第一篇：社区环境调查问卷表
社区环境调查问卷
一、调查对象的基本情况
填写说明：请在下列适合您的选项或符合您的意见的选项字母上划“√”，每题只能选一项。
1、您的年龄：a、20岁以下b、21～35岁c、36～60岁 d、60岁以上
2、您的文化程度：a、初中以下b、高中或中专c、大专及以上
3、您的职业：a、学生b、工人c、农民 d、科技工作者e、其它
二、您对社区环境的看法
填写说明：请在合适您的选项或符合您的意见的选项字母上划“√”，可以多选。
1、您认为目前社区环境质量总体状况?a、良好b、一般c、较差
2、您认为目前社区最突出的环境问题是：
a、地表水污染b、地下水污染c、噪声污染 d、固体废物污染e、大气污染
3、您是否了解以下环保信息
a、节能减排(碳减排)b、清洁生产c、总量控制 d、环境影响评价
4、您是否愿意主动关注环保方面信息a、积极主动b、有时间会关注c、无所谓
5、如果您的小区要求改善小区环境要求您出资 您的观点是
a、非常同意b、无意见c、不同意
6、您认为社区的环境污染现象是由下列哪些原因造成的
a、政府不够重视环保
b、人们的环保意识差
c、没有重视环境教育
d、环保部门没有很好的运作
7、您认为生活的小区内垃圾回收装置是否足够
a、够用b、不够用 c、不清楚
8、您是否关心环境污染对生活质量的影响?
A、关心b、不关心 c、无所谓
6、您的其他关于环境保护的意见、建议?
第二篇：惠民社区环境和服务需求调查问卷
您好!为了解惠民社区环境和服务需求的状况，为社区服务提供建议，我们组织了这项调查。您的宝贵意见将对今后社区服务起着重要的参考作用。本调查采用不记名方式，结果只作研究之用。请您积极配合填写以下问卷内容，请您在合适答案的字母上划√谢谢!
1、你觉得小区的卫生状况如何，如果1-10分，你给多少分?
A很好(9-10分)B、较好(8-9分)
C、一般(7-8分D、较差(6-7)E、差(6分以下)
2、您认为影响小区环境的因素有哪些?
A、居民不注意环境卫生B、环保设施设置不合理
C、小区的清洁次数不够D、
3、您觉得您所在的楼道卫生状况如何，如果1-10分，你给多少分? A很好(9-10分)B、较好(8-9分)
C、一般(7-8分D、较差(6-7)E、差(6分以下)
4、您所在的楼层是否有往楼下乱扔垃圾的现象?
A、有B、没有C、不知道
5、您觉得小区的那个位置卫生条件较差?
A、楼道B、楼梯门口花园C、中心广场D、小区路面
6、您所居住的小区环境是否绿化舒适?
A、很舒适B、舒适C、一般D、不舒适
7、您所在的社区是否经常举行文化活动吗?
A、是B、偶尔C、不是
8、您在所居住社区(小区)参加文化活动方便吗?
A、方便B、比较方便C、不方便D、不了解
9、您对您所在社区健身器材的配备以及社区专门的活动场所满意吗?
A、很满意B、满意C、一般D、不满意
10、您最希望社区提供哪些方面的服务?(可多选)
A、改善小区环境卫生B、改善社区治安C、丰富老年人的生活 D、提供健身场所、设施 E、解决停车难问题
11、您希望社区举办什么样的文艺体育活动?(可多选)
A、贴近居民生活B、针对不同对象开展C、全民健身活动
第三篇：社区医疗调查问卷
调 查 问 卷
为了更好的为业主提供健康优质的医疗服务，满足个性化的需求，我们真诚地邀请您参与本次调查，有您的支持，我们将做得更好。
一.调查对象个人基本情况 1.您的性别：男(
)女(
)
2.您的年龄：18岁—30岁(
)30岁—45岁(
)45岁—60岁以上(
) 3.婚姻状况：已婚(
)未婚(
)
二、医疗需求
4、您一般就医所选择的医院(
)
A、社区卫生服务站， B、公立医院，
C、民营医院D、私人诊所。
5、你选择就医地点的原因是(
)(可多选)
A、距离家近，B、服务态度好，C、医生专业水平高，D、医疗费用低， E、医疗设备齐全，F
2、就医环境好，G、能报销，H、其他。
6、您希望医疗服务队为您提供以下哪几种医疗服务方式。(
)(可多选) A、小区现场义诊及咨询服务，B、普查及免费检查项目，C、上门服务，建立健康档案，D、健康知识讲座。
7、您比较希望获得哪方面的医疗服务?(
