宫颈微偏腺癌 (Minimal deviation adenocarcinoma, MDAC) 是一种高度分化的恶性腺上皮肿瘤。占宫颈腺癌发病率的1%~3%, 近年来其发病率呈上升趋势, 尤其在年轻妇女中常见。由于MDAC早期缺乏临床和病理学特征, 患者往往因多次活检难以定性而延误手术时间, 少数患者直到广泛转移才得以确诊。目前, MDAC已引起越来越多临床和病理工作者重视。本文收集我院8例MDAC患者资料, 对其临床、病理形态学、组织化学和免疫表型特征进行回顾性分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集2000年9月至2009年9月来我院就诊的8例MDAC患者病例资料, 另选8例宫颈糜烂, 腺体增生患者作为对照组。患者年龄26~68岁, 平均47.2岁。病程:<1年5例, 1~2年2例, >2年1例。症状主要为水样白带 (有臭或无) 7例, 伴阴道不规则流血6例、下腹胀痛3例、接触出血2例, 停经1例。妇科检查:宫颈肥大及质硬6例, 重度糜烂5例, 表面凹凸不平4例, 接触性出血和质脆各2例, 韧带或盆底增厚6例, 卵巢囊肿3例。8例均经阴道镜下取活检病理诊断为MDAC。
1.2 方法
8例MDAC患者均行全子宫切除及附件切除, 发生盆腔淋巴结转移的进行淋巴清扫术。标本均经10%福尔马林固定, 常规脱水, 石蜡包埋, 切片厚4μm, HE染色, 光镜观察, 同时做AB (p H2.5) /PAS组织化学染色和CEA、CA-199、CK7、CK19、vimentin、SMA等免疫组化染色, 免疫组化染色采用微波修复抗原、即用型试剂Envision二步法进行。所用试剂和工作液全部购自北京中杉金桥生物技术有限公司。
2 结果
2.1 临床检查
发现8例宫颈阴道不规则流血及大量稀黏液性白带, 表面呈不同程度的糜烂, 乳头状或息肉状增生, 后期宫颈异常肥大, 呈桶状或拳头状, 质硬, 颈管狭窄, 活动欠佳。其中子宫颈明显肥大4例, 较正常大2~3倍, 最厚处达3cm, 并且外翻呈桶状。表面轻至中度糜烂3例, 子宫颈口息肉样和菜花状新生物2例, 其中3例可见肿瘤浸润到宫颈外纤维膜下, 3例向外浸润到阴道, 1例向内浸润到子宫内膜, 1例向输卵管转移。
2.2 显微镜检查
宫颈腺体数目增多, 表现为腺体大小不一, 形态多样 (小圆、多角、尖角、分支、迂曲、爪状、乳头状、桥样及出芽状) , 腺体排列方向紊乱, 一般缺乏背靠背现象。腺体的上皮细胞呈高柱状、单层或假复层排列与正常的子宫颈粘液上皮细胞非常相似。核大、形态略不规则, 稍深染, 染色质稍粗、核仁不明显或略大;核异性极不显著, 核分裂象罕见。位于宫颈深部的腺体邻近或浸润厚壁血管、淋巴管、神经束, 其浸润深达宫颈间质层。伴有间质反应性增生, 炎细胞浸润或水肿。
2.3 特殊染色和免疫组化
AB (p H2.5) /PAS粘液特殊染色显示:AB大部分腺体上皮细胞质阳性, PAS部分腺体上皮细胞质阳性, 腺体腔内为混合性黏液, 主要含唾液酸黏液, 硫酸黏液减少, 中性黏液较多。对照组子宫颈糜烂, 腺体增生, 腺体上皮细胞质内主要含硫酸黏液和唾液酸黏液。免疫组化显示:MDAC腺体上皮阳性表达CEA;CK7、CK19、CA-199表达均为阳性;腺体周围出现明显的带状纤维组织, 腺体周围间质中纤维母细胞/肌纤维母细胞反应性增生, vimentin、SMA均阳性表达。对照组8例CEA;CK7、CK19、CA-199表达均为阴性;腺体周围间质中纤维母细胞/肌纤维母细胞无反应性增生, vimentin、SMA均为阴性。以上阳性表达均在胞浆出现棕黄色颗粒 (>25%的细胞出现棕黄色颗粒为阳性表达) 。
3 讨论
3.1 临床特点
MDAC临床上主要的症状包括不规则性阴道流血, 白带增多呈水样及间歇性下腹痛。妇科检查时常发现子宫颈糜烂、肥大, 较正常子宫颈肥大, 常呈桶状或拳头状, 质硬, 且脆。病程短者仅为数天, 长者可达数年。可呈溃疡性或表现为外生性生长, 部分患者宫颈外形可完全正常。由于临床症状缺乏特异性, 加上癌组织高度分化, 细胞学没有明显的恶性表现, 有的患者虽经多次活检, 但因活检取材均较浅表, 仍不能确诊, 使该疾病早期诊断非常困难, 极易误诊为宫颈良性病变, 病理诊断时大多到了临床晚期, 错过了最佳治疗时机, 预后差。本组2例3次病检未诊断, 确诊时已失去手术机会。因此, 对白带增多呈水样、宫颈肥大、质硬的患者应高度警惕患MDAC的可能[1]。
