随着社会经济的发展, 创伤的发病率及其严重性逐渐升高, 肢体创伤后关节功能障严重影响患者的康复和生活质量, 如何使患者早日恢复肢体的正常功能显得颇为重要。我们自2009年9月至2011年1月采用对抗手法配合中药熏洗治疗肢体创伤后关节僵硬86例, 取得了满意的效果。现总结报道如下。
1 临床资料
本组86例, 男52例, 女34例;年龄最大81岁, 最小8岁, 平均46.3岁;其中肩关节11例, 肘关节18例, 腕关节29例, 髋关节2例, 膝关节22例, 踝关节4例;手术治疗者44例, 保守治疗者42例, 石膏或夹板外固定者72例, 外固定最短者26d, 最长者6个月, 从骨折到康复就诊时间为36d～8个月, 康复治疗前摄X线片示骨折均解剖或功能复位, 均已达临床愈合或骨性愈合, 关节活动障碍。
2 治疗方法
2.1 中药熏洗
外用熏洗中药为当归20g、川芎20g、赤芍20g、红花20g、乳香9g、没药9g、泽兰30g、威灵仙20g、木瓜20g、苍术15g、伸筋草30g、透骨草30g。将上药纳入容器内, 以水适量煮沸后将伤肢置于容器上用热气熏蒸患肢, 待药液温度降至40～50℃时捞出药渣, 浸泡病变关节及关节上下的肌肉组织, 肩、髋关节病变者患者平卧于挖有洞的板床上熏蒸, 药液温度下降后湿敷浸泡病变关节及关节上下的肌肉组织, 每天2次, 每次20～30min。
2.2 手法治疗
薰洗完成后患者坐位或仰卧位, 全身放松, 先揉按病变关节周围的肌肉, 可采用捋法、拿捏、捻法、弹拨等手法, 再缓慢持续用力牵引病变关节, 然后, 在患者能忍受的范围内逐渐反复屈伸、旋转活动各关节;最后在患者自主活动的范围内, 用力屈伸关节, 同时术者与其对抗, 在对抗过程中可慢慢放松力量, 以使关节屈或伸到最大限度, 并坚持5～10s左右。手法每次30min左右, 每天2次, 于薰洗后施行。每个疗程10d, 一般2～4个疗程。
2.3 自我康复锻炼
除了治疗时间之外, 在日常生活中有意识的多使用患肢, 以腕关节为例, 可先做一些增强肌力的粗糙动作可采用握力器、分指板、矫形器等进行诸如手指屈伸、分指、对指活动, 还可行捏球、旋转健身球、写字、画画等练习, 动作有简单到复杂, 逐渐增加活动负荷和精细度。
3 结果
3.1 疗效评定标准
由于涉及的关节较多, 很难用一个具体的量的标准来衡量, 因此从各关节的活动范围、活动自如程度及对日常生活的影响等方面来评定。治愈:关节活动达正常范围, 活动自如。显效:关节活动接近正常范围, 活动自如。改善:关节活动范围改善, 生活自理。无效:关节活动改善不明显, 影响日常生活。
3.2 疗效评定结果
本组86例, 治疗时间最短10d, 最长75d, 平均30.9d;按上述评定标准, 治愈34例, 占39.5%;显效37例, 占43.0%;改善12例, 占14.0%;无效3例, 占3.5%。其中无效3例中2例为膝关节僵硬行手术松解治疗, 1例肩关节僵硬, 因年龄大放弃进一步治疗。
4 讨论
4.1 肢体创伤后关节僵硬的原因
尽管近年来内固定的材料和技术不断完善, 固定强度逐渐提高, 为早期功能锻炼提供了一定的条件, 但由于创伤数量的逐渐增加和严重程度的日益复杂, 致使肢体创伤后关节僵硬的后遗症大量存在。主要与长期的制动造成患肢关节上下肌肉废用性萎缩和肌力下降密切相关, 同时伴随关节囊及周围韧带挛缩、粘连。造成长期制动有客观上的原因, 包括: (1) 因骨折创伤严重而内固定欠牢固, 术后需较长时间的制动或外固定者; (2) 关节内的粉碎骨折致关节面不平整者; (3) 骨折手法复位外固定时间较长者等。又有主观上的原因, 包括: (1) 医生对内固定的牢固程度缺乏信心和担心出现医疗纠纷等原因, 给予较长时期的制动或外固定; (2) 骨折治疗后患者不能及时复诊, 外固定时间过长, 复查时骨折早已临床愈合; (3) 解除外固定后不敢活动者等, 尤其是老年患者常常过度小心, 担心功能锻炼引起骨折再移位或惧怕疼痛, 相反笔者在临床观察中, 儿童患者的功能恢复往往意外的理想, 除了骨折愈合时间短外, 还与儿童的在玩耍时不自觉活动有密切的关系, 这也正提醒我们康复不仅仅是每天2～3h的治疗时间, 而是有意识地随时随地、无时不在的康复锻炼;要重视功能康复的重要性, 骨折复位后即制定详细的功能康复计划, 在院期间指导患者有效功能锻炼, 出院时细致的向患者说明功能锻炼方法;建立完善的随访制度, 定期指导患者进行正确的康复锻炼。
