白血病合并糖尿病患者可分别先后或同时出现,糖尿病是白血病患者一项预后不良的独立指标[1]。 如果此类患者饮食不合理,可降低机体的免疫和抵抗能力,增加了患者罹患感染性疾病得劲机会;反之,给予患者合理营养,可以改善白血病缓解期患者营养状况,提高机体的免疫功能,增加抗肿瘤作用;合理的饮食护理,也可以提高患者的免疫功能和抵抗力,增加患者的抗肿瘤作用[2];而饮食治疗和护理本来就是糖尿病的基础治疗措施,可以发挥控制血糖的目的,这是既相互对立又相互联系的矛盾统一体[3]。 白血病合并糖尿病患者长期血糖控制不良。急性白血病合并糖尿病易发生感染,化疗缓解率低,预后不良[1],长期的高血糖亦可引起患者眼 、肾脏、足等多器官并发症,对白血病患者来说难以控制甚至致命,给患者造成严重伤害,影响患者的整体治疗和生存质量。 正确认识和控制血糖对白血病合并糖尿病患者减少并发症,改善病情,提高生存质量有重要的意义。所以,应强化白血病合并糖尿病患者的饮食和血糖控制护理。
1 化疗期间的饮食护理
1.1饮食护理的健康教育
护士应针对白血病合并糖尿病患者的实际制定具有个体化的饮食方案,培养良好的饮食习惯,向患者说明饮食在疾病治疗中的作用。 病人文化程度的高低和对医嘱的依从性等诸多因素可影响饮食治疗方案的实施[4]。 故护士应严格掌握责任病人的化疗方案 ,有醒目的床头牌标示,提前向患者做好饮食治疗的健康教育,采取问答方式了解患者掌握情况;针对老年患者及文化程度较低的患者,应用通俗易通的语言反复教育,扩大范围,使其在没有完全理解时也潜意识地配合饮食治疗,提高患者的依从性。
1.2 心理护理
许多白血病合并有糖尿病患者对自己的饮食安排有举棋不定的想法,吃或不吃,能不能吃都使之左右为难。 这要求护士要运用护理程序和沟通交流技巧,充分评估和了解患者的心理变化,做好饮食指导,从根本上提高患者的自觉性和依从性,使其信心十足地配合饮食治疗方案的实施,达到事半功倍的效果。
1.3 营养素的摄入和食物的选择
化疗前高血糖患者可口服降糖药物或注射普通胰岛素,将空腹血糖控制在6~8 mmol/L之间,餐后2 h血糖在8~10 mmol/L之间[5]。 患者在化疗期间,应尽量选择鸡蛋、牛奶、鱼虾、动物肝脏等富含蛋白质、维生素、铁等营养、适量粗纤维、易消化、低碳水化合物的食物,同时可选择具有洋葱、胡萝卜、黑木耳、山药等降血糖功效的特殊食物和食材。
为了恢复化疗药物对正常细胞的损伤,需摄入超过普通饮食50%左右的蛋白质和20%的热量,对急性白血病化疗期进行膳食支持时,热量供给为每天应在40~50 kcal/kg正常体重 。 对糖尿病患者来说 ,以轻体力卧床作参考标准得出患者的每日总热量,成人每日每千克理想体质量给予105~125.5 k J热量。
1.4 化疗不良反应的饮食护理
化疗期间,对于食欲不振或恶心呕吐、口腔溃疡等拒绝进食或大幅减少进食的患者,可暂停应用降糖药物,或根据进食量和血糖监测结果合理调整药物剂量,并注意静脉补充糖类。 这要求护士要注意询问患者的进食情况,及时监测血糖,控制空腹血糖在7.8 mmol/L左右为宜。 对化疗反应严重不能进食的患者,需要输入足够液体及营养以保证热量的供给,要根据输入的葡萄糖量及时调整胰岛素剂量。 当患者出现恶心、心悸、出汗、面色苍白、视物模糊时,要区分其发生原因是化疗所致白细胞低下引起不良反应,还是低血糖反应,以便进行对症处理。 护士要教会患者血糖自测,识别低血糖反应的方法和技能,嘱患者自备可迅速供能的食物,以免发生意外。
2 非化疗期间的饮食护理
当患者处于非化疗、不发和、精神食欲较好时期,饮食治疗要遵循控制总热量,合理安排各种营养成分,定时定量进餐或少量多餐的基本原则[6],给予患者高维生素、高蛋白易消化的食物。
糖尿病患者的蛋白质摄入量通常不超过总热量的20%,要多进鱼类 、瘦肉类 、豆制品等优质蛋白 ,且不低于总量1/3。 每日保证有200 m L奶制品,一只鸡蛋,50~100 g鱼、肉或禽类,50~100 g豆制品入[3]。
要根据患者的饮食习惯,注重色、香、味的搭配,合理安排用餐时间,避免油腻、辛辣、坚硬的食物,鼓励患者多食谷类、蔬菜水果,多喝水。 同时可在医生指导下控制空腹血糖在6~8 mmol/L之间,餐后2 h血糖8~10 mmol/L之间,在不影响糖尿病治疗的前提下,重点保证白血病患者需要的饮食营养。
3 血糖控制的护理
白血病合并糖尿病饮食和血糖控制的目的是,控制患者血糖在适当范围,即空腹血糖在6~8 mmol/L之间,餐后2 h血糖8~10 mmol/L之间。 这要求护士应做好血糖控制护理,主要措施如下。
3.1 加强制度建设,搞好饮食和血糖控制护理培训工作
