第一篇：煤气爆炸事故案例
淮安煤气爆炸事故
淮安金鑫球团矿业有限公司发生煤气爆炸事故后，沙钢集团淮钢特钢有限公司采取积极有效的应对措施，克服因事故带来的原料供应影响，保证公司生产经营正常运行。
淮安金鑫球团矿业有限公司位于淮钢南厂区，是一家由淮钢同港商合资、独立核算并自主运营的企业，为淮钢高炉生产提供商品球团原料。事故发生后，淮钢特钢公司总经理何达平主持公司党政领导办公会，研究并采取积极有效的应对措施：一是起用6万吨的球团库存储备;二是迅速购进产自巴西的10万吨块矿;三是向沙钢集团求援，由集团调拨10万吨球团，从而保证了淮钢的正常生产经营。
淮钢特钢公司同时举一反三，以金鑫球团矿业有限公司爆炸事故为鉴，迅即在全公司开展安全生产大检查，查隐患、查漏洞、查整改措施，以确保安全生产。
江苏淮安工厂煤气泄漏爆炸 4死9伤
日期：2007-07-21 作者： 来源：现代快报
7月20日上午10时28分，位于沙钢集团淮钢特钢有限公司南厂区内的合资企业———淮安金鑫球团矿业有限公司球团生产线发生了一起煤气爆炸事故，共造成4人死亡，9人受伤，其中1人重伤。据初步了解，该企业的球团生产线回转窑设备在计划检修后，准备使用煤气烘炉时发生爆炸。事故原因正在分析之中。
淮安市委、市政府领导对此事故高度重视。正在外地开会的市委主要领导迅即电话指示：不惜一切代价抢救伤员，全力以赴做好善后工作。市政府主要领导和分管领导立即赶赴现场进行调查处理，召开由公安、安监、消防、经贸委等有关部门参加的现场办公会，成立善后处理、事故调查、医疗救助、生产恢复等协调小组，每组由一名副市长担任组长，市长亲自担任总指挥，立即开展事故处理工作。市政府强调，要借助各种力量实施医疗救治，尽快恢复生产，开展一次全市性的安全检查，并确定7月21日召开全市安全生产工作会议，严防和杜绝各类生产事故的发生。会后，市领导又赶赴医院，看望伤员，协调有关医疗救助单位开展救治工作。
医院组织精兵强将，会同南京来的两位专家，共同对伤员进行治疗。目前，各项工作正有条不紊地开展，江苏沙钢集团淮钢特钢有限公司的正常生产经营未受影响。下午5点，淮安市政府召开新闻发布会，向媒体通报了有关情况。
第二篇：煤气爆炸(中毒)事故应急救援方案
煤气爆炸(中毒)事故应急救援预案
1、生产现场发生煤气中毒及煤气爆炸事故后，值班员、知情者应立即将事故发生地点、时间等事故的基本情况和有关信息报告有关领导。
2、事故应急救援组要在迅速组织抢险救护工作的同时，对事故现场实行严格的保护，防止与事故有关的残骸、物品、等被随意挪动或丢失，需要移动现场物件的，应做出标志，写出书面记录，妥善保存现场重要的痕迹、物证。
3、发生事故后，厂部领导要及时赶赴现场，加强指挥，协调有关力量，对一些关键问题作出决策，相关部门领导及工作人员要迅速到达事故现场并开展工作。
4、现场处理组：主要任务是传达组长的指示，报告事故处理情况，协助有关单位负责救援工作，杜绝事故的扩大。
5、医疗救护组：开设现场救护所，紧急联系120并负责受伤、中毒人员的救护，保证救治药品和救护器材的供应。
6、后勤保障组：负责指挥人员和抢救人员的通讯、交通、生活等其它服务。
7、善后处理组：负责对受伤人员家属的安抚、慰问工作，做好职工的思想稳定工作，妥善处理好善后事宜，消除各种不安全、不稳定因素。
突然停电事故应急预案
本预案适合于突然停电或突发性设备事故
1、短时间停电及设备事故应急程序
(1)突然停电煤气风机、空气风机停转系统全面失压，首先打开荒煤气放散阀门，集气槽压力应比正常压力高20-40Pa，必要时打开上升管防爆盖;
(2)关闭回炉煤气支管阀、煤气旋塞阀和空气支管阀和空气旋塞阀; (3)待风机停止后，关闭煤气风机进出口阀，空气风机出口阀; (4)关闭烘干系统煤气阀门和空气阀门; (5)停电时间如小于30分钟，不再做其它处置;
(6)恢复加热时先开空气支管阀，启动空气风机逐炉小量空气回炉。点燃后，根据回炉煤气试验情况逐炉回煤气; (7)关闭荒煤气放散阀门。
2、较长时间停电或设备事故应急程序
(1)打开荒煤气放散，同时关闭煤气风机进出口阀门，关闭空气风机出口阀。
(2)必要时可打开上升管防爆盖，根据集气管与炉压情况调整集气管总阀和桥管阀，荒煤气放散阀。 (3)关闭回炉煤气支管阀门和旋塞阀。 (4)关闭空气支管阀门和旋塞阀。
(5)关闭烘干炉煤气总阀和空气总阀，关煤气和空气支管阀。 (6)关闭初冷塔进出口阀门。
(7)关闭回炉煤气放散阀门和空气总管放散阀门。
(8)热环泵、清水泵、水夹套泵正常运行，必要时停止运行。
(9)根据炭化炉温度情况，可打开看火孔盖，必要时用空气风机适当送风。
(10)如当时焖炉温度过高，每小时推焦一次，转速为50转/分;当炉温处于规定温度时，每两小时推焦一次，转速为50转/分，时间总为10分钟，预防炭化室挂渣，延长炉体寿命。
(11)因当时烘干炉温度过高，刮板机应继续运转，以免造成刮杠的损坏，待温度降下后方可停止连续运转。生产组织及人员编制的建议
第三篇：山东博兴10.8焦炉煤气柜爆炸事故调查报告
山东博兴诚力供气有限公司“10·8”重大爆炸事故调查报告
2013年10月8日17时56分许，博兴县诚力供气有限公司焦化装置的煤气柜在生产运行过程中发生重大爆炸事故，造成10人死亡，33人受伤，直接经济损失3200万元。
事故发生后，国务院、国家安全监管总局和山东省委、省政府高度重视，国务院副总理马凯、国务委员王勇作出重要批示，国家安全监管总局局长杨栋梁、副局长孙华山，山东省委书记姜异康、省长郭树清、副省长邓向阳等领导同志先后作出批示，要求全力做好伤员救治和善后有关工作，查清事故原因和瞒报事实，依法依规，严肃处理，以儆效尤。按照国务院领导同志的批示精神，国务院安委会下发《重大生产安全事故查处挂牌督办通知书》(安委督[2013]35号)，对该起事故查处实行了挂牌督办;国家安全监管总局迅速派员赶赴事故现场，督导事故救援和调查处理等工作。邓向阳副省长专程赶赴博兴县，查看事故现场，对事故调查处理和善后等工作作了安排。省安监局派出工作组指导、协助事故调查和善后等工作。
10月18日，在事故死亡人数经核实增至10人后，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)和《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》(省政府令第236号)等法规规定，省政府成立了由省安监局、省监察厅、省公安厅、省总工会、省石化协会和滨州市政府负责同志和有关人员组成的博兴县诚力供气有限公司“10·8”重大爆炸事故调查组(以下简称事故调查组)，并邀请省检察院派员参加，聘请了焦炉煤气、化工安全和自动控制等专业的有关专家组成专家组，在滨州市前期调查工作基础上，开展事故调查工作。