) A、内科，B、外科，C、妇科，D、产科，E、其他
8、您所接受的医疗卫生服务项目包括(
)(可多选)
A、看病开药，B、健康教育，C、慢性病随访，D、定期体检，E、咨询，F、其他。
9、您清楚合作医疗的报销制度吗(
)
A.很清楚，B.知道，C.知道报销一说，不知道怎么实现，D.不知道。
10、孕、产妇有没有定期随访并进行免费健康体检和健康指导?(
) A、有，B、没有，C、不知道该检查什么
11、据您了解，卫生院或者卫生室是否为新生儿童建立了保健手册? A、有，B、没有，C、不知道有该项服务。
三、医疗服务与建议：
1、您认为现阶段社区需要建立哪些健康服务(多选) (1)医疗队拥有更专业社区全科大夫;(2)上门为业主提供医护服务;(3)家庭成员医疗档案;(4)在社区进行诊断、预防、治疗、康复服务;(5)改革医保制度，保证老年人在院看病报销比例增加;(6)贫困户的医疗救助;
第四篇：新型农村社区建设调查问卷表
1.您的性别：(A)□男(B)□女
2.您的年龄：(A)□20以下(B)□20-40(C)□40-60 (D)□60以上
3.您的文化程度：(A)□初中及以下(B)□高中(中专、中职)(C)□本科(D)□硕士研究生以上
4.您的婚姻状况：(A)□已婚，有孩子(B)□已婚，没孩子(C)□已订婚(D)□单身
5.您目前个人平均月收入为：(A)□1000元以下(B)□1001—2000元
(C)□2001—3000元(D)3000元以上
6.您对新型农村社区建设支持吗?
(A)□十分支持(B)□基本支持(C) □不太支持(D)□反对
7.如果您身边的亲友对新型农村社区建设产生了不理解或误解，您会怎么做?
(A)□详细了解相关政策后，向他们耐心讲解政策
(B)□因为自己了解的政策比较有限，只能将自己了解的东西说给他们听
(C)□自己也不理解，不知道该怎么做
(D)□自身就有抵触情绪，无法开导他人
8.在可以选择的情况下，您最想从事的职业是?
(A)□进村委会当村干部(B)□自己创业(C)□外出务工
9.您所在的新型农村社区中有没有专业合作社?
(A)□有，参加了合作社对自己帮助很大(B)□有，但是自己还没有参与
(C)□听说过，不知道该如何参与(D)□不知道有没有，对此事不关心
10.您所在的新型农村社区中邻里关系如何?
(A)□邻里团结、互帮互助、关系和谐 (B)□邻里和气、关系一般
(C)□关系淡漠、互不往来(D)□关系紧张、经常争吵
11.请问你对新农村建设有何期待或建议：
第五篇：社区居民健康调查问卷
成人健康调查问卷
编号： 各位朋友：
谢谢您对我们工作的大力支持。您所提供的每一项内容和信息都将作为基本数据使用。为保证调查结果的客观性，请您尽可能如实地选择每一调查内容的答案。若有您不便回答的问题，也可以不填。再一次谢谢您的理解和支持。(备注：成人即年龄18周岁以上的人)
第一部分基本情况
一、个人基本情况
1.姓名：2.性别：①男; ②女。
3.出生日期：年月日(①阳历②阴历); 年龄(周岁)：岁
4.身高：cm体重：kg
5.民族：①汉族;②少数民族(具体民族是：)。
6.目前的职业：
①专业技术人员;②商业、服务业人员;③农业生产人员;④单位负责人;⑤办事人员和有关人员;⑥生产、运输设备操作人员及有关人员;⑦军人;⑧离、退休人员;⑨学生;⑩其他。
7.文化程度：
①硕士及以上;②本科;③专科;④高中、中专;⑤初中及以下。
8.婚姻状况：
①未婚;②已婚;③丧偶;④离异。
9.去年您家人均收入是多少元：
①2000以下;②2000～5000;③5000～8000; ④8000～
10000;⑤10000以上。
10.您参加的医疗保险(可多选)：
①社会保险(含社保卡、城合卡、农合卡);②商业保险(指个人在保险公司购买);③公费;④自费。
11.您家里常住人口数：人;您家的住房面积有多大:M，平均:M/人。
12.家庭住址：省市区(乡、镇)街道(村)。
13.联系电话：，电子邮箱
二、健康史
14.近半年来，您感觉压力大吗?
①没什么压力 ②一般 ③大 ④快要崩溃。
15.您近期有情绪低落或忧郁等情况吗?
