甲状腺功能亢进性心脏病 (简称甲亢心) 是甲状腺功能亢进症的常见并发症之一。典型病例诊断不难, 但实际工作中, 中老年甲亢性心脏病往往因甲状腺功能亢进症状不明显, 而以心脏方面的表现为突出[1], 往往被误诊为其他心血管疾病。现收集我院2005至2009年共20例甲亢性心脏病误诊为其他疾病的病例进行回顾分析研究, 结果报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
20例患者, 男9例, 女11例, 年龄50~62岁, 病程1个月~4年。
1.2 甲亢性心脏病的诊断标准
目前尚无统一的诊断标准。参照有关文献提出的诊断标准, 并有下列或多项表现: (1) 心律失常:本病的心律失常以早搏最为常见, 阵发性或持久性心房颤动和扑动以及房室传导阻滞等心律不齐也可发生; (2) 心脏增大或肥厚; (3) 心力衰竭; (4) 无其他原因可以解释的心绞痛, 甲亢缓解或痊愈后, 上述心脏异常表现消失或明显好转[2]。
1.3 临床表现
心悸15例, 胸闷、气短9例, 心绞痛7例, 体重减轻9例, 乏力6例, 多汗12例, 食欲亢进9例, 腹泻6例。
1.4 心电图异常表现
心房纤颤12例, 房室传导阻滞3例, 窦性心动过速8例, 房性早搏2例, ST段压低12例。
1.5 误诊情况
误诊为冠心病15例, 高血压性心脏病3例, 冠心病心绞痛2例, 心肌病1例。上述病例在确诊前均按误诊疾病治疗, 效果不佳, 确诊后经抗甲状腺药物治疗3~8周后症状明显缓解。有7例恢复窦性心律, 有9例缓解后接受其他方法治疗。
2 讨论
甲亢性心脏病的发病是超生理量的甲状腺激素作用于心脏, 使心肌代谢加速, 心肌缺氧和营养物质缺乏, 心肌变性肥大, 房室传导时间缩短和心房细胞不应期缩短, 冠状动脉痉挛和血液动力学改变等多种因素共同作用的结果。病程较长、病情严重的甲亢患者, 由于高排出量的影响, 使心脏负荷加重, 可致心脏增大。在心律失常和心脏增大的基础上可致心力衰竭。至于心绞痛和心肌梗死在甲亢性心脏病中则较为少见。甲亢性心脏病随着甲亢的治愈或控制, 心脏病变可以消失, 也可继续存在, 甚至成为永久性后遗症 (如永久性的心脏增大) 。临床发病率高, 约占甲亢病人的5%~10%。
2.1 误诊原因分析
通过20例误诊病人分析, 误诊的原因可能是临床医生对甲亢心的认识不足, 加之甲亢心的临床表现与冠心病、心律失常、心力衰竭极其相似等有关。中老年甲亢病人起病隐匿, 临床症状不典型, 据报道有典型症状者仅25%[3]。常缺乏典型症状和高动力学体征, 常以心悸、胸闷、气短、胸痛、心衰或体重减轻、腹泻等症状为首发或突出表现, 往往造成误诊或漏诊。具体误诊原因有: (1) 对甲亢心缺乏足够的认识和警惕性, 对中老年甲亢心临床表现多样化认识不足, 收集资料不全面, 检查不细致, 不加综合分析, 一旦出现心脏症状和心律失常, 即被误诊为冠心病。 (2) 患者以心脏症状为突出表现, 且常为首发症状, 是造成误诊的重要原因。本组资料中患者以心悸为主诉所占比例最高。体检时常有心律失常、血压升高等。接诊医生常考虑本专业、本年龄组的常见病、多发病, 先入为主, 而忽视了甲亢的症状和体征。 (3) 缺乏以房颤为主的心律失常的正确认识。房颤并不是冠心病的常见的临床表现, 也不能成为冠心病的诊断依据, 在冠状动脉狭窄的患者中房颤发生率为0.5%~1.5%, 在陈旧性心梗中房颤发生率为3.8%, 而在甲亢性心脏病中发生率高达50%~90%[4], 因此对中老年人房颤不要轻易诊断为冠心病。 (4) 对原有心血管病的患者出现相关症状后, 临床医生惯用一元论解释疾病的发展过程, 而较少考虑到其他疾病的可能。
2.2 误诊防止措施
为减少或避免误诊, 及时减轻患者的痛苦, 我们临床医生应当仔细询问病史, 认真全面地进行体格检查, 开拓思路, 做必要的实验室检查。当出现下列情况时, 应考虑甲亢性心脏病的存在: (1) 无法解释而与代解率呈正相关的心动过速。特别要重视熟睡中的心动过速; (2) 心尖区第一心音增强, 脉压增大, 心力衰竭经洋地黄类制剂和利尿剂治疗无效, 特别是右心衰, 且找不出原因; (3) 原因不明的房颤、房速等心律失常, 洋地黄或其他抗心律失常药效果不佳者; (4) 针对冠心病系统治疗, 而心绞痛及缺血症状, ST段改变难以缓解和消失者; (5) 在心脏疾病的治疗过程中出现新的心脏异常。笔者建议对无心血管病史, 新发的心房颤动者可常规作甲状腺功能检查以排除甲亢性心脏病。
摘要：目的 探讨中老年甲亢性心脏病的临床特点及误诊原因。方法 对20例中老年甲亢性心脏病临床资料进行回顾分析。结果 中老年甲亢性心脏病的临床表现不典型且多样化。结论 系统问诊, 查体, 正确分析病情, 检测血甲状腺激素及促甲状腺激素水平是避免误诊的关键。
关键词：甲状腺功能亢进,心脏病,误诊
参考文献
[1] 陈灏珠.实用内科学[M].第10版.北京:人民卫生出版社, 1997:1027.
[2] 黄元伟, 戚文航.临床心血管病学[M].天津:天津科学技术出版社, 1998:564.
[3] 赵惠珠.老年甲状腺机能亢进症47例临床分析[J].医学理论与实践, 2007, 20 (5) :571.
[4] 林丽香.甲亢的心血管系统表现及其处理[J].中国实用内科学杂志, 1997, 12:709.