第一篇：煤矿事故典型案例分析
煤矿典型事故案例
2013年“安全生产月”活动
事故案例剖析报告
山西省于2008年开始煤炭资源整合后，关停小煤矿，扶持建立现代化的矿井，煤炭生产安全形势日趋好转，煤炭生产百万吨死亡率下降到了 2012年的 0.091，下降了85.8%。安全生产已由影响山西形象的负面标签转变为安全发展的新亮点。但是，安全生产只有起点，没有终点。近日，由山西省煤炭工业厅近日发布的信息显示，2013年1月份全省煤矿共发生安全事故5起，死亡11人。事故起数同比增加3起，上升150%;死亡人数同比增加8人，上升266.67%。截至1月底，全省煤矿百万吨死亡率为0.154，同比增加0.106，上升220.83%。这一组数据表明，当前山西省煤矿安全生产形势不容乐观。
作为煤炭大省，安全曾是山西人民的创痛。从上世纪80年代初起，山西“有水快流”的能源化工基地建设方针使乡镇煤矿雨后春笋般地出现，到新世纪初，开展“关井压产、淘汰落后、资源整合”等工作，山西减少了7000多家小煤矿，但到2008年山西省矿井数仍有约2600座，小煤矿仍占到70%以上且矿难频发。2007年，全省煤矿百万吨死亡率为0.726，而小煤矿的百万吨死亡率则是国有重点煤矿的17.8倍。今年1月份接连发生的5起事故警示我们，当前煤矿安全生产工作中仍存在着诸多问题。
为了认真贯彻落实国家、省市、集团公司、市公司关于开展2013年“安全生产月”活动的要求，以科学发展观为指导，以推进转型跨越发展为主线，宣传“崇尚安全、敬畏生命、行为规范‘自主保安”的安全文化理念。根据本人从事机电工作的实际，紧紧围绕“强化安全基础，推动安全发展”的活动主题，扎实开展“安全生产月”活动。通过观看主题宣传片《安全发展，成就辉煌》和警示教育片《伤逝》《职责》《生产安全事故典型案例盘点(2013版)》以及对近年来的煤矿典型事故案例进行了细致的分析，旨在敲响警钟：安全生产，犹如永不竣工的工程，只有起点，没有终点。
(一)
【典型案例】2011年9月16日，中煤集团山西朔州山阴金海洋元宝湾煤业有限公司6103回风顺槽掘进工作面发生一起重大透水事故，造成11人死亡，直接经济损失960万元。
【事故认定】在未详细查明井田范围内采(古)空区情况下，没有针对9号煤层的探放水措施，6103回风顺槽掘进致9号煤层老空高压水突破顺槽与钻场交汇处底板，冲淹巷道，造成人员伤亡。
【事故剖析】事故原因相对复杂。第一，没有探清已关闭矿井的采矿区采掘范围;第二，探水方案不到位，该矿仅探了上面的4号层，本应是物探先行、钻探验证，每隔100米做一次物探，事故发生前，恰恰发生了一次漏探;第三，事故发生后，工人逃生意识强但避险能力差，掘进工作面共有15个人，仅有4个矿工躲到钻场里得以逃生，其余11人顺水奔跑被急速而出的水冲倒而溺亡。
如何避免此类事故发生?应该查明已关闭矿井的采掘范围的积水情况;必须执行物探先行、钻探验证、有掘必探、先探后掘;透水前，巷道里有很多透水征兆，要及时撤离人员。
【事故总结】显然，这又是一起未按规程操作的安全事故。如果说，通过煤炭资源的整合，我们已经有效地遏制了恶性违规对安全生产的威胁的话，那么，这种工作不细、措施模糊之间留下的间隙，就成为目前安全生产的极大隐患。这起事故告诉我们，吸取事故教训不能只停留在口头上，还要扎实地落实到行动中去。任何所谓的疏忽和工作不到位，都是对生命的极大漠视。安全生产容不得一丝的疏忽和松懈。
(二)
【典型案例】2012年2月19日，蒲县宏源集团北峪煤业有限公司发生一起顶板事故，造成7人死亡，直接经济损失约590万元。
【事故认定】2102工作面切眼巷道施工支护方案不合理，掘进工作面整体支护强度不足;顶板出现垮冒征兆时，排除隐患措施不当，造成顶板大面积冒落。
【事故剖析】这是一起责任事故。领导违章指挥、工人违章作业，操作程序不当，支护方案不合理，是这起事故的主要原因。
从围岩力学状况来看，巷道支护方案存在严重问题。水力膨胀锚杆全部打在冒落带里面，起不到锚杆的组合成梁悬吊成拱的作用;巷道断面跨度比较大，6米宽的切眼巷道，靠锚杆支护和下面的点柱支护，支护强度远远不足;出现冒顶征兆后，工人没有处理经验却进入了工作面，导致7名工人全部遇难。
要避免事故发生，首先，应该搞清楚巷道围岩与支护体之间的力学关系;其次，处理顶板事故时，矿领导应亲临指挥，搞清楚当前巷道所处状态，制订顶板支护方案;第三，有关规程明确规定，在维修巷道时，维修必须是由外向里，逐架进行支护，不允许工人在无支护条件下进入巷道。
【事故总结】7条鲜活的生命在无知和疏忽中逝去了，留下了7个陷入痛苦深渊的破碎家庭。令我们震惊的是，在大力整顿煤炭生产秩序的大背景下，竟有人敢顶风作案，未经批复擅自复工。当然，这次事故也让我们更加警觉，贪婪就像一个随时准备吞噬生命的幽灵，在我们的头顶徘徊。如果不能用科学、理性战胜贪婪，那么，这些生命的悲剧还将上演，山西人民用断臂之伤换来的安全生产大好形势就可能被断送，甚至我们每个人都会成为牺牲品。
(三)
【典型案例】2012年4月13日，襄垣七一善福煤业有限公司发生重大透水事故，造成11人遇难，直接经济损失1900多万元。
【事故认定】这是一起典型的因长期非法组织生产造成的责任事故。布置12-2皮带巷，在已查明原兴安煤矿历史上越界开采范围的附近掘进，存在采空区积水威胁的情况下，未进行探放水;12-2皮带巷掘进过程中没有进行探放水作业;在12-2皮带巷工作面出现明显透水征兆时，未及时撤出人员，采空区积水冲垮顶板，冲淹巷道，造成11名矿工死亡。
【事故剖析】事故的主要原因是：
一、非法组织生产。该矿在《安全生产许可证》已注销、《煤炭生产许可证》和《企业法人营业执照》已过期的情况下，长期借维修整顿、卸压推进为名非法进行开采活动。
二、违规掘进施工。该矿在12-2皮带巷掘进过程中，从未执行防治水规定。从3月底开口掘进，到事发时共掘进约54m，掘进过程中从未进行探放水作业。
三、违章指挥作业。该矿在接到当班班长向矿调度室报告透水征兆后，矿领导违章指挥工人继续冒险架棚支护，未在第一时间下达停工撤人命令，贻误了现场人员撤离时间。
在现行整合矿井生产和掘进过程中，要防范此类事故发生，必须做到有掘必探、先探后掘;发现透水征兆时，及时采取撤离措施;提高工人避险意识，不安全不生产;提高整体管理队伍素质和作业人员素质，不违章指挥、违章生产。
【事故总结】因违章指挥、违规作业、防范措施不到位所引起的煤矿责任事故，其本质就是安全意识淡薄，麻痹松懈思想严重。近几年，全省安全生产形势之所以明显好转，其中一条重要的经验就是全省上下高度重视安全生产工作，形成了安全生产的压力和氛围，有效推动了安全生产制度措施的落实。随着安全生产周期的拉长，一些地方和单位滋生了麻痹松劲情绪，对安全生产说在嘴上，写在纸上，没有真正落实在行动上，对非法违法生产熟视无睹，对安全隐患和问题麻木不仁，这是当前全省安全生产最大的问题。
这几组煤矿典型事故案例，都是近年来我省发生的重特大事故。因事故造成遇难人数多、经济损失大，所以虽时日悠悠、人事蒙尘，但至今回忆起来犹历历在目，令人唏嘘不已。
在今年的“安全生产月”活动中专门选择这几起典型事故案例进行剖析，意在告诫后来者：安全生产，必须警钟长鸣。因为血淋淋的事故告诉我们——谁不重视安全生产，安全生产就会重视谁!
(一)
【典型案例】2010年3月28日，华晋焦煤公司王家岭煤矿在基建施工中发生透水事故，153人被困井下。经全力救援，115人成功升井，38人遇难，直接经济损失4937.29万元。
【事故认定】经调查，事故发生的直接原因是：201盘区小窑越界私挖滥采情况不清;20101回风顺槽附近小窑老空位置及积水情况未探明;物探异常未进行钻探验证;发现出水征兆没有采取撤出井下作业人员等果断措施，继续掘进作业造成煤壁厚度和强度不足，在老空积水压力作用下，煤壁突然溃破大量积水迅速溃入巷道，导致井巷被淹、大量人员伤亡。
【专家解析】事故教训主要有以下几方面：
一、发现透水征兆后，没有引起高度重视，未能及时撤出井下作业人员，造成大量人员被困井下。
二、没有严格执行《煤矿防治水规定》有关要求，井下实际超前探查只采用物探探测方法。
三、矿井充水水文地质条件认识不清，没有充分认识到老空水害防治的重要性。
四、赶工期、赶进度，劳动组织管理混乱。
如何防范?一是坚持 “预测预报、有疑必探、先探后掘、先治后采”的防治水原则，尤其对小窑破坏区要严格执行我省“有掘必钻”的探放水规定，要坚持物探先行、钻探验证的工作程序。二是按照有关规定设立矿井防治水组织机构，配备专业人员及探放水专用设备，保证防治水工作有序开展。三是加强防治水制度建设，切实落实防治水责任制。四是深入开展水情水害预测预报工作，加大水害隐患排查治理力度。加强基本建设矿井的施工管理。
【记者点评】遇难人数：38。这冰冷冰冷的数字背后，是38个家庭生疼生疼的悲痛。在噩耗面前，家属们没有幸福可言，没有希望可言，所有的解释都是苍白无力的，所有的事故责任处理都是轻如鸿毛的。假如，早点按规施工，事故可以避免;假如，早点撤离险境，38条生命可以挽留。但历史没有“假如”，逝者长已矣。而“安全”这两个大字，仍如泰山一般重压在每一个生者的心口。希望生者时刻铭记：安全，关联着千家万户的幸福。希望生者时刻铭记：安全，从己做起。
(二)
【典型案例】2009年2月22日，山西焦煤西山煤电集团公司屯兰矿井下发生特别重大瓦斯爆炸事故，造成78人死亡，直接经济损失2386.94万元。
【事故认定】12403工作面1号联络巷处于微风或无风状态，造成瓦斯局部积聚达到爆炸浓度;联络巷内的风机开关失爆产生火花，引爆瓦斯;瓦斯爆炸能量又致使专用回风巷中抽采管路破坏，管路内高浓、高当量瓦斯参与爆炸。
【专家解析】主要教训是：
一、现场管理不严格。局部通风机由10号联络横贯轨道巷里移至1号联络巷里，未考虑联络巷长度由20米增加到37米、密闭由板墙改为料石砌墙、联络巷与轨道巷垂直交叉改为锐角等细节问题，并采取相应措施。
二、规程措施不落实。屯兰矿12403工作面设计和作业规程规定局部通风机要安设在轨道巷，但现场人员违反规程和设计把局部通风机安设在1号联络巷里。安装通风机和开关后，只在风机吸风口处检查瓦斯,未检查开关电器附近瓦斯。
三、通风管理有漏洞。
四、生产系统过于集中。
五、瓦斯治理不彻底。 -
;一通三防”安全技术会诊，并科学制定了 《山西焦煤集团2010-2012年瓦斯彻底整治方案》，确定了“一年攻坚、两年提升、三年彻底整治”的瓦斯治理方略。
【记者点评】事实再次证明，煤矿是高危行业，设备再现代化、制度再完备、基础再好的国有大矿也会发生重特大事故，一个小小的管理疏忽就能酿成严重的后果。不幸的事故背后有幸运的收获。有专家参与事故现场勘查后提出，这次事故发生时井下四采区大量宣传牌以及铝合金等吊顶装饰材料破坏严重，对矿工撤离造成了影响，所以提醒煤矿企业在质量标准化上不要过分追求华丽、搞花架子，要从实际出发，把功夫下到更新工艺设备和加强细节管理上。
(三)
【典型案例】2006年11月5日，轩岗煤电公司焦家寨煤矿发生瓦斯爆炸事故，造成47名矿工遇难，直接经济损失1213万元。
【事故认定】51108进风掘进工作面，局部通风机无计划停电停风造成瓦斯积聚，并达到爆炸界限;由于瓦斯-电不闭锁，在未采取排放瓦斯措施的情况下，违章送电、送风;距巷口630m处的动力电缆接线盒失爆产生火花，引爆瓦斯。
【专家解析】主要教训有：一是机电管理不到位。采区供电系统不稳定，无计划停电停风频发。表现在擅自甩开瓦电闭锁、停电后未查明原因就盲目送电、小型电器存在失爆现象等。二是通风管理有漏洞。表现在采区无专用回风巷未能实现分区通风、在两顺槽间不合理布置了两条联络巷、未按规定排放瓦斯等负面。三是现场管理不严谨。比如，同一区域多地点、多工种平行作业，无统一指挥;在停电停风情况下，现场管理人员未及时组织人员撤离，盲目安排强行送电;员工存在在停电停风状态下不及时撤离的习惯性违章行为等。
【记者点评】安全管理工作到位，很重要;安全装备设施完善可靠，很重要;提高员工安全素质、规范员工现场安全行为，也很重要。这起事故给我们带来了不少警钟长鸣的教训和启示，但细究起来，最关键的一条还是落实责任。抓落实，就是抓安全理念的落实，每时每刻都要绷紧安全生产的弦;抓落实，就是抓安全规程的落实，要过细过细再过细;抓落实，就是抓问责结果的落实，要真正落实执行不力的处罚政策。
铭记教训，警钟长鸣!
