创伤性休克护理常规

第一篇：创伤性休克护理常规

创伤性休克护理常规

主讲人:

时间： 参加人员：

创伤性休克的护理

一、定义

创伤性休克是由于机体遭受剧烈的暴力打击重要脏器损伤、大出血等使有效循环血量锐减，微循环灌注不足;以及创伤后的剧烈疼痛、恐惧等多种因素综合形成的机体代偿失调的综合征。因此创伤性休克较之单纯的失血性休克的病因、病理要更加复杂。

二、临床表现

1、休克早期(估计失血量小于总血容量的20%)

①神志紧张、烦躁、口渴、面色苍白、黏膜干燥、呼吸深而快、脉搏加快(90-110次∕分)。②血压则可正常或稍低，收缩压≥80mmHg，脉压缩小<20mmHg。③外周静脉充盈度降低、尿量轻度减少。④体位改变时引起的心率增加以及舒张压的下及下降，有助于发现轻、中度血容量降低。

2、休克期

①意识虽清，但神志淡漠、反应迟钝。②呼吸浅快，脉搏细速(110-140次∕分)。③血压下降，收缩压(60-80mmHg)，脉压差更为缩小明显，少尿或无尿，尿量<20ml∕h。④表浅静脉塌陷、毛细血管充盈迟缓。⑤估计失血量为总血容量的20%-40%。

3、休克晚期

①神志不清。②全身皮肤、粘膜紫绀，四肢厥冷，体温不升;呼吸困难,甚至出现潮式呼吸脉搏细弱不清;血压下降明显<60mmHg或测不到;无尿。③皮肤、黏膜出现瘀斑或有消化道出血，提示有DIC。④出现进行性呼吸困难、吸氧不能改善呼吸状况，提示有ARDS。

三、观察要点

1、神志、瞳孔、面色、末梢循环及颈静脉和周围经脉的充盈程度的变化，及早发现与判断症状，发现异常及时报告医生。

2、密切观察P、R、Spo

2、BP、脉压差、CVP的变化并定时记录。如出现脉搏细弱不清、脉率加速、呼吸>30次/分或8次/分以下，不规则，血压下降、脉压差减小，则提示病情恶化;如脉搏逐渐增强、脉率转为正常，呼吸减慢、并逐渐规则，血压上升，脉压增大，则提示病情好转。

3、记录尿量、24h出入量，观察尿色和性状。若病人尿量少于25ml/h，表明血容量不足;尿量稳定在30ml/h以上，提示休克好转。

4、专科情况：肢体肿胀、血运、动脉搏动、感觉、活动度、伤口出血。

5、注意有无颅脑、胸、腹等多发伤。

6、心理状态：休克患者起病急，病情进展快，并发症多，加之抢救过程中使用的监护仪器多，应注意评估患者的情绪变化及心理承受能力，了解其不良情绪反应的原因。

7、有无并发症发生和基础疾病。

8、实验室指标和特殊检查：如血气分析，血流动力学检测：CVP、PCWP。

9、补液过程中有无药物不良反应，大量输血不良反应。

五、护理措施

1、接到急诊入院通知后，立即准备抢救所需物品，通知值班医生。对病人的外部情况进行粗略的评估，取休克卧位、保暖、骨折处制动和固定，使用心电监护，对生命体征进行监护，保持呼吸道通畅，并迅速给予鼻导管或面罩吸氧，氧流量4-6升/分，必要时建立人工气道。

2、建立静脉通路，选择血管宜在上肢，立即开放两条大口径静脉通路，迅速补充血容量，同时抽血作交叉配血，在抗休克的同时迅速做好术前准备。

3、留置尿管监测每小时尿量，如发现病人尿量减少，颜色呈浓茶色，说明有效循环血量不足或肾功能损害，给予加速输液，甚者急查肾功能;如为鲜红色尿液，说明肾挫伤，应该及时报告医师，给予对症治疗。

