腹部体格检查副本

2024-06-27

腹部体格检查副本（精选6篇）

腹部体格检查副本第1篇

综述

术前肺功能检查对腹部手术风险及并发症评估的研究进展

随着医学的不断发展和进步，腹部外科手术的操作技术和围手术期护理都得到提高，但术后肺部并发症(postoperative pulmonary complications，PPC)远较心脏异常更为普遍,其患病率平均约为30%[1]，是围手术期病死率增加的重要因素。许多腹部手术患者有吸烟及慢性阻塞性肺疾病等病史，肺功能受到程度不等的损害。因此，通过术前肺功能检测来评估判断患者的手术耐受能力、预测围手术期内风险及术后并发症相当重要。本文拟就肺功能检查对腹部手术风险和术后并发症的评估做一综述。腹部手术相关因素对肺功能的影响

外科手术是有创治疗，不同的手术操作方式、手术部位及手术时间及麻醉选择等，均可能引起患者呼吸生理紊乱、有效肺通气及换气功能下降等肺功能障碍，造成轻重程度不一的术后并发症。1.1 手术方式对肺功能的影响 1.1.1 开腹手术对肺功能的影响

开腹手术对患者肺功能产生不利影响的原因表现在以下几个方面:①术后仰卧位、肥胖、腹水、腹膜炎等导致功能残气量(FRC)的下降，以上腹部明显；②手术影响隔肌功能,可持续术后1周时间,进一步加重功能残气量(FRC)的下降；③上腹部手术后常常呈现限制性通气功能障碍的特点,其肺活量(VC)和第1秒最大呼气容积(FEVl)可以减少50%～70%；④术后患者多呈现低氧血症[2]。

开腹手术容易出现肺容积、呼气流量的下降，膈肌功能减弱，通气血流比例失调、肺内分流低通气量等改变，尤其是上腹部手术者，肺功能改变更明显，从而引起多种肺部并发症[3]。国内大量的研究表明开腹组较腔镜组术后并发症多、拔管时间延长、平均住院日长；这与开腹手术的肺功能改变相符。1.1.2 腹腔镜气腹对呼吸功能的影响

与开腹手术相比，腹腔镜手术具有创伤小、恢复快，术后并发症少等优点。但CO2气腹时，一方面体内过多的CO2使肺清除的负荷增加；另一方面，增高的胸腹内压力对肺有直接的影响。UmarA [4]等研究表明,腹腔镜手术时,建立CO2气腹,腹腔内压力、呼吸道压力升高,可致肺顺应性降低,肺阻力明显上升,通气功能明显下降。同时建立气腹期间，腹膜吸收CO2增加,使更多的CO2进入血液,动脉血PaCO2不断升高,并持续到手术结束后，这势必降低机体的pH值。不少作者认为腹腔镜手术能降低手术后肺氧合功能及术后肺部并发症的发生；Hemmes Sabrine NT[5]等发现机械通气模式对术前有肺部疾病者的老年人氧合功能有很大影响,且术后肺部并发症的发生率比无肺部疾病的老年人高。1.2 手术部位对肺功能的影响

腹部手术根据手术部位可分为上腹部和下腹部手术。手术后肺功能的改变与手术部位的关系密切，上腹部手术对肺功能影响显着，术后肺部并发症发生率较下腹部手术高[6]。因上腹部手术部位临近胸腔、创伤刺激、神经反射和炎症反应对膈肌、胸腔、肺部产生的影响较大，会引起不同程度的限制性通气功能障碍[7]。另上腹部术后膈肌功能减弱，使肺活量和功能残气量显着下降,术后肺容积下降持续时间较下腹部或其它手术明显延长。既往国外大样本研究剖腹手术后肺部并发症的危险因素，认为手术部位及手术方式的不同会对术后肺部并发症的发生率有明显的影响，由高到低依次为胃十二指肠（43.2%）、结肠（34.4％）、小肠（28.9％）、肝胆胰（24.9％）、其它（23.5％）、阑尾（5％）。1.3 手术时间对肺功能的影响

随着手术时间的延长，对患者的损伤亦随之增加，机体的抵抗力则随之下降，细菌等微生物的侵入屏障降低，感染发生可能性更高。林建贤[8]等对腹腔镜辅助远端胃癌D2根治术的患者分为手术长时间（T≥202分钟，119例）和手术短时间（T＜202分钟，213例）组，结果长时间组术后并发症的发生率高于短时间组(16.0%比8.5%),且住院天数 [(14.26.3)天比(12.57.0)天]也较长。Shander[9]亦认为手术时间延长(＞3小时)是全麻腹部手术后肺部感染发生的独立因素.1.4 麻醉方式对肺功能的影响

腹部手术主要采用硬膜外麻醉和全身麻醉这两种方式。早在1992年，北京协和医院对胆囊手术患者进行全身麻醉与硬膜外麻醉术后肺功能影响的研究中发现,全身麻醉和硬膜外麻醉下患者术后肺功能均受到影响,表现为术后即刻的低氧状态和术后24小时、1周的肺功能仍未完全恢复。另腹部手术后疼痛、膈肌功能异常和呼气相腹部、下段肋间肌张力增加等因素可明显降低术后肺功能；结合麻醉的选择，对肺功能损害程度产生影响。

然而，全身麻醉对肺功能影响的研究更为普遍。CanetJ[10]等人的研究表明,全麻术后肺部并发症的发证率可达5%,这些肺部并发症包括肺炎、肺梗塞、全麻期间吸入性肺炎、手术引起的气胸或者胸腔积液等[11]。老年病人全身麻醉对肺功能的影响是苏醒期间必须要面对的一个重要问题。老年人肺功能的退行性改变;长时间手术及机械通气影响了老年患者气道的正常纤毛运动;老年患者无力咳嗽,使得肺内的分泌物得不到有效的排出,这些都增加了术后肺不张的可能。其次腹部手术影响膈肌运动和伤口疼痛的刺激均可在一定程度上使腹式呼吸减弱,加上麻醉药残余作用的影响,老年患者肌力恢复更加迟缓,使得患者不愿呼吸或者通气量不足,均可影响呼吸功能的恢复[12]。既往研究表明，腹部手术老年患者中,术后肺功能均较术前有所降低,主要表现为限制性通气功能障碍,同时合并有阻塞型通气功能障碍。肺功能的改变以术后第一天最为明显,直到术后第十天仍未能恢复到术前水平。过高的潮气量,高气道压力,长时间的机械通气均可引起机械性肺损伤[13,14].硬膜外麻醉时术后肺部并发症的发生率是否低于全身麻醉,对此一直存在争议。许多研究发现应用硬膜外麻醉和止痛可改善膈肌功能、降低术后低氧血症的发生率，减少肺部并发症。于2012年的全国麻醉年会上，岳飞[15]提出硬膜外麻醉对腹部手术可降低肺部并发症及感染的发生率，促进胃肠功能的恢复，与大多数学者的观点一致。患者自身因素对肺功能的影响

