尿路感染 (UTI) 是肾病综合征 (NS) 的常见合并症, 是病情反复复发或对激素反应不良的重要原因。在药物敏感性试验结果出来前, 临床多凭经验用药, 但不合理应用抗生素可引起耐药菌株增加。笔者收集了本院近2年原发性肾病综合征 (PNS) 合并UTI患儿的临床资料, 并对病原的耐药性进行分析, 以指导临床合理用药。
1 资料与方法
1.1 一般资料
我院2008年10月至2010年10月期间确诊为PNS合并UTI的患儿55例, 其中男37例, 女18例, 男女比例为2.06∶1, PNS诊断符合2000年11月全国儿科肾病综合征专题学术研讨会珠海会议制订的诊断标准[1], 并除外继发性肾病如狼疮性肾病、紫癜性肾病及先天性肾病等。按照此标准, PNS在临床上分为单纯型肾病和肾炎型肾病。尿路感染诊断参照第7版《诸福棠实用儿科学》[2]。
1.2 研究方法
回顾性分析55例PNS合并UTI, 患儿临床资料, 按临床类型分组, 了解各组病原菌分布及药物敏感性情况。
1.3 统计学处理
计量资料采用 (x-±s) 表示, 数据处理采用SPSS 8.0软件进行χ2检验, P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 临床资料
55例PNS合并UTI, 患儿中单纯型44例, 肾炎型11例。5岁以下36例, 其中单纯型26例, 肾炎型10例;5岁及以上19例, 其中单纯型16例, 肾炎型3例。结果提示学龄前期PNS患者更容易合并UTI, 但单纯型组与肾炎型组发病率无显著差异 (P>0.05) 。55例患儿中无尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状的无症状性菌尿49例, 其中男31例, 女18例, 男女患儿比例无显著性差异 (P>0.05) 。
2.2 病原菌分析
55例患儿共分离培养出36株病原菌, 其中单纯型组30株, 肾炎型组6株;大肠杆菌最多, 其次为阴沟肠杆菌、屎肠球菌;单纯型最常见致病菌依次为大肠杆菌、产酸克雷伯杆菌、普通变形杆菌、铜绿假单胞菌及屎肠球菌, 而肾炎型以阴沟肠杆菌、大肠杆菌及屎肠球菌常见 (表1) 。
耐药性分析:大肠杆菌敏感的药物为泰能、阿米卡星、哌拉西林他唑巴坦, 阴沟肠杆菌敏感的药物为阿米卡星、泰能及美洛培南, 二者对头孢类抗生素的敏感性均不高;肠球菌属敏感的药物为万古霉素和利奈唑烷, 敏感率分别为100%和80%, 对四环素、呋喃坦啶、替考拉宁、氯霉素的敏感率均为40%。
产超广谱β-内酰胺酶菌株的检出及药物敏感性分析:30株革兰阴性菌中检出产ESBLs菌株) 20株, 检出率为66.67%。其中大肠杆菌13株 (86.67%) 产酶, 与叶礼燕等报道的NS合并UTI大肠杆菌产酶率20%相比显著升高 (P<0.05) ;阴沟肠杆菌75%产酶, 1株产气肠杆菌产酶。由药物敏感性试验结果显示, 产ESBLs菌对泰能、阿米卡星、哌拉西林他唑巴坦敏感性较高, 但对头孢他啶、头孢吡肟无敏感性。
3 讨论
感染是NS最常见并发症及复发首要原因。因此, 预防和治疗感染一直是NS综合治疗的重要环节。UTI发生率居NS合并感染性疾病前2位, 且大多缺乏典型临床表现, 易漏诊。本组资料显示, 学龄前期PNS患儿更易合并UTI, 与国内文献报道相似[3]。故对学龄前期PNS患儿尤应加强UTI筛查。本组55例患儿中无症状性菌尿占89.1%, 故在NS患儿临床激素治疗无效或出现复发时要注意排除UTI。无症状性菌尿不仅是肾病诱因之一, 且是引起肾病复发和迁延不愈的重要原因, 对肾病患者应及时做中段尿培养, 并根据尿培养结果合理选择抗生素。