4、医嘱严格使用血管活性药物，控制药物滴速，避免血压骤变，并随时根据血压变化调节滴速;必要时加速输液或加压输血、血浆等，以补充循环血量，纠正灌注不足。

5、准确记录24小时出入水量，仔细观察病人皮肤色泽、弹性等，严密监测体温，及时使用降温措施。

6、创伤处理：活动性出血应尽快止血。一般对表浅伤口出血或四肢血管出血，可先采用局部加压包扎止血或用止血带方法暂时止血，待休克初步纠正后，再进行根本的止血措施;对四肢闭合性骨折用夹板或石膏临时固定;检查有无血胸、气胸、连枷胸等，必要时作胸腔闭式引流和胸带加压包扎;检查出血的隐蔽来源，如血胸、腹内出血或骨盆骨折，当怀疑休克是由于内出血引起，就应在抗休克的同时进行紧急手术。

7、保持患者舒适体位，翻身，做好生活护理，使用床栏、约束带，保持肢体功能位，并进行肢体按摩，补充充足的水分。

8、按时做好褥疮护理及口腔护理，预防并发症的发生。

第二篇：创伤性休克的急救护理

一、急救措施

1、立即控制创伤所致的大出血

(1)加压包扎止血：用消毒敷料或消毒棉垫折叠成比伤口稍大的垫，填塞入伤口内，再用绷带或三角巾加压包扎，松紧度以能达到伤口止血但不影响其远端血运为宜，同时应抬高损伤部位的肢体以减轻出血量。

(2)气压止血带止血：用于四肢较大血管出血，加压包扎的方法不能止血时。将上肢抬高2小时，使血液回流。局部垫上松软敷料或毛巾布料，其上止血带环绕肢体缠扎两周勒紧，以不出血为止;但要及时记录开始扎上止血带的时间，每隔30-60分钟松开5分钟，以防肢体缺血性坏死。

2、快速补充血容量：迅速建立两条静脉通路，选择上肢静脉或深静脉臵管，确保液体快速进入体内。重度休克时应在10-30分钟内输入2000ml液体以扩容，一般先快速输入晶体液，如生理盐水、平衡液等，以增加心输出量和回心血量，然后输入胶体液，如全血、血浆等，以减少晶体液渗入血管外第三间隙。

3、立即采血、配血，通知血库备血。在抗休克的同时迅速做好术前准备。

4、休克卧位：头及躯干抬高20-30，下肢抬高15-20，可防止膈肌及腹腔器官上移，影响心肺功能，并可增加回心

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。血量及改善脑血流。

5、保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道血块、异物及分泌物，给予高流量吸氧，每分钟4-6L/min，给氧浓度40-50%，出现呼吸窘迫综合征时需做好机械通气的准备。

6、严密心电监护：每15-30分钟测各项生命体征一次，随时调整补液速度及氧流量以防发生肺水肿及氧中毒。

7、留臵导尿，妥善固定，准确记录出入量。

8、妥善固定骨折部位：避免搬动过程中骨折软组织、血管、神经或内脏器官的进一步损伤，适当镇痛，减轻患者的疼痛，以利于防止休克、便于患者的搬运。

9、血管活性药物的应用：为提升血压、改善微循环应用。先从低浓度、慢速度开始，每5-10分钟测一次血压。血压平稳后每15-30分钟测一次，按药物浓度严格控制滴速，严防药物外渗。血压平稳后，逐渐降低药物浓度，减慢速度后撤除，以防突然停药引起不良反应。

二、严密观察病情

1、神志、表情与瞳孔的观察：神志和表情反映脑组织的血液灌流情况和缺氧程度及大脑皮质功能状态，是判断休克分期的首要临床指征，休克早期，患者神志清楚、紧张、兴奋或烦躁、焦虑，瞳孔无明显改变。随着休克加重，表现为表情淡漠，精神萎靡，意识模糊，甚至昏迷，双侧瞳孔也可出现放大、对光反射迟钝或消失。根据神志、表情与瞳孔

2 的变化，可对病情作出初步的判断。

2、皮肤、粘膜与肢体温度：显示外周微循环的血流状态。休克发生时，患者表现为口渴，眼睑、口唇、面色及肢端皮肤发白、发凉，甲床由红转为苍白，体温低于35C。休克进一步加重，皮肤出现出血点或瘀斑，提示弥散性血管内凝血的发生。肤色改变往往出现在血压、脉搏变化之前，恢复往往在后。皮肤转暖、转红润，提示病情好转。