除手术方式、手术部位及麻醉等因素对肺功能的影响外，患者自身因素也对呼吸功能造成影响，如高龄、肥胖、长期吸烟及基础肺部疾病等。患者由于个体、健康及吸烟状况的差异，其对手术的耐受力有所不同。2.1 年龄

随着年龄增长，各级呼吸中枢的功能降低,胸廓及肺组织硬化,呼吸肌收缩力减弱,小气道变窄,肺泡扩大,支气管树的叶状结构减少,残气量、功能残气量增加，肺和胸廓的弹性阻力、呼吸道的非弹性阻力增加,肺功能降低.老年患者手术时的通气、换气功能均大幅度受损，通气/血流比例严重失调，呼吸功能恢复较慢；术后卧床时间较长，膈肌反射和咳嗽能力减弱进而出现排痰困难、呼吸道分泌物滞留，加之老年患者对刺激的反应较差，易出现反流、误吸的不良事件，故更易继发肺部感染，进而导致呼吸衰竭的出现。由于生理机能的减退，老年人若术后合并严重并发症，死亡风险相当高[16]。因此，认识到老年人生理变化，做好术前评估和预防手术并发症极其重要[17]。但也很多学者认为,年龄并非腹部手术的绝对禁忌,而更要注重的是患者有无心、肺肝、肾等重要脏器的功能不全；而当高龄和心肺等功能不全两个因素同时存在时,更需要慎重手术,否则术后极易出现肺部并发症。2.2 吸烟

长期吸烟会刺激呼吸道粘膜腺体增生,并使其粘液分泌大大增多,同时令纤毛柱状上皮萎缩,部分纤毛变短甚至出现运动障碍,最终导致分泌物难以排出而造成阻塞；长期吸烟还会诱发肺实质广泛的炎性细胞浸润,释放大量的细胞因子等炎性介质,严重损伤组织结构,甚至出现鳞状上皮化生；另外,烟雾中大量毒素物质会抑制免疫细胞的吞噬、杀菌作用,降低局部的抵抗力,易导致感染的发生[18]。美国医师学会在非胸心手术术后肺部并发症预防指南中明确指出吸烟是增加术后肺部并发症的危险因素[19]。即使没有COPD病史,吸烟病人术后肺部并发症的发生率也将增加2倍,而且手术前2周内仍然吸烟的病人危险性最高。戒烟超过6个月的病人与非吸烟者的危险性相似。2.3 肥胖

肥胖（尤其是重度肥胖BMI＞27kg/m2）对呼吸功能的影响已被国内外学者们所认同.但其发病机制尚不十分明确。Littleton S.W[20]认为，肥胖者过多的脂肪在膈肌、胸壁和腹腔内沉积，使肺和胸壁的顺应性下降，使得呼吸肌做功增加和气道阻力增加，而肌肉内脂肪含量增加又影响到呼吸肌的工作能力，这些既妨碍呼吸深度，又影响到单位时间的呼吸频率，并且前腹壁和腹腔内内脏脂肪组织的增加会妨碍膈肌的运动，在吸气的时候会使肺扩张减少，周围肺泡不完全开放，导致肺通气-灌注异常和低氧血症。叶泽慧、黄英[21]等认为肥胖可促进肺部炎性细胞（以巨噬细胞为主）的聚集，但因肥胖系一种慢性隐匿性疾病，在一定代偿范围内，并不引起肺功能的改变；随着肥胖时间的延长和负面作用的不断积累，脂肪组织在气道周围、膈肌、胸壁的过度堆积，超过机体呼吸系统的代偿能力，肥胖最终会引起肺功能的改变。Cheryl [22]等认为肺通气功能的改变和肥胖程度相关，程度越严重，相应的肺通气功能改变越明显。Astrid van Huisstede等认为，对于病态肥胖者（BMI＞35kg/m2），即使腹腔镜手术前也应常规肺功能检查[23]。2.4 肺部基础疾病

术前有肺部基础疾病的患者，术后更容易发生肺部感染、甚至呼吸衰竭、死亡。哮喘、慢性阻塞性肺疾病、肺动脉高压及阻塞性睡眠呼吸暂停等呼吸系统基础疾病均使手术后肺部感染发生率增加[24]。其中，COPD是最重要的危险因素之一。COPD患者特征性病理改变包括粘液高分泌、纤毛功能失调、气流受限、肺过度充气、气体交换异常、肺动脉高压等，更易出现肺部感染。尽管如此，仍然不能仅仅根据既往肺部疾病史确定病人是手术的禁忌证，需要对手术的必要性和风险进行权衡。术前肺功能检查对腹部手术风险和并发症的评估

手术、麻醉及患者自身因素等相互作用并影响肺功能，特别是对于那些有基础肺部疾病的患者,可引起致命的PPC。如果术前通过一些简便而准确的手段评估手术风险、预测PPC的发生，将提高手术的安全及术后患者的生活质量。术前肺功能检测用于手术评估已有五十年历史，虽然早期在预计手术耐受力及术后肺部并发症的作用上仍有争议，但国内外大多数学者认为术前各种心肺功能检查是可以用来预测术后肺部并发症和评估患者对手术的耐受力。通过长期临床观察，认为以下患者有必要进行术前肺功能评估： ①胸部手术，②上腹部手术，③有长期吸烟史和咳嗽史，④全麻患者，⑤年龄大于70岁者，⑥有呼吸系统疾病史。

3.1 肺功能检查及指标 3.1.1 常规肺功能

肺功能检查的指标主要包括肺通气功能、肺容量、弥散功能等三个方面。肺通气功能主要包括：第一秒用力呼气量(FEV1)、第一秒用力呼气量与用力肺活量的比值(FEV1/FVC)，最大通气量(MVV)；肺容量指标包括：肺活量（VC）、用力肺活量（FVC）、残气(RV)、肺总量(TLC)、残气比肺总量(RV/TLC)；弥散功能包括：一氧化碳弥散量(DLCO)；小气道功能包括：75％肺活量最大呼气流量(MEF75)，50％肺活量最大呼气流量（MEF50）、25％肺活量最大呼气流量（MEF25）。郑劲平[25]认为肺通气功能检查既可反映肺容量的改变，也可反映气道通畅性以及气道反应性的改变，在临床上得到广泛采用，占到所有肺功能检查80%；其它检查如弥散功能测定、闭合气量测定、气道阻力测定、膈肌功能测定、运动心肺功能试验、气道反应性测定等，可对通气功能检查作不同程度的补充。