事故调查组通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的现场勘察、调查取证、综合分析和反复论证，查明了事故发生经过、事故原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人及责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
(一)事故单位情况
博兴县诚力供气有限公司(以下简称博兴诚力)，位于滨州市博兴县纯化镇工业园，成立于2006年4月，原为博兴县供电公司所属集体所有制企业，2008年7月改制为民营股份制企业;注册资本5000万元，资产总额15亿元，现有员工1026人，法定代表人张秀山，经营范围为：煤炭批发经营，煤焦生产、煤焦及副产品销售，焦炉煤气、煤焦油、硫磺、硫酸铵、粗苯、焦炭生产销售，内部设置一分厂、二分厂、安监部、生产技术部等20个部门单位。现有40万吨/年焦炉两座、60万吨/年焦炉两座，主要产品生产能力：焦炭200万吨/年、煤焦油11万吨/年、粗苯2.9万吨/年、硫铵2.3万吨/年，外供煤气管线45公里。其中，两座40万吨/年焦炉及其附属设施于2011年1月17日取得《安全生产许可证》(鲁WH安许证字[2011]160192)，有效期至2014年1月16日;两座60万吨/年焦炉及其附属设施(项目名称为3#、4#焦炉工程)尚未申请危险化学品建设项目安全设施竣工验收，仍处于试生产阶段。
博兴诚力的法定代表人，2008年7月企业改制后为赵同生，2009年4月变更为左鹏(现博兴县供电公司经理、党委委员)，2010年10月变更为李树勋(现博兴县供电公司副经理、博兴诚力董事)，2013年5月变更为张秀山。目前，博兴诚力股东为36个自然人，其中，张秀山出资520万元，占企业股本的10.4%，为公司第二大股东。
(二)3#、4#焦炉工程项目情况
博兴诚力3#、4#焦炉工程为企业的二期工程，主要装置包括2座60万吨/年焦炉、备煤装置、煤气净化装置、化产回收装置和50000m稀油密封干式煤气柜(以下简称气柜)等。该项目(不包含气柜)于2010年9月开工建设，2011年11月施工完成，2012年3月开始试运行。
1.项目设计、施工和工程监理情况。初步设计单位为：中冶焦耐(大连)工程技术有限公司。施工图设计单位(不包含气柜)为：中冶焦耐工程技术有限公司。施工单位(不包含气柜)为：中国三冶集团有限公司(以下简称中国三冶)承包施工3#、4#焦炉系统，中国二十二冶集团有限公司(以下简称中国二十二冶)承包施工化产装置系统。工程监理单位为：山东众成建设项目管理有限公司(以下简称山东众成)。以上设计、施工和工程监理单位的资质等级和业务范围均符合国家有关规定要求。
2.项目有关审批情况。2008年8月取得博兴县规划局《关于博兴县诚力供气有限公司3#、4#焦炉工程的选址意见》(博规函[2008]28号)。2009年2月取得滨州市发展和改革委员会《关于博兴县诚力供气有限公司120万t/a焦化工程的批复意见》(滨发改工业[2009]121号)。2013年1月取得滨州市公安消防支队《建设工程消防验收意见书》(滨公消验[2013]第0001号)。
3.项目安全审查和试生产情况。由于项目未经安全条件审查批准、擅自开工建设，2011年11月，博兴县安监局依法进行了查处[《行政处罚决定书》(博)安监管罚[2011]D006号]。之后，企业开始申请补办相关安全审查手续。2012年1月，滨州市安监局出具了《危险化学品建设项目安全许可意见书》(滨安监危化项目审字[2012]4号)，同意项目的安全条件审查申请;2013年4月，出具了《危险化学品建设项目安全许可意见书》(滨安监危化项目(设计)[2013]27号)，同意项目的安全设施设计专篇;2013年6月，出具了《危险化学品建设项目试生产(使用)方案备案告知书》(滨安监危化项目备字[2013]28号)，对项目的试生产方案予以备案，试生产期限为2013年6月17日至2013年12月16日。
(三)发生事故的气柜情况
气柜于2011年10月开工建设，2012年7月完工，2012年9月投入试运行，归口博兴诚力二分厂(负责3#、4#焦炉系统生产运行)的化产车间管理。
1.焦炉煤气主要成分及含量：氢气(55.0～60.0%，体积比，下同)，甲烷(23.0～27.0%)，一氧化碳(5.0～8.0%)，氧气(0.3～0.8%)，乙烷(2.0～4.0%)，二氧化碳(1.5～3.0%)，氮气(3.0～7.0%)，少量的氰化氢、硫化氢等。
焦炉煤气的爆炸极限为6.0～30.0%(体积比)，爆炸下限较低、范围较宽，且氢气含量较高，极易回火爆炸。
2.气柜用途及受、送煤气工艺。博兴诚力的煤气主要供给本企业热电厂的燃气轮机作为动力燃料气使用，其余通过管线输送给周边企业作为燃料使用。3#、4#焦炉的煤气主管线与1#、2#焦炉系统洗苯塔后的煤气主管线连通，焦炉煤气通过净化处理后经管线送至气柜。气柜内部设置可上、下浮动的活塞，活塞下部空间储存煤气、上部空间与大气相通。当煤气进入气柜活塞下部、且进口煤气达到一定压力时，活塞开始上升;当活塞下部空间煤气储量减少时，活塞开始下降。正常生产情况下，活塞在气柜内做上升、下降往复运行，实现储存和供应焦炉煤气、稳定煤气管网压力的目的。
33.气柜结构、主要参数及安全装置。气柜为稀油密封干式煤气柜，正20边形钢结构，主要由侧板、底板、顶板、活塞、密封装置、立柱、通气楼、外部电梯、内部吊笼等部分组成，气柜底部外侧设有电梯机房、油泵房、闸门间。主要参数为：公称容积50000m3，有效容积48791.16m3，设计压力3500Pa，活塞行程44.4m，柜体全高59.786m。安全装置有：稀油密封机构，活塞导轮及防回转装置，油泵站，机械式柜容指示器，活塞倾斜测量装置，自控及监测报警设施，放散排空装置等。
4.气柜设计、施工和工程监理情况。施工图设计单位为：中国市政工程华北设计研究总院(资质等级，工程设计综合资质甲级)。施工单位为：中国二十二冶承包施工气柜土建工程，扬州同创化工设备安装有限责任公司(以下简称扬州同创，资质等级：化工石油设备管道安装工程专业承包二级)承建施工气柜本体工程及部分土建工程。
气柜没有实施工程监理。工程施工完成后，博兴诚力未经专业设计，擅自组织在气柜本体内部及顶部安装了照明射灯、摄像探头等电气设备，且安装不符合《爆炸和火灾危险环境电力装置设计规范》(GB50058)的要求。
5.气柜技术交底、试验、工程验收、试运行情况。博兴诚力未要求设计单位进行工程技术交底、对施工过程进行技术指导并参加气柜的试验和试运行工作;也未组织项目的设计和施工单位，依据相关标准规定对气柜进行工程验收。气柜由扬州同创进行了气密性试验、打压试验。气柜试生产前的设计漏项检查、工程质量和隐患检查、试生产(使用)方案备案等不符合《山东省化工装置安全试车工作规范(试行)》的规定。
(四)事故现场人员情况