3、脉搏、血压、脉压差和呼吸：脉搏、血压和脉压差代表心脏搏出血的压力和外周血管的阻力，血压是反映休克程度的一项重要指标，每15-30分钟测定一次，收缩压小于90mmHg，脉压小于20mmHg应考虑休克存在。注意休克早期血压可能不下降反而升高，应提高警惕，一般收缩压下降不明显，舒张压略升，脉压差减小;休克晚期，收缩压明显下降，有时测不出。休克初期，脉搏细速多发生在血压下降之前，常在120次/分以上;休克晚期，脉搏极其微细缓慢，甚至不能扪及。当出现呼吸加快、变浅或不规律，鼻翼煽动，提示病情有恶化的趋势;反之，则提示病情好转。

5、尿量、尿质和尿比重：尿量的多少直接反映肾脏血液灌流情况，间接提示全身血容量充足与否。观察每小时尿量，尿量<20ml∕h，少尿或无尿、血尿，尿量减少提示血容量不足还须考虑有无肾衰竭。尿量达30ml/h以上表示循环状态好转。休克早期尿液呈生理性浓缩状态，比重高于正

。常值;休克晚并肾功能衰竭时尿比重低而固定;恢复期注意多尿期尿液稀释的变化。警惕水电解质紊乱。

6、中心静脉压及周围表浅静脉充盈变化：中心静脉压显示右心房和胸腔大静脉的血压，下降表示静脉回心血量不足，上升表示补液量过快或心功能损害。浅静脉瘪陷表示循环血量不足，充盈提示病情好转。

三、生活护理

1、一般护理：保持患者清洁、舒适，床单干净整洁、床上无碎屑，身上无异味。

2、安全护理：意识障碍患者应加床档，以免发生坠床。输液肢体夹板固定。如有拔除身上的仪器或留臵管的可能，应加以适当的约束。

3、病房环境安静，减少搬动，以免加重休克，甚至造成死亡。

4、调高室温，增加盖被，液体加温至37C，但肢体局部不加温。

四、心理护理

意外创伤、疼痛、失血刺激使患者遭受生理、心理双重打击，护士应仪表端庄、镇定自若、忙而不乱、快而有序的完成各项操作，对不良心理进行干预，给患者及家属安全感。

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第三篇：创伤性休克患者的急救护理

概述：

创伤性休克是由于机体遭受剧烈的暴力打击，导致重要脏器损伤、大出血等使有效循环血量锐减，微循环灌注不足;以及创伤后的剧烈疼痛、恐惧等多种因素综合形成的机体代偿失调的综合征。因此创伤性休克较之单纯的失血性休克的病因、病理要更加复杂。

休克分类：

1. 低血容量性休克：失血性休克和创伤性休克 2. 感染性休克 3. 心源性休克 4. 神经源性休克 5. 过敏性休克

病因：

创伤性休克的常见病因分为四类： 1. 交通事故伤 约占总数的65% 2. 机器损伤 约占总数的12% 3. 坠落伤 约占12% 4. 其他伤 约占11%

造成以上四类创伤的主要因素为“暴力”。从动力学角度看，创伤的主要致病因素是动能对机体的不利作用。

发病机制：

造成创伤性休克的原因很多，但各种原因所致的创伤性休克均与其他休克的病理生理过程基本相同。

机体在血容量降低的情况下，可发生神经—内分泌效应的改变，使体液发生转移，以调节心血管系统功能和补偿血容量，这是机体的保护性反应。当血容量继续下降，则保护机制减弱，组织细胞在低灌注流状态下所形成的各种细胞因子和炎性介质增多，内环境失调，血流动力学改变，组织灌注流锐减，细胞代谢障碍，最终导致多器官功能障碍甚至器官衰竭。

微循环障碍

微循环直接参与组织细胞的物质、信息和能量的传递，以及血液、淋巴液和组织液的流动。微循环障碍机制复杂，一般分为三期： 1. 微循环缺血期 又称休克代偿期：此期若能及时补充液体，积极纠正血容量不足，休克可能好转，因此该期又称可逆性休克。 2. 微循环淤血期 又称休克失代偿期：此期由于大量血液瘀滞于毛细血管，同时毛细血管通透性增加，血浆渗出，血液黏稠度增高，回心血量减少，因而血压降低。

