就诊前已确诊并已服药治疗>2周者, 入院后即可行手术治疗。 (2) 合并有其他部位结核, 尤其是合并有肺结核, 有明显咳嗽、发热、盗汗等结核中毒症状者, 应积极抗结核治疗3~4周, 待肺部症状好转, 结核中毒症状控制后, 再行手术治疗, 上述患者若椎体破坏严重, 甚至有神经症状者, 术前宜严格卧床休息, 防止下床活动加重椎体塌陷及加重神经症状。
临床上亦有医师认为, 在脊住结核已确认并需手术治疗时, 应正规抗结核治疗3个月左右, 再行手术治疗方为安全, 并认为术前抗结核治疗过短, 结核病灶课因实施手术而扩散, 实际上, 这些患者手术时机拖延<3个月, 病情已明显加重, 影像学资料显示局部破坏已进一步扩大。所以这类患者不足3个月, 已提前复诊而行急诊手术治疗, 临床上这种情况较多, 故应改变这些不恰当的观点。
在椎体结核手术治疗过程中, 发现椎体骨膜及腰大肌筋膜是限制结核性脓肿进一步向四周侵犯的重要屏障, 但是也产生一个不好的后果是, 上述屏障将脓肿限制在局部而扩散不开, 导致脓肿内压力高, 椎旁脓肿较高的压力可加速椎体的破坏和加大向椎管内侵犯突破的危险性。术中切开椎旁脓肿时, 干酪样物质以较大压力溢出即是证明。上述术前治疗3个月的病例导致病情短期内迅速加重亦是一个佐证。因此, 脊柱结核一旦明确有手术指征时, 宜尽早手术, 任何拖延均不恰当。
3.3 手术方法
3.3.1 正确处理节段血管:
在显露椎体过程中, 正确显露和处理节段血管无疑是最重要的一步, 如处理不当, 将发生大量失血并难以控制。实际上, 节段血管紧贴椎体腰部最下凹处, 分离和置入血管钳困难, 除处理病椎节段血管外, 尚需处理相邻上下各一个椎体。结扎节段血管时, 首先要明确其位置, 然后在其上下方用电刀切开横形骨膜, 再伸入血管钳仔细分离, 从血管深部跨过后, 先带线单纯结扎其远近端, 再上血管钳钳夹后切断, 最后分别缝扎切断后的血管远近端。操作过程中不慎结扎线滑脱出血, 则出血迅猛, 术者不宜慌乱, 可用骨膜剥离器分别压紧血管远近端, 多可控制出血, 再伸入血管钳钳夹并再次妥善结扎[1]。
3.3.2 病椎次全切:
彻底清除向后突入椎管的椎体后壁无疑是最困难最关键的一步。很多情况下, 已被结核病灶破坏、残缺不全的椎体后壁与干酪样坏死物突入椎管, 硬膜明显受压变偏, 减压时, 若操作不当, 如动作过大或器械不慎滑进椎管, 无疑会产生脊髓损伤的严重后果, 术后患者神经症状加重或截瘫。为避免该并发症发生, 术中认真细致地操作及清晰术野和解剖意识很重要, 同时如何清除椎体后壁的顺序亦很重要, 笔者减压时将椎体中部咬成凹槽后, 再向后仔细咬除骨质, 让后壁仅残留薄骨质一层, 再向后剥离找到椎弓根与椎体交界处, 明确判明椎体后壁与椎管之间的边界, 再伸入器械逐步咬除椎体后壁, 此时常发现椎间盘组织及后纵韧带与硬膜囊有炎性粘连, 应小心清除, 勿损伤硬膜囊[2]。如何操作, 可最大限度地防止脊髓损伤。本组12例患者无脊髓损伤及术后神经症状加重患者。
3.3.3 椎间植骨融合:
如病变主要在椎间盘, 清除病变椎间盘后, 脊髓骨块植入椎间隙嵌紧即可。但若作病椎次全切, 尤其是次全切病椎达2个者, 宜将修整成圆柱形的整块髂骨塞入钛笼, 再植入上下正常椎体间融合固定, 以增加稳定性和防止术后松动。若仅作一个椎体次全切, 若髂骨块仔细修整成“凸”形, 嵌入椎体间隙后较紧, 稳定性好, 或前路钢板上有螺钉孔可固定髂骨块, 则单纯植入髂骨块更好。
3.3.4 下腰椎结核:
所有患者均采用前后联合入路的手术方式 (后路钉棒系统内固定, 前路作病灶清除和植骨融合) 。但有术者认为这种前后联合的手术方式创伤过大, 并针对一些结核病灶以L4~5或L5、S1椎间盘病变为主的病例, 使用后路钉棒系统内固定后, 切除椎板, 经椎管行病变椎间盘清除和椎间融合术。实际上, 这类患者由单纯后路内固定、病灶清除、椎间融合术, 效果并不好。原因是经椎管行病变椎间盘清除术, 受术野狭窄限制, 不易彻底, 且椎间盘结核常由边缘型椎体结核引起, 除椎间盘病变外, 相邻椎体常有破坏及存在椎旁小脓肿, 单独经椎管及椎间盘途径无法清除这些病灶, 故临床上亦遇到过使用这种手术方式后, 手术失败者, 患者术后切口形成慢性瘘道, 长流草黄色稀脓。如术前已发现双侧椎旁或腰大肌脓肿, 一般先经左侧或脓肿大一侧作病椎次全切及一侧病灶清除术, 术后3~4周再作另一侧。一次完成双侧脓肿清除, 创伤过大, 不宜一次完成。
3.4 切口的处理及关闭
胸腰椎结核经前路手术存在创口大, 切断肌肉组织多, 层次复杂, 其中以膈肌和腹内斜肌是最重要的两层结构, 如何妥善修复缝合, 是防止术后膈疝和切口疝的重要措施。不少患者膈肌纤薄, 易撕裂, 且切断膈肌时, 稍不注意, 可撕破呈膜状胸膜囊, 故切断膈肌时, 应小心沿胸膜囊转角处以外沿膈肌止点逐次进行, 且边切断边结扎, 结扎线勿剪断留作标识线, 以防止损伤并有利于修复缝合, 而前路切口由后外上向内下方切开, 正好与腹内斜肌肌肉走向相反, 切开后易回缩, 手术结束关闭切口时易漏缝或不能完整对合腹内斜肌[3]。故切断腹壁各肌肉、尤其是切断腹内斜肌时, 应在切开肌肉两边, 各预留2~3针缝线作标识, 以利随后修复缝合。
摘要：目的 探讨胸腰椎结核的手术治疗指征及手术方法。方法 2006年9月-2012年6月采用脊柱前路或前后联合入路作结核病灶清除及内固定治疗胸腰椎结核12例, 观察临床效果。结果 术后腰背部疼痛缓解、下肢肌力恢复正常, 后突畸形基本纠正。12例患者均治愈, 无复发病例。结论 胸腰椎结核积极手术治疗是彻底治愈该病的重要手段, 手术中彻底的病灶清除是治愈该病的前提条件。
关键词：结核, 胸椎, 腰椎,手术治疗,手术入路
参考文献
[1] 蔡希强.不同入路内固定治疗胸腰椎结核患者的临床效果及安全性评估[J].中国当代医药, 2013, 20 (16) :32-34.
[2] 马林红.植骨融合内固定治疗胸腰椎结核30例的术后护理经验与体会[J].中国当代医药, 2013, 20 (6) :98-99.