第一篇：社区医疗现状调查问卷
社区医疗调查问卷
调 查 问 卷
为了更好的为业主提供健康优质的医疗服务，满足个性化的需求，我们真诚地邀请您参与本次调查，有您的支持，我们将做得更好。
一.调查对象个人基本情况 1.您的性别：男(
)女(
)
2.您的年龄：18岁—30岁(
)30岁—45岁(
)45岁—60岁以上(
) 3.婚姻状况：已婚(
)未婚(
)
二、医疗需求
4、您一般就医所选择的医院(
)
A、社区卫生服务站， B、公立医院，
C、民营医院D、私人诊所。
5、你选择就医地点的原因是(
)(可多选)
A、距离家近，B、服务态度好，C、医生专业水平高，D、医疗费用低， E、医疗设备齐全，F
2、就医环境好，G、能报销，H、其他。
6、您希望医疗服务队为您提供以下哪几种医疗服务方式。(
)(可多选) A、小区现场义诊及咨询服务，B、普查及免费检查项目，C、上门服务，建立健康档案，D、健康知识讲座。
7、您比较希望获得哪方面的医疗服务?(
) A、内科，B、外科，C、妇科，D、产科，E、其他
8、您所接受的医疗卫生服务项目包括(
)(可多选)
A、看病开药，B、健康教育，C、慢性病随访，D、定期体检，E、咨询，F、其他。
9、您清楚合作医疗的报销制度吗(
)
A.很清楚，B.知道，C.知道报销一说，不知道怎么实现，D.不知道。
10、孕、产妇有没有定期随访并进行免费健康体检和健康指导?(
) A、有，B、没有，C、不知道该检查什么
11、据您了解，卫生院或者卫生室是否为新生儿童建立了保健手册? A、有，B、没有，C、不知道有该项服务。
三、医疗服务与建议：
1、您认为现阶段社区需要建立哪些健康服务(多选) (1)医疗队拥有更专业社区全科大夫;(2)上门为业主提供医护服务;(3)家庭成员医疗档案;(4)在社区进行诊断、预防、治疗、康复服务;(5)改革医保制度，保证老年人在院看病报销比例增加;(6)贫困户的医疗救助;
第二篇：新型农村合作医疗发展现状调查问卷
您好，我是云南民族大学的学生，这是一份关于新型农村合作医疗(以下简称“新农合”)的调查问卷，旨在了解、掌握新型农村合作医疗的发展情况，倾听农民群众的心声，及时反馈大众对新农合的意见和建议，更好地推动新农合健康持续发展。为了方便问卷的分析，使您的信息更有意义，希望您根据相应指导，结合自身情况如实填写。本问卷仅作为学术研究和使政策更完善，您填写的信息我们将严格保密，请您放心填写。在此真诚感谢您的合作!
新农合现状研究调查组2011年11月1日 填写说明：本问卷共两个部分，第一部分为个人基本信息，第二部分
是正式调查内容部分。请您根据你的情况选出你的答案，并在所选项的序号上打“√”。
第一部分、基本信息
A
1、您目前所在省市______________
A
2、您的性别：①男②女
A
3、您的年龄：①20岁以下②20~25③36~50④51~65⑤66岁以上A
4、您的文化程度：①小学及以下②初中
③高中④大专及以上
A
5、您的家庭年收入大约：
①3000元以下(含3000元)②3000~6000
③6000~9000④9000~12000
⑤12000~15000⑥15000以上
第二部分 (除特别注明为多选的外，其余为单选)
B
1、您对自我健康的评价是
①很好②较好③一般④较差
B
2、你是否参加了新型农村合作医疗?
①是(若已参保，请直接跳至B4)
② 否
B
3、如果没有参加新农合，原因是
①要缴纳的费用过高②客观上不符合参合条件
③身体状况好，不会生大病④其他(请注明)_______________
B
4、如果现在有机会，你愿意参合吗?