3. 微循环衰竭期 又称休克难治期：此期内由于血流速度进一步减慢，血液、粘稠度增加和酸性环境中血液处于高凝状态，使红细胞和血小板发生凝集，在血管内广泛形成微血栓。细胞因持久血样，细胞膜损伤，溶酶提释放，细胞坏死自溶，并因凝血因子的消耗而产生弥漫性血管内凝血(DIC)。随着凝血因子的消耗，纤维蛋白溶解系统被激活，出现严重出血倾向。胰腺、肝、肠缺血后分别产生心肌抑制因子、血管抑制物质等，导致重要器官发生严重损害，多器官功能衰竭。

此外，血管紧张素还可使胰腺灌流减少，促使心肌抑制因子形成高血糖分泌，抑制或损害心肌等，从而使患者的休克状态加重。

休克的临床表现：

休克早期：神志：清醒，精神紧张，患者兴奋或烦躁不安

脉搏：有力，脉率轻度加快

呼吸：深快

血压：正常或稍低，脉压差减小

皮肤：苍白湿冷

尿量：轻度减少

其他：口渴

休克中期：神志：神志清楚，表情淡漠，反应迟钝

脉搏：细速

呼吸：浅促

血压：降低，脉压差减小

皮肤：发绀

尿量：少尿或无尿

其他：干渴感

休克晚期：神志：神志不清，甚至发生昏迷

脉搏：细弱不清

呼吸：呼吸困难，甚至出现潮式呼吸

血压：血压下降明显，或测不到血压

皮肤：全身皮肤黏膜发绀、花斑、四肢厥冷、冷汗

尿量：无尿

其他：体温不升，弥散性血管内凝血(DIC)时可有全身出血倾向 急救措施：

关键是去除病因。创伤性休克的主要病因是创伤和出血，因此，急救的目的在于迅速恢复患者的有效循环血容量，以纠正微循环障碍，增强心肌功能，恢复机体的正常代谢。休克复苏时应重视动脉血压，因为维持一定的灌注压是必要的。但更要重视循环灌注的雪亮，要重视在血压和血流量之间的平衡，休克治疗追求的是压力和血流量二者同时得到恢复。

1. 现场急救

现场急救要分清轻重缓急，应先抢救有创伤合并窒息、休克、开放性气胸等的患者，争取将伤亡率降到最低。

1)抢救生命：紧急清除患者呼吸道内分泌物，保持患者气道通畅，早期以鼻导管或面罩间隙给氧，增加动脉血氧含量，减轻组织缺氧状态。呼吸困难严重者，可以做气管插管或气管切开术，争取短时间内回复机体有效呼吸和循环。 2)建立静脉通道，迅速补充血容量，必要时抽血做血型鉴定和交叉配血。深静脉置管，监测患者中心静脉压。

3)创伤处理：大多数窗口用绷带压迫包扎后即可止血。有创伤引起的大出血患者，应立即采取措施控制大出血，如加压包扎、扎止血带、上止血钳等，必要时可以使用止血裤。用止血带阻断大血管出血的患者，必须纪录开始使用止血带的时间，防止由于使用止血带止血时间过长而致肢端缺血坏死。同时，检查患者有无血气胸、气胸等，必要时做胸带加压包扎或胸腔笔式引流。对怀疑休克的患者如是由于内出血引起的，应在抗休克的同时做好紧急手术的准备。

4)伤肢固定：目的是避免在搬运患者时造成骨折断端周围软组织、血管、神经或脏器损伤。固定伤肢后可减轻患者疼痛，有利于防止患者疼痛行休克，也便于转送伤员。对四肢闭合性骨折，应立即用小夹板或石膏做临时固定。 5)镇痛：患者剧痛时可给吗啡5~10mg或盐酸哌替啶50~100mg肌内或静脉注射镇痛。但严重颅脑外伤，急腹症患者诊断未明确前应禁用镇痛措施，以免掩盖病情。

6)安全转运：四肢骨折固定后，应及时将患者转运到医院进一步治疗。脊柱骨折患者必须平卧于硬板上，固定其头颈部，运送时迅速、平稳。运送过程中注意观察患者全身情况及创面出血情况，患者发生危机生命的情况要及时处理。