博兴诚力二分厂共有员工331名，实行三班倒工作制，事故发生前有81名职工在岗生产。中国三冶施工队在厂区施工人员有22人，除5～6人在化产车间办公室北侧100米左右的临时板房内休息外，其余人员均在距离爆炸点300米左右的工地施工。滨州洁美设备安装有限公司(以下简称滨州洁美)施工人员有13人，多为企业周边村居雇佣民工，当时正值下班期间，民工正从厂区陆续回家。
二、事故发生经过和应急处置情况
(一)事故发生经过
气柜自2012年9月28日投用后，运行基本正常。2013年9月25日后，气柜内活塞密封油液位呈下降趋势;9月30日后，气柜内10台气体检测报警仪频繁报警;10月1日后，密封油液位普遍降至200mm以下(正常控制标准为280±40mm)。对以上异常，博兴诚力二分厂化产车间操作人员多次报告，二分厂负责人一直没有采取相应措施。10月2日，博兴诚力安全部下达隐患整改通知书，要求检查气柜可燃气体报警仪报警原因等。10月5日11时，化产车间检查发现气柜内东南侧6～7个柱角处有漏点，还有1处滑板存在漏点;二分厂负责人对此也未采取相应安全措施，而是安排于当日16时恢复气柜运行，17时左右报警显示气柜内2～3个监测点满量程报警。10月6日后，气柜内一氧化碳气体检测报警仪继续报警，企业仍未采取有效措施。期间，联系了设备制造厂准备对气柜进行检修。
10月8日凌晨开始，气柜低柜位运行。8时至事故发生前，气柜内10台检测报警仪全部超量程报警，10时54分至13时密封油液位2个监控点出现零液位，13时至15时液位略有回升，15时至17时再次降至零液位。17时45分气柜当班操作人员开始对气柜周围及密封油
泵房等区域进行巡检。17时56分34秒左右(校准后的北京时间)，气柜突然发生爆炸。爆炸造成气柜本体彻底损毁，周边约300m范围内部分建构筑物和装置坍塌或受损，约2000m范围内建筑物门窗玻璃不同程度受损，同时引燃了气柜北侧粗苯工段的洗苯塔、脱苯塔以及回流槽泄漏的粗苯和电厂北侧地沟内的废润滑油，形成大火。
(二)应急处置情况
气柜爆炸后，博兴诚力及其周边大面积停电，厂区部分区域燃起大火，现场一片混乱。企业职工立即拨打120、119报警，迅速开展自救，搜寻撤离伤亡人员，关闭煤气管道和化产系统各单元进出口等。博兴县委、县政府及其安监、公安、消防、环保、卫生、医院等部门单位于18时45分左右陆续赶到事故现场，启动应急预案，组建应急处置领导小组，开展事故救援工作。滨州市委、市政府及其有关部门于20时50分左右陆续赶到事故现场指挥救援，部署开展事故抢救、伤员救治及善后处理工作。当晚21时左右，爆炸引发的5处着火点被成功扑灭，焦化装置全线停车，煤气放散开启并点燃，事故现场部分装置继续采取冷却喷淋等措施，避免了二次事故和次生灾害的发生。
在事故应急处置过程中，博兴县委、县政府组织指挥不力，人员搜救工作不到位。主要指挥人员长时间在厂区外指挥，对现场情况缺乏直接了解，减弱了对现场处置情况的有效控制，没有组织强有力的专业施救队伍，主要依靠企业搜救事故伤亡人员，对事故现场人员、车辆管控不严，致使博兴诚力先后将5名死亡人员转移隐瞒，还有1名死亡人员直至10日上午才从事故现场找到，又被企业转移隐瞒。
三、事故伤亡人员核查和报告情况
(一)事故造成的人员伤亡和直接经济损失
该起事故共造成10人死亡，33人受伤，其中，4人重伤，29人轻伤。在10名死亡人员中，4人为博兴诚力职工，4人为中国三冶施工队人员，2人为滨州洁美施工队人员。
事故造成的直接经济损失约3200万元。
(二)事故伤亡人员核查和上报情况
10月8日，博兴县根据博兴诚力核查统计情况，于22时许向滨州市上报了伤亡人员为1死6伤的报告，并向媒体公布了事故信息，滨州市于23时许分别将事故情况报告了省政府总值班室和省安监局。9日，博兴县通过对周边医院和村庄、企业的排查统计，于16时许上报了伤亡人员为4死33伤的情况，滨州市于18时许分别向省政府总值班室和省安监局续报了事故情况。10日，省安监局向滨州市安监局下发《关于调查核实博兴县诚力供气有限公司“10·8”煤气柜爆炸事故伤亡损失情况的函》，滨州市政府安委会办公室也向博兴县下发通知，要求认真调查核实事故伤亡损失情况。11～14日，博兴县组织力量对事故企业、施工队伍和周边医院、村庄进一步调查核实。14日晚，滨州市委、市政府召开紧急会议并安排市纪委、市公安局介入调查，发现事故企业隐瞒了5名死亡人员，并对5名相关责任人实施刑事拘留。15日12时许，滨州市分别将事故死亡人员核实情况上报了省委、省政府和省安监局。16日下午，博兴诚力职工反映还有1名死亡人员被隐瞒上报;18日9时许，经调查确认属实后，滨州市分别向省政府总值班室和省安监局续报了事故死亡人数增至10人的情况。10月16日后，滨州市采取组织立案侦查、清理事故现场、公布死亡人员有关信息和举报电话、多渠道动员社会举报等措施，加大核查工作力度，没有发现或者接到举报新的死亡人员信息。
10月29日，滨州市政府向省政府上报了《关于核查确认博兴县诚力供气有限公司“10·8”爆炸事故死亡人数的报告》，确认事故造成10人死亡。
在事故伤亡情况核查工作中，滨州市、博兴县做了大量工作。但是，从10月8日晚到14日，博兴县政府及其职能部门未能采取有效措施，全面掌握企业自救、事故现场和伤亡人员的真实情况;直至15日前，滨州市、博兴县政府及其职能部门采取的排查措施缺乏针对性，核查工作不深入、不具体，致使未能尽快将死亡人员核查清楚，造成了不良影响。
(三)事故谎报情况
经调查证实，该起事故死亡人数存在严重谎报问题。谎报是由博兴县供电公司经理左鹏、博兴诚力董事长张秀山、县安监局局长李俊生等人共同商议，县委常委、副县长聂泉刚支持和参与，博兴诚力有组织地转移隐匿尸体，博兴县政府事故应急处置不力和对伤亡人数核查不实造成的。
事故发生当晚，李俊生示意左鹏，左鹏找张秀山商定了谎报死亡人员的意见。从8日晚到10日上午，左鹏、张秀山先后组织向淄博市桓台县转移隐匿了5名死亡人员尸体，向滨州市沾化县转移隐匿了1名死亡人员尸体，并联系当地医院出具死亡医学证明，在当地殡仪馆进行了火化。对以上转移隐匿死亡人员尸体的情况，聂泉刚全部知情，并指使县卫生局局长庞长印协调医院同意张秀山转移了2名死亡人员尸体。事后，为了掩盖谎报事实，聂泉刚、左鹏、张秀山等人进行了串通。
四、事故原因和性质
(一)直接原因
气柜运行过程中，因密封油粘度降低、活塞倾斜度超出工艺要求，致使密封油大量泄漏、油位下降，密封油的静压小于气柜内煤气压力，活塞密封系统失效，造成煤气由活塞下部空间泄漏到活塞上部相对密闭空间，持续大量泄漏后，与空气混合形成爆炸性混合气体并达到爆炸极限，遇气柜顶部4套非防爆型航空障碍灯开启、或者气柜内部视频摄像头和射灯线路带电、或者因活塞倾斜致使气柜导轮运行中可能卡涩或者与导轨摩擦产生的点火源(能)，发生化学爆炸。
1.爆炸性混合气体的形成