①愿意②不愿意
B
5、您参加新农合是以什么方式?
① 主动找相关部门要求参合②村干部动员后参合
③被村干部强制要求参合④其他(请注明)___________
B
6、在参加新农合之前，您的家庭每年在医疗卫生方面的花费大概是
①100以内②100~300元③300~500元④500元以上
B
7、您家人通常是在什么医疗机构看病(多选)
①村诊所②村卫生所③乡镇卫生院④县级及以上医院
B
8、关于新农合的报销程序你清楚吗?
① 十分清楚②清楚
③了解一点④不清楚
B
9、您了解新农合的费用补偿比例吗?
①了解②不了解③不关心
B
10、参加新农合在现实生活中给你(家)的经济负担带来什么影响?
①参合费用加重了经济负担②和原来一样
③减轻经济负担，但效果不明显④明显减轻了经济负担
B
11、除新农合外，您的家庭还购买其他商业保险吗?
①没有②有 (请注明)_______________
B
12、您认为参加新农合农民个人缴费标准每人每年()较为合适
①10~20元(含20元)②20~30元
③30~40元④视当地经济发展水平而定
B
13、您对新农合实施情况的总体评价
①很满意②基本满意③不满意
B
14、明年您家(还)要参加新农合吗?
①参加②不参加(跳至B16)③不确定
B
15、您家明年参加新农合的原因是(多选)(跳至B17)
① 参加新农合费用不高，买个平安
② 家庭成员身体状况不好，容易得病
③ 有政府的财政补贴
④ 缓解看病贵
⑤ 其他(请注明)___________________
B
16、您家明年不参加新农合的原因是(多选)
① 家人身体很健康，没有必要
② 参合费用过高，不能承担
③ 报销比例过低，享受不到优惠
④ 报销程序麻烦
⑤ 一般医疗费用达不到报销的最低线，没必要参加
⑥ 其他(请注明)____________________
B
17、关于新型农村合作医疗体系满意度调查
B
17、你觉得新农合开展情况怎么样，你想对新农合说些什么?
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___________________________________________________________
___________________________________________________________
本问卷完
您的支持是我们工作的动力，再次真诚感谢您的配合!祝你身体安康!
第三篇：社区银行调查问卷
民生社区行有奖问卷调查
尊敬的受访者：
为提升服务水平，更好的为您服务，我行开展此次问卷调研，感谢您的配合。
客户姓名： 联系方式： (仅做回访使用) 1. 性别：□ 男
□ 女 □30岁-45岁
□45岁-60岁
□60岁以上 □大专 2. 年龄：□ 30岁以下
3. 您的最高教育程度： □初中及以下 □大学本科 □硕士及以上
□高中/职高/技校
4.您的职业：□国家机关、事业单位、社会团体 □中央企业 □上市公司 □民营企业500强 □其他企业 □自由职业 □教师 □军人 □会计师、律师、评估师、税务师、建筑设计师 □医师、护士
□专业技术人员 □体育、文艺专业人员 □小业主 □一般工作人员或服务人员 □其他职业
5.您持有下列哪些银行的贵宾卡?(可多选)□民生银行 □农业银行 □工商银行 □建设银行 □中国银行 □中国邮政储蓄银行 □招商银行 □光大银行 □交通银行 □南京银行 □浦发银行 □中信银行 □华夏银行 □兴业银行 □汇丰银行 □江苏银行 □其他(请注明 )
6.2012年，您是否购买过过银行理财、信托或基金券商产品?□ 是 □否 7.您购买的理财产品总额占您全部金融投资的比例是? □5%以下 □5%-20%
□20%-50%
□50%以上
8.2013年，您计划投入多少人民币用于金融投资( )?多少用于储蓄( )? □10万元以下 □10万-50万元
□50万-100万元
□100万元以上
