合理利用剖宫产解决在分娩过程中存在的实际问题, 是衡量产科技术质量的标志之一[1]。近年来, 随着剖宫产手术指证的放宽, 产妇行剖宫产率也逐渐增加, 术中发生取胎困难现象亦有所增加。特别是近年来新式剖宫产术得以广泛应用, 但其术中事业暴露差, 其发生胎儿娩出困难者尤为明显。胎儿娩出困难可引起新生儿窒息死亡、新生儿损伤、子宫切口撕裂、大出血等不良后果。为减少剖宫产术中胎儿娩出困难的发生率, 并提出有效的救治对策, 确保母婴安全, 现对120例于2008年6月至2010年6月在我院产科进行剖宫产胎儿娩出困难的病例进行分析, 报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
该组产妇120例, 均为我院妇科行剖宫产术时胎儿娩出困难者, 占我院同期剖宫产术的5.61% (120/2139) 。年龄20～36岁, 平均年龄28.5岁。孕38～41周。其中初产妇92例, 经产妇28例;初次剖宫产90例, 2次剖宫产30例;择期剖宫产17例, 急诊剖宫产103例。剖宫产指征分别为未临产相对头盆不称48例, 临产后先露下降梗阻40例, 临产后活跃期梗阻子宫不协调收缩28例, 胎位异常临产4例。
1.2 手术方法
该组患者均行腹膜内子宫下段剖宫产术, 其中腹壁横切116例, 腹壁纵切口4例;硬膜外麻醉54例, 硬腰联合局麻66例。
1.3 诊断标准[2]
胎儿娩出困难:徒手取胎时间>60s或<60s却用器械助产;胎儿娩出顺利:徒手取胎时间<60s。
2 结果
2.1 母婴结局
该组患者中新生儿娩出时间为60～148s, 平均75s, 发生新生儿窒息23例, 发生率19.2%, 其中轻度窒息16例, 重度窒息7例, 经治疗后均痊愈出院。新生儿损伤20例, 损伤发生率16.7%。其中头部血肿9例, 头面部瘀血7例, 锁骨骨折1例, 肱骨骨折1例, 下肢骨折2例。新生儿死亡1例, 死亡率为0.8%。产妇出现产后并发症32例, 占26.7%。子宫切口撕裂11例, 产褥热8例, 子宫切口愈合不佳5例, 产后大出血3例, 腹部切口感染4例, 膀胱损伤1例。
2.2 胎儿娩出困难的原因分析
该组产妇娩出困难的主要有:胎头高浮40例, 占33.4%;麻醉效果不佳15例, 占12.5%;医源性取胎困难15例, 占12.5%;巨大儿12例, 占10.3%。此外其它原因还有切口过小11例;胎头深嵌10例;胎头颅骨过软或过度仰伸9例。以上娩出困难单一因素存在者20例, 占16.3%;多种因素合并存在100例, 占83.3%。术中根据不同原因采取不同的措施, 新生儿均安全娩出, 其中2例重度窒息新生儿经治疗后均痊愈出院。
3 讨论
3.1 胎儿娩出困难的预防措施
剖宫产是解决难产和妊娠合并症, 挽救产妇, 特别是胎儿生命的有效手段, 且随着医疗科技的进步, 已经明显降低了其手术的危险性。但随着剖宫产率也逐渐增加, 术中发生取胎困难现象亦有所增加。经本文研究结果表明, 胎儿娩出困难的原因主要有胎头高浮、麻醉效果不佳、医源性取胎困难及巨大儿。因此为了避免剖宫产术中取胎困难, 术前应该对产妇的情况要全面了解, 综合分析很产程、骨盆情况、胎儿大小、麻醉效果、胎头高低及胎位等, 评估手术的难易程度, 做到术前心中有数并备妥相应助产器械。剖官产术中腹壁或子宫切口过小导致胎儿娩出困难, 因此要选择恰当的腹壁及子宫切口的大小。同时子宫切口的高低应根据胎先露的高低而定, 过高或过低均不利于胎头娩出。
3.2 胎儿娩出困难的处理
对于胎头高浮者, 尤其是巨大胎儿必须选择子宫下段相当于下2cm或1.5cm处做横切口, 取头高臀低位, 破膜尽量吸尽羊水, 然后对宫底进行按压, 使胎头下降至切口处。左手轻轻向上提拉子宫切口上缘, 右手托住胎头最低点以扩大切口, 若徒手不能娩出胎头, 应用胎头吸引或产钳术。剖宫产手术时以选择连续硬膜外麻醉为宜, 有条件的医院尽量使用腰-硬联合麻醉, 对于胎头深嵌者, 选择从解剖学内口正中下4cm处为切口, 使切口达到最大的弧度和长度, 有利于胎头娩出。术者应用示、中两指, 同时左手握住自己的右手腕, 尽量上拉胎肩, 或用示、中两指合力上拉胎肩, 以助胎头娩出。若胎头深嵌无法插手时, 应由台下助手带无菌手套后经阴道上推胎头, 台上助手同时上推胎肩, 使术者娩出胎头。
综上所述, 剖宫产术中娩出胎儿是关键, 术前应对胎儿娩出的难易程度进行评估, 正确处理剖宫产术中娩出胎儿困难, 以最快的速度和最安全的方法娩出胎儿, 减少产妇的并发症、新生儿窒息及新生儿损伤, 确保剖宫产的成功。
摘要：目的 探讨剖宫产胎儿娩出困难原因及处理措施。方法 回顾性分析2008年6月至2010年6月在我院产科进行剖宫产胎儿娩出困难的病例120例, 分析其胎儿分出困难的原因, 总结其处理方法。结果 该组产妇娩出困难的主要有:胎头高浮40例, 占33.4%;麻醉效果不佳15例, 占12.5%;医源性取胎困难15例, 占12.5%;巨大儿12例, 占10.3%。术中根据不同原因采取不同的措施, 新生儿均安全娩出, 其中2例重度窒息新生儿经治疗后均痊愈出院。结论 术前应对胎儿娩出的难易程度进行评估, 正确处理剖宫产术中娩出胎儿困难, 确保剖宫产的成功。
关键词：剖宫产,娩出困难,原因,处理
参考文献
[1] 田晓坤, 刘元娇.使用妇产科手术损伤防治学[M].北京:科学出版社, 2009:319～316.
[2] 蓝利文.剖宫产术中胎头娩出困难的原因分析及处理[J].国际医药卫生导报, 2010, 16 (6) :683～684.
[3] 黎燕玲, 张奕梅.择期剖宫产术中胎头高浮娩头方法探讨[J].中国妇幼保健, 2006, 21 (8) :20.