气柜自投用以来，密封油一直没有更换，对其改质实验发现了粘度下降、出现重锈等不合格项。9月25日后，密封油位呈下降趋势，事故发生前2个多小时，两个检测点油位为零，对角油位差超出允许范围，活塞倾斜度超出工艺要求;致使密封油大量泄漏，密封油静压小于气柜内煤气的压力，活塞密封系统失效。9月30日后，活塞上方安装的10台一氧化碳检测探头频繁报警，10月8日8时后全部超量程报警。证明事故发生前，气柜活塞下部煤气已冲破、击穿密封油或走短路而泄漏到活塞上部相对密闭空间，经过长时间持续泄漏和事发当天大量泄漏，煤气与空气混合形成了爆炸性混合气体。
事故调查中排除了空气自冷鼓工段煤气压缩机前或冷鼓工段后至气柜入口进入煤气系统、形成爆炸性混合气体并达到爆炸极限引发爆炸的可能，也未发现气柜及其密封机构的设计、制作和安装存在固有缺陷致使煤气泄漏的证据。
2.可能的点火源
气柜顶部安装了4套非防爆型航空障碍灯，根据环境光照情况自动智能开启，发生爆炸
时，这4套航空障碍灯具备了处于开启状态的条件，是可能的点火源之一。气柜内部的视频摄像头和射灯未经专业设计和安装，从零线而非火线控制开关，无论开、闭，其线路均带电，也是可能的点火源之一。气柜自投运以来，导轮没有实施常规注油维护，事故发生前活塞倾斜度超工艺控制指标，导轮运行中可能卡涩或者与导轨发生摩擦，由此产生点火能的可能性不能排除。
事故调查中排除了明火、雷击和静电放电、检修人员钉鞋或作业产生的火花和人为纵火等引发爆炸的因素。
3.爆炸TNT当量
事故发生时，气柜的活塞高度为11.8m，活塞下部煤气的储量为12000m³，活塞上部形成爆炸性混合气体的相对密闭空间约为44801m3，约占气柜总容积的76%。选用TNT当量爆炸模型对事故进行模拟分析和计算，得知此次爆炸产生的能量相当于约7323kgTNT当量。
(二)间接原因
1.博兴诚力安全生产法制观念和安全意识淡薄，安全生产主体责任不落实，安全管理混乱，项目建设和生产经营中存在着严重的违法违规行为。
(1)违章指挥，情节恶劣。在发现气柜密封油质量下降、油位下降、一氧化碳检测报警仪频繁报警等重大隐患以及接到职工多次报告时，企业负责人不重视、也没有采取有效的安全措施。特别是事发当天，在气柜密封油出现零液位、检测报警仪满量程报警、煤气大量泄漏的情况下，企业负责人仍未采取果断措施、紧急停车、排除隐患，一直安排将气柜低柜位运行、带病运转，直至事故发生。
(2)设备日常维护管理问题严重。气柜建成投入运行后，企业没有按照《工业企业煤气安全规程》(GB622)的规定，对气柜内活塞、密封设施定期进行检查、维护和保养，对导轮轮轴定期加注润滑脂等。在接到密封油改质实验报告、得知密封油质量下降后，也没有采取更换或着加注改质剂改善密封油质量等措施，致使密封油质量进一步恶化，直至煤气泄漏。
(3)违法违规建设和生产。企业的3#、4#焦炉工程从2010年10月开工建设、到2012年3月开始试运行，一直没有申请办理危险化学品建设项目安全条件审查、安全设施设计专篇审查和试生产方案备案手续，长时间违法违规建设和生产，直至2011年11月被博兴县安监局依法查处后，才申请补办相关手续。
气柜从设计、设备采购、施工、验收、试生产等环节都存在违反国家法律法规和标准规定的问题，主要是：爆炸危险区域内的电气设备未按设计文件规定选型，采用了非防爆电气设备;施工前未请设计单位进行工程技术交底;施工过程中没有实施工程监理;施工完成后没有依据相关标准和规范进行验收，甚至未经专业设计在气柜内部及顶部安装了部分电器仪表;试生产阶段供电电源不能满足《安全设施设计专篇》要求的双电源供电保障，试生产过程未严格执行《山东省化工装置安全试车工作规范(试行)》;气柜施工的相关档案资料欠缺等。
(4)对外来施工队伍管理混乱。事故发生前，企业厂区内先后有5个外来施工队伍进行施工，边生产、边施工，对施工队伍的安全管理制度不健全，对施工作业安全控制措施缺失，甚至在化产车间办公室北侧100米左右搭建临时板房，违规让施工人员生活和住宿在生产区域内，导致事故伤亡扩大。
(5)安全生产管理制度不完善不落实。企业没有按照《工业企业煤气安全规程》(GB622)的规定，建立健全煤气柜检查、维护和保养等安全管理制度和操作规程，也没有制定密封油质量指标分析控制制度，安全生产责任制和安全规章制度不落实，企业主要负责人未取得安全资格证书。
(6)安全教育培训流于形式。企业的管理人员、操作人员对气柜出现异常情况的危害后果不了解，对紧急情况不处置或者不正确处置。许多操作人员对操作规程、工艺指标不熟悉，对工艺指标的含义不理解，对本岗位存在的危险、有害因素认识不足，以致操作过程不规范、操作记录不完整。从业人员的安全素质和安全操作技能不高，安全培训效果较差。
2.市县安监部门工作不扎实，安全监管不得力。
(1)博兴县安监局承担全县安全生产综合监督管理责任，负责全县危险化学品企业安全生产准入和监督管理综合工作，承担博兴诚力二期工程项目的安全设施与主体工程同时设计、同时施工、同时投产使用的监督检查职责。履行安全监管责任不到位，督促指导本地区企业履行安全生产主体责任不力，组织本地区安全生产大检查不彻底。2012年以来，多次对博兴诚力进行安全检查，对该公司违法违规建设、生产中存在的隐患督促整改不彻底、不到位，未发现该公司有外来施工人员在生产区食宿，对企业安全生产管理混乱问题失察。在今年安全生产大检查中，发现博兴诚力煤气柜存在重大生产安全隐患，6月5日下达了《责令限期整改指令书》，但落实整改措施不力、流于形式。
(2)滨州市安监局履行安全生产监管责任不到位，指导本地区组织开展安全生产检查不彻底。虽然下发了《2013年全市危险化学品安全监管工作要点》、《2013年度安全监管执法工作计划》和《市安全生产监察支队2013年执法监察工作计划》，组织开展了安全生产大检查活动和“打非治违”专项行动，也把博兴诚力列为重点监管监察单位，但是对该公司违法违规建设、生产中存在的隐患督促整改不彻底、不得力、不到位，未发现该公司有外来施工人员在生产区食宿，对博兴诚力安全生产管理混乱问题失察。
3.地方政府履行安全生产属地管理职责不到位，指导督促安全生产工作不力，“打非治违”工作不彻底。
(1)纯化镇人民政府未认真履行对辖区内生产企业的安全生产属地管理责任，没有将安全生产法律法规和政策规定落到实处，组织开展安全生产大检查不深入、不彻底。对博兴诚力违法违规建设、生产行为的检查不认真、不细致，对企业安全管理混乱问题失察。
(2)博兴县人民政府履行安全生产属地管理责任不到位，贯彻执行安全生产法律法规和政策规定不得力，督促指导本地区安全监管部门和有关行业主管部门履行安全监管职责不严格，组织开展安全生产大检查不扎实，对博兴诚力存在的违法违规建设、生产和安全管理混乱问题失察。
(三)事故性质
经调查认定，博兴县诚力供气有限公司“10·8”重大爆炸事故是一起生产安全责任事故。
五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《中国共产党纪律处分条例》、《行政机关公务员处分条例》、《国务院关于进一步加强企业安全生产工作的通知》、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》、《事业单位工作人员处分暂行规