一般认为大手术病人术前FVC＜预计值的50%，FEV1＜2L,或FEV1/FVC%＜50%，MVV＜50L/min或预计值的50%，RV/TLC＞50%为高危者，术后可能延长支持呼吸时间或难以脱离呼吸机。MVV是反映呼吸储备、呼吸机肉强度和动力水平的指标,无论患者出现阻塞或限制性肺通气功能障碍都会导致MVV下降。国外学者对单纯MVV的意义颇为重视26,认为MVV%＞70%时无手术禁忌,50%~69%者应慎重考虑,30%~49%者应保守或避免手术, ＜30%者为手术禁忌。小气道的受损程度同样影响术后肺部并发症，然而国内外对小气道的指标与术后肺部并发症的关系的研究较少。3.1.2 动脉血气分析

动脉血气分析是肺功能检查的一部分，通过血气分析可以了解病人术前通气情况、酸碱平衡、氧合状况及血红蛋白浓度，还可了解病人的肺疾患严重程度、病程的急慢性和病人肺功能的基础水平。临床上常用PaO2、SaO2、PaCO2指标进行手术前后的血气状态的比较。有研究发现，50岁以上，特别是行上腹部大手术的患者，出现低血氧与呼吸性碱中毒较为常见。大部分学者均认为术前PaO2＜60mmHg或PaCO2＞45mmHg者，如果进行大手术则手术后的并发症和病死率显着增加。Ninan认为运动时血氧失饱和与PPC的发生率及病死率相关，术前PaO2＜50mmHg或PaCO2＞45mmHg者增加了PPC的发生，但单一测量值不能否定手术。腹部手术患者的低氧血症可能由术后肺功能明显下降所致[27]。某些患者由于低通气状态而发生肺不张和肺炎等呼吸系统并发症。行具有高危险因素手术的患者，加强术后血气分析监测有着重要临床意义。3.1.3 肺弥散功能

肺弥散功能(Pulmonary Diffusion Function)是反应肺换气功能的重要组成部分，用于评价肺泡与肺毛细血管间气体交换能力，其测量值明显下降者术后发生呼吸衰竭的危险性增加。尤其对于老年患者，60岁以上者存在弥散功能障碍达25.8%[28]。郑劲平[25]认为当DLCO%＜40%预计值时，需谨慎估计手术的危险性，包括动脉血气分析、心肺运动试验及同位素肺扫描等来进一步评价手术的风险。3.1.4 脉冲震荡技术

脉冲震荡技术（Impulse oscillometry，IOS）是在强迫振荡技术(Forced Oscillations Technology，FOT)基础上发展起来的测定呼吸阻抗的新的肺功能检测技术。通过呼吸总阻抗及其组成部分(粘性、弹性和惯性阻力)的特征性改变反映病人平静呼吸时肺通气功能的改变，尤其适用于老年人、配合不佳者和肺功能差的重症患者的术前评估。国内多项研究认为IOS较常规肺功能对慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、气道反应性测定等更为敏感[29]，能够早期对疾病进行诊断，进而为手术风险评估提供依据。目前国内外尚无脉冲震荡技术与腹部手术风险的相关研究。3.2 运动心肺功能检查

常规肺功能只是评估手术耐受力的初筛检查，其指标不能反映整个心肺和氧传递系统的功能储备。另外,心肺功能在负荷增加时可以相互影响和代偿,而上述指标亦无法反映这种关系。因此，要确保手术的安全,需有敏感性、特异性更高的运动心肺功能检查。国外运动心肺试验（Cardiopulmonary Exercise Test,CPET）用于腹部手术风险评估相当普遍，大多数学者认为运动心肺试验可以用来评估患者对手术的耐受力。

心肺运动试验（CPET）是通过监测机体在运动状态下的携氧量（VO2）、二氧化碳排出量(VCO2)、心率(HR)、分钟通气量(VE)等来评价心肺脏器对运动的反应。由于相关技术的发展，CPET已广泛应用于临床，围手术期的风险评估已成为一个广泛关注的课题。国外早期经过对大型腹部手术的老年患者的CPET进行回顾性分析中证明无氧阈值(AT)对确定术后心血管系统并发症发病率至关重要。近年，EACPR和AHA也认为相对最大携氧量(VO2max)而言, AT(无氧阈)更能反映肌肉线粒体利用氧的能力[30]。AT的测定反映循环系统维持氧运输的能力,且与患者的用力无关。它关系到围手术期ATP有氧代谢内环境的稳定。Goodyear等也认为术前AT＞11ml/kg/min可降低围手术期死亡率、住院费用[31]。另一方面，毛友生[32]等还认为,V02max/pred≥70%组与＜70%组术后心肺并发症差别有统计学意义,而且公斤摄氧量结果更有助于患者风险分层和手术风险预测。当VO2max＞20ml/min/kg，心肺并发症的风险很小；当VO2max＜15ml/min/kg，手术后常常出现并发症。4 展望

术前肺功能检查，对决定手术方式、手术切除范围、麻醉措施，提高术后生存质量及减少术后肺部并发症和死亡率均有不可替代的重要作用，是判断手术可行性和决定手术范围的主要依据，应注意不能仅凭其单一结果决定是否手术。应对病情作出综合判断，尤其应重视患者的体力活动耐受情况，必要时联合心肺运动试验等肺功能检测指标进行综合评估。选取灵敏度及特异度都高的肺功能检测指标进行综合评估，建立简易及精确的肺功能预测方程以纠正国内外术前肺功能预测指标使用意见的不统一，将有利于国内外医学界腹部外科手术的进一步发展。

腹部体格检查副本第2篇

考生复试时应按教育部要求到我院指定的二级甲等以上医院进行体格检查。具体要求，见我院复试通知。体检不合格者，我院不予录取。

腹部体格检查副本第3篇

一、采集有效病史和建立良好的医患关系有赖于全面的体格检查

查体是医生和患者通过必要的身体接触而获得有价值信息的途径, 在此过程中, 医患双方并非简单的身体语言的交流, 也有话语的沟通, 医生如果能够很好地利用, 一方面则可以采集丰富而有价值的病变信息, 另一方面也建立起和患者之间良好的互信, 有利于接下来的诊治, 更可减少以致避免医患冲突的发生。现如今, 很多新的诊断仪器不断应用于临床, 其方便性、快速性和全面性均使得医生和患者接受, 但也导致临床医生对仪器的依赖性越来越大, 在一定程度上忽略了社会—心理—生理医学模式, 没有真正做到急患者之所急, 医患关系的紧张也因此留下隐患, 在这种情况下, 使医患沟通比以往任何时候更显得重要[2]。