9.您平时主要通过哪个渠道了解银行理财产品或其他金融投资类产品信息? □互联网 □电视
□广播
□杂志 □报纸 □朋友推荐 □其他 □银行理财经理
□银行理财网站
10.以下所述产品中，2013年您偏好哪类投资产品? □基金 □股票
□国债
□固定收益理财产品 □信托产品 □贵金属
□各类指数挂钩结构性产品 □其他 11.您办理银行业务的主要银行是( )，使用频率最高的渠道是? □网点柜面 □自助柜员机
□网上银行
□手机银行
□电话银行
12.您是通过哪种形式缴纳水、电、煤、通讯等公共事业费? □现金
□银行柜面现金缴费(服务银行： )
□银行代扣(服务银行： ) □银行自助缴费(服务银行： )
13.是否有跨行汇款的需求?(□是 □否)是否愿意体验5万以下网上银行和手机银行汇款免费的服务?(□是 □否)
14.每月网上在线支付的频率?(□无 □1次 □2次 □3次 □4次以上)最常登陆的在线支付网站是?( )
15.您近期是否有贷款需求?(□有 □无);如有，金额约(□30万 □30-50万 □50-100万 □100万以上);贷款用途(□装修 □家庭大件采购 □日常经营周转 □买房 □其他 );是否在其他银行贷过款?(□是 □否);如您目前在他行有贷款，金额 万元，贷款银行为 。如果我行主动给您提供50万元额度的无抵押信用贷款，利率12%您是否接受?(□是 □否);如不能接受，您期望的贷款利率是多少?( )
16.如果我们帮您办理一张同时具有存款、贷款功能的合在一起的银行卡，即可存款结算，又可以随时支用贷款，随借随还，按日计息，利率低于市场水平，您是否喜欢?(□是 □否 )
17.您听说过哪些民生银行的贵宾服务项目吗?□没听说过 □机场贵宾通道 □医疗健康通道 □高尔夫俱乐部 □火车站贵宾通道 □免费酒后代驾 □免费汽车救援 18.您是否愿意参加民生银行举办的社区论坛/社区大讲堂活动?(□是 □否)您希望活动讲些什么内容?( )
19.您是否了解自己的征信记录情况?(□是 □否)如果民生银行走进社区开展免费的征信记录查询活动，您是否愿意参加?(□是 □否)
20.您比较喜欢哪种联系方式通知您□手机短信方式(电话号码：______________________) □网上聊天软件方式 (QQ: ______________) □电子邮件方式 (EMIAL: ______________) □信函邮递方式 (地址： _________________________________) □其它________________
各位领导、同事：
大家好!
根据总行零售银行部要求，为更好地实现社区营销落地做实，需对拟开发的社区制定营销规划并进行审批。为此，财富管理部结合框架传媒提供部分写字楼、社区信息供各支行参考。
请各支行结合实情参照社区项目规划模板上报社区项目规划，财富管理部将根据各支行报送的社区项目规划情况进行相应支持。首批社区项目规划报送时间为4月17日下午3点前，分行财富管理部进行整理并上报总行零售银行部审批。
如有疑问，请联系财富管理部段永吉，联系电话：13889699858.
段永吉
中国民生银行大连分行财富管理部
地址：大连市中山区五五路4A号上方港景大厦15楼
电话：0411-82816571
邮箱：duanyongji@cmbc.com.cn
第四篇：文明社区调查问卷
请您在阅读问卷后，按照问题要求，在您认为合适的选项上打“√”，谢谢您的合作!
1、贵社区正在创建哪一级的文明社区
□市级□ 省级 □国家级
2、您知道您所在的社区与哪个机关部门(单位)开展结对共建活动吗?□ 知道□不知道
3、你认为住在该社区安全吗?
□ 安全□：不安全
4、你有没有参加过志愿者活动?
□ 有□：没有
5、你有没有参加过社区组织的文体活动?
□ 有□ 没有
6、社区开展过哪些文明细胞建设工作(可多项选择)
□ 文明家庭□ 文明楼道
□ (其他)________________
7、你认为开展创建文明社区活动有必要吗?