定》、《山东省安全生产条例》等法律法规，对有关单位和人员的责任认定及处理建议如下：
(一)司法机关已采取措施人员
1.张秀山，博兴诚力董事长、法定代表人。因涉嫌重大责任事故罪，被博兴县公安局于10月15日刑事拘留，博兴县检察院于11月21日批准逮捕。自刑罚执行完毕之日起，五年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人，终身不得担任化工企业的主要负责人。
2.李立爽，中共党员，博兴诚力总经理。因涉嫌重大责任事故罪，被博兴县公安局于10月15日刑事拘留，博兴县检察院于11月21日批准逮捕。自刑罚执行完毕之日起，五年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人，终身不得担任化工企业的主要负责人。
3.孟庆勤，中共党员，博兴诚力副总经理、二分厂厂长。因涉嫌重大责任事故罪，被博兴县公安局于10月15日刑事拘留，博兴县检察院于11月21日批准逮捕。自刑罚执行完毕之日起，五年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人，终身不得担任化工企业的主要负责人。
4.姜奎先，中国三冶工业炉工程公司施工队队长。因涉嫌谎报安全事故罪，被博兴县公安局于10月15日刑事拘留，博兴县检察院于11月21日批准逮捕。
5.邱青杰，中共党员，滨州洁美经理。因涉嫌谎报安全事故罪，被博兴县公安局于10月15日刑事拘留，于11月8日取保候审。
6.王希富，淄博市少海医院原副院长。因涉嫌帮助毁灭证据罪，被博兴县公安局于10月28日刑事拘留，于11月8日取保候审。
以上人员属中共党员的，待司法机关作出处理后，由当地纪检机关及时给予相应的党纪处分。
(二)检察机关立案拟追究法律责任人员
1.左鹏，中共党员，滨州市供电公司副总经济师，博兴县供电公司党委委员、经理，策划、实施事故谎报，负直接责任。建议由主管部门撤销其滨州市供电公司副总经济师、博兴县供电公司经理职务;待司法机关追究其刑事责任后，由纪检机关追究其党纪责任。
2.李俊生，中共党员，博兴县安监局党组书记、局长，主持全面工作。未认真履行安全生产监管职责，对企业安全生产监管工作指导督促不力，对博兴诚力二期工程项目建设存在的安全隐患和企业长期存在的安全管理混乱问题失察，对事故负有重要领导责任。参与、支持事故谎报，核查工作失职失察，应负主要领导责任。建议待司法机关追究其刑事责任后，由纪检监察机关追究其党纪政纪责任。
3.聂泉刚，中共党员，博兴县委常委、县政府党组成员、副县长，分管博兴县安全生产和工业经济工作。对有关部门履行安全监管职责情况督促指导不到位，具体组织开展安全生产工作不得力，对博兴诚力存在的违法违规建设、生产和安全管理混乱问题失察，对事故负有重要领导责任。参与、支持事故谎报，对事故谎报和核查工作失职失察，应负主要领导责任。建议待司法机关追究其刑事责任后，由纪检监察机关追究其党纪政纪责任。
(三)建议给予党纪、政纪处分及组织处理人员
1.王亚辉，中共党员，博兴县纯化镇安监办主任，非参照公务员管理的事业单位工作人员(行政机关任命)。履行职责不到位，辖区内安全生产监管工作开展不力，监督检查流于形式，对博兴诚力安全生产检查不严格、不彻底。对事故负有直接责任，建议给予撤职、党内
严重警告处分。
2.付兵，中共党员，博兴县安监局安全生产监察大队三中队中队长，参照公务员管理的事业单位工作人员，负责辖区内企业安全生产监督检查工作。对博兴诚力安全生产检查不细致、不彻底，2012年以来多次组织检查，未发现施工人员在生产区食宿，对企业违法违规建设、生产中存在的隐患督促整改不彻底、不到位。对事故负有直接责任，建议给予撤职、党内严重警告处分。
3.任海峰，中共党员，博兴县安监局危险化学品安全监督管理办公室主任，参照公务员管理的事业单位工作人员(行政机关任命)，负责危险化学品安全监督管理办公室工作。对企业安全生产监管不认真、不细致、不深入，对博兴诚力二期工程建设项目安全设施“三同时”的监督工作不到位。对事故负有直接责任，建议给予撤职、党内严重警告处分。
4.马跃山，中共党员，博兴县安监局安全生产监察大队大队长，参照公务员管理的事业单位工作人员，负责安全生产监察大队的全面工作。对博兴诚力安全生产检查组织不具体、措施不得力，未发现施工人员在生产区食宿，对企业违法违规建设、生产中存在的隐患督促整改不彻底、不到位。对事故负有直接责任，建议给予降级、党内严重警告处分。
5.陈向光，中共党员，博兴县安监局党组成员、纪检组长，分管危险化学品安全监督管理办公室。对危险化学品安全监督管理办公室开展企业安全生产监督检查工作指导落实不具体，对博兴诚力二期工程项目建设监管工作指导落实不到位。对事故负有主要领导责任，建议给予党内严重警告处分，免去局党组成员、纪检组长职务。
6.李东宝，中共党员，博兴县安监局副局长，分管安全生产监察大队。对安全生产监察大队开展危险化学品生产企业安全生产检查工作指导落实不力，对博兴诚力长期存在的违法违规建设、生产和安全管理混乱问题失察。对事故负有主要领导责任，建议给予记大过处分。
7.张涛，中共党员，滨州市安监局安全生产监察支队二大队副大队长，负责辖区内企业安全生产监察工作。对博兴诚力安全生产检查不认真、不彻底，对企业违法违规建设、生产中存在的隐患督促整改不彻底、不到位，未发现施工人员在生产区食宿。对事故负有重要领导责任，建议给予记过处分。
8.韩宝亮，中共党员，滨州市安监局危险化学品安全监督管理办公室主任，负责危险化学品安全监督管理办公室全面工作。对博兴诚力二期工程项目建设监管不到位，组织核实工作不到位。对事故负有重要领导责任，建议给予记过处分。
9.孙小勇，中共党员，博兴县纯化镇新能源产业园办公室副主任，非参照公务员管理的事业单位工作人员(行政机关任命)，分管镇安监办。辖区内安全生产监管工作不落实，对安监办履行职责督促指导不到位，具体组织开展安全生产大检查不深入、不彻底，对博兴诚力存在的违法违规建设、生产和安全管理混乱问题失察。对事故负有主要领导责任，建议给予撤职、党内严重警告处分。
10.郝高东，中共党员，博兴县纯化镇党委副书记、镇长。作为纯化镇安全生产第一责任人，对纯化镇安全生产工作督促指导不力，辖区内安全生产监管工作不落实，具体组织开展安全生产大检查不深入、不彻底，对镇安监办不认真履行职责情况失察，对博兴诚力存在的违法违规建设、生产和安全管理混乱问题失察。对事故负有重要领导责任，建议给予记大过处分。
11.李树勋，中共党员，现任博兴诚力董事、博兴县供电公司副经理。2010年11月至2013年5月任博兴诚力董事长，对企业长期存在的违法违规建设、生产和安全管理混乱问题负有主要领导责任，是事故谎报的知情者。建议给予留党查看一年处分，由滨州市供电公司撤销其博兴县供电公司副经理职务。