二、建立正确的临床思维模式, 避免仪器滥用

说体格检查重要, 是因为不但可以掌握临床诊断的各种技能和方法, 更重要的是可以培养临床思维模式, 如果过度依赖仪器就会使思维固化, 不得进步。通过查体还可将各学科知识融会贯通, 用于临床。体格检查是医生通过用眼来看, 手来触, 指来叩, 耳来听, 鼻来闻, 或借助简单的仪器如听诊器、血压计、叩诊锤等方法了解病情, 掌握可靠病史资料的。这不单纯是医生单方面的活动, 也要借助病人的反馈, 所以, 医患沟通必不可少, 这对刚毕业的医学生来说显得至关重要, 问诊的技巧需要在和多位病人的交谈中练习, 同学们羞于开口, 生怕多说多错, 这是一个误区, 第一次错了, 下次就知道错的地方了, 也就知道如何改进了。这比单纯依靠仪器的诊断更有自我锻炼价值, 也可在一定程度上减轻病人的负担。比如, 听诊器目前仍是诊断心瓣膜病重要的工具, 而超声心动图往往会出现灵敏度过高的现象, 常常在听不到什么杂音的情况下, 却在超声心动图上提示疾病的可能, 有时候其结果与临床不一致[3], 有出现假阳性的可能。

三、细致查体, 提高确诊率, 提高专业素质

在急诊科处理危重病人时, 诸多可能非常有必要的仪器检查也许都无法利用, 当然也不能等病情的好转, 怎么办?这时就需要借助查体来判断;直肠癌可在直肠指诊时被发现, 而直肠癌误诊的病例往往是未作认真的肛门直肠指诊, 可以说是小动作解决大问题的方法。病史询问和体格检查是正确诊断的基础, 借此大部分的病例可得出正确诊断。不光如此, 通过全面的体格检查, 还能对体征不显著的病变做出预判, 对今后的检查方向和治疗方法都有很大的帮助。临床上因为没有细致的查体而导致的漏诊、误诊的例子数不甚数, 这不但是技术问题, 更是责任心所在。对于新参加工作的同志来说, 技术可以磨炼, 假以时日便可有所突破, 但责任心刚开始没有以后就很难再建立起来了, 所以, 责任心应是重中之重。这也提醒医学教育要加强这一方面的强调和引导, 让同学们深刻地体会到这一点, 在初学查体时就应该养成良好的习惯。还有, 部分病人因检查项目不全致使诊断不完整。例如, 肝硬化不查肺部, 则肝性胸水 (胸腔积液征) 不能发现;胰腺炎患者, 不看局部皮肤情况, 不叩移动性浊音, 不听肠鸣音, 结果为重症胰腺。

四、及时准确的查体可使患者及时就医, 避免延缓病情

细致地查体有助于正确诊断疾病, 否则贻误病情, 要做到这一点, 必须要有扎实的功底, 没有反复的练习是不行的, 有的同学喜欢看而不喜欢动手, 但对于体格检查来说看是看不会的, 只有一次次的操作才能有质的提升。如: (1) 体格检查时扪到肝在肋下5厘米, 质地硬, 表面凸凹不平, 单是这一项检查发现便可基本肯定为肝癌。 (2) 在二尖瓣听诊区听到明显的舒张期隆隆样杂音, 可以帮助肯定诊断其心脏病性质。 (3) 慢性腹泻患者, 未注意检查甲状腺, 结果是甲亢所致。 (4) 腹水患者, 不观察颈静脉, 诊断肝硬化, 结果是心包炎。 (5) 胸闷病人, 心血管医生只检查心脏不注意腹部情况, 后仔细体检, 发现腹部血管杂音, 最后诊断腹主动脉夹层瘤。 (6) 腹痛患者, 检查腹部暴露不全, 腹股沟处未检, 结果为股疝嵌顿。 (7) 腹痛患者, 未看到皮肤带状疱疹, 诊断为胃炎。中国误诊文献数据库的统计资料表明, 由于医生体格检查不仔细而导致的误诊占20%, 专科特殊疾病占的比例则更高[4]。

五、掌握查体技巧, 培养高尚医德

查体讲求快速、准确, 并要体现出人文关怀, 而后者往往是同学们容易忽略的一点。如果在查体过程中态度蛮横、手法粗暴则会引来患者的不满, 何谈医患互信和医患配合呢?而在现实当中, 部分实习同学甚至在职医生根本就没有这一方面的意识, 一个同学查完, 第二个同学再查……不顾及病人和家属的感受, 等下次再要求检查时就很难再获得病人的同意了, 也就失去了学习的机会。所以在平时的学习和练习过程中, 就应该想到这一点, 如何在保证查体质量的前提下做到手法柔和, 更能为患者所接受。比如, 查体时有耐心地回答病人的问题, 并对病人的状态做出关心和礼貌的询问;心肺听诊尤其是女性患者注意遮挡;腹部触诊注意时间不要太久, 防止着凉;听诊器在冬天比较冰凉, 听诊时注意捂热, 减少对病人寒冷的刺激等。想病人之所想, 才能达到查体的目的。当然, 体格检查不是万能的, 毕竟通过医生的感官所获得的信息精确度有限, 不能单纯依靠查体对疾病做出正确的诊断, 也无法对病情做出准确的判断, 在看待问题时, 我们都要从多个方面考虑, 寻找最佳的解决方案。体格检查和器械检查等要相互配合, 发挥他们最大的优势。

综上所述, 体格检查对于每位医学生来说是相当重要的, 非现代高科技所能替代, 医学生能否胜任未来的临床工作, 是否能成为一名好医生, 注重基础的打造应该放在第一位, 而对于带教老师来说, 解释清楚学生的“为什么”尤为关键。

摘要：体格检查在诊断学中占据比例很大, 其重要性不言而喻, 但对于这门课在临床上能有多大用处?用B超是否可以替代腹部触诊?影像学检查能否代替心肺叩诊?等问题的回答则显现了学生对这门课理解的误区, 也提示在教学过程中亟需解决的问题, “学什么”和“为什么学”都很重要, 因为后者更能突显该课程的地位与价值。

关键词：体格检查,临床,重要性

参考文献

[1]王继红, 施大为, 吴雅.住院医师体格检查技能干预及其行为改变的研究[J].中华医学教育探索杂志, 2013, 12 (4) :9-11.

[2]裴凤华, 赵晶, 王新红.提高标准化病人体格检查评估水平的研究与实践[J].中华医学教育杂志, 2011, 31 (2) :32-33.

