食道支架置入治疗食道良、恶性狭窄, 食管气管瘘, 以及食管癌术后吻合口瘘、狭窄以其效果直接, 提高患者生活质量, 且方法简单、安全, 创伤小而易被患者接受[1]。科室从2000年以来, 成功地为37例食管狭窄患者, 实施了食道内支架置入术, 取得了比较满意和理想的治疗效果。但作为一种新的微创治疗, 在术中、术后都可能出现一些并发症, 甚至可能出现危及患者生命的情况。现就可能出现的一些并发症及其如何进行预防, 报道如下。
1 临床资料
37例患者, 男26例, 女11例, 年龄65～82岁, 平均 (55.3±12.4) 岁。全部病例均经食管钡餐、胃镜、胸部CT检查及活检证实为中晚期食管癌。主要临床表现为吞咽困难, 吞咽困难程度按内镜下管腔分级:0级:直径≤2.8mm, 6例;I级:直径>2.8mm, 但镜身不能通过, 18例;II级:镜身勉强可通过, 有阻力, 13例;III级:镜身可自由通过, 无阻力。
2 治疗方法
2.1 材料
南京微创医学科技有限公司生产的125I粒籽Ni-Ti合金支架, 日本Olympus公司GIF-XQ230、240电子胃镜, (美国Cook公司PVED19-38食管球囊扩张导管、导丝和美国Boston公司CRE食管扩张导管) Savary扩张器, 超滑导丝, 气管插管、心电监护仪、除颤器、输氧装置、吸痰器等。
2.2 操作步骤
术前钡餐和胃镜了解狭窄的部位、长度、病变性质及程度, 选择相应的探条及支架, 扩张及支架置入皆在胃镜直视下进行操作。对于梗阻性狭窄, 内镜下分级0级～I级, 应在胃镜检查时作探条扩张, 从小到大分步扩张, 每次扩张时间3～5min。扩张程度的选择:我们将患者对疼痛的反应及忍耐程度分为I-IV度。I度:有疼痛感觉;II度:疼痛明显;III度:疼痛剧烈, 但可以忍受;IV度:疼痛剧烈, 无法忍受。一般宜于II～III度。扩张完成后, 胃镜复查病变损伤情况和狭窄程度, 以镜身是否可以通过为度。扩张完成后, 在导丝引导下, 放置支架置入器至狭窄段的远端, 使支架下缘位于狭窄以下2cm处, 再次插入胃镜在直视下缓慢释放支架, 根据病变情况随时调整支架位置, 支架完全释放后, 退出置入器, 内镜观察, 看粒子是否按要求分布在病变处, 若不到位, 立即调整支架位置, 使粒子准确分布在病变隆起处。
3 术后处理
术后所有病例给予常规止血、抑酸、止痛和对症治疗。术后不宜进冷食[2], 以免支架收缩滑落。术后1h后进温热流质及无渣半流质, 4h后酌情进少渣软食, 进食宜细嚼慢咽, 忌粗糙硬性食物[3], 进食后饮温开水, 以冲刷附于支架上的食物。进食时患者取坐位或半坐位, 食物在重力和食道的蠕动下, 可顺利通过狭窄部位。术后患者床头应抬高15～30°, 以防返流。术后1周内行食管钡餐造影复查。以上病例定期复诊, 检查内镜, 登记患者随访观察和检查结果。
4 结果
37例患者术后内镜检查及钡餐造影显示, 支架置入位置准确、通畅、张开良好, 管壁粘膜变平整光滑, 狭窄管腔扩大50%～100%、上下偏差<0.5cm。术后吞咽困难症状全部解除, 治疗后即可通畅进食, 均达到0级进食标准, 患者可足量饮食, 因病变梗阻所致的营养不良和衰竭迅速得到纠正, 精神明显好转, 体重有所增加, 12例完全不能进食者治疗后尚能生活自理或从事轻体力劳动。
5 讨论
粒子支架治疗食管癌的并发症。
5.1 移位
出现原因:定位不准;支架长度选择不适当;输送器退出时将支架移动;术后患者进食不当。预防处理:选择支架的长度较病灶两端长出1.5～2cm为宜, 以防病灶沿支架向两端生长而致再狭窄, 准确测量病灶长度, 排除因机器放大率及体位导致测量误差, 是选择支架长度的关键;术后患者在支架膨胀不良的情况下, 饮用冷水使支架收缩, 或急于进食, 较大较硬的食物团块可使支架移位。因此, 术后进食指导也十分重要;为了防止出现移位, 除注意以上情况外, 可在释放时带上回收线, 通过复查确定支架位置放好后抽除, 若发现移位可利用该线进行回收支架, 或者调整支架位置。本研究37例患者支架释放均达到准确到位。随访结果表明, 37例普通支架组2例发生移位。
5.2 消化道出血