2. 补液疗法

及时补充血容量是急症组织低灌注和缺氧的关键。迅速恢复患者的有效循环血容量，疏通微循环，是防止或延迟低血容量行休克的重要措施。补偿常用种类有晶体液和胶体液。补液应遵循先晶体后胶体，先快后慢的原则。

1)常用补液溶液：乳酸钠林格液、全血、血浆、代血浆、低分子右旋糖酐等。 2)补液的量：补液不能缺多少补多少，通畅补液量为失血量的2~4倍。晶体和胶体比例为2:1~3:1。补液速度应先快后慢，在补液的第1.5h输入晶体液1500ml，胶体液500ml，如患者休克缓解，可减慢输液速度。输液速度和输液量的多少页要结合临床检测结果及时调整。 3. 血管活性药物的使用：

1)血管扩张剂：常用多巴胺、异丙肾上腺素等。 2)血管收缩剂：常用间羟胺、去甲肾上腺素等。 3)强心剂：常用肾上腺素、毒毛花苷K等。

病情观察：

1)每15~30min测量生命体征一次，严密观察患者神志、瞳孔、面色、末梢循环变化，及早发现并判断患者休克症状，及时汇报医生。

2)做好留置导尿的护理，严格纪录患者每小时尿量、颜色和性状。如经治疗，尿量稳定在30ml/h以上，提示患者休克好转。

3)根据患者病情及时调整输液速度，按药物浓度严格控制滴速。

4)做好抢救纪录。准确、详细地纪录病情变化、用药情况和24h出入量，观察伤口敷料有无渗血、渗液，及时更换浸透的敷料，估计并纪录患者失液量，以供补液计划做参考。

保持床单元清洁、平整、干燥。在患者病情许可的情况下，每2h翻身、拍背一次，按摩未发红的受压皮肤，防止皮肤发生压疮。 对烦躁不安或神志不清的患者，应加床旁护栏以防患者坠床。输液肢体宜采用夹板固定。必要时，四肢使用约束带固定于床旁。

心理护理：休克时的抢救措施繁多，易造成患者及家属的恐惧、焦虑和紧张，护理人员应保持冷静，应取得患者和家属的信赖和主动配合，及时做好安慰解释工作，指导患者正确配合护理。

第四篇：创伤性休克患者的急救与护理

1、 创伤性休克的定义

2、 创伤性休克的抢救流程

3、 创伤性休克患者的急救措施

4、创伤性休克患者的临床观察内容

第五篇：多发性骨折伴创伤性休克的急救护理

多发性骨折伴创伤性失血性休克是由于骨折导致机体大血管破裂，有效循环血量锐减所造成的，是骨科常见的急症之一。稍有延误即可危及生命。因此在抢救的过程中，要有高度的负责精神，分秒必争，迅速制定抢救措施，严格执行无菌技术操作，全力以赴进行抢救 护理方法

1 立即将病员安置在抢救室或单人间 ，卧硬板床。

给予平卧位，上身抬高10℃~20℃，下肢抬高20℃~30℃。尽量不要搬动患者。

2 呼吸支持

彻底清除口腔、呼吸道内的血块、分泌物等，保持呼吸道通畅，口腔内放置口咽通气管。为防止缺氧引起低氧血症而加重休克，给予鼻导管或面罩氧气吸入，吸入氧浓度需达40%~50%，流量4 L/min~6 L/min，严重呼吸困难、呼吸衰竭者立即行气管内插管或用人工呼吸相辅助呼吸。 3 迅速扩充血容量

尽快恢复有效循环血量是抢救成功的关键。应分秒必争，迅速建立2条~3条静脉通道，使用16 G~18 G静脉留置针选择健侧上肢大静脉或颈外静脉快速输血输液。创伤性休克抢救时，输液部位原则上应尽量选择远离受伤部位的大静脉。腹部及其以下的损伤，应选用上肢或颈部静脉;胸部以上的损伤宜选下肢静脉。否则，可能造成废用性输血(输血未发挥作用即被排出)，影响复苏效果。严重休克者宜早期作静脉切开，既可满足快速输液输血的需要，又可测量中心静脉压，指导输液的量和速度。扩容做到早、快、足，液体首选平衡液，后输入全血或代血浆，二者量比2∶1~3∶1。早期输液速度可达2 000 ml/h~3 000 ml/h，以维持有效循环。最好在CVP监测下进行，可有效防止急性肺水肿。 4 备血