□ 有□没有□ 形式主义 □ 说不清楚
8、你对社区设施建设和服务工作是否满意?
□ 满意□ 基本满意 □ 不满意□不好说
9、公民道德建设基本规范是什么?
□爱国守法 明礼诚信 团结友善 勤俭自强 敬业奉献 □爱国守法 明礼诚信 开拓创新 勤俭自强 敬业奉献 □爱国守法 明礼诚信 团结友爱 勤俭自强 开拓创新
10、公民道德建设的内容包括哪4个方面?
□遵纪守法 爱护公物 助人为乐 尊老爱幼
□奉献社会 诚实守信 服务群众 乐于助人
□社会公德 职业道德 家庭美德 个人品德
市文明办制
第五篇：医疗保险调查问卷
调查问卷总结
此次调查问卷在山西财经大学附近进行，面对的对象主要有中环商贸城的商家，北张小区的居民，还有一部分的过往行人。本次问卷发放20份，回收20份，得到了被调查者的认真配合。 由此次调查问卷的结果，我们可以看到一些明显的结果。在20份问卷中，有10份问卷倾向于选择基本医疗保险，占总调查的50%，没有问卷选择B项商业保险公司，有6份选择了两者都买，占总调查的30%，有4份问卷则表示不买保险，靠私人储蓄，占总调查的20%。由此可以看出，人们的保险意识其实还是比较薄弱的，对于商业保险公司的认识存在比较大的误区，对于商业保险存在错误的理解。这和商业保险公司在平时展业和理赔过程中的不规范有关，也和对于保险知识的普及不够有关，这些都是我们需要努力的方面。在对基本医疗保险的了解方面，有2个被调查者表示很了解，占总数的10%;有7个人表示比较了解，占总数的35%;另外有8个表示听说过一点，占总数的40%;另外的3个表示完全不了解，占总数的15%。可以看出基本医疗保险知识得到了一定的普及，但是还需要进一步的加强，应该抓住宣传的盲点，实行差异化的营销策略，为商业医疗保险的推广奠定好基础。通过调查问卷，我们不难发现，不少人觉得现有的医疗保障制度缴费率过高，资金监管透明度不够。 本次调查的对象中有12个女性，8个男性。从总体来看，男性对于医疗保险的认识程度要普遍高于女性。这可能与大部分家庭的收
入主要来自男性有关，女性可能更注重于日常生活的收支，而男性则比较关注于长期与未来的情况。所以，通过这个结果，我们可以在营销时，将男性作为主要客户群，而将女性主要作为宣传和普及保险知识的对象，这样可以在注重当期保费的同时兼顾公司的长期发展和保险市场长期的健康发展。
对于参保后医疗保障水平的程度，有2人表示感觉明显提高，占总数的10%;有10人表示感觉不明显，占50%;有3人表示感觉没有提高，占总数的15%;剩余的1人表示不清楚，占总人数的5%。还有4个人未对此问题作出回答。由此可看出，对于医保，许多市民了解的比较少，基本医疗保险并不能满足他们的需求，对于仅仅通过医保的形式来提高医疗保障水平，市民其实感觉并不明显，他们还需要一定的商业医疗保险对他们的医疗保障进行补充，这给商业医疗保险的销售和推广提供了一个良好的环境。
对于看病地点的选择，有3个人选择了综合性公立医院，占总数的15%;有13个人选择了社区医院或诊所，占总数的65%;有2人选择了中医院， 占总数的10%;有2人选择了看情况，占10%。数据显示，被调查者还是比较倾向于社区医院和诊所，这些地方医疗费用相对比较便宜，就医比较方便。由此可以看出，看病难，看病贵的问题还是比较突出，如何通过商业保险来解决老百姓的这个问题，可以作为医疗保险设计时的一个方向，比如保险公司可以和某些医院实行合作，为投保的老百姓开设医疗保险通道，方便人们就医。
