该院2007年1月—2008年6月,共行经皮肾镜取石术(Percutaneous Nephrolithotomy,PCNL)[1]96例,术后4例出现脓毒血症(sepsis)以及脓毒性休克(septic shock)[2],从而引发中枢神经系统、循环、呼吸肝肾消化血液等多器官功能障碍综合征(Multi-organ Dysfunction Syndrome,MODS)[3]的病人,发生率为4.16%,其中死亡1例,病情危重,护理问题繁多,但经精心的治疗和护理,3例痊愈出院,无明显后遗症。报道如下。
1 对象与方法
1.1 研究对象
选取4例患者为研究对象,男2例,女2例,年龄48~68岁,糖尿病等全身性疾病在4例患者身上均未出现。肾内铸型结石经静脉肾盂造影、B超确诊。患肾肾小球滤过率(GFR)经核素扫描(ECT)显示均>30 m L/min,血肌酐经查正常。白细胞在术前尿常规检查均增高,血白细胞正常。术前控制感染采用抗菌药物。采用俯卧位,气管插管全麻,16~18 F单通道微创经皮肾取石术式。操作使用输尿管镜,气压弹道碎石。灌洗压力最高限制为300mm H2O。建立通道在B超或X光引导下进行,穿刺肾下盏或中盏。术中4例尿液均未见明显混浊,其中见肾盂内附着少量脓苔2例。无大量出血4例,术后引流均采用留置肾造瘘管。手术时间为1~2 h。
1.2 方法
1.2.1 术前护理
⑴心理护理:向患者介绍手术的优越点,让已行该手术的患者现身说法,增强其信心,以最佳的心态接受手术。⑵术前准备:(1)术前各项常规检查应做好,特别是中段尿培养的留取;(2)皮试、备皮、配血、通知禁食12 h、禁水4 h、做肠道准备、术前晚辉力灌肠1次应在术前完成;(3)询问患者有无服用抗凝药物并做相应处理。⑶体位训练:术中采用俯卧位,该体位易使患者出现循环、呼吸困难等缺点[4]。术前2 d开始体位训练,从俯卧位30分钟开始训练,逐渐延长至1~4 h,以适应术中体位,并指导深呼吸、咳嗽、排痰等功能训练。⑷控制泌尿系感染:按医嘱应用敏感抗生素。
1.2.2 术后护理
⑴心理护理:患者意识清楚,由于病情危重转入ICU,焦虑、恐惧、脾气躁、失去信心、不配合治疗等各种心理反应不断出现。为使患者有充分的心理准备,在做各种操作前要与患者解释,尽可能使患者的痛苦减少,以和蔼的态度和娴熟的技术赢得病人的信任和配合。⑵液体复苏治疗的监测与护理:根据2004年共同制定和发表针对脓毒性休克和脓毒血症的治疗指南[5],早期液体复苏治疗的理念在指南中被提出:早期规范化的液体复苏是治疗脓毒血症和脓毒性休克的新策略,液体复苏达标的有力保证就是做好输液护理,液体复苏的关键就是把握时间。护理上配合医生建立动静脉通路:(1)使动静脉通路保持通畅,一路深静脉通道单独留出用来持续监测CVP和SCVO2。避免混入其他液体,以减少药物特别是血管活性药物对数值的影响。定期用肝素盐水冲管,固定好导管,防止导管脱出;(2)准确记录每小时液体出入量。(3)使用血管活性药物微泵泵入,根据病情调节其浓度及泵入速度;(4)使用输液泵持续快速输入输入晶体液,避免气体栓塞;(5)监测血糖变化,以维持血糖稳定;(6)注意保暖,注意观察病人皮肤弹性、颜色、温度、指压恢复时间及四肢末梢循环情况。⑶气道护理:保持呼吸道通畅,控制肺部感染,改善通气和气体交换是呼吸道管理中最关键的一部分。本例患者采用气管插管呼吸机辅助呼吸,无发生机械通气的并发症,加强气道护理至关重要:(1)采用密闭式吸痰管吸痰,严格执行无菌操作原则及遵循先气道后口腔的吸痰原则,严格掌握吸痰指征,定时定位,按需吸痰。(2)加强气道湿化,给予雾化吸入;(3)加强呼吸机环路管理,每7天更换1次呼吸机管道。(4)采用G5震动排痰机促进排痰,叩击部位为听诊湿罗音最明显处,叩击顺序是由外向内,由下至上。叩击完毕立即清除呼吸道内痰液,避免脱落的痰液随呼吸气流堵塞下一级支气管,并密切观察病人痰量、颜色及性质变化。⑷连续性血液净化的护理:连续性血液净化(Continuity Blood Purify,CBP)平稳有效清除内源和(或)外源性毒素,调节内环境稳态,在治疗MODS中起到关键作用[6]。(1)血管通路的护理:护理工作的重点是预防导管滑脱以及局部感染和出血。严格无菌操作防止感染,加强置管穿刺点局部护理;(2)观察有无出血倾向,置管口处有无渗血。患者皮肤、粘膜、大小便及引流液颜色变化;(3)置换药的配置及温度的控制,根据医嘱配置置换药,并适当加温后再输入患者体内;(4)由于患者采用无肝素抗凝法,严密观察滤器前后压力,静脉压、透析透析器的中空纤维有无暗黑色条纹等,防止体外循环出现凝血。(5)根据病情制定CBP计划,合理调节超滤率,防止脱水过快引起血压下降。⑸营养支持:补充营养,尽量行肠内营养,恢复胃肠功能。先予5%GNS250 m L经鼻饲泵持续鼻饲12 h,无腹胀、腹泻,再根据营养师配制百普素1000 m L,持续鼻饲24 h/d。鼻饲前抽吸胃液,鼻饲时用加温器,观察患者有无呕吐、腹胀、腹泻、便秘及消化道出血征象。