第二篇：煤矿典型事故案例
，
煤矿典型事故案例
学习材料
西山生辉煤业有限公司
二〇一一年六月
案例一：瓦斯、煤尘爆炸事故
山西洪洞县三交河煤矿
瓦斯煤尘爆炸事故
1991年4月21日16点05分，山西洪洞县三交河煤矿发生特大瓦斯煤尘爆炸事故，死亡147人、重伤2人、轻伤4人，造成直接经济损失295万元。
一、事故发生经过
4月21日早8点班下班前井下停电，约14点30分送电。下午4点班工人约138人相继入井，16点05分203掘进工作面工人打眼使电钻产生火花引起瓦斯爆炸，冲击波扬起巷道积尘，又引起全矿井煤尘连续爆炸，导致井下多处巷道支架被推倒，顶板冒落，平峒和大巷砌碹顶冒落103处、约530m，机电设备多数位移变形并遭到不同程度的破坏，井下通风设施(风桥、风门、密闭)全部摧毁。冲击波把平峒口摧毁4m，附近房屋摧毁三间半，致使当班井下138人及8点班未出井的5人和16点班正准备入井的4人，共计147名矿工全部遇难，另有地面2人重伤，4人轻伤。
二、事故发生原因
(1)二采区20
2、203工作面局扇串联通风，21日早八点班下班前井下停电、停风，造成瓦斯积聚，下午4点上班后，启动局扇通过串联风机将202工作面的瓦斯抽入203工作面，使203工作面的四顺槽的瓦斯达到爆炸浓度，煤电钻失爆，工人打眼使电钻产生火花，导致瓦斯爆炸，冲击波扬起了全巷道的积尘，造成全矿井的煤尘多处爆炸。
(2)该矿没有认真吸取1980年6月8日瓦斯爆炸事故的教训。通风、
- 1上级有关安全生产的方针、政策、指令、规程、规定要不折不扣的认真贯彻执行，做到人人皆知、遵章守纪。
(2)全面落实“一通三防”齐抓共管的责任制加强矿井通风瓦斯的管理。采掘工作面都应采取独立通风，局扇要有专人管理，不得随意关停，严禁工作面微风、无风、循环风、扩散风作业。矿井应按高瓦斯管理，严格执行“一炮三检”制度，防止瓦斯积聚，杜绝违章作业，特别要重视煤尘管理，健全机构充实人员，改善装备，完善洒水灭尘系统，实行静压洒水除尘，工作面必须使用水炮泥，放炮前后喷雾洒水灭尘，各转载点喷雾洒水，各回风巷要设立净化水幕，各采区工作面设隔爆设施，要定期清扫冲刷巷道，实现综合防尘。
(3)严格电器设备的管理，建立防爆设备下井前的检查验收制度和井下电器设备定期检查制度，完善井下各种保护装臵，做到“三无”、“四有”、“两齐”、“三全”、“三坚持”，消灭井下各种电器设备的失爆现象。
(4)建立安全目标管理责任制，克服重生产轻安全的短期行为，改变领导作风，加强现场管理，狠抓班组建设，各级领导干部都要深入井下。做到发现问题在现场，解决问题在现场，狠抓“三违”，把不安全隐患消灭在萌芽状态。
(5)严格按照国家有关规定实行“三同时”即安全实施项目与主体工程同时设计、同时施工、同时投入使用，矿井竣工验收时不符合安全要求的不予以验收投产。按规定提取维简费，达到专款专用，其中安全设施费用必须提足管好，确实用到解决不安全隐患的安措工程上，包质保量提高矿井抗灾能力。
- 3煤电钻钻出积水后，该矿领导不但不采取措施，而只用木塞堵住水孔，留下后患，继续冒险作业，是造成这次透水事故的直接原因。
(2)峪南煤矿未按正规排水系统排水，从90年7月开始就经常将295度巷内的水排至与之相邻的南坪煤矿的越界采空区，致使采空区积水增多，水压增大，最终冲垮隔离煤柱是造成这起透水事故的主要原因。
(3)有关部门发现该矿越界开采，并责令其停产，退回原界，而峪南煤矿有禁不止，继续越界开采，是造成这起事故的直接原因。
(4)峪南村两委对该煤矿生产技术管理混乱，有章不循，只重视产值产量，不重视安全管理，五个兼职探水员未坚持探水工作，越界开采后在技术资料不全的情况下让工人冒险作业是造成这次事故的主要原因。
(5)矿管站有关人员对该矿安全生产尤其是探放水制度的执行情况检查不严。有关职能部门对该矿非法越界开采行为制止不力，也是造成事故的原因。
三、教训及防范措施
(1)各级领导和职工应进一步强化安全意识，树立安全第一的思想，确实把煤矿安全工作贯彻于各项工作的全过程。真正摆正安全与生产、安全与效益的关系，把安全工作尤其是把预防重大事故的再次发生当做头等大事来抓。
(2)认真贯彻落实上级部门有关透水事故发生的规定和措施加强防探水管理，坚持“有疑必探、先探后掘、边探边掘”的原则。配备足够的探放水专业的技术人员，制定探放水规程和措施经矿技术人员和矿长亲自审阅签字并经安监批准方可执行。有重大隐患的探放水规程措施须报请上级主管部
- 5案例三：顶板事故
山西汾西矿务局水峪煤矿 回采工作面冒顶事故
1985年 4月6点10分，汾西矿务局水峪煤矿采煤二队3209工作面距机尾64.5m处发生一起重大冒顶事故，冒顶长度12m，高度4m，压住6人，全部殉难。经济损失49.6万元。
一、 事故经过
该面于1985年正式投入生产，6日8点班由于金属支柱数量不够，停产补充柱子200根。7日零点班又开始生产，并于8点经行初次放顶。
初次放顶后，采空区除机头和中部局部破网冒落岩石外，仍有110米没有冒落，形成大面积悬顶，直接威胁工作面安全。当即矿调度主任指示沿工作面采取打剁的措施控制顶板，由于4点班已下井，队长只用电话通知井下开溜工转告带班班长，但未交待支设数量及位臵。代班长也没有安排打木剁。当班由机头开始割底煤40.5米、放顶33米。升井后代班长向队长和安全科值班安全员汇报了当班生产情况和没有打木剁的情况。8日零点班班前布臵接前班割底煤20米，而未布臵木剁，班长将人分为三套，每套2人。分三段作业。采煤工从距机头27节槽的位臵向机尾方向放震动炮30余米，在放炮过程中由于顶板压力小，支柱质量差，连续打倒柱子。局部有下沉现象，班长组织人及时扶起被打倒的柱子。时间约5点30 分班长叫两名开溜工到工作面帮助
二、三段回柱放顶煤，第一段回完，在
二、三段接头处开口，分别向下、向上回柱，第三段刚回一根柱、第二段刚回第三根柱。由于工作准
- 7患。
(3)搞好煤矿安全生产必须严格认真落实各级技术责任制，认真地编写，审批和贯彻作业规程。
(4)对职工教育抓的不好，职工的技术素质差，生产中存在违章作业，违章指挥，不懂操作规程盲干的现象，今后要加强安全教育遵章守纪，对“三违”行为严肃认真的追查处理。
案例四：火灾事故
辽宁抚顺矿务局胜利煤矿
电器火灾事故
火灾事故发生在1961年3月16日16点58分，地点是矿井西部280米水泵房，因高压配电室二号电容爆炸，酿成一场火灾。可燃物猛烈燃烧产生大量的烟、杂物、有害气体。由于烟流失控，高温烟流蔓延窜到入风井及配电室及附近区域及相邻采区，致使在这个采区工作的人员因突然窜入的烟流熏倒、窒息和一氧化碳中毒身亡，共计伤亡141人，是我国煤矿史上罕见的惨重的火灾事故。同时烧毁电缆1万米、电机设备170台、火药3吨、雷管10万发，封闭回采工作面420米、绞车道2条、回风道2条、总经济损失448万元(1961年物价指数)
一、 事故经过
1961年3月16日14点47分，矿区域变电所发现2.2kw电力系统A相接地，经选线检查于15点30分查明是10号线路接地，即将其电源切断，
- 9
这场火灾是供电系统混乱，导致电器设备部件爆炸、引燃可燃物与木支架造成。其过程：
1、当10号线发现接地，在拉闸后检查故障时，一名矿建技术人员急于生产，擅自将12号与10号线的联络开关合闸送电。造成二次系统接地，矿调度认为10号线路拉闸，又发现接地，错误的判断接地不是10号线的问题，便盲目二次送电长达131min，导致电容器爆炸。
2、10号线电缆头是7月份冒雨制作的，质量低劣，绝缘程度低，又没有做耐压试验。致使A相接地使B、C两相温度急剧升高，同时2号电容器自安装以来长达3年没有检查维护，造成瓷瓶放电产生电弧，相间短路爆炸。
由上述的原因归根结底是矿井机电设备管理混乱，机电设备严重失修和缺乏维护，目前又缺乏严格的送、断电管理制度以及相关的人员失职。
(2) 伤亡事故的原因分析
从矿井对本次事故程度的资料和相关参考资料的介绍看，在这次事故中没有任何人员因直接救火而被烧伤或者致死的，同时救灾期间也没有发生瓦斯爆炸之类的事故。事故伤亡141人都是由于一氧化碳中毒和窒息死亡的，因此可以认为，在这次重大火灾事故中根本原因在于缺乏经验对通风控制不利，矿井通风系统不尽合理和通风设施布局欠妥以及缺乏有远见的火灾时期通风控制措施计划所致。
综上述火灾根本原因在于：
(1)机电管理混乱，导致电容爆炸引燃可燃物;违章作业，非电工操作，电管人员不知不晓，盲目送电;电缆接头和电容器的制作、安装质量
- 11车先干。苗说完就离开了。到调度汇报请示，得到调度员的许可和答复后，返回运搬队值班室。约过了二十分钟苗走出运搬值班室查看，看到副斜井上部车场钢丝绳在动，便以为工程队已按规定和副斜井人员取得联系返回值班室。
在同一时间，当苗去调度室汇报时，工程队张海有在没有与井口人员和开绞车司机取得联系的情况下擅自行动，指挥本班人员将空车挂好安排人员下井。并同本班其它人员一起将悬吊式悬吊器抬起。然后亲自打点将6个空车从右侧道放下之后，安排王井口打点。自己随其它人员一起下井组织清理工作。
凌晨两点工程队6个空车装完打点升井，绞车启动后约2分钟，由于变坡点吊式挡车器提起高度不够，使挡车器左挡车粱插入矿车上边的自动摘钩环中。造成左行道上的下行矿车自动脱钩跑车。矿车跑至副斜井下部单道变向叉时与右侧上行的6个矿车中的第四个相撞，根据现场勘查上行6矿车的第
三、四矿车的连接装臵撞断，碰头插孔被拉开，手接环飞出。第
四、
五、六矿车撞出12.9米翻到在右帮。矿车中的道渣、旧料石、杂物从车厢飞出，散落在下部车场16.1米的坡段，造成该坡段的工作人员伤亡及部分电气设备损坏。
二、事故原因
事故发生后，我们对这一事故经行了调查分析，是一起重大的恶性责任事故。
(1) 工程队违反安全措施。擅自操作做为安全设施的悬吊式挡车器。
- 13
第三篇：煤矿典型工伤事故案例
刮板机伤人事故案例(10例)
1、维修人员维修完溜子后，在未清退溜子周围作业人员的情况下便打点开机调试，溜子开动后作业人员不慎落入溜槽内绞伤致死。其中维修工安全意识淡薄，冒险蛮干是事故发生的主要原因。
2、工作面作业人员发现溜槽内跌落有单体支柱，随即打点停溜前去处理，突然溜子启动将作业人员闪在溜槽内绞伤致死。其中溜子司机在他人打点停机后未查看停溜原因也未打信号再次启动溜子是事故发生的主要原因。
3、溜子司机开动溜子后坐在溜子机头处睡觉，在其睡着后翻身时头部被联轴器绞住致死。其中溜子联轴节无防护隔离设施也是事故发生的重要原因。
4、人员在溜子掉大链后采用开动溜子进行上链，在作业过程中因机尾无压柱致使机尾翻翘将作业人员砸伤致死。其中溜子敷设不平直发生掉链故障且机头未进行固定是事故发生的主要原因。
5、人员在接溜槽时恰逢掉闸停电，于是前去变电所送电，工作面打眼工作业发现停电后，既不找电工也不找司机擅自启动溜子查看是否送电，恰逢刚送上电，溜子启动将接槽人员刮伤致死。
6、由于溜子安装位置不合理，致使溜子使用过程当中经常出现掉链，在掉链后人员采用点动溜子处理掉链，在处理过程中因机头压柱不牢固，拉翻机头挤伤作业人员。其中机械设备安装、验收制度执行不到位，致使机械设备不合格便投入使用是事故发生的重要原因。
7、在处理溜子掉链故障时，点动溜子时未发现有人踩在溜子上即行点溜刮住其脚后，紧急制动失灵将其右腿刮断。其中在作业过程中未经认真查看便开溜是事故发生的主要原因。机械设备日常检修、维护不到位致使制动失灵也是事故发生的重要原因
8、人员在延伸溜子后 采用扛钩代替压柱固定机尾，在溜子运行中扛钩脱落致使机尾翻翘发生伤人事故。其中相关部门未对溜子机尾如何固定进行明确规定也是事故发生的重要原因。
9、人员在他人停机修理转载溜的时机下未与其取得联系站在转载溜上处理转载溜与工作溜之间的刮板，在其作业时他人已完成作业要开转载溜试车，转载溜启动将其抛下受伤致死。其中人员启动溜子试机前未进行安全确认也是事故发生的重要原因。
10、溜子机头处溜煤嘴被堵，人员违章不停止运行溜子便使用钢管去捅，致使钢管不慎被刮板刮住将其带入机头绞伤致死。其中机头及溜煤嘴无防护隔离设施也是事故发生的主要原因。
皮带机伤人事故案例(10例)
1、工人在皮带机头巡检皮带运行情况时，由于联接筒观察窗缺少护罩，不慎将手托入窗内，致使本人受残。
2、皮带运行期间皮带司机发现机尾滚筒内有杂物，其未停止皮带运行便伸手到滚筒内往外清理杂物，将其卷入滚筒致死。其中机尾滚筒无防护隔离设施也是事故发生的重要原因。
3、人员在完成接带作业后，需进行开动皮带试机，皮带司机冒险蛮干，在操作人员还未撤离的情况下未打信号便行开动皮带致使作业不慎被卷入滚筒致死。
4、人员在对皮带机接带时，由于皮带不能对接住，于是开动皮带机进行拉拽，致使作业人员被卷入滚筒致死。其中在开动皮带时，作业人员未撤离皮带滚筒附近是事故发生的主要原因。
5、维修工违章在皮带运行期间下到皮带机尾坑内检查皮带清带器，不慎被卷入底皮带上，挤压致死。其中作业人员安全意识淡薄，冒险盲干，不停机情况下进入皮带机尾坑是事故发生的主要原因。
6、人员在对皮带机接带时，因接头输送带短不好钉带需倒转点皮带，于是班长去开车，2人用钳子拽住皮带，一人站在皮带机头扶住钉带机，在班长点动皮带后机头晃动上方站立人员失衡，将左腿挤入滚筒受伤致死。
7、在换打输送机卡子时，站在机械运转部位且司机开车前，未认真观察和提醒作业人员站稳不慎落入滚筒绞伤致死。
8、在进行安装皮带机头卧底时，人员使用倒链吊住减速器的起吊鼻进行起吊过程中起吊鼻突然断裂，导致吊起的皮带机头突然下落，将工作人员砸伤致死。其中在起吊过程中仅吊住减速器起吊鼻进行起吊，造成超过起吊鼻的承载极限发生断裂是事故发生的主要原因。
9、巡检工发现皮带下料口堵塞后，前去停止皮带运行后返回下料口处理。在其处理过程中皮带突然启动将其卷入滚筒致死。其中巡检工停止皮带未闭锁启动开关，皮带司机擅自脱岗，在其回岗后未查看停机原因，也未进行观察便启动皮带是事故发生的主要原因。
10、在拆除皮带作业过程中需进行拖拽作业，人员违章采用皮带滚筒代替小绞车将钢丝绳缠在滚筒上开动皮带进行拖拽时钢丝绳被滚筒缠死，在倒转皮带试图将钢丝绳处理出滚筒时将作业人员带入滚筒绞伤致死。其中相关技术部门在进行拆卸作业前未制定安全技术措施令作业人员学习，遵照执行也是事故发生的重要原因。
采煤机伤人事故案例(4例)
1、在工作面安装采煤机滚筒时，由于滚筒欠高于是在顶板锚杆上悬吊倒链并使用螺母拧在锚杆上固定，使用倒链进行起吊作业，起吊过程中锚杆上用来固定倒链的螺母突然被拽脱致使滚筒掉下并翻倒，压伤周围施工作业人员。其中固定倒链方法不当且紧固不牢是事故发生的主要原因。