12.庞长印，中共党员，博兴县卫生局党委书记、局长。协调博兴诚力转移两具尸体，未按照规定上报死亡情况，对事故谎报负有重要领导责任。建议给予降级、党内严重警告处分。
13.李宁，中共党员，滨州市安监局副局长，分管安全生产监察支队。对安全生产监察支队开展危险化学品生产企业安全生产大检查工作指导不力。对事故负有重要领导责任，建议给予记过处分。
14.李如山，中共党员，滨州市安监局副局长，分管危险化学品安全监督管理办公室。对危险化学品安全监督管理办公室开展企业安全生产监督检查工作指导不力，对博兴诚力二期工程项目建设安全监管指导不力。对事故负有重要领导责任，建议给予记过处分。
15.殷梅英，中共党员，博兴县委副书记、县长。作为博兴县安全生产第一责任人，对博兴县有关部门不认真履行职责情况失察，安全生产工作督促指导不到位，对事故谎报和核查工作失察。应负重要领导责任，建议给予记大过处分。
16.焦本强，中共党员，博兴县委书记。对事故谎报和核查工作失察。应负重要领导责任，建议给予党内警告处分。
(四)相关行政处罚及问责建议
1.依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条第
(三)项和《<生产安全事故报告和调查处理条例>罚款处罚暂行规定》第十六条第
(二)项的规定，责成滨州市安监局就重大事故责任对博兴诚力处以200万元的罚款。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第
(一)项和《<生产安全事故报告和调查处理条例>罚款处罚暂行规定》第十二条的规定，责成滨州市安监局就谎报事故行为对博兴诚力处以200万元的罚款。总计处以400万元的罚款。
2.责成博兴县安监局依法对博兴诚力董事长张秀山、总经理李立爽各处以2012年度收入上限的罚款。
3.建议责成博兴县委、县政府向滨州市委、市政府作出深刻检查;建议责成滨州市委、市政府向省委、省政府作出深刻检查，同时抄报省纪委和省直有关部门。
六、事故防范措施建议
针对这起事故暴露出的突出问题，为深刻吸取事故教训，进一步加强化工行业安全生产工作，有效防范类似事故重复发生，提出如下措施建议：
(一)进一步落实企业安全生产主体责任。化工企业要按照《山东省生产经营单位安全生产主体责任规定》(省政府令第260号)和有关法律法规的规定，明确和细化本企业的安全生产主体责任，建立健全“横向到边、纵向到底”安全生产责任体系，切实把安全生产责任落实到生产经营的每个环节、每个岗位和每名员工，其主要负责人要对落实本单位安全生产主体责任全面负责。各级政府及其安全监管、行业主管部门要引导和督促企业牢固树立“以人为本、安全发展”理念，切实让安全生产成为企业的自觉行动，认真执行安全生产政策法规，全面加强安全生产管理;要不断强化安全监管措施，健全法规政策体系，为企业落实安
全生产主体责任提供强有力的政策保障;要综合运用法律、经济和必要的行政手段，进一步推动企业落实安全生产主体责任，不断增强安全生产保障能力。
(二)进一步强化企业安全生产基础工作。化工企业要按照《国家安全监管总局关于加强化工过程安全管理的指导意见》(安监总管三〔2013〕88号)和有关法规标准的规定，装备自动化控制系统，对重要工艺参数进行实时监控预警，采用在线安全监控、自动检测或人工分析数据等手段，及时判断发生异常工况的根源，评估可能产生的后果，制定安全处置方案，避免因处理不当造成事故。要按照《危险化学品重大危险源监督管理暂行规定》(国家安监总局令第40号)，加强对重大危险源运行情况的监测监控，完善报警联锁和控制设施，按规定对安全设施进行检测检验、维护保养。要认真落实《化工(危险化学品)企业保障生产安全十条规定》(国家安监总局令第64号)的规定，严禁违章指挥和强令他人冒险作业，严禁违章作业、脱岗和在岗做与工作无关的事，严禁未经审批进行动火、进入受限空间、高处、吊装、临时用电、动土、检维修、盲板抽堵等作业。要进一步强化对“三违”现象的管理措施，将“三违”问题作为安全事件或者事故进行管理，实行动态监控和预警预报，坚决杜绝“三违”行为。要按照《危险化学品从业单位安全标准化通用规范》(AQ 3013)的要求，建立健全对外来施工队伍的安全管理制度，将外来施工队伍纳入本单位安全管理体系，统一标准，统一要求，统一管理，严格考核。要加强对施工现场、特别是高危作业现场(边生产边施工、局部停工处理或特殊带压作业等)的安全控制，严格控制施工现场的人员数量，禁止无关人员进入施工区域，杜绝在同一时间、同一地点进行相互禁忌作业，减少立体交叉作业，控制节假日、夜间作业，严禁施工人员住宿在生产厂区。
(三)严厉打击事故谎报和非法建设、生产经营行为。各级政府及其有关部门要认真执行国家和省有关事故报告的法规规定，指导、督促企业按规定时限要求如实报告发生的事故情况，及时、准确核实企业报告和群众举报的事故情况，依法严肃处理事故迟报、漏报、谎报和瞒报行为。要切实加强对各级党员干部和企业管理人员的政治教育、法制教育，坚决杜绝谎报、瞒报等现象。要始终保持“打非治违”的高压态势，做到制度化、常态化，对非法违法生产、经营、建设等行为严厉打击，严肃处理，落实“四个一律”要求。对非法生产经营建设和经停产整顿仍未达到要求的，一律关闭取缔;对非法生产经营建设的有关单位和责任人，一律按规定上限予以处罚;对存在非法生产经营建设的单位，一律责令停产整顿，并严格落实监管措施;对触犯法律的有关单位和人员，一律依法严格追究法律责任。
(四)加快提高应急救援管理水平。化工企业要依据国家相关法律法规和标准要求，进一步完善本企业的应急预案，配备应急救援人员和必要的应急救援器材、设备，定期组织应急救援演练。要始终把人身安全和环境保护作为事故应急响应的首要任务，赋予生产现场的带班人员、班组长、生产调度人员在遇到险情时第一时间下达停产撤人的直接决策权和指挥权，提高突发事件初期处置能力，最大程度地减少和避免人员伤亡。各级政府及其有关部门要按照有关法律法规和标准要求，根据本地区实际，及时组织制定和完善本地区危险化学品事故应急预案。要以减少事故伤亡损失、防止事故蔓延和扩大为目的，定期组织应急演练，不断提高各级政府的事故应急处置能力。
(五)切实加强对“两重点、一重大”企业的安全监管。各级安全监管部门要全面、准确地掌握本地区涉及“两重点、一重大”企业(重点监管危险化学品、危险化工工艺和重大
危险源)的安全生产状况，突出抓好泄漏后呈气态的易燃、易爆和有毒危险化学品、大型危险化学品储罐区、毗邻城乡人口密集区的化工企业安全监管。要组织开展煤气生产使用企业的安全大检查，深入排查治理煤气生产装置、煤气柜和输送管道存在的安全隐患，督促企业建立健全安全管理制度，落实国家有关标准规定，加强设备日常维护保养，确保安全设施完好有效，安全管理制度、安全操作规范得到认真执行。