①完全没有 ②偶尔有 ③时有时无 ④经常有 ⑸一直。
16.您近期精神睡眠状况：①良好 ②一般 ③差 ④很差。
17.近期有没有出现过以下症状?【多选】
①腰酸背痛 ②腿痛 ③脱发 ④胸闷、胸痛 ⑤心慌心悸
⑥腹痛腹泻 ⑦口腔溃疡 ⑧咽喉肿痛 ⑨感冒 ⑩发烧 ⑾咳嗽 ⑿头痛 ⒀眼痛 。
18.您是否经常发生下列症状?【多选】
①流涕 ②鼻痒 ③鼻腔干燥 ④打喷嚏 ⑤鼻塞 ⑥皮肤干燥 ⑦皮肤瘙痒 ⑧咽痒 ⑨多痰 ⑩皮肤红肿 ⑾咳嗽 ⑿喘息 。
19.您的视力情况如何?
①深度近视，离了眼镜是半盲 ②中度近视，能少用眼镜 ③轻度近视，基本不用眼镜 ⑷没有近视，视力很好。
20.既往疾病史：①无②有(注明何种疾病，服用何种药物)。
2
221. 家族中有其他成员也患有该疾病：①无②有。
22. 家族中有无遗传性疾病：①无②有(注明何种疾病)与被调查者的关系()。
第二部分健康知识知晓和行为形成情况
23、您认为健康的标准是：
①身体没有病;②身体健康、心理健康、良好的社会适应能力;③不胖不瘦，身体强壮;④能吃能睡无大病;⑤不知道。
24、您认为健康的生活方式包括哪些内容(可多选)：
①戒烟、限酒;②平衡膳食;③心胸开阔;④多吃保健品、营养品;⑤控制体重;⑥多吃多睡;⑦少静多动;⑧不清楚。
25、饮酒有什么害处(可多选)：
①饮酒害处不大;②引起酒精中毒;③会增加患肝硬化、消化道癌症、高血压、中风等疾病的风险;④导致意外伤害;⑤不清楚。
26、您对吸烟的态度：
①有害健康;②少吸无妨;③应酬必须;④害人害己;⑤不清楚。
27、吸烟有什么害处(可多选)：
①吸烟害处不大;②会增加患肺癌、喉癌、膀胱癌等癌症的风险;③会增加患冠心病、高血压病、脑血管病及周围血管病的风险。④会增加患慢性支气管炎、肺气肿的风险;⑤不清楚。
28、您平均每天的饮酒量：
①从不饮酒;②偶尔饮酒; ③平均每日2两以下;④平均每日2两～5两;⑤平均每日5两～1斤;⑥平均每日1斤及以上。
29、您平均每天的吸烟量：
①从不吸烟;②偶尔吸烟;③1～4只;④5～9只;⑤10～
19只;⑥20只及以上。
30、你有以下哪些生活方式?(可多选)：
①喜好烟酒;②吃得比较咸;③吃得比较油腻;④不控制体重;⑤生活过度紧张;⑥情绪波动大;⑦作息时间不规律;⑧甜食吃得多;⑨不吃早餐;⑩无上述生活方式。
31、您主动参加体检的次数：
①每年2次或以上; ②每年1次; ③每2年1次;④偶尔体检; ⑤从未参加过体检。
32、你每周运动的次数：
①>5次;②3～5次;③<3次。
33、你每次运动的时间(分钟)：
①1小时以上;②30～60分钟;③10～29分钟;④从不运动。
第三部分对健康教育工作的意见
34.您认为开展健康教育有必要吗?
①很有必要;②有必要;③意义不大;④完全没必要。
35.您所在社区是否开展过健康教育宣传活动：(如果选择否，请跳过第36题)
①是;②否。
36.您是否参加社区开展的健康宣传活动：
①经常参加;②偶尔参加; ③不参加。
37.您目前所知道的健康基本知识最主要是从哪种渠道获得的(可多选)：
①广播电视;②报刊、杂志;③健康知识讲座;④健康工作人员及医生;⑤墙报、专栏;⑥健康教育资料(如健康教育处方);⑦电话或互连网络;⑧他人告诉的;⑨手机短信;⑩其他途径。
38.您最希望在社区健康教育活动中学到什么知识(可多选)：
①日常生活保健知识; ②传染病防治知识;③常见慢性病预防知识;④体育锻炼常识; ⑤医疗急救常识;⑥心理健康常识; ⑦其他。
39.您认为在社区健康教育活动中哪种宣传方式最合适(可多选)：
①健康咨询;②专题讲座;③专家义诊; ④面对面口头交流;
⑤小组座谈或互动; ⑥其他。
40、您认为目前影响成人健康的主要问题是(可多选)：
①环境卫生问题;②生活习惯问题; ③卫生知识缺乏; ④慢性病的管理; ⑤健康指导问题; ⑥其他。
41.您认为所在社区健康教育需要改进的主要问题是(可多选)：
①宣传不到位; ②内容不合适; ③形式化; ④;其他
42.您对于所在社区健康教育工作还有哪些意见：。
最后请您再检查一下有没有漏填。
再次感谢您的支持!
被调查者：调查者：年月日