在现实社会中，很多场合都离不开制度，制度是每个人都需要遵守的规则或行动准则。你接触过什么样的制度？下面是小编精心整理的《医院医保管理制度免费》，仅供参考，大家一起来看看吧。
第一篇：医院医保管理制度免费
医院医保管理制度
兴仁县大山乡计划生育和卫生服务中心
新
农
合
医
保
管
理
制
度
二0一四年二月一日
目 录
医保管理制度 .............................................. 3 医保组人员工作职责 ........................................ 5 基本医疗保险管理规定 ...................................... 5 基本医疗保险就医管理规定 .................................. 7 新农合系统管理员的职责 .................................... 7 门诊工作人员职责(医保管理部分) .......................... 8 病历管理制度 .............................................. 8 处方管理制度 ..............................................11 门诊特殊病管理制度 ........................................12 医保管理联席工作制度 ......................................12 医疗保险结算制度 ..........................................14 医疗保险政策宣传及培训制度 ................................15 医疗保险奖惩制度 ..........................................16 住院患者医疗保险管理制度 ..................................18 医保病人就诊流程 ..........................................20 财务管理制度 ..............................................21
医保管理制度
根据社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神，结合我院实际，特制定医院医疗保险、工作的有关规定。
一、认真核对病人身份。
参保人员就诊时，应核对医疗保险手册。遇就诊患者与参保手册身份不符合时，告知患者不能以医保手册上身份开药、诊疗，严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为;对车祸、打架斗殴、酗酒、工伤、自杀、自残、整容、镶牙、流产等类病人不能享受医保、合作医疗政策待遇，对不能确认外伤性质、原因的不得使用医疗保险卡直接办理住院登记，门急、诊医生如实记录病史，严禁弄虚作假。
二、履行告知义务。
对住院病人告知其在规定时间(24小时)内提供医疗卡本(交给住院收费室或急诊收费室)和相关证件交给病区。
三、严格执行。
不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意，并在病历中签字确认，否则，由此造成病人的投诉等，由相关责任人负责自行处理。
四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。
每张处方不得超过5种药品(西药和中成药可分别开具处方)，门诊每次配药量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量。住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药，否则医保做超量处理。严格掌握用药适应症，住院患 3
者出院时需巩固治疗带药，参照上述执行。
五、严格按规定审批。
医疗保险限制药品，在符合医保限制规定的条件下，同时须经过医院审批同意方可进医保使用。否则，一律自费使用，并做好病人告知工作。
六、病历书写
病历书写必须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的门诊及住院病历，各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程录中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。
七、合理用药、合理检查，维护参保病人利益。
医院医保目录内药品备药率西药必须达到80%。(控制自费药使用)。住院病人需要重复检查的必须有原因分析记录。
八、严格掌握医疗保险病人的入、出院标准。
严禁分解门诊处方开药、人为分解住院人次;禁止挂床住院或把门诊治疗、检查的病人作住院处理,住院病历内容必须规范完整，如发现住院医嘱中只有药物医嘱或只有检查、检验医嘱的情况引起医保的拒付款，全额由科室、诊疗组和相关责任医生负责。
九、严格按照规定收费、计费，杜绝乱收费、多收费等现象。