白血病为恶性肿瘤,预后差,随时威胁患者生命,给患者和家属造成严重的心理恐慌和压力,大多关注白血病的治疗和护理,忽视糖尿病可能带来的威胁。 白血病需化疗,可能引起静脉炎、恶心、呕吐、食欲减退、溃疡、感染、出血、脱发等不良反应,给患者造成极大的痛苦,更分散了患者和家属对糖尿病的重视。 同样,面对更加致命的白血病,医护人员也难以更多地关注患者糖尿病的治疗和护理。 所以,我们要制定白血病合并糖尿病患者住院期间相关制度制度和流程并予以贯彻落实, 要通过各种形式学习和培训糖尿病相关知识和最新研究进展并切实掌握,认真做好白血病合并糖尿病患者的血糖护理工作。
3.2 知识缺乏与健康教育
患者血糖控制知识缺乏是血糖控制不良的重要原因[7]。 白血病合并糖尿病患者一般住血液科 ,由于病种和科室差异,血液科在糖尿病相关知识健康教育和指导方面较为欠缺,加之患者及家属自身的不重视,对糖尿病、血糖控制等知识不能积极主动接受,或因各种原因导致接受能力差,从而使患者和家属在糖尿病血糖控制方面知识不足,缺乏自我控制的护理意识和能力。 所以护士在掌握了相关糖尿病教育知识后,要以浅显易懂,通熟易懂的语言开展健康教育活动,确保患者及家属接受良好。 糖尿病是由遗传和环境两大因素相互作用而引起的一组以慢性高血糖为共同特征的代谢异常综合症。 重点让患者及家属知晓患者自身糖尿病分型,及该型糖尿病的发病特点、临床表现、主要并发症及自我病情观察、治疗护理要点、用药注意事项等。 反复强调各种并发症的症状和危害程度及对白血病治疗的不利影响,确保引起患者及家属重视。
3.3 饮食和运动指导
饮食治疗为健康教育重点。 护士应根据患者病情和检查结果与医生、营养师一起为患者制定每日每餐膳食食谱,由于白血病患者多数粒细胞减少、贫血、低蛋白血症、血小板低,在控制总热量的基础上指导患者适当增加绿叶蔬菜、蛋类、精瘦肉等富含造血原料、优质蛋白等且易消化的食物的比例,避免辛辣刺激性硬食和生冷食物。 根据血糖监测结果动态调整饮食数量和结构。
白血病合并糖尿病较单纯糖尿病患者应增加休息时间,减少活动,且活动时加强病情观察和安全防护,严防坠床、跌倒和碰撞。 轻、中度贫血且血小板大于20×109/L者可在家属或医护人员看护下行适当的病室内或院内散步、太极等有氧运动,活动时如心率增快大于20次/min或患者出现明显胸闷、气促者应立即停止活动。
3.4 血糖监测
白血病合并糖尿病患者住院期间每日应监测空腹加三餐后2 h血糖,必要时监测随机血糖。 因血糖监测需采静脉血或手指血,为有创操作,长时间多次监测会给患者带来创伤和痛苦,护士应耐心地与患者及家属沟通,告知血糖监测的重要性,操作时应严格消毒,动作熟练轻柔,并有计划地轮换采血部位,尽可能减少患者疼痛和创伤。
3.5 药物应用护理
泼尼松、地塞米松等糖皮质激素在白血病的治疗中应用广泛且不可替代,该类药物可增强糖原的分解、使糖异生途径增加、减少外周组织对葡萄糖的利用,使患者血糖增高,难以控制。 白血病患者常并发低蛋白血症、肾功能障碍等引起水纳潴留,临床上多在输注白蛋白、血浆等之后应用利尿剂,利尿剂可使患者糖耐量降低,使血糖升高。 上述药物的应用和不良反应可造成患者血糖控制不良,干扰降糖药效果观察和反馈。
要合理应用胰岛素和口服降糖药物。 多数患者对胰岛素注射和口服降糖药相关知识知之甚少,应加强相关知识教育和指导。为防止药物保存不当、漏用、错用等,住院期间所有胰岛素和口服降糖药应由护士统一管理并遵医嘱使用,严格三查七对,杜绝差错事故。
白血病合并糖尿病时患者免疫功能更为低下,易发生难以控制的多重感染。化疗易因食欲不振、呕吐等导致低血糖,而大部分化疗药物都易诱导高血糖。 化疗期间在合理应用降糖药物稳定血糖的同时,要培养混着良好的饮食习惯,选择合适的食物,根据化疗后反应调节胰岛素用量;非化疗期间饮食要保证营养摄入,在医生指导下可适当放宽血糖范围的限定。 平稳降低血糖而又保证充足的营养供应使机体处于一个相对良好的状态应对疾病,对病情的恢复也有重要作用。
摘要：护士应做好白血病合并糖尿病患者的饮食和血糖控制护理。化疗期间,护士应做好饮食护理的健康教育、心理护理、营养素的摄入和食物的选择的指导和化疗不良反应的饮食护理;非化疗期间,饮食治疗要遵循控制总热量,合理安排各种营养成分,定时定量进餐或少量多餐的基本原则,给予患者高维生素、高蛋白易消化的食物。血糖控制的护理应从加强制度建设,搞好饮食和血糖控制护理培训工作;知识缺乏与健康教育;饮食和运动指导;加强血糖监测和药物应用护理等方面着手,控制血糖在适当范围,达到减少并发症发生,改善病情和提高生存质量的目的。
关键词：白血病,糖尿病,饮食护理,血糖控制