2、采煤机司机违反规定在采煤机停止工作或检修时，未打开其磁力起动器隔离开关及滚筒离合器致使人员在滚筒附近作业时，他人误启动采煤机发生滚筒伤人事故
3、在进行拆卸采煤机作业时，因需要拧开采煤机底架下面的螺丝，人员在未对采煤机进行固定的情况下便躺在溜子上拆卸螺丝，致使在螺丝被拆开后采煤机发生下移将其压死。其中在进行拆卸工作前未制定相关安全措施，并组织贯彻学习也是导致事故发生的主要原因。
4、人员在采煤机运行期间违章跨越刮板机，右脚不慎被卡住并陷进滑道与电缆槽之间的空隙内，身体倒在溜子上被托运至截割滚筒上绞死。
支架伤人事故案例(6例)
1、人员在关掉前立柱供液手把更换前立柱腔液管时，本应拔掉前立柱腔液管，由于其操作失误，误将后立柱腔液管拔出，致使前后立柱下腔液管全部失压发生支架自降伤人事故。其中操作人员粗心大意，未认真辨别确认管路便进行操作是导致事故发生的主要原因。
2、在移架过程中，由于必须提高支架底座方可实施移架作业，作业人员于是采用轨枕支住支架前梁当作“支杆”，操作液压手把回缩液压缸以提高支架，在操作过程当中发现“支杆”受力不均发生倾歪现象，于是操作人员便立即前去调整“支杆”，由于其未将操作手把打回“零”位，导致支架缸继续回缩支杆”倾歪，前探梁突然下降将其压死。
3、人员在向工作面运送金属网时，因工作面溜子处于运行状态，影响运送，于是便站在机尾向工作面扔投，扔投时不慎将金属网的一端抛落在支架操作手把上，另一端被刮板机拖带，拉动了护帮板的操作手把，导致护帮板突然撑开将在其下方作业的人员挤死。其中作业人员冒险蛮干，不停溜子向工作面抛扔金属网是事故发生的主要原因，液压支架操作阀组无防护设施也是事故发生的主要原因。
4、在采煤工作面拆卸吊装溜子减速器时，作业人员贪图省事，采用液压支架进行起吊，在起吊时操作人员误操作护帮板控制手把，导致护帮板突然下落将在作业人员挤死。作业人员违章使用液压支架起吊设备是导致事故发生的主要原因。
5、在支架运送到位后，设置卡轨器阻车进行摘钩，由于卡轨器设置在有坡度地段且两个卡轨器不同步，致使卸车过程中卡轨器移位支架倾斜摆动伤人。
6、在回收运送排头架时，采取使用单体液压支柱支撑固定顶梁，对排头架进行捆绑时单体支柱发生倾倒，排头架顶梁突然下落将下方作业人员压死。其中人员在支撑顶梁时不使用专用的支撑工具使用单体液压支柱且未采取防倒柱措施是导致事故发生的主要原因。
其它事故案例(26例)
1、物体穿刺事故
材料车运送长料时人员违章操作，跟车运送，过岔道时摆动跳掉，跟车人员未发现及时躲避被长料刺伤致死。其中道岔敷设不合格发生跳道也是事故发生的重要原因。
2、物体飞溅伤人事故
工作面支架发生歪斜后，人员采用圆木一端顶在支架头，一端顶在煤机进行调整，支架移位后圆木松脱掉落在运行的溜子上，刮板刮住圆木将其折断飞溅打伤采煤机司机。
3、重物滚落伤人事故
人员违章将皮带托辊放在皮带上，且未进行固定和采取防滑措施开动皮带下运托辊，运行期间托棍下滑抛滚砸伤皮带侧行人。其中对员工的思想教育不到位，员工安全意识淡薄冒险蛮干是事故发生的主要原因。
4、物体打击伤人事故
运输移变时，由于巷道压力大，造成巷道高度不足，于是作业人员便拆除轨道，采用强行拖拉移变作业，因底板浮煤、杂物清理不彻底，在运行中移变被掩埋在浮煤中的挡煤板挡住，拉断移变底托架三角铁，崩飞打伤附近人员致死。
5、矸石山卸载架滑轮断轴事故
矸石山卸载架上升时，因卸载架动滑轮轴磨损超限，长期失修，日常检查维护不到位，导致动滑轮轴断，支撑扛崩出伤人。
6、真空开关翻倒伤人事故
人员在移动真空开关时，使用撬棍撬住开关下方进行移动，在移动过程中开关突然翻倒将作业人员压伤。其中作业时无人员指挥，各作业人员配合不协调是事故发生的主要原因。
7、回柱伤人事故
在回柱作业时，因支柱钻底严重采用回柱绞车回柱，在回柱过程中看顶人员距离过近，致使柱子突然崩出将其打伤致死。其中作业人员安全意识淡薄，未撤离到安全区域是事故发生的主要原因。
8、棚梁倒塌伤人事故
在使用绞车牵引移动转载溜时，在牵引过程中溜子卡住支护棚腿将其拉倒，顶梁掉落砸伤作业人员。其中作业前作业人员未进行安全确认工作，未处理影响作业的棚腿是事故发生的主要原因。
9、锅炉爆炸事故
车间使用土制锅炉，司炉工夜间离岗，锅炉停火，排汽胶管结冰堵塞，在早上返岗后重新生火，锅炉蒸汽无法排出聚集在炉内压力越来越大直至发生爆炸。
10、挤压伤人事故
抓岩机司机操作时信号工对其喊话指挥开机，司机未听清于是将头伸出操作室查看信号工说什么，腿部误触动径向滑车的操作手柄使司机室移动，司机头部缩回不及被挤伤致死。信号工在发号开车信号时不使用信号装置而是喊话也是事故发生的重要原因。
11、高压管路伤人事故
因活节溜嘴与高压胶管连接不使用U型卡，而是采用铁丝绑住且捆绑不牢，在浇注混凝土时，高压气管脱打在人员身上将其砸倒，头部正好碰在槽钢端头致死。
12、煤泥伤人事故
因井底煤库发生水煤溃泄涌入巷道造成巷道内存积大量泄煤泥且过深，于是人员组织将煤泥装车拉出，有一人员找来废旧风门放在煤泥上然后踩在上边欲滑到中部查看情况，不慎跌入煤泥中陷入窒息死亡。
13、钎子打人事故
在司机驾驶装岩机进行作业时，操作不谨慎，顶板上遗留的钎子绊住装岩机起重环，司机继续驾驶装岩机进行翻矸钎子突然脱开回弹打在司机头部致死。其中打锚杆时遗留的钎子未及时进行处理也是事故发生的重要原因。
14、吊装伤人事故
人员使用吊车及倒链相互配合吊装物件，在吊装过程中配合不协调，倒链提升过快造成吊车那边悬挂钢丝绳不吃力发生松绳从吊车主钩内脱出，物件快速向倒链方向滑翻撞伤周围作业人员。其中吊车主钩无锁扣也是事故发生的重要原因。
15、矸石飞滚伤人事故
掘进工作面迎头积矸多，在放炮后未等迎头矸石稳定下来，人员就到工作面进行支护作业，致使矸石突然下滚砸伤人员。
16、物体打击事故
在运输耙斗机过程中因巷道断面小，巷道内安设的管路存在卡阻现象，未进行拆除处理的情况性爱便开始强行运输，在运输过程中卡住管路法兰盘使管路发生弯曲，在车辆继续行走时法兰盘突然断裂，被弯曲的管路回弹打伤护送人员。
17、机械伤人事故
用撬杠撬管子时，在2人撬不动的情况下，让扶垫墩人员一起撬，才将管子撬起，撬起后垫墩翻倒，其中一人便去扶垫墩，在其松手后，因管子较重，2人压不住撬杠，致使撬杠突然弹起将作业人员打伤致死。
18、溜煤嘴坍塌伤人事故
在煤库通过溜煤嘴往皮带上放煤时，煤库壁四周的原煤突然坍塌落下冲击溜煤嘴将其冲击脱落坍塌伤人。其中溜煤咀连接件日常检修、维护不到位，锈蚀严重致使受冲击坍塌是事故发生的主要原因。
19、挤压伤人事故
人员采用倒链挂在顶网上，然后用绳钩挂在钻机下端一侧，开始拉动倒链移动钻机，在移动过程中钻机侧翻挤伤致死周围人员。其中人员作业时绳钩所挂位置不当是事故发生的主要原因。
20、溺水事故
选煤厂员工私自到浓缩池涮墩布不慎跌入溺水死亡。其中相关部门管理不善，未禁止人员到浓缩池涮墩布等作业且池子周围无防护隔离设施也是事故发生的重要原因。
21、塔吊倒塌事故
在塔吊起重时基座突然坍塌，致使塔吊倒塌发生伤人事故，其中塔吊基座施工不合格且使用期间多次超负荷起吊致使基座严重损伤是事故发生的主要原因。
22、单体液压支柱三用阀飞崩伤人事故
回柱工在回柱时发现三用阀变形，回液勾无法插入三用阀内，便违章使用石块敲砸回液勾，三用阀在高压液的作用下脱位飞出，打在其脸部。
23、皮带逆止器断裂抛滚伤人吊装伤人事故
使用吊车吊放溜槽时，吊放到位后未认真检查溜槽是否放稳放平便盲目大力抽拽捆绑溜子的钢丝绳，致使溜槽滑落将其砸伤。
24、锚杆机伤人事故
作业人员在未认真观察前方是否有人的情况下开动锚杆机调机将前方人员扎伤。锚杆机司机在开动机器前未进行安全确认，便开动锚杆机是事故发生的主要原因。
25、耙斗机伤人事故
移动耙斗机时，用旧钢丝绳做绳套，由于旧钢丝绳抗拉强度不够，导致绳套拉断，耙斗机发生跑车伤人。
26、搅拌机伤人事故
人员私自开动搅拌机且将头伸入进料口查看情况被搅拌机卷入搅拌桶内搅死。其中作业人员安全意识淡薄，冒险蛮干是事故发生的主要原因。
第四篇：煤矿安全事故典型案例
(一)矿井概况
铜川矿务局现有9对生产矿井和1处在建矿井，核定生产能力910万吨/年。陈家山煤矿1982年12月15日建成投产，设计能力150万吨/年。
该矿井田走向长5.5km，倾斜宽3.7km，面积约20.4km2。井田采用走向平硐单水平上、下山开拓，沿走向开拓四个石门布置四个采区，目前只有四石门生产采区在生产，布置一个综采放顶煤工作面，3个延伸下山掘进工作面。矿井主采煤层为侏罗系延安群4-2#煤层，井田内煤、油、气共生，水、火、瓦斯等自然灾害严重，煤层具有自然发火危险，发火期一般为3-6个月，最短24天，煤尘爆炸指数为35.42%。
四采区皮带下山2月16•日由综掘三队开始掘进，掘至180米后，改掘415准备工作面运输顺槽，事故发生时已掘进42.5米，工作面掘进至74米时遇到断裂构造，瓦斯涌出量最大达8 M3/Min 。随着瓦斯涌出量的增加，掘进工作面的风机从开始的一台到发生事故时已增加到4台，总回风量为720 M3/Min。4月1日开始进行边掘边抽。
矿井通风方式为多风井分区抽出式通风，
(二)事故发生及抢救经过
2001年4月6日四点班，在四石门采区生产区域有4•个单位，分别是综采二队在412•综采放顶煤工作面出煤、综掘一队在施工总回风下山延伸、掘三队采用炮掘施工轨道下山延伸;综掘三队施工延伸皮带下山，事故前，由于瓦斯浓度大，瓦斯浓度比较高，部分职工在横川附近清理溜子、皮带。21时25分，矿调度室值班员李继龙接到掘进三队工人尚桂岭在井下四泵房汇报，他听到一声巨响，井下发生了瓦斯爆炸事故。
事故发生后，陈家山矿立即成立了救灾指挥部，组织抢救工作。矿救护队于4月6日21时45分下井抢救。局救护大队和下石节救护队也于当天24时赶到现场，参加抢救工作。13时37分现场抢救工作结束。4月6日四点班四石门下井作业的76人中， 22人安全升井，死亡38人，受伤16人。
(三)事故的直接原因
1、事故类型
由周围巷道受冲击的动力现象分析及，事故类型为瓦斯爆炸。在井下现场勘察中未发现煤尘爆炸产生结焦的明显痕迹和残留物，确定事故类型是瓦斯爆炸，煤尘没有参与爆炸。
2、爆源点位置分析
煤矿安全事故典型案例
根据现场勘察情况，从巷道的破坏及设备受冲击的状况分析，在皮带下山延伸交叉点机头处爆炸冲击波对四周形成明显的放射状。因此确认爆源点在四采区皮带下山与左右横川交叉点皮带机头附近。
3、瓦斯积聚原因分析
415皮带下山延伸巷道在掘进工作面到发生事故前已安设四台局扇为其供风。现场勘察证实，爆炸发生后四趟风筒均完好，说明在事故发生时四台局扇没有正常通风。因此，瓦斯积聚的原因是：415掘进工作面的局扇没有正常运行，造成瓦斯积聚，并达到爆炸界限。
4、引爆火源分析
通过调查、现场勘察和分析认定，电器设备引起瓦斯爆炸的可能最大。
综上所述，事故的直接原因是：415掘进工作面的瓦斯涌出量大，在掘进的过程中没有按《煤矿安全规程》的规定及时采取瓦斯抽放措施，致使工作面瓦斯时常超限。事故当班415掘进工作面的局扇没有正常运行，造成瓦斯积聚，并达到爆炸界限，电气失爆产生火花引起瓦斯爆炸。
(四)事故的主要原因和教训
事故的主要原因是矿井违反《煤矿安全规程》的有关规定，管理不善，违章指挥和违章作业造成的。存在的主要问题是：
1、山西陈家山煤矿生产区域全部集中在四采区，而四采区下山部分在没有构成主要通风系统的情况下进行回采和掘进回采巷道，违反原《煤矿安全规程》第118条“在准备采区时，必须在采区内构成通风系统以后，方可开掘其它巷道。”的规定。且生产布局不合理的集中。在新修订的《煤矿安全规程》第113条规定：“”。
2、415掘进工作面的瓦斯涌出量达8M3/Min,在实际工作中采用四台风机和四趟风筒为其供风，在4月1日采用边掘边抽措施前已掘进巷道180米，违反《煤矿安全规程》第150条关于“一个掘进工作面瓦斯涌出量大于3M3/Min,采用通风方法解决瓦斯问题不合理时，应采取瓦斯抽放措施。”的规定。为杜绝此类问题的发生，新修订的《煤矿安全规程》第128条规定：“严禁使用三台以上(含三台)局部通风机同时向1个掘进工作面供风。
3、虽然按有关规定在四采区的三个掘进工作面和回采工作面安设了瓦斯监控系统，但瓦斯监控系统不能实施超限断电，且瓦斯传感器严重失修，不能正确反映瓦斯的变化情况。矿井也未按《矿井通风安全监测装置使用管理规定》第25条的规定报送瓦斯监测日报。
煤矿安全事故典型案例
4、矿井入井人员携带的是过滤式自救器，违反《防治煤与瓦斯突出细则》第101条关于“突出矿井每一入井人员，必须随身携带隔离式(压缩氧和化学氧)自救器。”的规定
综上所述，认定这起瓦斯爆炸事故是一起责任事故。
五、责任分析及处理建议
依据有关规定，对事故有关责任人提出如下处理意见：
铜川矿务局局长被撤职，4人被开除公职，1人被移送司法机关立案审查。12人受到党纪政纪处分。(其中：厅局级以上5人、处级6人)
二、贾汪区贾汪镇“7.22”瓦斯煤尘爆炸事故
2001年7月22日，江苏省徐州市贾汪区岗子村五副井发生特大瓦斯煤尘爆炸事故，造成92人死亡，直接经济损失538.22万元。
事故发生后，国务院领导极为重视，朱榕基总理、李岚清、吴邦国副总理和罗干同志当即作出重要批示。国家安全监管局、国家煤监局局长张宝明、副局长赵铁锤于当晚赶赴事故现场，指导事故抢救工作。并成立了以赵铁锤副局长为组长事故调查组。事故调查组按照法定程序进行事故调查，提交了事故调查报告，并对有关责任人进行了党纪、政纪处理。涉及犯罪的移交司法机关处理。
(一)矿井概况
岗子村五副井于2000年2月投入生产，生产能力3万吨/年，实际年产量约4万吨。现有职工350人左右。
该井采用立井单水平开拓，共有12个采掘工作面。采煤方法为巷道式，人工装煤，人力推车运煤，立井双罐笼提升。矿井为独眼井，在井筒内安设了硬质风筒，抽出式通风，主扇排风量178m3/min,向韩桥矿采空区漏风量180 m3/min。矿井绝对瓦斯涌出量2.95 m3/min，相对瓦斯涌出量4.84m3/td，属低瓦斯矿井。煤尘爆炸指数为46%。
五副井在未取得地方主管部门批准擅自以建五井风井的名义按主提升井建设，从开工到投产直至事故发生，从未取得任何有效合法证件。据此可以认定，五副井是一个未取得有效合法证件并得到地方政府及有关部门默许认可的非法生产的独眼井。
(二)事故简要经过及抢救过程