[3]李忠钦.浅谈基层综合门诊首诊中病史及体格检查的重要性[J].中国医学创新, 2009, (31) :128

腹部体格检查副本第4篇

心脏的体格检查第5篇

一、视诊

1、心前区隆起与凹陷。

2、心尖搏动：正常位置；

移位：横膈、纵隔、心脏增大、体位改变；

强度和范围的改变；

负性心尖搏动。

3、心前区异常搏动：胸骨左缘第三、四肋间搏动；

剑突下搏动：鉴别右心室搏动和腹主动脉搏动；

心底部异常搏动：胸骨左缘或右缘第二肋间。

二、触诊

1、心尖搏动和心前区搏动：与视诊互补。心前区抬举性搏动。

2、震颤：

心前区震颤的临床意义

部位

时相

常见病变

胸骨右缘第二肋间

胸骨左缘第二肋间

胸骨左缘第3～4肋间

胸骨左缘第二肋间

心尖区

收缩期

连续性

舒张期

收缩期

主动脉瓣狭窄

肺动脉瓣狭窄

室间隔缺损

动脉导管未闭

二尖瓣狭窄

重度二尖瓣关闭不全

3、心包摩擦感：胸骨左缘第四肋间，前倾坐位、呼气末更明显。

三、叩诊

1、叩诊顺序：先左后右、由下而上、由外向内。

2、正常心相对浊音界距胸骨中线距离及各部组成右界（c

m）

肋间

左界（c

m）

2～3（升主动脉和上腔静脉）

（右心房）

2～3

3～4

Ⅱ

Ⅲ

Ⅳ

Ⅴ

2～3

（肺动脉段）

3.5～4.5

（左心耳）

（左心室）

5～6

7～9

（左锁骨中线距胸骨中线为8～10cm）

3、心浊音界改变的临床意义：心脏移位、房室增大、心包积液。

①

左心室增大：心界向左下增大（靴形心）；

②

右心室增大：心界向左右增大，向左显著，但不向下增大；

③

左、右心室增大：心界向左右增大，且左界向左下增大（普大型）；

④

左心房增大或合并肺动脉段扩大：胸骨左缘第2、3肋间心界增大，心腰饱满（梨形心/二尖瓣型）。

⑤

心包积液：心界向两侧增大且随体位改变，坐位烧瓶形，卧位心底部浊音界增宽。

四、听诊

1、听诊体位：平卧位或坐位；疑有二尖瓣狭窄，取左侧卧位；疑有主动脉瓣关闭不全，取前倾坐位。

2、各瓣膜听诊区及听诊顺序：

a、二尖瓣区——心尖搏动最强点（心尖区）；

b、肺动脉瓣区——胸骨左缘第2肋间；

c、主动脉瓣区——胸骨右缘第2肋间；

d、主动脉瓣第二听诊区——胸骨左缘第3肋间；

e、三尖瓣区——胸骨下段左缘，即胸骨左缘第4、5肋间。

3、听诊内容：心率、心律、心音、额外心音、杂音、心包摩擦音。

①

心率：正常成人60～100次。

成人＞100次/分，婴幼儿＞150次/分，为心动过速；＜60次/分，为心动过缓。

②

心律：窦性心律不齐；

期前收缩；

心房颤动：心律绝对不规则，第一心音强弱不等，心率快于脉率（脉搏短绌）。

③

正常心音：S1与S2的鉴别（下表），S3：健康儿童及青少年可及，S4：病理性，高血压、肥厚性心肌病。

标志

机制：瓣膜

起源学说

特

点

音调

强度

性质

历时

心尖搏动

最响部位

心室收缩

开始二、三尖瓣

关闭

较低

较响

较钝

较长

0.1s

同时

心尖部

心室舒张

开始

主、肺动脉瓣

关闭

较高

较S1低

较S1

清脆

较短

0.08s

之后

心底部

心室舒张

早期S2之后

0.12-0.18s

血流冲击心

室壁（心室

充盈音）

低

弱

重浊

而低

钝

短

0.04s

心尖部及内

上方，仰卧

或左侧卧，呼气末

S1之前

（收缩期前）

心房收缩

震动

低

很弱

沉浊

心尖部及内侧

④

心音改变

A、心音强度改变

S1增强：二尖瓣狭窄；高热、贫血、甲亢；完全性房室传导阻滞（大炮音）

S1减弱：二尖瓣关闭不全；主动脉瓣关闭不全、P-R间期延长；心肌炎、心肌梗塞、心肌病、心力衰竭

S1强弱不等：房颤；完全性房室传导阻滞（大炮音）

原理：源于循环阻力增加或血流量增加

S2增强

增强：高血压、动脉粥样硬化

增强：肺心病、左向右分流的先心病

原理：源于循环阻力减少或血流量减少，瓣膜关闭不全、低血压

S2减弱

A2减弱：主动脉瓣狭窄或关闭不全

P2减弱：肺动脉瓣狭窄或关闭不全

B、心音性质改变：钟摆律或胎心律

钟摆律：心尖部第一心音性质改变，音调类似第二心音，心率快，心室收缩与舒张时间几乎相等，两个心音强弱相等，间隔均匀,有如钟摆的嗒声音，故称钟摆律。

若同时有心动过速，心率120次／min以上，酷似胎儿心音称为胎心律。

临床意义：主要由于心肌有严重病变，心肌收缩无力，第一心音的低钝性音调改变而似第二心音，常见于心肌炎、急性心肌梗塞。

C、心音分裂

S1分裂：

生理

儿童与青少年

病理

完全性右束支阻滞、右心衰竭等

S2分裂：

生理

儿童与青少年

病理

任何原因引起一侧心室排血量过多或排血时间延长

生理性分裂

通常分裂（P2落后于A2）：

右室射血延长：完右，肺动脉瓣狭窄，二尖瓣狭窄；

左室射血缩短：二尖瓣关闭不全，室间隔缺损。

固定分裂：房间隔缺损

反常分裂（逆分裂

即A2落后于P2）：完左，主动脉瓣狭窄，重度高血压。

⑤

额外心音

A、舒张期额外心音

奔马律：S2之后出现的响亮的额外心音，心率常增快，每分钟在100次以上。与S1、S2所组成的韵律如奔弛的马蹄声。

舒张早期奔马律：实为病理性S3，出现在舒张中期，短促而低调

收缩期前奔马律：S1之前出现一附加的声音与S1、S2组成奔马律。此音较低钝，为病理性S4

重叠型奔马律：舒张早期奔马律与收缩期前奔马律在心率相当快时互相重叠所引起

开瓣音：二尖瓣狭窄；S2后0.07s，音调高、响度强、时限短促的尖锐拍击性附加音

心包扣击音：舒张早期附加音，S2后0.1s，心尖区和胸骨下段左缘，见于缩窄性心包炎。

肿瘤扑落音：性质类似开瓣音，但出现时间较晚，音调较低，且随体位改变，心尖内侧。

B、收缩期额外心音

收缩早期喷射音：收缩早期紧随第一心音之后，音调高而锐，清脆呈爆裂样声音

收缩中、晚期喀喇音：非喷射性，性质与前相同，常见于二尖瓣脱垂，收缩中、晚期喀喇音

收缩晚期杂音=

二尖瓣脱垂综合征

C、医源性额外心音：人工瓣膜音，人工起搏音。

⑥

杂音

最响的部位

传导方向

听诊要点