护士在静脉穿刺成功后，应立即常规采集血液标本，便于及时做交叉配血试验及一系列化验检查。 5 严密观察病情变化

5.1 生命体征观察

密切观察体温、脉搏、呼吸、血压变化，每15 min~30 min测量1次，必要时随时测量，并做好记录，或应用心电监护仪实行动态监测。

5.2 要随时观察患者意识表情、皮肤和黏膜及周围循环灌注情况

发现异常立即报告医生实施急救处理，有头部外伤者应同时监测瞳孔和意识的改变。

5.3 尿量的观察

准确记录每小时的尿量、颜色及比重，尿量是肾脏灌注状况的反应，也是判断休克极为重要的指标。休克患者常规留置尿管观察每小时尿量，如果患者每小时尿量在30 ml以上说明血容量已基本补充，休克缓解可适当减慢输液速度。pH值在7~8之间，以防止血红蛋白形成管型，阻塞肾小管。测量尿比重是为了观察肾功能的变化，正常尿比重为1.003~1.030，若在较长时间内比重偏低则提示肾功能障碍 5.4 其他 5.4.1 关于体温

低体温是严重创伤患者发生凝血的重要因素之一，对其防治应予以重视，对体温不升者常规复温法多为热水袋加被服保温、低温电热毯复温、空气调温等，多功能生命监测仪体温监测发现，以上方法效果不理想(尤其在冬天室外温度低，大量快速补液的情况下)，可采用常规复温法+改变复苏液的温度来调节体温收到良好效果。即将液体放入70℃~80℃温水中，静置2 min~4 min，液体温度即可达到35℃~42℃。临床实践证实短时间内输入大量低温液体，影响体温、血压回升。在休克状态下用热水袋在体表加温是不可取的，因体表加温可使皮肤血管扩张，增加体表血管床容量，影响机体代偿性调节作用，使重要器官的血供减少，不利于抗休克治疗，且易导致烫伤。 5.4.2 全面动态观察

创伤性休克患者多数伴有复合性损伤，观察病情时不能只顾受伤部位，必须把它作为一个整体进行全面动态观察。如患者出现腹痛、腹肌紧张，应考虑有无内脏器官、血管破裂出血，当患者皮肤黏膜有出血点、瘀斑，静脉穿刺有出血或伤口有异常渗血，提示有发生弥漫性血管内凝血(DIC)的可能，必须高度警惕，做好抢救准备。 6 消除引起休克的因素 6.1 控制出血

急诊医生应迅速制止外出血，首先迅速控制活动性出血。对于小动脉、静脉出血，可用小血管钳或丝线结扎。如有较大创伤面出血时，可用无菌纱布加压包扎，并抬高患肢。深部较大动脉、静脉出血可用小血钳夹闭出血点。四肢的血管出血可用止血带暂时止血。并注意准确记录上止血时间，每间隔1 h开放止血带5 min以防肢体坏死。夹闭时间，上肢不得超过1.5 h，下肢不超过2 h，有条件时进行清创术和止血。对于胸腹腔内大出血，应在积极抗休克的同时立即进行手术探查止血。 6.2 处理原则

例如开放性骨折合并伤出血的患肢，处理：原则上应迅速进行伤口清创。骨折部位应妥善固定、制动，若为四肢长管骨干骨折应用夹板固定并制动患肢;若为多根多处肋骨骨折应给予宽胶布或多头带固定胸壁;若为颈椎骨折应用颈托固定制动等。剧烈疼痛可反射性引起血管扩张、血压下降，加重休克，剧烈疼痛时给予适当肌肉注射杜冷丁或曲马多等止痛药。 7 做好术前准备

手术治疗是最有效的急救方法，创伤性休克患者多数伴有骨折、颅脑损伤、腹部脏器破裂及复合性损伤等，必须进行手术治疗，因此，在抗休克治疗的同时，做好各项检查、药物皮试、备皮备血等术前准备。 8 心理护理

在抗休克的过程中，给患者及家属以心理安慰，解除患者紧张恐惧心理，耐心劝导患者，使其能积极配合抢救。