7月22日8时许，该矿早班工人入井与夜班工人交接班，夜班工人陆续升井，早班工人进行正常作业。当时井下共有105人作业。9时10分左右，刚走出罐笼几步的一名工人听见了爆炸声并看到井筒冒浓烟。此时矿长庄金才正在离
煤矿安全事故典型案例
井口不远处验收木材，当他意识到发生事故后，向当地有关部门作了汇报。徐州矿务集团公司救护大队和权台矿中队于11时20分赶到事故现场进行抢救。
事故发生后，国务院领导相继作了重要批示。国家安管局、国家煤监局局长张宝明、副局长赵铁锤、全国总工会书记处书记纪明波、江苏省委书记回良玉、副书记李源潮、省委副书记、常务副省长梁保华等先后赶到事故现场，组织抢救和善后处理工作。
为竭尽全力抢救井下人员，徐州矿务集团、大屯煤电公司、江苏天能集团等单位参加的事故抢救工作。经过历时5个昼夜的抢险，共找到88名遇难者。至今尚有4人下落不明，经分析认定已在井下遇难。
(三)事故直接原因分析
1、爆源点分析：根据事故现场勘察分析，认定这起事故发生在1701回采工作面。
2、事故类别的分析认定
根据现场勘察、样品检验和技术分析，认定这起事故是一起瓦斯煤尘爆炸事故。
1)从现场的破坏状况看，爆炸的威力很大。在巷道支架上发现有明显的煤尘爆炸结焦物，调查组委托中国矿业大学安全技术及工程实验室对井下结焦物的样品进行化验，化验结果证实煤尘参与了爆炸。
2)该矿煤种为气肥煤，煤尘的爆炸指数为46%，具有很强的爆炸危险性。
3、瓦斯积聚原因
该矿井为独眼井，在井筒内安设直径为0.7米的铁风筒，主扇抽出式通风，风量只有178m3/min。事故发生前，主扇一直未开，因该矿井下巷道与相邻的徐州矿务集团公司韩桥煤矿的采空区连通，矿井通风主要靠徐州矿务集团公司韩桥矿采空区漏风，据韩桥矿测定，实际漏风量为180 m3/min左右。韩桥矿韩桥井为低瓦斯矿井，绝对瓦斯涌出量为2.95立方米/分。
发生事故的矿井井共有12个采掘工作面，井下又有多处盲巷，通风系统复杂。因此，该井采掘工作面基本处于微风甚至无风状态。
1701工作面虽然与东巷和280回风巷相通，但由于该工作面是巷道式采煤，巷深10-12米，局扇经常停开，造成瓦斯积聚;新开采的巷道又经常与采空区贯通，造成采空区瓦斯涌向回采工作面。因此，1701工作面具备瓦斯积聚的条件。
4、爆炸火源的认定
煤矿安全事故典型案例
从1701工作面现场的情况分析，工作面在放炮。且当班没有使用放炮器放炮，采用明火放炮。这次爆炸的火源是工人违章放炮产生的火焰。
5、事故的直接原因
综上所述，这起事故发生的直接原因是：由于该矿采用独眼井开采，主扇未开，井下采掘工作面处于微风甚至无风状态，造成工作面瓦斯积聚;不按规定洒水防尘，工作面和巷道煤尘很大，煤尘又具有很强的爆炸性;放炮产生的火源引起瓦斯爆炸，煤尘参与爆炸。
6、对有关责任人的处理
这次事故共查处相关责任人 46人,其中：死亡和自杀免于起诉2人，已逮捕8人，建议移送司法机关追究刑事责任15人，留党察看二年1人，开除党籍1人，取消预备党员资格1人，双撤2人，行政撤职14人，撤销党内职务1人，行政降级1人，行政记大过1人。
(九)事故的教训和启示
1.地方政府没有认真贯彻执行国务院关于乡镇煤矿治理整顿和安全生产的一系列规定和要求，致使辖区内的采矿秩序相当混乱，将本应按国务院有关规定予以关闭的五副井纳入日常管理，收取税费，客观上使之合法化;对有关职能部门包庇、纵容五副井非法建井、生产的行为失察，在某种程度上充当了非法小煤矿的保护伞。
2.地方政府有关职能部门存在着失职、渎职行为。煤炭部门违规为五井变更煤炭生产许可证;地矿部门对五井超层越界、五副井非法开采行为熟视无睹，不予制止;劳动部门对五副井大量女工从事井下作业行为失察。公安部门明知五副井为非法矿井，违规允许以五井的名义购买炸药。致使五副井能够长期存在并非法组织生产。
3.矿主庄金才明知五副井没有取得有效合法证件，长期冒用五井的相关证照非法组织生产，违章指挥、冒险蛮干、要钱不要命;为使五副井合法化，弄虚作假，行贿办证;违反《劳动法》非法雇佣大量女工从事井下劳动，导致23名女工在事故中遇难。
4.五副井不具备最基本的安全生产条件，非法独眼井开采。严重违反《煤矿安全规程》和《小煤矿安全规程》，无基本通风、防尘、排水系统;明火放炮;采用落后的巷道式采煤;电器设备失爆严重。
三、江西省丰城矿务局建新煤矿“12 30”煤与瓦斯突出事故
2001年12月30日17时28分.丰城矿务局建新煤矿-600水平东采区西翼1008西风巷切眼掘进工作面在放炮过程中发生煤与瓦斯突出事故，突出煤量
煤矿安全事故典型案例
1396吨，瓦斯量86670立方米。造成20人死亡， 28人受伤。直接经济损失 184.6万元。
(一)矿井概况
该矿1958年建井，1961年投产，1975年核定生产能力为60万吨。，矿井相对瓦斯涌出量51.32m3/吨,绝对瓦斯涌出量为48.86m3/分.煤与瓦斯突出矿井。
发生事故的1008西风巷切眼位于一600水平东翼采区的西翼，设计长度140米，于12月26日开掘，该掘进工作面属煤与瓦斯突出危险区。采用一台28KW局部通风机送风.迎头风量126m3/分。
(二)事故经过
12月 30日中班17时28分，1008西风巷在放炮时发生了煤与瓦斯突出事故，放炮调室内的安全员即刻打开压风自救开关，有6人钻到压风自救袋内，只有一人获救;高浓度瓦斯将撤至进风流的1008西皮带措施巷、在2#底板下山扩削的、进风措施巷扩修的和1103措施巷扩修的一些人员窒息致死。
(三)事故原因和教训
1.施工的1008西风巷切眼处于卸压带范围之外，而且处于应力集中异常带，未采取有效防突措施。
2.1103东回采工作面开采违反设计、回采工作面上段越过设计停采线回采30米，受采动应力影响，周边巷道破坏严重，导致1008西风巷切眼掘进回风系统不畅通，瓦斯逆流蔓延，使事故扩大。
3.“四位一体的综合防突措施没有得到落实，安全防护措施中的在2#底板上山西措施巷设置的门和压风自救设施不合要求。
4.1008西风巷切眼放炮时，该区域两个掘进工作面，三处巷道维护人员未按规定撤至安全地点。
5.采掘关系严重失调，生产系统不完善，违反《煤矿安全规程》第
条的规定，在2#底板上山一段进风，一段回风，通风系统混乱。
第五篇：煤矿典型事故案例分析安全教育 2
典型事故案例
(教案)
代长春
一、教学目的
通过对事故案例的剖析掌握各类事故的预防措施，进一步探讨抓好煤矿安全生产各环节的方法，提高现场隐患的辨识能力，确保煤矿的生产安全。
煤矿常见事故的预防，提高事故预警能力。
二、教学重点
煤矿常见事故案例的原因分析，预防措施。 事故汇报程序
三、教学难点
本次授课对象为新入矿从业人员，对现场工艺、矿井部分名称等了解不太清楚，讲解存在部分难度。
学员工种不同、工作性质不同，难以把每个工种出现的事故从不同内容、不同角度进行重点讲解(时间受限)。
四、教学方法
结合我矿及附近矿井发生的各类事故进行剖析，利用VCD、幻灯片进行影像讲解。
五、教学用具
板书、幻灯片、VCD教学光盘。
六、课时分配
第一课时 事故案例分析基本知识。 第二课时 顶板事故类案例分析 第三课时 瓦斯(煤尘)事故类案例分析 第四课时 机电事故类案例分析 第五课时 运输事故类案例分析
2 第六课时 放炮事故类案例分析 第七课时 水害事故类案例分析 第八课时 火灾事故类案例分析 第九课时 其它事故类案例分析
七、教学内容
第一部分 事故案例分析基本知识
1、根据我国有关事故调查的法规，我国事故调查的基本程序。： (1)事故的通报;===>(2)事故调查组的成立;===>(3)事故现场处理;
===>(4)事故有关物证收集;===>(5)事故事实材料收集; ===>(6)事故人证材料收集记录;===>(7)事故现场摄影及拍照; ===>(8)事故图表的绘制;===>(9)事故原因的分析; ===>(10)事故调查报告编写;===>(11)事故调查结案归档;
2、《安全生产法》第73条的规定事故调查处理应遵循的基本原则。
(1)实事求是、尊重科学的原则。
对事故的调查处理就是执法办案。它不仅要揭示事故发生的内在原因，找出事故发生的机理，研究事故发生的规律，制定预防重复发生事故的措施，做出事故性质和事故责任的认定，依法对有关责任人进行处理，而且据此为政府加强安全生产、防范重、特大事故、实施宏观调控政策和对策提供科学的依据，这一切都源于事故调查的结论。差之毫厘，谬之千里。
3 事故的结论正确与否，对后续工作的影响非常重大。因此，事故调查处理必须以事实为依据，以法律为准绳，严肃认真地对待，不得有丝毫的疏漏。
(2)“四不放过”的原则。即事故原因没有查清楚不放过，事故责任者没有受到处理不放过，群众没有受到教育不放过，防范措施没有落实不放过。这四条原则互相联系，相辅相成，成为一个预防事故再次发生的防范系统。
(3)公正、公开的原则。公正，就是实事求是，以事实为依据，以法律为准绳，既不准包庇事故责任人，也不得借机对事故责任人打击报复。更不得冤枉无辜;公开，就是对事故调查处理的结果要在一定范围内公开。它的作用主要有3点：一是能引起全社会对安全生产工作的重视;二是能使较大范围的干部群众吸取事故的教训;三是挽回事故的影响。
(4)分级管辖的原则。事故的调查处理是依照事故的分类级别来进行的。根据目前我国有关法律、法规的规定，事故调查和处理分别依据《特别重大事故调查程序暂行规定》(国务院34号令)和《企业职工伤亡事故报告和处理规定》(国务院75号令)进行。
3、能量意外释放理论的核心内容是什么?
人类在利用能量的时候必须采取措施控制能量。如果由于某种原因失去了对能量的控制，就会发生能量违背人的意愿的意外释放，使进行中的活动中止而发生事故。如果事故中意外释放的能量作用人体，并且能量的作用超过人体的承受能力，则将造成人员伤害;如果意外释放的能量作用
4 于设备、建筑物、物体等，并且能量的作用超过它们的抵抗能力，则将造成设备、建筑物、物体的损坏。
4、在什么情况下，应由肇事者或有关人员负直接责任或主要责任?(自我责任)
(1)直接责任者：指其行为与事故的发生有直接关系的人员。 (2)主要责任者：指对事故的发生起主要作用的人员。
有下列情况之一时，应由肇事者或有关人员负直接责任或主要责任： ①违章指挥或违章作业、冒险作业造成事故的; ②违反安全生产责任制和操作规程，造成伤亡事故的;
③违反劳动纪律、擅自开动机械设备或擅自更改、拆除、毁坏、挪用安全装臵和设备，造成事故的。
5、在什么情况下有关领导应负领导责任?
领导责任者：指对事故的发生负有领导责任的人员。有下列情况之一时，有关领导应负领导责任：
①由于安全生产责任制、安全生产规章和操作规程不健全，职工无章可循，造成伤亡事故的;
②未按规定对职工进行安全教育和技术培训，或职工未经考试合格上岗操作造成伤亡事故的;
③机械设备超过检修期限或超负荷运行，或因设备有缺陷又不采取措施，造成伤亡事故的;
④作业环境不安全，又未采取措施，造成伤亡事故的;
5 ⑤新建、改建、扩建工程项目的尘毒治理和安全设施不与主体工程同时设计、同时施工、同时投入生产和使用，造成伤亡事故的。
6、应急培训和应急训练的基本内容是什么? (1)应急培训包括4方面基本内容
①报警。②疏散。③火灾应急培训。④不同水平应急者培训。 具体培训中通常将应急者分为5种水平进行培训，每一种水平都有相应的培训要求：
a初级意识水平应急者;b初级操作水平应急者;c危险物质专业水平应急者;d危险物质专家水平应急者;e事故指挥者水平应急者。
(2)应急训练的基本内容主要包括基础训练、专业训练、战术训练和自选科目训练4类。
①基础训练。基础训练是应急队伍的基本训练内容之一，是确保完成各种应急救援任务的前提基础。基础训练主要是指队列训练、体能训练、防护装备和通讯设备的使用训练等内容。训练的目的是使应急人员具备良好的战斗意志和作风，熟练掌握个人防护装备的穿戴，通讯设备的使用等。
②专业训练。专业技术关系到应急队伍的实战水平，是顺利执行应急救援任务的关键，也是训练的重要内容。主要包括专业常识、堵源技术、抢运和清理消毒，以及现场急救等技术。通过训练使救援队伍具备一定的专业救援技术，有效地发挥救援作用。
③战术训练。战术训练是救援队伍综合训练的重要内容和各项专业技术的综合运用，是提高救援队伍实践能力的必要措施。战术训练可分为班 6 (组)战术训练和分队战术训练。通过训练，使各级指挥员和救援人员具备良好的组织指挥能力和实际应变能力。
④自选课目训练。自选课目训练可根据各自的实际情况，选择开展如防化、气象、侦检技术、综合演练等项目的训练，进一步提高救援队伍的求援水平。
7、我国对事故调查和处理的分工有哪些规定?
(1)轻伤、重伤事故，由企业负责人或指定人员组织生产、技术、安全等有关人员及工会成员参加的事故调查组进行调查。
对一次重伤3人以上(含3人)的重伤事故，安全生产监督综合管理部门视情况进行调查。
(2)一般死亡事故，由企业主管部门会同企业所在地区的市(或者相当于地区的市一级)安全生产监督综合管理部门、纪检监察部门、公安部门、工会组成事故调查组，进行调查。县(区)等以下企业发生死亡事故，地市一级安全生产监督综合管理部门可视情况，委托县(市)一级安全生产监督综合管理部门参加事故调查。
上级安全生产监督综合管理部门委托下级安全生产监督综合管理部门参加调查时，原则上是委派下一级。
(3)重大死亡事故，按照企业的隶属关系由省、自治区、直辖市企业主管部门或者国务院有关主管部门会同同级安全生产监督综合管理部门、公安部门、纪检监察部门、工会组成事故调查组，进行调查。对一次死亡3人以上事故，省安全生产监督管理部门和有关部门可授权市(地) 7 安全生产监督管理部门和有关部门调查，报省级安全生产监督管理部门批复结案。
(4)特别重大事故，按照事故发生单位的隶属关系，由省、自治区、直辖市人民政府参与，国家安全生产监督管理局会同行业有关主管部门成立特大事故调查组，负责事故的调查工作。国务院认为应由国务院调查的特大事故，由国务院或者国务院授权的部门组织成立国务院特大事故调查组。
(5)按照规定参加调查组的单位，因故不能参加事故调查时，已组成的调查组可继续进行调查工作。
(6)对重大死亡事故的调查，可邀请有关部门的专家参加。聘请有关方面的专家组成专家组，参与重大伤亡事故调查，提供技术支持。
8、什么是事故的直接经济损失和间接经济损失?
直接经济损失：指因事故造成人身伤亡及善后处理支出的费用和毁坏财产的价值。
间接经济损失：指因事故导致产值减少，资源破坏和受事故影响而造成其他损失的价值。
9、什么是事故的直接原因和间接原因?