1.2.3 引流管的护理
⑴肾造瘘管的护理:(1)固定:妥善固定、严防脱落。(2)观察:引流液的性质、颜色、量并准确记录;(3)通畅:定时由上向下挤压引流管,防止管腔受压或引流液逆流;(4)无菌:严格执行无菌技术,防止引流液倒流引起感染;(5)拔管:拔管后观察有无漏尿现象,本例患者拔管后无漏尿,如有漏尿,可健侧卧位,并及时更换敷料,做好皮肤护理。⑵导尿管的护理:妥善固定导尿管,预防感染。持续开放尿管引流,减轻膀胱内压力,减少尿液反流至肾盂机会[7]。⑶双J管的护理:由于消失的输尿管开口抗反流机制,通过双J管少许尿液可反流至肾盂,术后尽量使一切引起腹压增高的因素减少。⑷加强基础护理:术后卧床休息,行口腔护理2次/d,床上浴1次,定时翻身拍背,活动四肢,预防并发症。⑸健康教育:(1)生活规律,情绪稳定,劳逸结合。(2)少食含钙丰富的食物,如浓茶、菠菜、豆腐、动物内脏、海产贝壳类以及老火汤等预防结石复发。(3)注意大量饮水,每天入睡前饮水200 m L,以增加尿量,降低尿中溶质浓度,减少晶体沉积[8]。
2 结果
4例在术后4~24 h全部出现高热不退,体温超过39℃的现象。血培养均阴性,血WBC降低明显(<2.0×109/L)。出现3例转氨酶升高明显,ALT最高者达1 800 U/L,严重肺水肿2例,严重凝血功能障碍1例,均予大剂量乌斯他丁保护细胞、美平或泰能抗感染、营养支持治疗、连续性血液净化,呼吸机辅助呼吸2例,死亡1例,全身多器官功能衰竭、弥散性毛细血管内凝血为其死亡原因;痊愈出院3例,后遗症不明显。
3讨论
该研究中,对患者术后的并发症及时对症治疗大大降低了死亡率,但因1例因弥散性毛细血管内凝血、全身多器官功能衰竭死亡。因医护人员对其认识不足,未能做好严密预防措施。
PCNL术后并发MODS发生率不高,但如果预防、及时发现、及时处理这几点做不到,会致使手术失败,甚至危及生命。因此,护士应提高认识,严密预防可能出现的并发症,并做好措施,加强观察及监护。一旦并发症出现,应及时、准确、有效地配合医生进行处理。
摘要：目的 探讨经皮肾镜取石术后并发多器官功能障碍综合征的护理对策和方法 ,以提高抢救治疗效果。方法 对该院收治的4例经皮肾镜取石术后并发多器官功能障碍综合征患者行术前、术后护理,在加强基础护理的同时给予引流管护理和健康教育。结果 因弥散性毛细血管内凝血、全身多器官功能衰竭死亡1例,痊愈出院3例,后遗症不明显。结论 提高护理人员对PCNL术后并发MODS的认识,做好预防、及时发现、并配合医生及时、准确、有效地进行处理。
关键词：经皮肾镜取石术,多器官功能障碍综合征,护理
参考文献
[1] Lahme S,Bichler KH,Strohmaier WL,et al.Minimally invasive PCNL in patients with renal pelvic and calyccal stones[J].Eur Urol,2001,40(6):619.
[2] Bone RC,Balk RA,Cerra FB,et al.Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis[J].Chest,1992,101(6):1644-1655.
[3] Hotchkiss RS,Karl IE.The pathophysiology and treatment of sepsis[J].N Engl J Med,2003,348(2):138-150.
[4] 周祥福,高新,温机灵,等.平卧位微穿刺造瘘经皮肾镜碎石取石术56例报告[J].中华泌尿外科杂志,2006,27(11):728-730.
[5] Dellinger RP,Carlet JM,Masur H,et al.surviving sepsis campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock[J].Crit care Med,2004,32(3):858-873.
[6] 伍民生,周红卫,赵晓琴.连续性血液净化在ICU多脏器功能障碍患者的应用[J].医学综述,2008(2):292-294.
[7] 覃凌峰.经皮肾输尿管镜取石术治疗复杂肾结石的护理[J].哈尔滨医药,2006,26(2):69-70.
[8] 马翠英,钱纬,吴林梅.经尿道输尿管镜术治疗输尿管结石患者的护理[J].护理学杂志,2000,15(12):734.