本次调查问卷基本上达到了预期的调查目的，但是还存在一些不足需要改进。在调查过程中，部分被调查者表示一些问题不好理解，对于选项无法有效的进行选择。在某些问题的设计上还不够完善，某些选项在调查出后出现无人选择的情况。本次调查问卷 在地点的选择上局限于财大周围，具有一定的局限性，导致调查的覆盖面不够广，调查人群的相似度比较高。这些都是以后进行问卷调查需要改进的方面。
医疗保险调查问卷
第1题. 您的性别是： A. 男 B. 女
第2题. 您是否是太原人? A. 是 B. 否
第3题. 您的年龄是： A. 18-29岁B. 30-40岁C. 41-50岁D. 51-60岁E. 61-75岁F. 75岁以上
第4题. 您的职业是： A. 农民B. 工人C. 个体工商户D. 服务业人员E. 教师F. 医师G. 无业H. 自由职业者
第5题. 您家去年的收入： A. 3万元以下B. 3-10万C. 10万-16万D. 16万-20万E. 20万以上
第6题. 您家在过去一年中在看病上花费的钱大概为多少? A. <500元B. 500-1000C. 1000-2000D. 2000-4000E. 4000-8000
F. 8000-16000
第7题. 您家已参保____人，已参保____年，您家参保的是： A. 基本医疗保险B. 商业保险 C. 两者都有 D. 什么都没有参加
第8题. 如果家中有人生病，一般首选去什么地方? A. 综合性公立医院B. 社区医院或诊所C. 专科疾病防治中心D. 中医院E. 看情况
第9题. 您觉得您对基本医疗保险知道多少?
A. 很了解，包括覆盖对象，办理流程，缴费额，医保待遇等 B. 比较了解，看见身边有人办理过职工或居民医疗保险 C. 听说过一点 D. 完全不了解
第10题. 您是否知道医保卡的正确使用方式? A. 知道 B. 知道一些 C. 完全不知道
第11题. 如果让您选择，您倾向于哪种医疗保险方式? A. 基本医疗保险B. 商业保险公司C. 两者都买
D. 不买保险,靠私人储蓄
第12题. 如果参加商业医疗保险，您觉得以下哪个是您最需要的是： A. 手术险B. 住院险
C. 意外伤害险：a)建筑工地伤害b)车祸c)旅游安全D. 特种疾病保险：a)癌症b)艾滋病c)心血管疾病 第13题. 您参加医保缴费的负担方式： A. 主要由单位缴费B. 主要由个人缴费 C. 单位和个人共同缴费 D. 财政补贴和个人共同缴费
第14题. 您认为自己每年能够承受的基本医疗保险经费在： A. 50-100B. 100-200 C. 200以上
第15题. 您认为医疗保险应该由谁来解决? A. 个人 B. 单位 C. 政府 D. 个人和单位 E. 个人和政府 F. 单位和政府 G. 个人、单位和政府
第16题. 参加医保后您是否认为医疗保障水平有了提高? A. 感觉明显提高 B. 提高不明显 C. 感觉没有提高 D. 感觉下降了 E. 不清楚
第17题. 如果您没有参加城镇居民基本医疗保险，原因是(多选题)： A. 对它不了解
B. 已经参加了其他形式的医疗保险 C. 没有闲钱投保 D. 对自己的身体有信心
E. 报销范围限制得太窄(定点医院、药品、诊疗项目等) F. 报销手续繁琐
G. 报销比例太低，作用不大
第18题. 您对现在的医疗保障制度满意吗? A. 满意 B. 一般 C. 不满意
第19题. 您觉得现有的医疗保障制度哪里需要更改(多选题)? A. 缴费率过高B. 覆盖率过低C. 公平性不够D. 资金监管透明度E. 资金的增值功能
第20题. 您对医保经办机构的总体评价： A. 非常满意 B. 比较满意 C. 一般 D. 不太满意 E. 极不满意