在国标《企业职工伤亡事故调查分析规则》(GB/6442-1986)中规定，属于下列情况者为直接原因：
(1)机械、物质或环境的不安全状态;(2)人的不安全行为。 在国标《企业职工伤亡事故调查分析规则》(GB/6442-1986)中规定，属于下列情况者为间接原因：
8 (1)技术和设计上有缺陷——工业构件、建筑物、机械设备、仪器仪表、工艺过程、操作方法、维修检验等的设计，施工和材料使用存在问题。
(2)教育培训不够，未经培训，缺乏或不懂安全操作技术知识。 (3)劳动组织不合理。
(4)对现场工作缺乏检查或指导错误。 (5)没有安全操作规程或不健全。
(6)没有或不认真实施事故防范措施;对事故隐患整改不力。 (7)其他。
10、选择事故预防对策应满足的基本要求?
采取事故预防对策时，应能够：
(1)预防生产过程中产生的危险和危害因素。 (2)排除工作场所的危险和危害因素。
(3)处臵危险和危害物并减低到国家规定的限值内。 (4)预防生产装臵失灵和操作失误产生的危险和危害因素。 (5)发生意外事故时能为遇险人员提供自救条件的要求。
11、事故分类
(1)参照国家标准《企业职工伤亡事故分类》GB 6441-86将危险因素分为20类。
物体打击、车辆伤害、机械伤害、起重伤害、其它伤害、触电、淹溺、灼烫、火灾、高处坠落、坍塌、
冒顶片帮、透水、放炮、火药爆炸、瓦斯爆炸、锅炉爆炸、容器爆炸、其它爆炸、中毒窒息。
典型事故案例分析
主要讲事故类型，共分8类，一是顶板事故，二是瓦斯事故，三是机电事故，四是运输事故，五是放炮事故，六是水害事故，七是火灾事故，八是其它事故。
第二部分 顶板事故类案例
按采煤工作面(局部、大面积冒顶;压垮型、漏垮型、推垮型三类)、掘进工作面和巷道分类案例分析警示教育。
顶板事故是指在地下采煤过程中，因为顶板意外冒落造成的人员伤亡、设备损害、生产中止等事故。在实行综采之前，顶板事故在煤矿事故中占有很高的比例，高达75%。随着液压支架的使用及对顶板事故的研究和预防技术的深入，顶板事故所占的比例有所下降，但仍然是煤矿的主要灾害之一。因此说顶板事故预防仍显重要。
〈一〉巷道顶板事故多发生在掘进工作面(迎头)和巷道交岔口 〈二〉采煤工作面顶板事故多发生在：采煤工作面的局部冒顶是指作面两端的局部冒顶、放顶线附近的局部冒顶、靠煤壁的局部冒顶 案例一：巷道交岔口顶板(冒顶)事故案例
2000年8月15日兴隆庄煤矿死亡事故(顺槽交岔口)
一、事故发生时间:2000年8月15日13时25分
二、事故地点：4324下顺槽交岔口
三、事故发生单位：兴隆庄煤矿综掘队
四、事故经过和人员伤亡、经济损失情况：
2000年8月15日上午10时20分，兴隆庄煤矿综掘队正常召开班前会，安排现场工作，出勤的所有人员全部进行了“六不准”签字。班长赵庆华等5人负责4324下顺槽调度车皮等工作;其余人员在4324下顺槽第一部皮带路搞卫生。13时25分，4324下顺槽交岔口处顶板突然冒落，将赵庆华等5人埋住。在场的通防队通风工路忠新发现后，立即跑到八采附房前打电话向通防队值班领导作了汇报。通防队值班人员又迅速汇报给调度室。
调度室接到电话后马上通知矿长金太等其他领导。13时30分,矿长金太、党委书记周寿成、安监处长谢家海带领部分职工立即赶赴事故现场。同时，矿领导作了具体分工，并向团公司调度室作了汇报。到达现场经认真勘察事故现场,根据现场实际,在顶板冒落区以外大约5m处采用打木垛、打支柱等措施加强支护,防止顶板冒落范围进一步扩大,确保了抢险人员的安全。在整个抢险过程中,矿长金太同志在井下全面统一指挥,将抢险队伍分成三个组,由党委书记周寿成、副矿长李徊平、安监处长谢家海分别带领抢险人员在三岔门处从三个不同方向,集中向冒顶区扒碴抢险。由于冒落的顶煤较多,且抢险是在大面积的空顶区内进行,给抢险工作带来了极大的难度。在组织抢险的同时,矿井的后勤、支援、服务等工作有序开展，副矿长来存良、王惠忠在调度室专门负责救援人员的组织、设备材料的调拨以及后勤的供应保障等工作的统一协调。副总以上领导分头负责材料设备的运输、安装以及救护医疗人员的组织工作。14时25分集团总经理莫立崎、党委书记孟宪昌、副经理王信、总工程师黄福昌等领导带领安监、生产、调度处室负责人赶到现场组织抢救,并根据现场实际积极采取确保抢险人员安全的有效措施。随后,集团公司党委书记刘玉彬、副总经理杨德玉、魏恒泰亲自到兴隆庄矿调度室坐阵指挥。21时,山东省煤炭工业局、山东煤矿安全监察局副局长公茂泉等领导赶到现场,组织抢险。
11 为了使抢险工作能够安全顺利进行，我矿立即组织了抢险队伍。停止了综采一队等较近工作面的生产，将人员投入到抢险工作中;通知刚上井的早班人员立即下井参加抢险;并调集所存在矿的中层干部和地面单位及机关科室所有值班人员赶赴现场,分班轮流抢险。
在全体抢救人员的共同努力下,于15日17时45分和19时20分,分别将张圣轩、李伟两同志从冒顶区救出,送医院抢救:于15日22时、16日零时6分、5时15分,将焦念云、赵庆华、王俊森三同志从冒顶区内救出,因伤过重死亡。
早7时,我矿立即召开了中层干部会,成立了事故分析小组、调查分析小组、安全生产小组、思想政治工作小组、事故善后处理小组,并积极配合联合调查组开展工作,进行事故调查。
五、事故原因分析和性质： 〈1〉事故现场概况: 4324下顺槽门口交岔点,位于该矿因采区下部,是4324工作面的运输顺槽,与四采下部运煤巷斜交,煤层总体为一向SE倾斜的单斜构造,沿运煤巷方向倾角8~120,沿顺槽方向倾角80,煤厚8.27m,裂隙发育易冒落。该交岔点为一皮带机头峒室,设计长15.2m,宽6.4m，高3.0m;使用锚网联合支护。顶锚采用φ2Omm长2.45m的无纵筋左旋螺纹钢树脂锚杆,每孔装CK2370树脂锚固剂一卷:钢带采用一条长6.2m的M型钢带,锚杆间距762m，排距80Omm，每帮采用4条φ2Omm,长1.8m无纵筋左旋螺纹钢锚轩支护,顶部及两帮均铺设金属网;另外，在巷道中间位臵布臵一路长6.5m的锚索,步距 12 3m。要求顶部锚杆锚固力不小于80kn,预紧力不小于15ON,锚索涨拉力不小于1Ot。
该巷于1999年12月开始施工,当施工至交岔点以里16m时,即机头铜室施工完毕后,发现巷道顶、底板移近量增加,顶板浅部离层增大,7天内最大达73mm为此,采取了在原有支护的基础上,按排距1.6,又加密两路长8.Om的锚索。
因生产接续需要,该巷道于2000年5月份暂停施工后,借助先进的窥镜对该处巷道顶煤离层情况进行了观测,发现其离层高度在2.7-2.9m范围内比较发育,随后对离层顶煤进行了打注浆锚杆,固化顶板,其注浆锚杆长度2.7m,按排距1.6阻,每排布臵4棵,共计压注水泥8.2t,对破碎顶煤起到了一定的固化作用。
进入8月份后,为满足皮带机头安装的需求,又对该处机头峒室采用长5m的18#槽钢配合8.Om长锚索进行加强支护,锚索排距为2.Om,每排打三棵,正中一棵垂直顶板布臵,两肩锚索分别向两侧偏斜300布臵,并在施工的3至11日对该处加固段进行了变形量观测。
事故发生后,对冒顶区进行了详细的现场观测,冒顶区三岔门处沿4324下顺槽方向冒落长度为14.9m,四采区下部运煤巷方向为7.7m,其中在三岔门中间位臵上方顶板顶煤全部冒落,约有3.2m2:直接顶周边媒体呈近似自然拱状态冒落:顶板为泥岩,厚度为0.3m，巷道最大冒高为7m。
经现场勘察分析,实际煤层厚度达10.3m,较原预测煤厚8.27m明显加大。该处煤层倾角变大,由正常的6。增大为140,同时发现露出的直接顶明显含水。除冒顶区周边,共有14条锚杆在巷道冒落后露出部分杆体，且大
13 部分托杆盘及紧固螺丝完好,原施工的锚索12条悬在周边煤体冒落形成的近似自然拱上,锁具均已脱落，其余锚杆及锚索均随煤体落下。
本次事故直接经济损失97644.8元。 〈2〉事故原因分析
1、对现场条件认识不清,技术管理不到位,巷道支护的措施针对性不强,是造成本次冒顶事故的直接原因。
在该处掘进时就早已发现该处顶底板移近量增大,顶板浅部离层增大,虽然采取了加密加长锚索,对离层顶板注浆固化等措施,但是仍不适应煤层增厚,煤层倾角变大,顶板有淋水造成煤层软化强度降低的实际需要。
2、现场施工信息反馈不及时,安全施工管理不到位,是造成事故的重要原因。
该处巷道掘进时已发现异常,虽采取了多项加强支护的措施,但是采取的措施是否真正有效,没有确切依据;长锚索是否打到固定的顶板岩石中，锚索密度是否足够,没有质量监督返回的手段和依据;采取的多项支护措施不力。
3、对4324下顺槽机头峒室没有当做重点安全部位,安全监督检查不力,也是造成事故的一个原因。
该处煤层条件发生变化,同时巷道规格大,又是交岔点,但安全检查没有当成重点对待。事故发生前,对该处也没有进行认真的安全检查。
六、防范措施：
1、认真贯彻落实有关生产技术管理各项规定,以科学严谨的工作态度,对巷道的设计施工,进行综合分析各种地质情况,应用地应力测试依据,选
14 择合理的支护参数,确保其安全有效。坚持不懈地抓好隐患排查工作,对重大隐患地点坚持集体会诊,共同制定安全有效的防范措施,并严格进行监督实施。
2、以整风的精神转变工作作风,严格落实各级领导的安全生产责任制。认真按照谁主管、谁负责、谁分管、谁负责的原则和深、严、细、实、紧的工作作风,重心下移,靠前指挥,及时解决安全问题。突出加强领导责任、职能管理责任、专业技术责任和安全监督责任的落实,充分体现重奖重罚,以强硬的措施抓好安全生产,努力实现依法、从严治矿。
3、加强对锚网支护的质量管理,并进一步强化检查验收制度,加强锚索的监测,对特殊地点要采取相应的特殊支护方式,要全面掌握地质资料,根据不同的地质条件采取相应的安全措施,在大断面峒室及交岔点附近布臵溜煤眼和其它峒室,必须对原有支护巷道采取切实有效的加强支护的措施,以确保安全生产。
4、迅速将本次事故情况传达到每一名职工,组织全矿干部职工认真学习三大规程,接受事故教训,提高职工对顶板来压的判断能力,特别要加强对锚网支护工艺的探索和研究,避免类似事故的再次发生。
5、突出抓好工程质量、工作质量,穷实安全基础。按照“四定”、“三不”的原则,抓好不安全隐患的整改,特别要强化顶板管理,防患未然,确保安全。
6、加强宣传教育,强化安全意识。深入开展“8.15”事故后,我们怎么办大讨论活动,查思想、查纪律、查作风、查制度、查隐患、查管理、反松懈、反事故,确保安全生产的“六查两反一确保”活动,并以此为契机,广泛
15 深入地开展安全宣传教育活动,引导职工举一反三,接受教训。特别是矿领导和区队、班组、各业务科室要牢固树立“安全第一,预防为主”的观念,坚持“装备、管理、培训”并重的原则,加大安全培训工作力度,积极采用脱产培训与业余培训相结合、专业培训与综合培训相结合、理论培训与实际操作相结合的方法,强化安全意识,提高职工安全技术素质,切实把安全作为天字号大事来抓,认真吸取“8.15”事故的惨痛教训,迅速行动起来,痛定思痛,卧心尝胆,亡羊补牢,坚定信念,逆境奋起,坚定不移地推动矿井安全生产稳步发展。
案例
二、掘进工作面冒顶事故案例
济宁二号井2001.5.08冒顶事故
2001年5月8日17时40分，兖矿集团公司济宁二号煤矿掘进一队43下01轨道顺槽迎头外1.7米处发生重大冒顶事故，共造成3人死亡、1人重伤、1人轻伤。
一、事故简介：2001年5月份该队在4301轨顺施工，为沿空掘巷，净煤柱4米，煤厚2～5米。掘高3.0米，宽4.3米，锚网梁联合支护。顶采用￠20×2200mm锚杆，间排距800×800mm，￠10焊制的钢筋梯，顶帮使用金属网。￠15.24×6米锚索，间排2.1米，距迎头不大于3米。5月份地质资料提供，顶板泥岩厚度1.5～4m。
5月8日17时43分出现迎头外1.7m～7.4m处的冒顶事故，埋住5人，3人死亡、1人重伤、1人轻伤。现场观察冒落长度5.7米，冒高3米，宽5米，冒落体积85m3，迎头空锚索7.6米。
16 冒区锚杆全部坠落，冒落矸石为泥岩，发现该区内有0.9～1米的断层一条且有少许淋水。
二、原因分析：掘进一队不按照作业规程、补充措施进行施工，违章指挥、违章作业是造成事故的直接原因;安全管理不到位，安全生产责任制不落实，安全办公会布臵的工作贯彻不力是事故发生的主要原因;业务保安不落实，安全监督检查不力是事故发生的重要原因;安全教育不到位、质量差，也是发生事故的重要原因。
三、主要教训是：
1.违章作业，空锚索7.6米(3排6根)。 2.发现有少许淋水，未按规定支设工字钢棚。 3.工人违章作业，干部违章指挥。
四、思考：
1、锚索锚固顶板稳定岩石1米以上《支护规范》?