出现原因:输送器机械性损伤食管黏膜;球囊直径过大, 致食管的撕裂;肿瘤组织表面坏死。预防处理:操作动作轻柔;在输送器表面充分涂抹润滑剂;在行狭窄扩张时, 要均匀用力, 尤其对化学烧伤而致的慢性疤痕狭窄使用球囊扩张时不能用力过猛, 一次扩张不理想可分次扩张, 这样可减少食管撕裂的发生率, 从而减少出血及感染的几率;术后常规给予口服止血药物, 必要时给予静脉止血药物, 损伤严重致大出血者应及时行手术治疗。本组37例患者中11例表现为呕吐物中带血或咖啡样液体, 未发生大出血。
5.3 支架的再狭窄
出现原因:支架长度选择过短;肿瘤沿支架网眼长入或沿支架两端扩展;食团阻塞。预防及处理:选择相对较长支架, 一般主张支架两端长于病灶2cm。但应视患者病灶位置而定, 不能教条;再狭窄出现多在支架两端, 可根据情况置入第2个支架;置入支架;若因食团阻塞引起, 可用导丝或异物钳等将食物送入胃内即可, 并指导患者饮食习惯。26例于术后3～6个月吞咽困难症状复发, 胃镜证实19例由于肿瘤生长超过支架覆盖范围, 7例食团阻塞引起, 8例置入第2个支架, 其余患者仅用球囊扩张以暂时缓解症状。置入支架后再狭窄是存活时间较长患者梗阻复发的主要原因, 对恶性患者采取正规抗肿瘤治疗试验场再狭窄的发生、提高疗效的关键。
5.4 穿孔
出现原因:食管撕裂, 肿瘤侵犯, 支架倒刺, 操作过失致机械穿孔。预防及处理:避免人为机械性损伤, 操作要轻柔;扩张时选用小直径的球囊, 若扩张困难可分次进行;后续肿瘤治疗及时得力;可根据情况再置入带膜支架。37例患者中未发生穿孔。
5.5 返流及感染
出现原因:若狭窄段位于贲门口, 支架置入后, 贲门括约肌功能丧失, 易导致返流;术后吻合口狭窄导致返流;术中组织损伤较重或穿孔致感染。预防及处理:采用防返流支架;半卧位休息, 并对症治疗包括使用黏膜保护剂, 抑酸药物等;若感染, 给予适当的抗感染治疗。本组28例 (75.7%) 有胃食管返流, 经口服黏膜保护剂, 抑酸药物等对症处理后症状减轻, 但仍有11例存在返流。其病变均位于食道下段、贲门口, 置入支架使该处形成一个固定的较大通道, 易产生返流。
5.6 疼痛及异物感
大多患者都会因支架支撑产生不同程度的异物感及疼痛。轻度可不予处理, 中、重度在除外其它因素如食管穿孔、撕裂等原因外可给予适当止痛剂。本组36例 (96.4%) 术中、术后出现不同程度的胸骨后疼痛及异物感。对症处理后, 大多数患者于5～10d后可自行缓解。如在置管前1周将狭窄扩张至10mm以上, 可减轻术后疼痛。因此, 根据病人的性别、年龄、食管直径、狭窄性质选择合适的支架, 可减少或减轻此并发症。
该技术能快速解除食道梗阻, 使患者营养状况改善, 体质恢复。了解该技术可能的并发症, 采取积极预防或治疗措施可使该技术更安全有效。
摘要：目的 食管狭窄置入金属支架后的疗效和并发症及其对策。方法 37例食管狭窄放置了金属支架, 30例患者有较完整的随访资料。门诊随访行食管造影和内窥镜检查。结果 37例患者术后内镜检查及钡餐造影显示, 支架置入位置准确、通畅、张开良好。37例普通支架组2例发生移位;26例于术后3～6个月吞咽困难症状复发;本组28例 (75.7%) 有胃食管返流;本组36例 (96.4%) 术中、术后出现不同程度的胸骨后疼痛及异物感。结论 食道支架置入能快速解除食道梗阻, 使患者营养状况改善。了解该技术可能的并发症, 采取积极预防或治疗措施可使该技术更安全有效。
关键词：食管狭窄,支架,并发症,处理
参考文献
[1] Siersema PD, Hop WC, Van Blankenstein M, et al.A comparison of3types of coversd metal stents for the palliation of patients with dysphagia caused by Esophagogastric carcinoma:a prospective, randomized study[J].Gastrointest Endosc, 2001, 54 (2) :145-153.
[2] 苏鲁, 巴格那, 潘洪珍, 等.消化道癌肿组织间放疗法2例[J].世界华人消化杂志, 2002, 10 (5) :513-515.
[3] Sun S, Qingjie L, Qiyong G, et al.EUS-guided interstitial brachytherapy of the Pancreas:a feasibility study[J].Gastrointest Endosc, 2005, 62 (5) :775-779.