3.2 MDAC的病理诊断要点
(1) 腺体增生, 密集而紊乱。腺体大小不一, 形态极不规则, 多数为奇异有角外翻、卷曲状、爪形、常含点状突起, 但腺体很少出现背靠背现象。
(2) 间质浸润对诊断最有价值:浸达宫颈深层, 可见浸润深度>5mm, 或深达整个宫颈厚度的2/3, 或接近较大血管或超过宫颈腺隐窝以下。瘤细胞浸润血管、淋巴管和神经外衣或束衣等。
(3) 浸润性腺体周围间质中纤维母细胞/肌纤维母细胞增生 (vimentin、SMA表达阳性, 证实为纤维母细胞/肌纤维母细胞呈反应性增生) ;而对照组8例腺体周围间质中不出现纤维母细胞/肌纤维母细胞反应性增生, vimentin、SMA均为阴性。所以免疫标记vimentin、SMA对于判断腺体是否有纤维母细胞/肌纤维母细胞反应性增生具有一定意义。
(4) 腺体上皮表达CEA呈灶性阳性, 而对照组8例CEA为阴性, 因此, 当组织学出现轻度异型, 腺体呈浸润性生长时, CEA标记有助于对此癌的诊断。
(5) AB/PAS黏液特殊染色显示:腺体腔内为混合性黏液, 主要含唾液酸黏液, 硫酸黏液减少, 中性黏液较多 (红色) ;而对照组子宫颈糜烂, 腺体增生:腺体上皮细胞质内主要含硫酸黏液和唾液酸黏液 (紫色) , 中性黏液为主者少。当子宫颈做小块活检怀疑MDAC时, AB/PAS染色, 对于鉴别诊断和MDAC有帮助[2~3]。3.3鉴别诊断
(1) 宫颈高分化腺癌:腺体结构杂乱、分布集中, 异型性明显, 有背靠背和共壁现象, 细胞核中-重度异型, 呈单层、假复层或多层排列, 核质比例大, 核分裂易见。
(2) 非特异性小叶性子宫颈内膜腺体增生 (LEGH) :增生的腺体呈小叶状排列, 形状可不规则位置较深, 偶有反应性核异型和少数核分裂, 与微偏腺癌的区别点为增生的腺体呈较规则的小叶状排列, 无不规则的间质浸润和促纤维组织增生性间质反应, 也无局灶性恶性细胞学特征;LEGH是非侵袭性增殖, 没有腺癌成分, 而MDAC是一高分化、颈管样的黏液腺癌, 包括多数像LEGH那样的腺癌, 但也包括侵袭性腺癌成分。
(3) 弥漫性层状宫颈内膜增生、宫颈内膜微腺体增生:两者腺体形态单一而且规则, 腺体几乎都集中在宫颈管浅面, 缺乏浸润特征。
(4) 中肾管增生:位于宫颈间质内, 增生的腺体小而规则, 排列的上皮为非黏液型, 且腺体周围无间质反应。
摘要：目的 探讨宫颈微偏腺癌的临床和病理学特征。方法 对我院2000年至2009年经病理证实的8例宫颈微偏腺癌患者临床病理资料进行回顾性分析。就其临床病理形态学、免疫表型特征进行观察分析, 并探讨其诊断和鉴别诊断。结果 MDAC的临床主要表现为阴道不规则流血及大量稀黏液性白带, 宫颈肥大和糜烂。病理特征为腺体轻度增生, 大小不一、形态不规则、有轻度异型性, 腺体侵入宫颈壁并有特殊间质反应。AB (pH2.5) /PAS染色证实, 腺体腔内为混合性黏液, 主要含唾液酸黏液, 硫酸黏液减少, 中性黏液较多。免疫表型:MDAC腺体上皮阳性表达CEA;CK7、CK19、CA-199表达均为阳性;vimentin、SMA浸润性腺体周围纤维母细胞/肌纤维母细胞均为阳性。结论 宫颈微偏腺癌早期诊断率非常低, 临床上应警惕宫颈水样溢及宫颈肥大者, 应争取多取材并尽量争取宫颈深活检, AB (pH2.5) /PAS特殊染色与CEA;CK7、CK19、CA-199免疫组化指标, 对于宫颈微偏腺癌具有辅助诊断价值。
关键词：宫颈微偏腺癌,病理学,诊断
参考文献
[1] 宋红杰, 钱铮, 张正春.宫颈微偏腺癌2例并文献复习[J].实用癌症杂志, 2005, 20 (2) :184.
[2] 何松, 韩枋.子宫颈恶性腺瘤研究进展[J].中华妇产科杂志, 1995, 30 (12) :753.
[3] Hayashi I, Tsuda H, Shimoda T, et al.Difference in cytoplasmic lo-calization pattern of neutral mucin among lobular endocervical glandular hyperplasia adenoma malignum and common adenocar-cinoma of the uterine cervix[J].Virchows Arch, 2008, 443 (6) :752760.