2、地质条件发生变化(断层、淋水)，现场施工人员、技术人员、管理人员如何采取措施?(应知应会、信息反馈)
案例三：采煤工作面大面积冒顶事故案例
单家村煤矿73144采煤工作面发生大面积冒顶事故
2001年4月5日6时40分，山东裕隆矿业集团有限公司单家村煤矿73144采煤工作面发生大面积冒顶事故(溜尾向上5米—13米，共8米)，死亡1人。
17 原因分析：单体支柱迎山角度不够，工程质量差;工作面初采没有制定专项安全技术措施;现场管理混乱，重生产轻安全，在工作面丛柱没有配齐的情况下即投入生产;各级管理人员思想麻痹，安全第一思想树立不牢。
案例四：掘进工作面(迎头)顶板事故案例
泗河煤矿“5.13”顶板事故
2003年5月13日4时30分，微山湖矿业集团公司泗河煤矿发生一起顶板事故,造成1人死亡。
事故的直接原因：通过现场勘查和对有关人员的询问，查明这起事故的直接原因是：放完开帮炮后，死者王浩图违章作业，在排顶帮松动的喷体时，没有使用长把工具，没有坚持一人监护、一人操作的制度，由于站立的位臵不当，被身后侧上方折断冒落的喷体砸伤死亡。
事故的间接原因：
1、区队安全管理不到位是事故发生的主要原因。
1)工区没有按照《1601集中皮带下山穿过轨道大巷时加强支护通知》进行施工。
2)提前贯通后，未制定安全技术、采取临时支护等可靠安全措施的情况下继续施工。
3)贯通处隐患多，未安排专人跟班负责，在放炮后未排险的情况下，多人穿越危险区。
4)工区班前班后会交接记录不详细，区队管理混乱。
2、矿安全管理不到位是事故发生的重要原因。
1)对贯通后存在的安全隐患认识不足，没有采取有效安全措施。 2)技术人员匮乏，掘进二工区没有配备技术人员。
3)矿对职工安全培训不到位，职工专业技能差，安全意识不强，自保互保意识差。
3、技术管理不到位是事故发生的重要原因。
1)《1601集中皮带下山穿过轨道大巷时加强支护通知》编制不细，可操作性差。由于测量不准确，导致提前贯通。
2)贯通后没有及时制定安全技术措施。
3)没有严格执行作业规程贯彻学习制度，部分参加施工的工人没有学习签字。
4、矿安全检查部门检查不到位，对掘二工区没有措施继续施工没有采取停止施工的措施，也是事故发生的重要原因。
案例四：综放工作面端头顶板事故案例
2005年5月4日4：10分济三煤矿1303综放工作面综采二队胡正华事故
A、事故经过：
1303综放工作面位于一采区中部，西临13下02采空区，东临13下04采空区，南至开切眼，北至设计停采线。地面标高+34.4～±40.0m，平均+36.6m，井下标高-402m～-476m，平均-436m，工作面推进长度长面
19 847.9m，短面715.6m，面长分别是190.4m、135.6m，煤厚平均5.12m，倾角平均3°～5°。
胶顺超前支护采用3.8m花边钢梁垂直巷道支棚，棚距0.6～0.8m，超前支护长度不小于60m。胶顺端头特殊支护方式为跨前后部机头间使用花边抬棚，抬棚一梁三柱均匀支设，将跨转载机的花边梁托起，托住花边梁长度不小于200mm，前后部机头之间柱距0.8～1.0m，后部机头后侧单体不少于2棵。经过中国矿大教授对1303工作面冲击地压评估，正常顺槽内冲击指数为0.5，属中等冲击危险，缩面处小煤柱段冲击指数为0.6。
为确保1303工作面安全快速推进，矿采取了一系列的安全技术措施：
1、调整管理水平较高、职工素质较好的综采二队在1303工作面回采，在转面前进行了全员的规程培训考试，及格率100%。
2、根据矿压显现规律，及时改变了两巷支护方式，由1.0m双楔铰接一字梁改为5.0m花边一字梁。
3、坚持用电磁辐射仪和钻屑法，每天由专门人员对1303工作面进行监测。
4、矿专门安排了工作组跟班，现场指导，每个小班安排两个安监员现场跟班。
5、坚持每天下午3：00，由分管采煤的副矿长卫建清同志主持召开采煤专业平衡会，重点平衡、协调安全生产过程中存在的问题。
2005年5月4日夜班班前会副队长宋培田主持，有针对性地强调了井下安全，班长佘令军分工，由胡正华负责机头维护工作。由于副井治理，工人23：20现场交接班，接班后由各组长进行了安全检查，验收员对支护
20 情况进行了检测，共抽检十棵单体，合格率100%。正常割煤至4：10时割煤一刀60节，当煤机进机头返机至15#架时，前部运输机司机李伟在前部运输机5#架处发现有一根锚杆，随即通知煤机司机南风祥停止采煤机运转并闭锁前部运输机。此时听到一声较大的煤炮声，抬棚一字梁游动，砸在1#架处观察顶板的端头维护工胡正华的头部，端头司机李伟看到倒后，立即组织人员抢救，并通知调度室，4：40分升井后立即送往三院。矿副总工程师李学武、技术科副科长岳之顺、调度室主任崔庆林、安监处采掘科长于延岭、设计室主任刘保月立即到现场调查取证。5：00到三院进行紧急救治，随后矿长李位民、党委书记吴刚到达三院。7：30左右集团公司党委副书记孟宪昌、煤业公司副总工程师王振平、调度室主任陈得俊到三院，同时安监局处长王学军、生产部副部长孙洪江到1303面查看现场。
B、事故原因分析：
1、1303面为济三煤矿第一个孤岛工作面，现已推进165m，距1303工作面泄水巷为30m，从145m开始压力显现明显增大，煤炮频繁，顶板最大移近量1.2m，两帮最大变形量1.0m左右 ，当煤机割完溜头回割到15#架时，空顶面积较大，造成端头应力集中，瞬间压力显现，随着顶板的震动，使煤壁前的第四棵单体压断，同时造成跨前机头抬棚向1#架游动，使抬棚南端一字梁位移崩弹，是砸伤胡正华的直接原因。
2、技术装备不高，现有的支护技术手段对孤岛采煤工作面两端头顶板管理未能实现完全有效控制，是造成事故的重要原因。
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3、为了加快1303工作面的推进速度，确保河堤的治理，矿决定从5月2日中班由综采二队进入1303面进行回采，工人对作业场所的环境不熟悉，也是造成事故的原因。
4、一字梁端头安全余量小，受动压影响端头滑出，是造成事故的又一原因。
C、防范措施：
1、煤机割两端头到达20#架支架或拉移排头支架时，必须停电闭锁，由班组长及现场跟班人员仔细观察端头支护情况，确认无误后，由班长安排所有胶顺超前支护段内的人员撤至3#架以上方可开机。
2、端头及超前支护单体必须支设规范，杜绝受侧压。所有在用单体必须保证可靠完好，严禁使用缺爪、短爪和自卸的单体。
3、1#架侧跨前后部机头抬棚必须使用合适的花边工字钢，保证一梁三柱，刚性接触面必须增加木垫板防滑，并且一字梁到花边工字钢抬棚边缘不能低于100mm。
4、积极进行科研攻关，研究适应孤岛工作面回采期间的端头和超前支护方式。
22 第三部分 瓦斯(煤尘)事故类案例
事故类有瓦斯爆炸、煤尘爆炸、煤岩与瓦斯突出、中毒窒息。 案例一：煤仓瓦斯爆炸事故案例
山东省七五生建煤矿-624水平煤仓瓦斯爆炸
2001年11月18日9时50分，山东省七五生建煤矿-624水平煤仓瓦斯爆炸，死亡4人、重伤1人。
原因分析：煤仓内长期滞留煤炭造成煤炭自燃，释放出以甲烷为主的多种可燃(爆)气体，并达到爆炸浓度，煤炭自燃火源引起爆炸，是事故发生的直接原因;在煤仓使用过程中，矿通防管理存在漏洞(明知矿井煤炭自然发火期较短，对仓内长期积煤易自燃而未采取措施)，是事故发生的主要原因;在初步设计修改时，设计部门没有对其中一长期不用的放煤口防积煤自燃的措施是事故发生的重要原因。
案例二：煤尘爆炸事故案例
济三煤矿“2.8”煤尘爆炸事故
2004年2月8日21时57分，兖州煤业股份有限公司济宁三号煤矿43下04综放工作面发生一起煤尘爆炸事故，死亡2人，受伤16人，事故造成直接经济损失29.4万元。
直接原因：跟班副队(区)长公衍臣违章指挥，放炮员张兴国违章放炮是事故发生的直接原因。
1、煤尘爆炸指数41.15%，具有爆炸危险性。
2、据调查，16时左右在43下04工作面40#架附近放下一块矸石
23 (2×1.5×0.5米左右)，矸石放下后用溜子拉到3号架附近。16时20分左右，班长海利向副队长公衍臣提议放糊炮(裸露爆破)将石头崩碎，被当班安检员刘庆风制止。约21时50分左右，公衍臣再次督促放炮员张兴国将石头处理掉。张兴国在石头上部中央位臵放了三块炸药，用炮泥糊上，准备好后撤至七十号架附近，拧动放炮器放炮，随即工案例一：巷道交岔口顶板(冒顶)事故案例
2000年8月15日兴隆庄煤矿死亡事故(顺槽交岔口)
一、事故发生时间:2000年8月15日13时25分
二、事故地点：4324下顺槽交岔口
三、事故发生单位：兴隆庄煤矿综掘队
四、事故经过和人员伤亡、经济损失情况：
2000年8月15日上午10时20分，兴隆庄煤矿综掘队正常召开班前会，安排现场工作，出勤的所有人员全部进行了“六不准”签字。班长赵庆华等5人负责4324下顺槽调度车皮等工作;其余人员在4324下顺槽第一部皮带路搞卫生。13时25分，4324下顺槽交岔口处顶板突然冒落，将赵庆华等5人埋住。在场的通防队通风工路忠新发现后，立即跑到八采附房前打电话向通防队值班领导作了汇报。通防队值班人员又迅速汇报给调度室。
调度室接到电话后马上通知矿长金太等其他领导。13时30分,矿长金太、党委书记周寿成、安监处长谢家海带领部分职工立即赶赴事故现场。同时，矿领导作了具体分工，并向团公司调度室作了汇报。到达现场经认真勘察事故现场,根据现场实际,在顶板冒落区以外大约5m处采用打木垛、打支柱等措施加强支护,防止顶板冒落范围进一步扩大,确保了抢险人员的安全。在整个抢险过程中,矿长金太同志在井下全面统一指挥,将抢险队伍 24 分成三个组,由党委书记周寿成、副矿长李徊平、安监处长谢家海分别带领抢险人员在三岔门处从三个不同方向,集中向冒顶区扒碴抢险。由于冒落的顶煤较多,且抢险是在大面积的空顶区内进行,给抢险工作带来了极大的难度。在组织抢险的同时,矿井的后勤、支援、服务等工作有序开展，副矿长来存良、王惠忠在调度室专门负责救援人员的组织、设备材料的调拨以及后勤的供应保障等工作的统一协调。副总以上领导分头负责材料设备的运输、安装以及救护医疗人员的组织工作。14时25分集团总经理莫立崎、党委书记孟宪昌、副经理王信、总工程师黄福昌等领导带领安监、生产、调度处室负责人赶到现场组织抢救,并根据现场实际积极采取确保抢险人员安全的有效措施。随后,集团公司党委书记刘玉彬、副总经理杨德玉、魏恒泰亲自到兴隆庄矿调度室坐阵指挥。21时,山东省煤炭工业局、山东煤矿安全监察局副局长公茂泉等领导赶到现场,组织抢险。
为了使抢险工作能够安全顺利进行，我矿立即组织了抢险队伍。停止了综采一队等较近工作面的生产，将人员投入到抢险工作中;通知刚上井的早班人员立即下井参加抢险;并调集所存在矿的中层干部和地面单位及机关科室所有值班人员赶赴现场,分班轮流抢险。
在全体抢救人员的共同努力下,于15日17时45分和19时20分,分别将张圣轩、李伟两同志从冒顶区救出,送医院抢救:于15日22时、16日零时6分、5时15分,将焦念云、赵庆华、王俊森三同志从冒顶区内救出,因伤过重死亡。
早7时,我矿立即召开了中层干部会,成立了事故分析小组、调查分析小组、安全生产小组、思想政治工作小组、事故善后处理小组,并积极配合联合调查组开展工作,进行事故调查。
五、事故原因分析和性质：
25 〈1〉事故现场概况: 4324下顺槽门口交岔点,位于该矿因采区下部,是4324工作面的运输顺槽,与四采下部运煤巷斜交,煤层总体为一向SE倾斜的单斜构造,沿运煤巷方向倾角8~120,沿顺槽方向倾角80,煤厚8.27m,裂隙发育易冒落。该交岔点为一皮带机头峒室,设计长15.2m,宽6.4m，高3.0m;使用锚网联合支护。顶锚采用φ2Omm长2.45m的无纵筋左旋螺纹钢树脂锚杆,每孔装CK2370树脂锚固剂一卷:钢带采用一条长6.2m的M型钢带,锚杆间距762m，排距80Omm，每帮采用4条φ2Omm,长1.8m无纵筋左旋螺纹钢锚轩支护,顶部及两帮均铺设金属网;另外，在巷道中间位臵布臵一路长6.5m的锚索,步距3m。要求顶部锚杆锚固力不小于80kn,预紧力不小于15ON,锚索涨拉力不小于1Ot。
该巷于1999年12月开始施工,当施工至交岔点以里16m时,即机头铜室施工完毕后,发现巷道顶、底板移近量增加,顶板浅部离层增大,7天内最大达73mm为此,采取了在原有支护的基础上,按排距1.6,又加密两路长8.Om的锚索。
因生产接续需要,该巷道于2000年5月份暂停施工后,借助先进的窥镜对该处巷道顶煤离层情况进行了观测,发现其离层高度在2.7-2.9m范围内比较发育,随后对离层顶煤进行了打注浆锚杆,固化顶板,其注浆锚杆长度2.7m,按排距1.6阻,每排布臵4棵,共计压注水泥8.2t,对破碎顶煤起到了一定的固化作用。
进入8月份后,为满足皮带机头安装的需求,又对该处机头峒室采用长5m的18#槽钢配合8.Om长锚索进行加强支护,锚索排距为2.Om,每排打三棵,
26 正中一棵垂直顶板布臵,两肩锚索分别向两侧偏斜300布臵,并在施工的3至11日对该处加固段进行了变形量观测。
事故发生后,对冒顶区进行了详细的现场观测,冒顶区三岔门处沿4324下顺槽方向冒落长度为14.9m,四采区下部运煤巷方向为7.7m,其中在三岔门中间位臵上方顶板顶煤全部冒落,约有3.2m2:直接顶周边媒体呈近似自然拱状态冒落:顶板为泥岩,厚度为0.3m，巷道最大冒高为7m。
经现场勘察分析,实际煤层厚度达10.3m,较原预测煤厚8.27m明显加大。该处煤层倾角变大,由正常的6。增大为140,同时发现露出的直接顶明显含水。除冒顶区周边,共有14条锚杆在巷道冒落后露出部分杆体，且大部分托杆盘及紧固螺丝完好,原施工的锚索12条悬在周边煤体冒落形成的近似自然拱上,锁具均已脱落，其余锚杆及锚索均随煤体落下。
本次事故直接经济损失97644.8元。 〈2〉事故原因分析
1、对现场条件认识不清,技术管理不到位,巷道支护的措施针对性不强,是造成本次冒顶事故的直接原因。
在该处掘进时就早已发现该处顶底板移近量增大,顶板浅部离层增大,虽然采取了加密加长锚索,对离层顶板注浆固化等措施,但是仍不适应煤层增厚,煤层倾角变大,顶板有淋水造成煤层软化强度降低的实际需要。
2、现场施工信息反馈不及时,安全施工管理不到位,是造成事故的重要原因。
该处巷道掘进时已发现异常,虽采取了多项加强支护的措施,但是采取的措施是否真正有效,没有确切依据;长锚索是否打到固定的顶板岩石中，
27 锚索密度是否足够,没有质量监督返回的手段和依据;采取的多项支护措施不力。
3、对4324下顺槽机头峒室没有当做重点安全部位,安全监督检查不力,也是造成事故的一个原因。
该处煤层条件发生变化,同时巷道规格大,又是交岔点,但安全检查没有当成重点对待。事故发生前,对该处也没有进行认真的安全检查。
六、防范措施：
1、认真贯彻落实有关生产技术管理各项规定,以科学严谨的工作态度,对巷道的设计施工,进行综合分析各种地质情况,应用地应力测试依据,选择合理的支护参数,确保其安全有效。坚持不懈地抓好隐患排查工作,对重大隐患地点坚持集体会诊,共同制定安全有效的防范措施,并严格进行监督实施。
2、以整风的精神转变工作作风,严格落实各级领导的安全生产责任制。认真按照谁主管、谁负责、谁分管、谁负责的原则和深、严、细、实、紧的工作作风,重心下移,靠前指挥,及时解决安全问题。突出加强领导责任、职能管理责任、专业技术责任和安全监督责任的落实,充分体现重奖重罚,以强硬的措施抓好安全生产,努力实现依法、从严治矿。
3、加强对锚网支护的质量管理,并进一步强化检查验收制度,加强锚索的监测,对特殊地点要采取相应的特殊支护方式,要全面掌握地质资料,根据不同的地质条件采取相应的安全措施,在大断面峒室及交岔点附近布臵溜煤眼和其它峒室,必须对原有支护巷道采取切实有效的加强支护的措施,以确保安全生产。
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4、迅速将本次事故情况传达到每一名职工,组织全矿干部职工认真学习三大规程,接受事故教训,提高职工对顶板来压的判断能力,特别要加强对锚网支护工艺的探索和研究,避免类似事故的再次发生。
5、突出抓好工程质量、工作质量,穷实安全基础。按照“四定”、“三不”的原则,抓好不安全隐患的整改,特别要强化顶板管理,防患未然,确保安全。
6、加强宣传教育,强化安全意识。深入开展“8.15”事故后,我们怎么办大讨论活动,查思想、查纪律、查作风、查制度、查隐患、查管理、反松懈、反事故,确保安全生产的“六查两反一确保”活动,并以此为契机,广泛深入地开展安全宣传教育活动,引导职工举一反三,接受教训。特别是矿领导和区队、班组、各业务科室要牢固树立“安全第一,预防为主”的观念,坚持“装备、管理、培训”并重的原则,加大安全培训工作力度,积极采用脱产培训与业余培训相结合、专业培训与综合培训相结合、理论培训与实际操作相结合的方法,强化安全意识,提高职工安全技术素质,切实把安全作为天字号大事来抓,认真吸取“8.15”事故的惨痛教训,迅速行动起来,痛定思痛,卧心尝胆,亡羊补牢,坚定信念,逆境奋起,坚定不移地推动矿井安全生产稳步发展。
案例
二、掘进工作面冒顶事故案例
济宁二号井2001.5.08冒顶事故
2001年5月8日17时40分，兖矿集团公司济宁二号煤矿掘进一队43下01轨道顺槽迎头外1.7米处发生重大冒顶事故，共造成3人死亡、1人重伤、1人轻伤。
29
一、事故简介：2001年5月份该队在4301轨顺施工，为沿空掘巷，净煤柱4米，煤厚2～5米。掘高3.0米，宽4.3米，锚网梁联合支护。顶采用￠20×2200mm锚杆，间排距800×800mm，￠10焊制的钢筋梯，顶帮使用金属网。￠15.24×6米锚索，间排2.1米，距迎头不大于3米。5月份地质资料提供，顶板泥岩厚度1.5～4m。
5月8日17时43分出现迎头外1.7m～7.4m处的冒顶事故，埋住5人，3人死亡、1人重伤、1人轻伤。现场观察冒落长度5.7米，冒高3米，宽5米，冒落体积85m3，迎头空锚索7.6米。
冒区锚杆全部坠落，冒落矸石为泥岩，发现该区内有0.9～1米的断层一条且有少许淋水。
二、原因分析：掘进一队不按照作业规程、补充措施进行施工，违章指挥、违章作业是造成事故的直接原因;安全管理不到位，安全生产责任制不落实，安全办公会布臵的工作贯彻不力是事故发生的主要原因;业务保安不落实，安全监督检查不力是事故发生的重要原因;安全教育不到位、质量差，也是发生事故的重要原因。
三、主要教训是：
1.违章作业，空锚索7.6米(3排6根)。 2.发现有少许淋水，未按规定支设工字钢棚。 3.工人违章作业，干部违章指挥。
四、思考：
1、锚索锚固顶板稳定岩石1米以上《支护规范》?