杂音发生的时间

杂音的性质

强度与形态

杂音与呼吸、运动及体位的关系

A、最响的部位：往往就是杂音发生的部位

心尖区－二尖瓣病变

主动脉瓣区－主动脉瓣病变

肺动脉瓣区－肺动脉瓣病变

胸骨左缘3、4肋间的粗糙收缩期杂音－VSD

B、传导方向：MR-左腋下，AS-颈部，MS-无传导

C、杂音发生的时间：首先识别S1与S2，此点对判断瓣膜病变的性质有重要意义。

收缩期杂音：器质性、功能性；

舒张期杂音：器质性

连续性杂音：器质性

双期杂音

早期、中期、晚期、全期。

MS：舒张中晚期

MR：全收缩期

D、杂音的性质：主要决定于心脏杂音的音色和音调（声波的频率）。

音调（柔和、粗糙）：功能性杂音往往柔和，器质性杂音往往粗糙。

音色：吹风样、隆隆样、雷鸣样、机器样、喷射样、叹气样、乐音样、鸟鸣样等。

E、强度与形态

杂音的强度：即杂音的响度及其在心动周期中的变化。Levine

6级分级法用于收缩期，舒张期不分级，也可分为轻、中、重。

杂音的形态：是指在心动周期中杂音强度的变化规律。用心音图记录类型：

递增型：MS；递减型：AR；递增递减型：菱形

AS；连续型：高峰在S2处，下一个S1前消失

PDA；一贯型：MR。

F、杂音与呼吸、运动及体位的关系

体位：左侧卧位-MS↑，坐位前倾-AR↑，由卧位或下蹲改为站立（回心血量减少）：MR、TR、AR、PS、PR↓，HOCM↑；

呼吸：深吸气（回心血量增加）：TS、TR、PS、PR↑；

Valsava

动作：HOCM↑。

运动：

使杂音增强

G、杂音的临床意义：有重要价值，但并非必备条件，分：功能性杂音与器质性杂音。

功能性杂音：生理性杂音、无害性杂音、相对性杂音：有临床意义（与器质性杂音可合称病理性杂音）。

器质性杂音：收缩期杂音与舒张期杂音。

收缩期杂音的临床意义：

二尖瓣区

功能性：运动、发热、贫血、妊娠、甲亢。特点：柔和、吹风样、短促、2/6

级、局限。

相对性：左室扩大引起相对关闭不全。高心病、冠心病、贫血性心脏病、扩心病。

器质性：风湿性二尖瓣关闭不全、二尖瓣脱垂。特点：粗糙、吹风样、高调、全收缩期、3/6级以上、向腋下传导。

主动脉瓣区

器质性：主动脉瓣狭窄。特点：A2减弱、喷射性、响亮、粗糙，常有震颤、向颈部传导。

相对性：升主动脉扩张，如高血压、动脉粥样硬化。特点：A2增强、杂音柔和。

肺动脉瓣区

生理性：尤多见于儿童及青少年。特点：柔和、吹风样、短促、2/6级以下

相对性：

肺血增多或肺动脉高压引起肺动脉扩张产生肺动脉瓣相对性狭窄。见于：ASD、二尖瓣狭窄。

器质性：肺动脉瓣狭窄。特点:P2减弱、喷射性、响亮、粗糙、常有震颤。

三尖瓣区

相对性：右室扩大引起三尖瓣相对关闭不全。柔和、吹风样、短促、3/6级以下，吸气增强，右室扩大时杂音可移向心尖。

器质性：极少见。可伴有颈静脉及肝脏的收缩期博动

胸骨左缘3、4肋间：室间隔缺损（VSD）、肥厚型梗阻性心肌病（HOCM）。

舒张期杂音的临床意义：

二尖瓣区

器质性：二尖瓣狭窄。S1亢进、心尖区舒张中晚期隆隆样杂音、递增型、震颤。

相对性：重度主动脉瓣关闭不全（Austin

Flint

杂音）。

二尖瓣器质性与相对性狭窄杂音的鉴别

器质性

相对性

杂音特点

粗糙，呈递增型，为舒张中晚期杂音，常伴震颤

柔和，递减型，为舒张早期杂音，无震颤

拍击性S1

常有

无

开瓣音

可有

无

心房颤动

常有

无

X线心影

呈二尖瓣型，右室、左房增大

呈主动脉型，左室增大

主动脉瓣区：各种原因的主动脉瓣关闭不全：风湿性主动脉瓣关闭不全、先天性主动脉瓣关闭不全、特发性主动脉瓣脱垂、梅毒性升主动脉炎、Marfan

综合征。

坐位前倾、主动脉瓣第二听诊区最清楚；舒张早期、递减型、叹气样、向胸骨左缘及心尖传导。

肺动脉瓣区

相对性：肺动脉扩张。P2亢进、递减型、吹风样、柔和，称Graham

Steell

杂音，见于二尖瓣狭窄伴肺动脉高压。

器质性：极少

三尖瓣区：胸骨左缘４、５肋间隆隆样，三尖瓣狭窄。

连续性杂音的临床意义

动脉导管未闭：胸骨左缘第２肋间，机器样伴震颤

收缩期生理性与器质性杂音的鉴别要点

鉴别点

生理性

器质性

年龄

儿童、青少年多见

不定

部位

肺动脉瓣区、心尖区

不定

性质

柔和、吹风样

粗糙吹风样、高调

持续时间

短促

较长、常全收缩期

强度

一般3/6级以下

一般3/6级以上

震颤

无

3/6级以上常伴有

传导

局限、传导不远

传导远而广

⑦

心包摩擦音：心包脏、壁两层因炎症渗出，表面变得粗糙，而在心脏收缩或舒张时发生摩擦所发生。

体格检查试题第6篇

① 告之被检查者正确体位、姿势：被检查者头稍低，使皮肤松弛。（3分）

②医师检查者手势正确：双手四指并拢，紧贴检查部位，进行滑动触诊。

③ 检查顺序正确：前后两区。

锁骨上淋巴结，腋窝淋巴结

哪些肿瘤向左，右锁骨上淋巴结转移?

2、锁骨上淋巴结检查（6分）

① 告之被检查者正确体位、姿势：被检查者取坐位或仰卧位，头部稍向前屈。（3分）② 检查者手法正确：检查者左手触病人右侧，右手触病人左侧，由浅部逐渐触摸至锁骨后深部。（3分）

左锁骨上淋巴结肿大多见于胃癌、食管癌。

右锁骨上淋巴结肿大多见于胸部肿瘤。

3、腋窝淋巴结检查（7分）

① 告之被检查者体位、姿势正确：检查腋窝时面对被检查者，检查者应一手抓被检查者手腕，将其前臂稍外展。（3分）

②检查者手法正确：以右手触诊被检查者左侧腋窝，左手检查右侧腋窝，检查腋窝5组淋巴结。（4分）

4、检查腹部有无移动性浊音

移动性浊音阳性：先让受检者仰卧，由脐部开始向左侧叩诊，直到出现浊音，叩诊板指不动，嘱受检者右侧卧，再次叩诊变为鼓音。

（二）操作方法

1.受检者仰卧下肢伸直，做好解释工作。

2.医生站于受检者右侧，手温适宜。

3.全腹部叩诊：采用三线或S型叩诊法。先全腹部叩诊，再叩诊确定腹中部及两侧的音响。正常人全腹部叩诊呈鼓音。

4.假设环境下移动性浊音叩诊:在脐水平线叩诊。先叩诊确定腹中部及两侧的音响(中鼓侧浊)区域。变换体位（左或右侧卧位）叩诊，注意辨别浊音和鼓音区是否随体位变化而变动，若出现上鼓下浊的变化即为移动性浊音。