(六)认真履行安全生产属地监管责任。滨州市、博兴县政府及其有关部门要认真学习贯彻总书记关于安全生产工作的重要讲话精神，全面落实地方政府属地监管责任和行业主管部门直接监管责任、安全监管部门综合监管责任。要针对本地区化工行业快速发展的实际，研究制定相应的政策措施，增加安全监管力量，加强化工企业安全监管。要提高事故预防能力，进一步创新方式方法，采取随机抽查、突击夜查、明察暗访、回头复查、交叉检查、异地执法等形式开展执法检查，继续深入开展安全生产大检查，彻底排查治理隐患。要提高事故查处和责任追究能力，对发生的事故严肃调查处理和责任追究，对发现的事故隐患且不及时整改的视为事故追究责任。
省政府博兴县诚力供气有限公司 “10·8”重大爆炸事故调查组
2013年12月16日
第四篇：钢铁企业煤气事故案例汇总
近年来钢铁企业典型煤气事故案例汇总
1、河北省遵化市港陆钢铁有限公司“12.24”重大煤气泄漏事故(2008年12月24日)
2008年12月24日上午9时左右，河北省遵化市港陆钢铁有限公司2号高炉重力除尘器泄爆板发生崩裂，导致44人煤气中毒，其中17人死亡、27人受伤。
2、山西临汾志强钢铁公司“8.24”高炉煤气中毒事故(2009年8月24日)
2009年8月24日，1#高炉烘炉由2#高炉供煤气转为3#高炉供煤气，2#高炉休风以后， 3#高炉煤气管道需打开向1#高炉供煤气。在关闭3#高炉煤气管道的煤气蝶阀后，打开其后的眼睛阀的作业过程中，4个作业人员中毒，监护人和赶来救援的值班工长也中毒 。其中3人死亡,重度中毒1人。
3、山西襄汾县强盛铁合金厂“9·18”煤气中毒(2009年9月18日)
2009年9月18日强盛铁合金临时停产检修，要检修东烧结阀盖密封箱体盖板等。10时许高炉休风，16时25分后高炉复风，此时烧结平台下阀盖密封箱体内进行焊接作业 的3人中毒，1人焊好盖板爬出人孔时中毒，平台上配合检修者立即去关煤气阀门，将阀门关闭后自己即晕倒在阀门平台区
。此次，造成4人死亡，1人轻微中毒。
4、新余钢铁公司“12·6”中毒事故(2009年12月26日) 2009年12月6日，新余钢铁公司焦化厂2#干熄焦的旋转密封阀出现故障，三名协助处理故障的焦炉当班工人中毒死亡;1人未佩戴呼吸器进行施救，中毒死亡;最终共导致4人死亡、1人受伤。
5、河北内丘顺达冶炼公司“1.18”煤气中毒事故(2010年1月18日)
2010年1月18日上午8时30分左右， 河北新鼎建设有限公司的6名检修施工人员进入内丘顺达冶炼公司2号高炉(440m3)炉缸内搭设脚手架，拆除冷却壁时，造成6名施工人员煤气中毒死亡。
6、河北武安市普阳钢铁公司“1.4”煤气中毒事故(2010年1月4日)
2010年1月4日，河北省武安市普阳钢铁公司南平炼钢分厂的2号转炉与1号转炉的煤气管道完成了连接后，未采取可靠的煤气切断措施，使转炉气柜煤气泄漏到2号转炉系统中，造成正在2号转炉进行砌炉作业的人员中毒。事故造成21人死亡、9人受伤。
7、江苏江阴华西高速线材厂“12.25”煤气中毒事故(2011年12月25日)
2012年12月25日晨9：10，江阴华西高速线材厂检修复产中发生一起煤气泄漏事故，造成多名员工不同程度煤气中毒。25名员工送往医院紧急救治，其中2人经抢救无效死亡;后又有21名自感身体不适的员工到医院接受观察治疗。截至当晚20：00，又有6人经抢救无效死亡，1人重伤，其余员工伤势稳定，均无生命危险
8、南京梅山钢铁公司“2.23”煤气泄漏中毒事故(2012年2月23日)
2012年2月23日上午11时50分许，宝冶建设南京分公司在上海梅山钢铁公司进行煤气三加压站(8万立方米气柜)技改大修施工中，转炉煤气倒灌进煤气柜，造成13名作业人员中毒。其中3人经抢救无效死亡，3人重伤目前还在全力抢救中，7人已出高压氧舱脱离生命危险。
第五篇：蒸汽管道爆炸事故案例
河北省电力公司关于“5.17”事故的报告
一、项目基本情况
河北西柏坡第二发电有限责任公司工程项目由河北省建设投资公司控股，建设两台600MW 超临界燃煤发电机组。 项目建设单位：河北西柏坡第二发电有限责任公司;
项目施工承包单位：河北省电力建设第一工程公司(以下简称电建一公司);
项目调试单位：河北省电力建设调整试验所(以下简称调试所); 项目监理单位：河北省电力建设监理有限责任公司(以下简称电力监理公司)。
该工程于2006 年3 月进入分部试运阶段。由建设单位主要负责人担任总指挥长的试运指挥部，全面组织、领导和协调机组启动试运工作，对试运中的安全、质量、进度和效益全面负责。
二、事故经过及应急处理
按照河北西柏坡第二发电有限责任公司工程项目进度计划，依据编制 的《蒸汽吹管调试措施》，电建一公司和生产单位配合，进行5 号机组的吹管工作。
该工程于2006 年3 月进入分部试运阶段。5 月14 日23 时48 分正式 开始蒸汽吹管，至5 月17 日23 时顺利完成了23 次吹管。5 月17 日23时52 分，操作人员开启吹管临吹阀，进行第24 次吹管，23 时53 分，听
1 到吹管声音异常，立即关闭吹管临吹阀，23 时57 分锅炉灭火停炉。经检查发现，位于吹管系统末端的消音器堵板由于焊口开裂吹落，蒸汽吹向化学水化验室，将已封闭的化学水化验室门吹开，高温蒸汽涌入化学水化验室，造成正在化学水实验室进行正常运行、调试、维护的11 名工作人员灼烫伤，5 人死亡、2 人重伤、4 人轻伤，其中两名重伤人员也于6 月9日和16 日相继死亡。其中，西柏坡电厂死亡5 人，调试所死亡2 人(死亡人员名单见附件)。
事故发生后，现场有关人员立即报告并拨打了120 急救电话。各单位 立即启动了事故应急预案，迅速开展救治和现场保护工作。 5 月18 日凌晨0 时10 分，11 名受伤人员中的9 人被送往平山县医院救治(1 人0 时30 分左右经抢救无效死亡)，2 人被送往白求恩国际和平医院。为了更好地救治伤员，后将平山县医院8 名伤员中的6 人转送至白求恩国际和平医院、2 人转送至石家庄友谊烧伤医院救治。接到事故报告后，河北公司班子成员及有关部门领导立即赶赴现场，按照事故应急预案迅速开展应急处理工作。一是积极做好伤员救治和伤亡人员家属接待、安抚及善后工作。二是抓紧将事故情况向上级主管部门报告。三是现场立即停工，进行安全整顿，并做好稳定工作。四是按照“四不放过”原则，认真做好事故的调查分析工作。五是省公司分别召开党组会和安委会扩大会，就如何深刻吸取事故教训，坚决遏制人身、电网事故等工作做出了安排部署。六是正确引导社会舆论，认真接待新闻媒体，把负面影响降到最低。七是省公司党组成员一线指挥、现场协调，确保了事故调查、善后工作及现场整顿
2 有序高效进行。
三、事故原因分析及暴露的问题
事故发生后，石家庄市安监局牵头组成事故调查组，并邀请有关方面专家对事故原因进行了认真分析。 专家组意见：