30
2、地质条件发生变化(断层、淋水)，现场施工人员、技术人员、管理人员如何采取措施?(应知应会、信息反馈)
案例三：采煤工作面大面积冒顶事故案例
单家村煤矿73144采煤工作面发生大面积冒顶事故
2001年4月5日6时40分，山东裕隆矿业集团有限公司单家村煤矿73144采煤工作面发生大面积冒顶事故(溜尾向上5米—13米，共8米)，死亡1人。
原因分析：单体支柱迎山角度不够，工程质量差;工作面初采没有制定专项安全技术措施;现场管理混乱，重生产轻安全，在工作面丛柱没有配齐的情况下即投入生产;各级管理人员思想麻痹，安全第一思想树立不牢。
案例四：掘进工作面(迎头)顶板事故案例
泗河煤矿“5.13”顶板事故
2003年5月13日4时30分，微山湖矿业集团公司泗河煤矿发生一起顶板事故,造成1人死亡。
事故的直接原因：通过现场勘查和对有关人员的询问，查明这起事故的直接原因是：放完开帮炮后，死者王浩图违章作业，在排顶帮松动的喷体时，没有使用长把工具，没有坚持一人监护、一人操作的制度，由于站立的位臵不当，被身后侧上方折断冒落的喷体砸伤死亡。
事故的间接原因：
31
1、区队安全管理不到位是事故发生的主要原因。
1)工区没有按照《1601集中皮带下山穿过轨道大巷时加强支护通知》进行施工。
2)提前贯通后，未制定安全技术、采取临时支护等可靠安全措施的情况下继续施工。
3)贯通处隐患多，未安排专人跟班负责，在放炮后未排险的情况下，多人穿越危险区。
4)工区班前班后会交接记录不详细，区队管理混乱。
2、矿安全管理不到位是事故发生的重要原因。
1)对贯通后存在的安全隐患认识不足，没有采取有效安全措施。 2)技术人员匮乏，掘进二工区没有配备技术人员。
3)矿对职工安全培训不到位，职工专业技能差，安全意识不强，自保互保意识差。
3、技术管理不到位是事故发生的重要原因。
1)《1601集中皮带下山穿过轨道大巷时加强支护通知》编制不细，可操作性差。由于测量不准确，导致提前贯通。
2)贯通后没有及时制定安全技术措施。
3)没有严格执行作业规程贯彻学习制度，部分参加施工的工人没有学习签字。
4、矿安全检查部门检查不到位，对掘二工区没有措施继续施工没有采取停止施工的措施，也是事故发生的重要原因。
32 案例四：综放工作面端头顶板事故案例
2005年5月4日4：10分济三煤矿1303综放工作面综采二队胡正华事故
A、事故经过：
1303综放工作面位于一采区中部，西临13下02采空区，东临13下04采空区，南至开切眼，北至设计停采线。地面标高+34.4～±40.0m，平均+36.6m，井下标高-402m～-476m，平均-436m，工作面推进长度长面847.9m，短面715.6m，面长分别是190.4m、135.6m，煤厚平均5.12m，倾角平均3°～5°。
胶顺超前支护采用3.8m花边钢梁垂直巷道支棚，棚距0.6～0.8m，超前支护长度不小于60m。胶顺端头特殊支护方式为跨前后部机头间使用花边抬棚，抬棚一梁三柱均匀支设，将跨转载机的花边梁托起，托住花边梁长度不小于200mm，前后部机头之间柱距0.8～1.0m，后部机头后侧单体不少于2棵。经过中国矿大教授对1303工作面冲击地压评估，正常顺槽内冲击指数为0.5，属中等冲击危险，缩面处小煤柱段冲击指数为0.6。
为确保1303工作面安全快速推进，矿采取了一系列的安全技术措施：
1、调整管理水平较高、职工素质较好的综采二队在1303工作面回采，在转面前进行了全员的规程培训考试，及格率100%。
2、根据矿压显现规律，及时改变了两巷支护方式，由1.0m双楔铰接一字梁改为5.0m花边一字梁。
3、坚持用电磁辐射仪和钻屑法，每天由专门人员对1303工作面进行监测。
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4、矿专门安排了工作组跟班，现场指导，每个小班安排两个安监员现场跟班。
5、坚持每天下午3：00，由分管采煤的副矿长卫建清同志主持召开采煤专业平衡会，重点平衡、协调安全生产过程中存在的问题。
2005年5月4日夜班班前会副队长宋培田主持，有针对性地强调了井下安全，班长佘令军分工，由胡正华负责机头维护工作。由于副井治理，工人23：20现场交接班，接班后由各组长进行了安全检查，验收员对支护情况进行了检测，共抽检十棵单体，合格率100%。正常割煤至4：10时割煤一刀60节，当煤机进机头返机至15#架时，前部运输机司机李伟在前部运输机5#架处发现有一根锚杆，随即通知煤机司机南风祥停止采煤机运转并闭锁前部运输机。此时听到一声较大的煤炮声，抬棚一字梁游动，砸在1#架处观察顶板的端头维护工胡正华的头部，端头司机李伟看到倒后，立即组织人员抢救，并通知调度室，4：40分升井后立即送往三院。矿副总工程师李学武、技术科副科长岳之顺、调度室主任崔庆林、安监处采掘科长于延岭、设计室主任刘保月立即到现场调查取证。5：00到三院进行紧急救治，随后矿长李位民、党委书记吴刚到达三院。7：30左右集团公司党委副书记孟宪昌、煤业公司副总工程师王振平、调度室主任陈得俊到三院，同时安监局处长王学军、生产部副部长孙洪江到1303面查看现场。
B、事故原因分析：
1、1303面为济三煤矿第一个孤岛工作面，现已推进165m，距1303工作面泄水巷为30m，从145m开始压力显现明显增大，煤炮频繁，顶板最大移近量1.2m，两帮最大变形量1.0m左右 ，当煤机割完溜头回割到15#架
34 时，空顶面积较大，造成端头应力集中，瞬间压力显现，随着顶板的震动，使煤壁前的第四棵单体压断，同时造成跨前机头抬棚向1#架游动，使抬棚南端一字梁位移崩弹，是砸伤胡正华的直接原因。
2、技术装备不高，现有的支护技术手段对孤岛采煤工作面两端头顶板管理未能实现完全有效控制，是造成事故的重要原因。
3、为了加快1303工作面的推进速度，确保河堤的治理，矿决定从5月2日中班由综采二队进入1303面进行回采，工人对作业场所的环境不熟悉，也是造成事故的原因。
4、一字梁端头安全余量小，受动压影响端头滑出，是造成事故的又一原因。
C、防范措施：
1、煤机割两端头到达20#架支架或拉移排头支架时，必须停电闭锁，由班组长及现场跟班人员仔细观察端头支护情况，确认无误后，由班长安排所有胶顺超前支护段内的人员撤至3#架以上方可开机。
2、端头及超前支护单体必须支设规范，杜绝受侧压。所有在用单体必须保证可靠完好，严禁使用缺爪、短爪和自卸的单体。
3、1#架侧跨前后部机头抬棚必须使用合适的花边工字钢，保证一梁三柱，刚性接触面必须增加木垫板防滑，并且一字梁到花边工字钢抬棚边缘不能低于100mm。
4、积极进行科研攻关，研究适应孤岛工作面回采期间的端头和超前支护方式。
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第三部分 瓦斯(煤尘)事故类案例
事故类有瓦斯爆炸、煤尘爆炸、煤岩与瓦斯突出、中毒窒息。 案例一：煤仓瓦斯爆炸事故案例
山东省七五生建煤矿-624水平煤仓瓦斯爆炸
2001年11月18日9时50分，山东省七五生建煤矿-624水平煤仓瓦斯爆炸，死亡4人、重伤1人。
原因分析：煤仓内长期滞留煤炭造成煤炭自燃，释放出以甲烷为主的多种可燃(爆)气体，并达到爆炸浓度，煤炭自燃火源引起爆炸，是事故发生的直接原因;在煤仓使用过程中，矿通防管理存在漏洞(明知矿井煤炭自然发火期较短，对仓内长期积煤易自燃而未采取措施)，是事故发生的主要原因;在初步设计修改时，设计部门没有对其中一长期不用的放煤口防积煤自燃的措施是事故发生的重要原因。
案例二：煤尘爆炸事故案例
济三煤矿“2.8”煤尘爆炸事故
36 2004年2月8日21时57分，兖州煤业股份有限公司济宁三号煤矿43下04综放工作面发生一起煤尘爆炸事故，死亡2人，受伤16人，事故造成直接经济损失29.4万元。
直接原因：跟班副队(区)长公衍臣违章指挥，放炮员张兴国违章放炮是事故发生的直接原因。
1、煤尘爆炸指数41.15%，具有爆炸危险性。
2、据调查，16时左右在43下04工作面40#架附近放下一块矸石(2×1.5×0.5米左右)，矸石放下后用溜子拉到3号架附近。16时20分左右，班长海利向副队长公衍臣提议放糊炮(裸露爆破)将石头崩碎，被当班安检员刘庆风制止。约21时50分左右，公衍臣再次督促放炮员张兴国将石头处理掉。张兴国在石头上部中央位臵放了三块炸药，用炮泥糊上，准备好后撤至七十号架附近，拧动放炮器放炮，随即工作面发生爆炸。
3、国家煤矿安全监察局颁布的《煤矿安全规程》第328条规定“严禁裸露爆破”。
4、事故现场勘察发现的表象符合煤尘爆炸特征。
5、兖矿集团济宁三号煤矿43下04综放工作面“2.8”爆炸事故专家技术报告。
间接原因：
1、综合防尘措施不完善，矿排查出的隐患不能得到监控和整改落实是事故主要原因。
通过查阅济三煤矿“每周专业隐患排查”资料发现，济三煤矿自2004年1月7日—2月11日(共六个周)“济三煤矿上周通防专业隐患落实情况表”中每周都提出了如下隐患“43下04工作面煤尘大，用好煤机内外喷
37 雾、架间喷雾和放煤喷雾，加强工作面煤尘冲刷。”煤尘爆炸事故的发生说明了隐患没有得到整改落实，没有做到时间、人员、项目、监督四落实，工序控制、过程控制存在严重问题等。
《济三煤矿43下04综放面作业规程》第32页中规定：“工作面进行煤层超前注水”，矿实际没有按照作业规程规定对工作面煤层进行超前注水。
兖矿集团有限公司制定的《煤矿安全规程执行办法》第25条规定：采煤工作面有特殊情况报公司批准后可不采取煤层注水措施。但该矿在没有上报集团公司批准的情况下擅自决定43下04综放工作面不进行煤层注水。
2、矿安全管理、安全教育培训不到位是事故发生的又一主要原因。 “济三煤矿上周通防专业隐患落实情况表”连续六周提出了43下04综放工作面的综合防尘工作存在问题，没有引起矿管理人员的重视，隐患没有得到整改;区队干部违章指挥，职工违章作业，充分反映了济三煤矿存在重生产轻安全、重生产轻安全教育培训、干部职工安全意识差的现象。工作面违章放糊炮，现场的区队干部及工人意识不到不安全行为所带来的事故隐患，也没人制止这种严重违章行为;此外，放炮时工作人员也未按照《43下04综放工作面过断层响震动炮安全措施》的规定撤出工作面，放炮安全距离不够，这些都反映出济三煤矿安全管理不到位、职工互保联保意识差、在职工安全教育方面存在漏洞，从而导致了本次煤尘爆炸事故的发生。
3、安监人员配备不足、安全检查人员缺位是事故发生的重要原因。
38 济三煤矿现有3个采煤面、15-19个掘进迎头，现有安监人员数量不足(61人)，不能做到跟班检查，违反了《矿山安全法实施条例》第二十九条第
(三)款的规定。
当班安监员刘庆凤曾于事故发生当班的16时20分左右、16时40分左右两次阻止了班长海利、放炮员张兴国等人的违章指挥、违章放炮的行为。但在21时40分左右，安监员为了按规定到井底车场维持秩序，离开了工作面。安监人员配备不足、安全检查缺位是事故发生的重要原因。
4、《43下04综放面作业规程》中没有规定采煤工作面出现大块矸石时如何处理，是事故发生的一个原因
案例三：煤尘爆炸事故案例
七台河东风煤矿“2005.11·27”特大煤尘爆炸事故 伤亡人数：171人(井下169人，地面2 人)
矿井概况：龙煤集团七台河分公司东风煤矿于1956年建井，1972年建矿，年核定生产能力50万吨，实际生产能力50万吨/年。该矿为高瓦斯矿井，绝对瓦斯涌出量为每分钟22.28立方米。通风方式为中央分列式，共5条井筒，4个风井，矿井总入风量6442立方米/分。
该矿是高瓦斯矿井，各煤层煤尘爆炸指数高达32.3%～35.2%、具有强爆炸性。
事故经过：11月27日21时40分，龙煤集团七台河分公司东风煤矿发生井下爆炸事故，事故发生时共有244人在井下作业。据东风煤矿值班领导总工程师姜恒本介绍，当晚21时许，他听到一声巨响，随即便与井下通讯中断。派人查看发现，皮带机房已被摧毁，井颈塌陷。同时，主扇已停
39 止运转，防爆门及反风设施严重破坏。经过紧急抢修，22时40分，地面供电系统恢复供电，由于主扇受爆炸冲击，风门及防爆门受损，经过修复，28日3时25分矿井主扇正式启动。
事故原因：
一是关于采掘部署。该矿事故发生前的实际生产安排反映出重产量、抢进度、轻安全的问题，年产能力仅50万吨的矿井，布臵了3个采区、6个采煤工作面和16个掘进工作面。采掘失调、接替紧张，下山采区没有形成正规生产系统，为了多出煤，在一个采区内布臵多个采掘工作面同时作业，事故发生后，大量人员被困，伤亡惨重。
二是关于“一通三防”。该矿是高瓦斯矿井，各煤层煤尘爆炸指数高达32.3%～35.2%、具有强爆炸性。面对这样灾害严重的矿井，忽视了“一通三防”方面的重大隐患。经过初步分析，这起事故可能是煤尘爆炸，而且伤亡人数多，有些采区的矿工全部遇难，说明防尘工作不到位，措施不落实，井下煤尘浓度超标，隔爆设施不符合要求，没有起到隔爆作用。
三是关于劳动管理。矿井劳动组织管理极其混乱，职工考勤制度不规范、执行不严格，提前升井现象十分普遍;下井登记、检身和矿灯发放管理混乱，甚至有的职工不经过检身就下井。井下一个班作业人员高达近三百人，造成事故的扩大。
四是放炮管理混乱。违犯了放炮管理制度 五是矿井综合防尘管理不到位
案例四：掘进工作面局部煤尘爆炸事故案例
微山湖矿业集团欢城煤矿一号井32405运输巷掘进迎头生局部煤尘爆
40 炸事故