移动性浊音叩诊方法正确（8分）

让被检查者仰卧，自腹中部开始，向两侧腹部叩诊，出现浊音时，板指手不离开腹壁，令被检查者右侧卧，使板指在腹的最高点，再叩诊，呈鼓音，当叩诊向腹下侧时，叩音又为浊音，再令被检查者左侧卧，同样方法叩击，这种因体位不同而出现的浊音区变动现象称移动性浊音。

（三）移动性浊音的临床意义

腹部叩出移动性浊音，可判定腹腔存在游离液体，量在1000毫升以上。

【提醒考生】

移动性浊音检查时，患者体位改变时，叩诊板指不能移动。

5、心脏视诊的内容，心尖搏动的体位，心脏听诊的部位，(1)心脏视诊方法正确（4分）

①被检查者仰卧位（或卧位）正确暴露胸部。（2分）

②检查者站在被检查者右侧，其视线自上向下，必要时与胸部同水平视诊。（2分）(2)考生叙述心脏视诊主要内容（4分）

①观察心前区有无异常隆起与凹陷。（1分）

②观察心尖搏动位置和范围。（1分）

③观察心前区有无异常搏动。（1分）

(3)正确叙述被检查者心尖搏动位置和范围（6分）

①能够正确指出心尖搏动在第几肋间。（3分）

②能够正确指出被检查者心尖搏动搏动范围正常或弥散。（3分）

(4)考生口述心前区异常搏动三个主要搏动名称，并能指出其部位（3分）

①胸骨左缘第3~4肋间搏动。（1分）

②剑突下搏动。（1分）

③心底部异常搏动。（1分）

心尖区抬举样搏动—左室肥厚；胸骨左下缘收缩期抬举样搏动——右室肥大。

(5)提问（3个，由考官任选2个）（2分）

①心前区膨隆常见于什么疾病？（1分）

②右心室增大时，心尖搏动有何变化？左心室增大时，心尖搏动有何变化？（1分）③主动脉瓣区膨隆常提示什么问题？（1分）

答案： ①提示心脏增大，多见于先天性心脏病、风湿性心脏病、心肌炎后心脏病。

②右室增大心尖搏动向左侧移位，但不向下移位。左室增大心尖搏动向左下移位，可达腋中线。

③高血压心脏病。

【提醒考生】

（1）心脏正确解剖位置：第五肋间左锁骨中线内侧0、5—1cm。

（2）心尖波动范围直径：2~2、5cm

（3）注意爱伤意识。

6、心脏触诊（内容、方法、顺序）（18分）

(1)触诊手法正确（3分）

被检查者卧位，检查者在其右侧，先用右手掌自心尖部开始检查，触诊压力适当。(2)触诊顺序正确（3分）跟听诊顺序是相同的从心尖（二尖瓣区）部开始，逐渐触诊肺动脉瓣区（胸骨左缘第二肋间）、主动脉瓣区（胸骨右缘第二肋间）、第二主动脉瓣区（胸骨左缘第三肋间）及三尖瓣区（胸骨左缘第四、五肋间）。

(3)在心尖搏动区触诊（可用单一示指指腹）确认心尖搏动最强点，并能表达被检查者心尖搏动所在体表位置（6分）

①能够正确指出心尖搏动最强点在第几肋间。（3分）

②能够正确指出在锁骨中线内、外。（3分）

(4)触诊震颤、心包摩擦感（4分）

①震颤：用手掌或手掌尺侧小鱼际肌平贴于心前区各个部位，以触知有无微细的震动感（2分）。

②心包摩擦感：用上述触诊手法在心前区胸骨左缘第4肋间触诊。或说出如何能使触诊满意的条件（前倾位、收缩期、呼气末、摒住呼吸。（1分）

(5)提问（4个，由考官任选2个）（2分）

①心尖搏动最强点在第4肋间锁骨中线外，考虑什么情况？（1分）

②心尖搏动触不到，有什么可能？（1分）

③如何辨别收缩期震颤和舒张期震颤？（1分）

④心尖搏动增强见于哪些情况？（1分）

答案：①右心室增大。

②胸壁过厚。

③可通过心尖搏动触及胸壁的时间确认为收缩期的开始。

④心尖搏动增强见于左室肥大、甲状腺功能亢进、发热、贫血时，心尖搏动增强，范围大于直径2cm，尤其是左室肥大，心尖搏动明显增强。

提问：病毒性心肌炎——心包摩擦感。

【提醒考生】

（1）触诊顺序同听诊顺序:倒八字。

（2）注意手法。牢记解剖部位

7、心脏听诊（方法、内容，并在人体上指出相应部位）（18分）

(1)考生在被检查者人体上能正确指出传统的5个听诊区位置（5分）

①二尖瓣区：位于心尖搏动最强点，又称心尖区。（1分）

②肺动脉瓣区：在胸骨左缘第2肋间。（1分）

③主动脉瓣区：在胸骨右缘第2肋间。（1分）

④主动脉瓣第二听诊区：在胸骨左缘第3肋间。（1分）

⑤三尖瓣区：在胸骨下端左缘，即胸骨左缘第45肋间。（1分）

(2)听诊顺序正确（5分）

从二尖瓣区——肺动脉区——主动脉区——主动脉第二听诊区——三尖瓣区，逆时针方向或称倒8字。

(3)能表达心脏听诊主要内容（6分）

心率（1分）、心律（1分）、心音（1分）、额外心音（1分）、心脏杂音（1分）、心包摩擦音（1分）。

(4)提问（3个，由考官任选2个）（2分）

①如果心尖部听到舒张期杂音，还要注意什么？（1分）

②什么是三音心律？包括哪些？如何区别？（1分）

③什么是奔马律？说明什么问题？（1分）

答案： ①应区分杂音的时相，早、中、晚杂音的性质、强度、传导方向、是否伴有震颤以及杂音与体位和呼吸的关系。？？？

②三音心律是指在原有心音之外，额外出现的病理性附加心音。大部分出现在S2之后，S1之前，即舒张期；也可出现于S1之后，S2之前，即收缩期；大多数是一个附加音，构成三音律；少数为两个附加音，构成四音律。由病理性S3和（或）S4与原有的S1、S2构成的三音律或四音律，通称为奔马律。包括：奔马律、开瓣音、心包叩击音、肿瘤扑落音。