本组资料表明, PNS患儿UTI以革兰阴性菌为主, 大肠杆菌居首位, 肠球菌属检出率有上升趋势, 除与激素及免疫抑制剂应用有关外, 送检尿标本前抗生素的使用也是原因之一。临床中对于PNS合并UTI患儿, 当经验性应用抗革兰阴性菌药物治疗UTI失败时, 应警惕肠球菌属感染, 并及时做尿培养, 根据药物敏感情况选择药物。革兰阴性菌对阿米卡星、泰能、哌拉西林他唑巴坦敏感率较高, 头孢菌素类耐药菌株增加, 对以往常用的第3代头孢菌素 (如头孢噻肟) 敏感性较王京晶等[4]报道明显降低。由于碳青酶烯类抗生素价格昂贵, 氨基苷类的耳肾毒性, 故哌拉西林他唑巴坦可作为治疗革兰阴性菌感染的首选。肠球菌属仅对万古霉素、利奈唑烷敏感性较高, 可选择敏感抗生素较少, 治疗有一定困难。
近年来, 产ESBLs菌株的分离率显著提高, 其主要原因可能为NS患儿疾病本身及使用激素、免疫抑制剂, 使免疫功能低下, 第3代头孢菌素使用机会较多, 导致检出率较高。为减少产ESBLs菌株的出现, 应避免长期应用第3代头孢菌素或同类间频繁更换, 并定期留取尿标本送培养, 以及时发现产ESBLs菌株。产ESBLs菌对泰能、阿米卡星、哌拉西林他唑巴坦的敏感性较高, 而对头孢吡肟、头孢他啶无敏感性。虽然本组产ESBLs菌对头孢西丁的敏感性为25%, 但NCCLS规定, 凡治疗产ESBLs菌感染时, 对于广谱青霉素, 第1～3代头孢菌素和氨曲南等β-内酰胺酶类抗生素, 不管体外药物敏感试验结果敏感与否, 都应向临床报告耐药, 故头孢西丁不能作为临床常规用药。结合药物敏感试验结果, 考虑药物毒副作用、价格等方面因素, 哌拉西林他唑巴坦可作为经验性用药的选择。
摘要：目的 对小儿原发性肾病综合征 (PNS) 合并尿路感染 (UTI) 的病原菌和耐药性进行分析, 探讨临床更合理的用药。方法 选择本院2年内55例PNS合并UTI患儿的临床资料, 分析病原菌的分布及耐药情况。结果 PNS合并UTI患儿以无症状性菌尿者居多, 男女发生率无显著性差异。病原菌以革兰阴性菌为主, 大肠杆菌最多, 其次为阴沟肠杆菌及肠球菌。对抗菌药物的敏感性大小, 大肠杆菌依次为泰能、阿米卡星、哌拉西林他唑巴坦, 阴沟肠杆菌依次为阿米卡星、泰能及美洛培南, 二者对头孢类抗生素的敏感性均不高;肠球菌属对万古霉素和利奈唑烷的敏感性高。革兰阴性菌超广谱β-内酰胺酶 (ESBLs) 的检出率为62.5%, 大肠杆菌产ESBLs的阳性率为86.67%, ESBLs阳性菌对泰能、阿米卡星、哌拉西林他唑巴坦的敏感性较高, 而对头孢吡肟、头孢他啶无敏感性。结论 临床应根据药物敏感性试验结果合理选择抗菌药物。
关键词：肾病综合征,尿路感染,抗生素
参考文献
[1] 中华医学会儿科学分会肾脏病学组.小儿肾小球疾病的临床分类、诊断及治疗[J].中华儿科杂志, 2001, 39 (12) :746～747.
[2] 胡亚美, 江载芳.诸福棠实用儿科学[M].第7版.北京:人民卫生出版社, 2002:1667～1672.
[3] 关富山.儿童肾病综合征医院感染的病因与预防措施[J].中国现代儿科志, 2005, 2 (3) :249～250.
[4] 王京晶, 陈大坤, 曹力, 等.小儿泌尿系统感染277例临床分析[J].中国实用儿科杂志, 2001, 16 (5) :293～294.