4.2 对抗手法治疗的适应证和注意事项
关节的僵硬的改善, 除了松解关节囊的挛缩和粘连等直接影响关节活动的因素外, 更重的是应注意为关节运动提供强大动力的肌肉组织的康复, 只有肌肉力量的正常康复, 才能使关节在控制范围内有力的运动, 才能真正恢复关节的功能。因此在手法治疗中, 除了运用舒筋活络手法以通畅气血, 消除肿胀、松解粘连, 通利关节外, 还要对给关节上下的肌肉组织给以按摩、弹拨等手法以改善肌肉组织的血液循环, 同时配合患者的自主肌肉收缩锻炼, 使肌力增强, 为关节活动提供强大的动力基础, 使关节功能逐步恢复正常。对关节僵硬患者实施手法治疗的适应证是: (1) 骨折愈合良好, 关节间隙基本正常, 无骨性组织阻挡; (2) 有主动锻炼能力, 肌力在3级以上; (3) 有一定毅力和信心, 能够积极配合治疗。注意事项: (1) 康复锻炼前应常规摄X线片, 了解骨折复位、愈合、骨质疏松情况以及关节间隙和是否有骨性阻挡等情况, 以确定适应证、功能锻炼的强度以及手法的轻重, 以免引起在骨折的发生。 (2) 手法的运用一定要严格掌握循序渐进的原则, 动作应逐渐, 次数由少到多, 幅度由小到大, 时间由短到长, 动作应缓而慢, 手法要持久有力, 均匀柔和, 切忌手法过重, 使患者疼痛难忍, 进而产生恐惧心理, 给患肢功能的康复造成巨大障碍。 (3) 行对抗手法时, 当关节活动和肌肉收缩到最大限度时, 要坚持5～10s, 由于肌肉的收缩锻炼使代谢产生的乳酸和腺苷刺激肌肉组织中的血管扩张, 有利于局部组织营养的摄取和代谢物的排出[1]。本组治愈34例, 显效37例, 改善12例, 无效3例, 有效率为96.5%。无效者1例因胫骨平台粉碎骨折, 长时间在伸直位固定致膝关节僵直, 经治疗后无明显疗效, 后行手术松解治疗;1例为浮膝损伤合并腘动脉损伤术后膝关节僵硬, 后行手术松解治疗;1例因年龄和经济问题未行进一步治疗。
4.3 中药熏洗的作用
中药熏洗具有理疗和药物治疗的双重作用, 通过局部加热作用, 能增加血液循环, 促进药物的吸收, 使药物作用直达病所, 提高疗效, 中药熏洗的热力能使僵硬的软组织变软, 伸展度增加, 较容易活动关节[2]。
方中有当归、川芎、赤芍、红花、乳香、没药活血化瘀, 止痛;伸筋草、透骨草祛风除湿, 舒筋活血、通络止痛, 为治疗跌打损伤筋脉拘急之要药;泽兰活血消肿。诸药合用, 共奏活血化瘀, 消肿止痛, 舒筋通络之效。气血调和, 血脉充盈则筋骨得养, 经络通利则拘挛自除。现代药理研究表面, 方中药物熏洗, 能改善局部血液循环, 解除肌肉痉挛, 利于水肿消散, 具有抗炎、镇痛、局麻解痉作用[3]。
总之, 肢体功能的最大恢复, 才是骨折治疗的最终目的, 在常规应用手法和中药熏洗的基础上, 采用对抗手法增强肌力, 有利于患肢功能的康复。
摘要：目的 探讨对抗手法配合中药, 洗治疗肢体创伤后关节僵硬的临床疗效。方法 2009年9月至2011年1月治疗的肢体创伤后关节僵硬患者86例, 均行对抗手法配合中药, 洗治疗。结果 根据各关节的活动范围、活动自如程度及对日常生活的影响等方面评定, 其中治愈34例, 占39.5%;显效37例, 占43.0%;改善12例, 占14.0%;无效3例, 占3.5%。结论 对抗手法配合中药, 洗治疗肢体创伤后关节僵硬不失为一种有效的治疗方法, 值得临床推广应用。
关键词：肢体创伤后并发症,关节僵硬,对抗手法,中药熏洗
参考文献
[1] 吴海山.膝关节镜外科学[M].上海:上海科学技术出版社, 1997:124.
[2] 曾湘穗, 冯宗权, 陈显辉.创伤性肘-关节强直的治疗[J].实用骨科杂志, 2002, 8 (1) :12～14.
[3] 李义奎, 姜名瑛.中药药理学[M].北京:中国中医药出版社, 1992:133.