③：心率在100次/分以上，在S2之后出现病理性S3或S4，分别形成室性奔

马律或房性奔马律。室性奔马律提示左室舒张期容量负荷过重，心肌功能严重障碍。房性奔马律提示心室收缩期压力负荷过重，室壁顺应性降低，见于压力负荷过重引起的心肌肥厚的心脏病。

【提醒考生】

（1）听诊的顺序及正确解剖部位。

（2）正常心音和异常心音区别。

问：脉压，即收缩压和舒张压的差值。正常成年人在休息状态下脉压介于30～40mmHg，小于30mmHg或大于40mmHg均属不正常。

8、体格检查：周围血管征检查。提问：主动脉关闭不全心脏听诊有何异常？

(1)颈动脉搏动触诊（4分）

检查者以拇指置颈动脉搏动处（在甲状软骨水平胸锁乳突肌内侧）触之并比较两侧颈动脉搏动。

(2)毛细血管搏动征检查方法正确（4分）

毛细血管搏动征：用手指轻压被检查者指甲末端或以玻片轻压被检查者口唇黏膜，可使局部发白，当心脏收缩和舒张时则发白的局部边缘发生有规律的红、白交替改变即为毛细血管搏动征。

(3)水冲脉检查方法正确（4分）

检查者握紧被检查者手腕掌面，示指、中指、环指指腹触于桡动脉上，遂将其前臂高举超过头部，有水冲脉者可使检查者明显感知犹如水冲的脉搏。

(4)射枪音检查操作正确（4分）

枪击音：在外周较大动脉表面（常选择肱动脉或股动脉），轻放听诊器胸件可闻及与心跳一致短促如射枪的声音。主要见于主动脉瓣关闭不全、甲状腺机能亢进。

（5）Durozies双重杂音以听诊器膜型体件稍加压力于股动脉可闻及收缩期与舒张期双期吹风样杂音。

(5)提问（3个，由考官任选2个）（2分）

①为什么不能同时触诊两侧颈动脉？（1分）

②主动脉瓣关闭不全时，周围血管检查有何异常？（1分）枪击音

③有水冲脉者应考虑什么问题？（1分）

答案： ①晕厥。

②周围血管征阳性：水冲脉、枪击音、Durozies双重杂音、周围血管搏动征

9、胸（肺）部间接叩诊（内容与方法）（18分）

(1)间接叩诊：手指动作、方法、顺序正确（10分）

①以左中指的第一、二节作为叩诊板指，平紧贴于叩击部位表面，右手中指以右腕关节和指掌关节活动叩击左手中指第二指骨的前端或末端的指关节（4分）。

②顺序正确：首先检查前胸，由锁骨上窝开始，自第一肋间隙从上至下逐一肋间隙两侧对比进行叩诊，其次检查侧胸壁，嘱被检查者举起上臂置于头部，自腋窝开始向下叩诊至肋缘。最后叩诊背部，告之被检查者向前稍低头，双手交叉抱肘，自上至下进行叩诊，比较叩诊音的变化。（6分）（无对比叩诊应酌情扣分）

2)叩肺下界移动度（6分）。

① 患者在平静呼吸时，检查者先于被检查者肩胛线叩出肺下界的位置。（1分）②然后告之被检查者作深吸气后并屏住呼吸的同时，沿该线继续向下叩诊，当由清音变为浊

音时，即为肩胛线上肺下界的最低点（2分）。

③当患者恢复平静呼吸时，再告之作深呼气并屏住呼吸，然后由上向下叩诊，直至清音变为浊音，即为肩胛线上肺下界的最高点，由此测量出最高点与最低点之间距离即为肺下界移动度。（2分）。

④ 患者屏气不宜过长。（1分）。

(3)提问（3个，由考官任选2个）（2分）

①肺部叩诊有几种方法？讲一下正确做法。（1分）

答：直接和间接叩诊。

②右下胸部清音区叩诊明显变浊，考虑什么疾病？还要做什么体检鉴别？（1分）

答：肺炎、肺结核、肺肿瘤、胸腔积液、胸膜肿瘤、胸膜增厚。可行胸膜摩擦感检查鉴别胸膜病变。

③肺下界移动度范围正常值是多少？减少说明什么问题？（1分）

答：6－8cm，减少见于肺气肿、肺不张、肺纤维化、气胸、胸水等。

第二站考甲状腺触诊肺部语音震颤和肺部听诊

(1)甲状腺触诊手法正确，并能正确表达其大小及性质（12分）

①甲状腺峡部触诊：检查者站于受检查者前面，用拇指（或站于受检者后面用示指）从胸骨上切迹向上触摸，可触到气管前软组织，判断有无增厚，此时请受检者作吞咽动作，可感到此软组织在手指下滑动，判断有无增大和肿块（4分）。

②甲状腺侧叶触诊：一手拇指施压于一叶甲状软骨，将气管推向对侧，另一手示、中指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶，拇指在胸锁乳突肌前缘触诊，受检者配合做吞咽动作，重复检查，可触及被推挤的甲状腺。用同样方法检查另一叶甲状腺。注意在前位检查时，检查者拇指应交叉检查对侧，即右拇指查左侧，左拇指检查右侧。（4分）

③后面触诊：被检者取坐位，检查者站在被检查者后面，一手示、中指施压于一叶甲状软骨，将气管推向对侧，另一手拇指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺，示、中指在其前缘触诊甲状腺。再配合吞咽动作，重复检查。用同样方法检查另一侧甲状腺。（4分）（在检查过程中，如果没有令被检查作吞咽动作的，应扣2分）

能表述甲状腺肿大程度、对称性、硬度、表面光滑或有无结节、压痛感等

(2)检查气管方法，三手指放置部位正确并能表达气管正中或偏移（4分）

检查时让受检查者取舒适坐位或仰卧位，使颈部处于自然正中位置，检查者将示指与环指分别置于两侧胸锁关节上，然后将中指置于气管之上，观察中指是否在示指与环指中间；或以中指置于气管与两侧胸锁乳突肌之间的间隙，据两侧间隙是否等宽来判断气管有无偏移。(3)提问（3个，由考官任选2个）（2分）

①甲状腺两侧对称性肿大，考虑什么问题？如果一侧肿大有结节，又考虑什么问题？（1分）②甲状腺肿大时，如何从体征上区别甲亢与单纯性甲状腺肿？（1分）

③气管向右偏移，可能是胸部有了什么病变？（1分）

答：①双侧肿大考虑单存性甲状腺肿，如有结节考虑结节性甲状腺肿。

②因单纯性甲状腺肿多不伴甲亢体征，所以可从有无眼突、手颤相鉴别。

③左侧甲状腺肿大、左侧胸腔积液、气胸。

【提醒考生】

（1）甲状腺检查过程中，必须叮嘱患者配合做吞咽动作。

（2）检查过程中，注意手指的力度适中，避免患者出现呼吸困难。