1、调试所制定的“蒸汽吹管调试措施”、“蒸汽吹管补充措施”符合原电力工业部“火电机组启动蒸汽吹管导则”的要求。
2、吹管过程中的工艺过程、安全措施可行，吹管过程控制和运行正常并已吹过23 次。
3、经现场仔细查看，消音器存在严重缺陷是事故发生的直接原因： (1)消音器堵板设计为平板且平板与筒体“角焊缝”设计为非焊透结构，设计不合理。(2)角焊缝的高度偏小，不符合标准要求。(3)角焊缝存在严重的未熔合、未焊透等缺陷。
消音器在长期使用中，由于热疲劳应力的反复作用，致使消音器堵板“角焊缝”缺陷处产生裂纹源，在运行中裂纹源逐渐扩展，造成角焊缝瞬间发生断裂，堵板脱开并被蒸汽吹走，致使高温蒸汽直吹出去，灼烫造成人员伤亡事故。故消音器堵板与筒体结构角焊缝设计不合理、制造工艺不符合有关标准要求，是事故的主要原因。
河北公司高度重视对事故的调查分析，在积极配合事故调查组进行调查的同时，认真查找、反思事故教训。经过认真分析，本次事故暴露出的主要问题：
1、电建一公司租用的消音器，虽在其它建设工地使用过，现场也按
3 《火电工程调整试运质量检验及评定标准》的有关规定进行了外观观察，未发现问题;且由于结构原因，对内部可能存在的缺陷难以发现，暴露出对此类非标设备缺乏有效的检测手段。
2、本次事故暴露出在租赁设备合同管理、非标产品质量检验和使用方面存在制度不健全，管理不规范，措施不到位等问题。
3、本次事故暴露出施工、监理单位安全防范意识不强，对现场风险辨识、危险点分析不够，没有预想到处在吹管系统末端的消音器堵板可能脱落，因而没有对可能造成的后果采取防范措施。
4、施工企业所承揽的工程点多面广、工期紧张、任务繁重，导致其管理、技术力量以及施工资源相对分散，现场安全技术管理相对削弱，在施工组织管理及安全技术保障措施等方面存在漏洞。
5、本次事故反映出河北省电力公司对所属施工企业安全生产监督、检查、教育、指导等方面还存在薄弱环节。
四、认真吸取事故教训、加强安全生产采取的措施
“5•17”事故发生后，公司立即对所有施工现场停工整顿，并在全公司开展安全生产大讨论，进一步提高全员安全意识，深入开展事故隐患排查，对切实加强安全生产管理提出了具体措施，并认真抓好整改。
1、5 月19 日下午，河北公司召开由本部部门主任及以上领导、基层单位党政一把手参加的安委会扩大会议，传达了河北省安全生产委员会办公室《关于认真吸取西柏坡电厂事故教训，切实加强安全生产工作的紧急通知》，要求各单位认真吸取事故教训，切实增强做好安全生产工作的紧迫感和责任感，坚决遏止人身伤亡及各类事故的发生，
4 确保安全生产。公司立即对所有施工现场停工整顿，并在全公司开展安全生产大讨论，进一步提高全员安全意识，深入开展事故隐患排查，认真抓好整改，坚决消除各类事故隐患，全力确保安全。
2、5 月21 日晚上，河北公司在施工现场召开基建安全紧急现场会议，听取各有关单位整改情况的汇报后，公司各位领导对下一阶段工作进一步提出了明确要求。在公司系统开展以防止人身事故、重大电网和设备事故为重点的安全生产专项检查，重点检查高温高压设备、易燃易爆物品、带电设施、临时性设施及非标装置、租赁设施或自制的各种设施等方面存在的安全隐患。进一步强化施工机械、设备和安全工器具的管理，从采购、合同签定、检验、保管、检查试验及使用方法、人员培训等各个环节严格把关，制定和完善专门的制度和措施，确保人身和设备安全。
3、5 月23 日，河北公司召开公司有关部门主任及各单位分管生产领导参加的紧急会议，落实总经理办会会议精神，就开展事故隐患排查、整改，加强施工作业现场安全管理与监督以及加强设备运行管理等工作进行了部署。西柏坡第二发电有限责任公司项目建设工地停工整顿期间，参建单位和人员要认真学习国家和上级有关安全生产的法规、规定、制度和规程，进行全员安全教育，认真反思、梳理在思想上、认识上、管理上存在的问题;举一反三，全面排查施工现场存在的各类安全隐患，提出具体的整改措施，全面彻底整改，不走过场，不留死角，经验收合格和上级有关部门批准后，方可恢复施工。
4、全面认真贯彻“安全第一，预防为主”的方针，进一步学习落实
5 国家电网公司安全生产管理有关规定和各项要求，强化以“严”字为核心的安全生产责任制落实机制，以“三铁”反“三违”，杜绝“三高”，切实加强全面、全员、全过程、全方位的安全管理，在“落实”二字上狠下功夫，持之以恒地把安全生产放在一切工作的首位，正确处理好安全与效益、安全与工期的关系，绝不能让员工在不安全的环境中工作，绝不能让设备带缺陷运行，绝不能在安全措施不完善的情况下作业。
5、进一步完善安全保障和监督体系。一是逐步建立车间(工区)、基层单位、省公司各层面的专职安全监察工程师组织体系，对各项作业安全措施进行全面审核把关。二是推行安全生产问责制，对各级安全生产责任人严格监督考核。三是推行安全管理问效制，开展专项效能监察，促使各级安全管理职能部门充分发挥作用，提高安全保障和监督体系的管理效能。
6、深入开展反事故斗争，牢固树立以风险控制为核心的安全生产管理理念。一是加强安全教育培训，提高全员安全风险防范意识。二是积极推进企业安全风险评估，深入开展危险点辨识和分析，制定细致完善的安全技术措施，将措施的审查由签发改为会审，由单纯的交底改为交底与培训相结合。三是在全面梳理完善各级各类预案的基础上，强化预案培训和演练，提高应急处理能力。
7、认真落实“管基建必须管安全”，“管队伍必须管安全”的基建安全管理要求，切实加强对施工企业和基建项目的安全管理。开展对基建单位施工能力分析评价，实施对外投标报告制度，防止超能力承
6 揽工程。强化对各施工现场的安全监督，加强非标设备、租用设备、高温高压设备、施工机械和安全工器具的管理和质量检测，定期开展专项检查和安全评价，排查安全隐患，完善制度措施，确保施工安全。
8、大力推行现场标准化作业。针对现场实际，科学编制和全面推行标准化作业指导书，规范作业人员行为，确保将各项规定动作做到位，严防人员责任事故。
9、健全事故应急处理机制，确保紧急情况下应对有序。抓紧完善各类事故应急处理预案的编制和演练，增强预案的科学性、实用性和操作性，提高应急事故处理能力，确保紧急情况下能正确、有效和快速地处理各类突发事件，最大限度地减少事故带来的影响和损失。
10、扎实开展“爱心活动”，大力实施“平安工程”。深入开展“珍惜生命、杜绝违章”主题实践活动，从“三基”抓起，深化无违章班组建设，大力推进安全设施标准化、安全措施规范化，坚持以人为本，广泛开展“爱心”理念和“平安”理念教育，努力实现安全生产的长治久安。死亡人员情况统计表
1 魏立坚死亡化学运行男36 16 年西柏坡二电厂三级 2 张艳辉死亡化学运行女27 8 年西柏坡二电厂三级 3 张硕磊死亡化学运行男25 6 年西柏坡二电厂三级 4 苏文建死亡化学调试男25 2 年调试所三级 5 刘红死亡化学运行男26 2 年调试所三级
6 娄丽景死亡化学运行女35 13 年西柏坡二电厂三级 7 马丽死亡化学运行女24 1 年西柏坡二电厂三级