2005年6月20日19时40分，微山湖矿业集团欢城煤矿一号井32405运输巷掘进迎头，发生局部煤尘爆炸事故,造成1人死亡，2人重伤,7人轻伤。
1、温州第二井巷工程公司驻鲁工程处欢城一号井项目部现场违章指挥、违章放炮引起局部煤尘爆炸是事故发生的直接原因。
(1)3上煤层煤尘爆炸指数为38.45%，具有爆炸性。
(2)综合防尘措施不齐全。32405运输巷迎头煤电钻钻杆，一根长2米，为实心;一根长1.1米，为空心,煤电钻无连接水装臵，干打眼。联络巷内刮板运输机转载点、耙矸机出矸口无喷雾装臵。放掏心眼、掏槽眼前后均未冲尘。
(3)《32405运输巷掘进工作面作业规程》规定“起爆顺序为：先掏槽眼，后起爆周边眼，利用毫秒延期电雷管的性能，一次性联连线放炮。”《煤矿安全规程》第三百二十一条规定“在掘进工作面应全断面一次起爆，不能全断面一次起爆的，必须采取安全措施。”而事故发生时，迎头共打了17个眼，全部装了药，先放掏心眼1个(作业规程中未设计该眼)，又放掏槽眼4个。掏心眼装了5块药，掏槽眼装了4块药。放掏槽眼时发生了事故。发生局部煤尘爆炸事故是因为放完掏心眼后，放掏槽眼时掏槽眼最小抵抗线不足造成炸药爆燃，引爆原、次生煤尘。
2、现场放炮管理混乱是事故发生的主要原因。 (1)有7个已装药的炮眼，雷管脚线均未扭结。
41 (2)《32405运输巷掘进工作面作业规程》规定：“放炮母线必须使用导电性能好的绝缘双线”而现场采用的是普通电话线。
(3)装药量与炮眼//和《32405运输巷掘进工作面作业规程》爆破说明图中规定的不符。作业规程中未设计掏心眼。掏槽眼装了4块药，而作业规程中规定为2块药。
(4)《32405运输巷掘进工作面作业规程》中规定警戒距放炮地点直巷不少于100m，拐弯巷不少于70m。而现场警戒线距放炮地点直巷80m，拐弯巷35m。
(5)在同一工作面两种炸药混用。
第四部分 机电事故类案例：
按触电、设施(设备)伤人分析
案例一：触电(井下电钳维修)事故案例
北宿煤矿“8.8”触电事故
2001年8月8日3时20分，兖矿集团北宿煤矿开采工区7702上中巷一井下电钳工违章带电处理溜子开关时触电死亡。
一、事故时间:2001年8月8日夜班3时20分
二、事故地点:7702上中巷
三、事故经过
2001年8月8日夜班，开采工区值班人员21:00召开班前会，学习了矿有关文件，并结合文件精神强调了劳动纪律，下达了严禁坐皮带和加强 42 火药雷管管理的规定，结合工作面上的具体情况，强调了安全生产的重要性。3时20分，值班人员接井下电话，汇报维修工颜培会在7702上中巷处理溜子开关时触电，情况严重，正在抢救。4时30分抢救人员将颜培会抬出，中途与前来抢救的医生相遇，医生又进行了就地抢救，经抢救无效死亡。
四、原因分析
1、死者本人违章带电作业是造成事故的直接原因。颜培会身为维修电工，违反电器维修规定，无视停送电制度，带电作业，导致触电身亡。
2、矿井机电管理制度落实不严格是造成事故的主要原因。安全生产管理工作薄弱，对职工安全教育不够，特殊岗位工种用人不严格，矿井安全监督检查不够，未给职工创造出一个自觉遵章守纪的氛围。
3、区队安全管理不到位，是造成事故的重要原因。区队对重要岗位工种缺乏约束机制，特殊岗位人员任用制度混乱，对职工安全教育不力，职工业务素质和安全意识较差，自主保安意识淡薄。
4、有关业务科室对业务指导不到位，是造成事故的重要原因。
五、预防措施
1、加强领导，统一思想，吸取教训，紧急行动，查找不足，整顿作风，坚决遏止各类事故的再次发生。
2、按照分门别类、分布实施的原则，立即对瓦检工、维修工、电钳工、绞车司机、放炮员等特殊工种和专业人员重新登记造册，进行集中培训，全面整顿，严格考核，确保培训质量，对考核不合格者，坚决不允许上岗。
43
3、按照矿井质量标准化标准、山东省矿井安全整顿40条要求，认真排查顶班、机电、运输、一通三防、火工放炮、防治水等方面存在的薄弱环节，不断规范机电秩序，对照岗位责任制的规定和存在的问题，逐条落实整改，确保实现安全生产。
4、加强现场安全监督检查。各级安监部门和专群安监员，加强矿井各项安全制度的落实情况，并严格按照规定，加强对薄弱环节、薄弱时间、薄弱环节的监督检查。
案例二：供电系统(地面电气试验)触电事故案例
鲍店煤矿“7.7”机电事故(张立勇触电死亡事故)
一、事故时间：2003年7月7日9时40分
二、事故地点：鲍店煤矿机电设备库
三、事故经过
2003年7月7日7时30分，机电科副科长杜开岗主持全科班前会，要求各专业组分别安排本组工作，并强调了有关安全事项。科班前会结束后，电气试验组组长刘西国安排对设备库内5台待下井的BGP〃9L〃6G高防馈电开关进行电气试验，并简单布臵了工作任务。在准备试验仪器时，发现缺少一个交流接触器，刘西国便联系去材料房领取。
本组工人赵晓东、毛义仁、刘夫军、张立勇、王广强(见习生)5人按照组长刘西国安排，先后将试验用仪器运到设备库后，分别进行试验前的
44 接线工作。设备库内有一配电盘，用配电盘上的备用空气开关DZ10T-100/300控制BQD20-80N开关，试验电源从BQD20-80N开关上接线。配电盘总开关停电后，赵晓东和刘夫军先从BQD20-80N开关接好去调压器的380V电源线，两人又从调压器的输出端接出110V负荷线，张立勇从调压器的电源侧输入端子引出380V的电源线，接在升流器上。由刘夫军和见习生王广强调整调压器输出电压到110V后，停电。由赵晓东将110V 电源接到高防开关互感器二次侧的保险座上，作为试验的操作电源，然后送电，赵晓东作开关面板自检试验，毛义仁记录。先后做了漏电、过流、短路、分段手动分合旋钮等自检试验。9时15分左右，上述自检试验完成后，赵晓东喊停电，刘夫军也跟随喊了一声停电，王广强便去停墙壁上的空气开关。
9时40分，刘希国拿着交流接触器走到设备库房门口，发现张立勇被电击倒，立即拉下空气开关电源，刘希国带领赵晓东、毛义仁立即进行现场抢救，实施人工呼吸;同时，刘夫军向机电科汇报，机电科立即向矿调度室汇报。经矿医院、集团公司医院的努力抢救，于11时17分抢救无效死亡。
四、原因分析
(一)张立勇本人自主保安意识差，没有严格按照操作规程和矿“关于加强停送电管理的规定”进行验电，在没有确认是否停电的情况下，用双手同时拿起两个线头，导致触电，属违章操作。
(二)经现场调查和分析，由于见习生王广强是2003年4月底才分配到电气试验组见习，本人没有独立操作能力，在听到“停电”的喊声后，
45 即去操作空气开关，在操作过程中，没有将墙壁上的空气开关真正分离(现场所有人员都没有听到空气开关断开的声音)，电源并未真正切断，是造成事故的主要原因。
(三)组长刘西国违反“电气试验工操作规程”第五条“试验前工作负责人应对全体人员详细布臵试验内容和安全注意事项，试验人员要有明确分工，坚守岗位，各行其责”的规定，对试验工作没有进行布臵和分工，也没有安排安全注意事项，本人根本没有去工作现场检查和安排布臵，属于严重的失职，对事故应负有重要的现场管理责任。
(四)现场管理混乱。
1.现场各种试验仪器、设备摆放混乱，各种电缆明接头裸露较多。 2.现场缺乏有效的监护，职工自保、互保意识淡薄，在见习生王广强进行停电操作时，没有人进行监督和监护。
3.现场设备未安设漏电保护。
(五)职工的安全教育培训不到位，操作规程在现场落实不力。
(六)机电科放松了现场的安全管理，技术管理不到位，没有按照本矿供电管理办法制定相应的安全技术措施，电气试验无针对性的措施。
五、预防措施
一.深入开展一次反事故、反“三违”斗争和安全整顿活动，首先从班子成员思想上、管理上认真查找问题和差距，召开民主生活会，反假揭丑。对存在的问题和不足之处，采取行之有效的手段和措施立即整改和完善，进一步转变工作作风，踏踏实实抓好安全管理工作。
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二、在全科范围内开展“五整顿”活动。整顿班组长的工作作风;整顿劳动纪律;整顿现场管理;整顿作业行为。
三.重新组织全体职工认真贯彻学习各专业工种的管理制度、操作规程，严格按操作规程中的规定程序进行操作;加强职工应知应会的教育，提高职工技术素质和按章作业的自觉性;
四.制定和完善地面工种的安全用电管理规定，并及时贯彻落实到每个职工。
五.从严管理，严格各项管理制度，对“三违”人员决不姑息迁就，同时做好对不放心人、不放心岗的排查、管理工作，发动干部职工，举一反三，认真查找思想上、工作上、现场上存在的各种不安全隐患、不规范操作，切实转变工作作风，规范作业行为，将安全生产工作落到实处;
六.加大安全教育的力度和深度，提高干部职工对安全生产工作重要性的认识，教育职工牢固树立安全第一，永远第一的思想观念，把安全教育做到职工心上，切实做到入脑入心，避免类似事故和其他事故的再次发生。
案例三：设施(设备)伤人事故案例(综掘)
古城煤矿“2.27”机电事故
2004年2月27日13时55分，临沂矿务局古城煤矿发生一起机电事故，综掘机在清扫底板积煤时将锚杆钻机风水管缠绕连人一同卷入截割头下，造成1人死亡，直接经济损失3万元。
事故发生的直接原因：
47 综掘机司机路纪昌违章作业，在未确定迎头人员是否完全撤离的情况下就开动综掘机，将在左帮没及时离开的职工史桂来、巩玉果拉倒，史桂来连同锚杆钻机一起被卷入截割头下，是事故发生的直接原因。
综掘机司机路纪昌在喊了声“开机了，快出来”，未确定迎头人员是否完全撤离的情况下就开动综掘机处理煤帮及底，综掘机截割头右移时，卷住锚杆钻机风水管将在迎头左帮从事收尾工作的史桂来拉倒，连同锚杆钻机一起卷入截割头下，致使史桂来死亡。
路纪昌违反了国家煤矿安全监察局颁发的《煤矿安全规程》第七十一条第四款“开动掘进机前，必须发出警报。只有在铲板前方和截割壁附近无人时，方可开动掘进机”的规定。也违反了《2106皮带顺槽作业规程》第57页第七项第四款关于“开动掘进机前，必须发出警报。只有在铲煤板前方和截割壁附近无人时，方可开动掘进机”的规定。
事故间接原因：
1、区队安全管理不到位，是事故发生的主要原因。跟班区长辛全玉、班长孙学营知道路纪昌没有经过矿综掘机司机培训，对其开综掘机掘进行为没有制止。违反《安全生产法》第二十三条“生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得特种作业操作资格证书，方可上岗作业 ”的规定。
2、矿安全教育培训不到位，干部职工按章作业的意识差、职工自保、互保意识差是事故发生的重要原因。副班长路纪昌无特殊工种安全资格证也未经矿进行的综掘机司机培训，但跟班的副区长、班组长和安检员都没有制止，安全教育培训不到位，干部职工按章作业的意识差。综掘机司机路纪昌，未确定迎头人员是否完全撤离的情况下就开动综掘机;掘进工史桂来、巩玉国在掘进机司
48 机喊话迎头撤人及掘进机开动的情况下，史桂来、巩玉国没有及时撤出，也没有制止综掘机司机的违章行为，职工自保、互保意识差。
案例四：设施(设备)伤人事故案例(普掘耙装机伤人事故)
济三煤矿“3.14”机电事故
2004年3月14日20时40分，中煤第三十一工程处济宁三号煤矿项目部在五采区泄水巷施工时发生一起耙装机伤人事故，死亡1人。事故造成直接经济损失6万元。
事故的直接原因：带班班长违章指挥，耙装机司机违章作业，在耙矸过程中，耙斗连接螺栓脱扣造成耙斗翻转将在耙斗运行范围内指挥耙矸的刘希群砸伤致死是事故发生的直接原因。
1、带班班长刘希群(已死亡)在耙装机没有照明的情况下，违章安排操作人员卢可强开耙装机作业;而且在耙装机正常作业的过程中，在耙斗运行范围内用矿灯照明，指挥耙矸作业。
2、耙装机司机在耙斗运行范围内有人的情况下，违章开耙装机作业。 事故间接原因
1、区队安全管理、现场安全管理差是事故发生的主要原因。 (1)耙装机耙斗连接不规范，在运行过程中连接螺栓撸丝造成扒斗翻转。
2)耙装机照明在耙装机后部，距耙装机较远但没有余线，不能实现迎头耙矸照明。
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2、三十一处对济三矿项目部管理不到位、职工安全意识差是事故发生的重要原因。
1)三十一处没有很好地履行安全生产责任制、安全管理不到位。三十一处安全管理制度中规定每月对各项目部的安全生产检查一次，但对济三矿施工的项目部在事故前的2个月没有处领导组织来矿检查安全工作。
2)通过调查发现，这种作业方式多次采用，而职工意识不到危害性，安全意识差。
3)项目部和施工区队对职工的安全教育不到位，职工遵章作业，安全自保互保意识差，职工在现场作业时班长违章指挥，工人违章作业时，身边的工人也没有互保意识进行制止。
3、济三矿对外包队伍监督管理不到位是事故发生的重要原因。 “2.8”煤尘事故发生后，矿加强了安全管理，在双方签订的安全管理协议中明确了济三矿的安全管理责任，但事故调查组调查中发现济三矿存在以下问题：(1)对现场存在的隐患检查不严不细，在每班评价表中有耙装机照明一项的评估内容，但对现场存在的不能够实现耙矸照明没引起重视。(2)对耙斗联接方式矿没有及时发现，安全检查员发现后也没有盯住整改。
案例五：触电事故案例
鲍店煤矿35kV变电所电抗器残余电压触电事故
一、事故时间：1986年4月6日11时10分
二、事故地点：35kV变电所1#电抗器开关室
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