各科、护士高度重视，做到及时计费，杜绝重复收费和出院当天补记材料费或出院一次汇总计费、累计计费，各种费用记帐必须与病历医嘱相符合。由于乱收费、多收费、重复收费产生的医保拒付款全额由科室、诊疗组和相关责任医生、护士负责。
十、全体医生认真学习医保相关政策。
全体医生通过各种渠道充分了解医疗保险的相关政策，医院定期对医保工作进行检查公示，对最新医保政策、文件等及时组织进行院内组织学习。
十一、管理中心所提供的终端软件，要妥善维护。
医保新政策出台，按要求及时下载和修改程序，及时上传下载，确保医保数据安全完整，为参保病人提供全天候持卡就医服务。
对违反以上制度规定者，按职工奖惩条例处理，并全额承担医保拒付款。
医保组人员工作职责
1、认真贯彻执行医疗保险法律法规和政策，建立健全医保工作的规章制度。
2、努力学习、宣传医保政策规定，提高业务素质。积极主动的支持、配合和协调医保部门的各项工作，并结合实际运行情况提出意见和建议。
3、负责全院医保管理工作。协调好医保管理中心，参保职工、医院等多方面的关系，为医保患者营造一个通畅的绿色就医通道。
4、根据有关医保文件精神，严格掌握医保病种范围和用药范围，确保参保人员享受基本的医疗保证和优质的医疗服务。
5、规范医疗行为，确保医疗安全，保证工作序的运行。
6、设专人负责计算机医保局域网的管理和维护，保证计算机硬件、软件和系统的正常运行。
基本医疗保险管理规定
1、做到就诊患者身份证件与参保人员本人相符，病与症相符，所患疾病与所使用的药品、诊疗项目相符，药品与需要的数量相符，使用的药品数量、诊疗项目与费用相符。
2、办理门诊收费时，如发现所持证件与身份不符，应扣留卡，并及时通知医保办。
3、应进行非医保支付病种的识别，发现因斗殴、酗酒、违法犯罪、自杀、自残患者和因工负伤、生育、交通事故等患者使用医保卡就诊应及时通知医保办。
4、严格执行医保管理中心制定的医保特定病种门诊的管理规定，依据诊断标准客观做出诊断，不得随意降低标准或弄虚作假。正确使用特定病种门诊病历处方，认真做好记录。
5、凡向参保人员提供超出医保范围以外的用药、治疗、，应征得参保人员或其家属同意，未经参保人员同意和签定协议的，由此造成的损失和纠纷由医护方当事人负责。
6 、医保目录内的同类药品由若干选择时，在质量标准相同的情况下，应选择疗效好、价格较低的品种。
7 、严格执行医疗质量终结检查制度。
8 、认真做好医保目录通用名的维护工作。新购药品应及时调整医保类型并上传至医保管理中心。
9 、按时与银行日终对账，向医保中心上传结算数据，及时结回统筹基金应支付的住院费用，做到申报及时、数据准确
10、做好医保网络系统运行正常，数据安全。
基本医疗保险就医管理规定
1 、对前来就医的患者，接诊医生要询问是不是医保病人如果是医保病人要核对持卡人和就医者是不是为同一人，严格拒绝持他人的医疗卡就医，并对来人进行耐心的解释。
2 、要主动向病人介绍医保用药和自费药品范围，尽可能最大限度的使用老药、常用药和甲类药。
3、 坚持使用医保用药和非医保用药分处方开方的原则，坚决杜绝大处方、人情方、不规则用药处方和不见病人就开处方等违规行为。
4、对处方用药有怀疑的病人，请他在医疗保险用药范围的明细表中进行查询，让病人做到明明白白看病，明明白白治疗，明明白白用药，明明白白消费。
5、对门诊持《职工医疗保险特定病种门诊病历处方本》的病人，严格按审批得病种对症用药，认真掌握药品的适应症、用药范围和用药原则，坚持执行低水平、广覆盖、保障基本医疗需求的原则。
6、对进行和使用非医保范围的医疗服务，要征的医保病人的统一，以避免医保病人个人承担的费用增加。
新农合系统管理员的职责
1、熟悉并管理全院医保网络系统和通迅线路的分布，熟练掌握全站医保计算机设备的运行状态。能排除一般故障。对重大系统故障要及时联系有关部门尽快解决，并如实记录。
2、负责医保系统软件的日常维护，定期对主机系统资源和数据库资源的维护和管理，并对病毒做好预防措施。
3、认真学习医保各项规定，熟练使用应用程序，经常对目录库进行必要的检查及维护。
4、对新增及有疑问的药品和诊疗项目，及时作上传处理，由医保管理中心统一进行控制。
5、定期向医保管理中心上传药品和诊疗项目库，以便进行核对。
6、负责对医保工作人员进行指导和安全培训，确保系统安全运行。
门诊工作人员职责 (医保管理部分)
1、认真核实医保病人的卡，正确输入病人基本信息。
2、严禁私自涂改医保比例、药品目录、医疗项目、费用金额等，对医保病人的医疗费用应在认真仔细审核的基础上严格按照医保规定进行录入及结算。
3、负责核查医保病人的真实性。
4、工作期间不允许其他非操作人员进行违规操作。保证系统正常运行，规范、正确的进行计算机操作。
5、当日工作完成后，应及时汇总医保与非医保收费金额，并将收费及时解交银行。
病历管理制度
一 、病员住院期间，其住院病历由所在病区负责整理、统一保管。病区应将收到的住院病员的检查报告等结果于24小时内归入住院病历。病员出院后的住院病历由病案室负责保管，年限不少于30年。
二、急诊留观病历和住院病历分别编号保存。入院病历、入院记录及所有主观病历应标注连续的页码。
三、科室必须严格保管病历，严禁病员翻阅病历。严禁隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
四、病历在科室、护保中心、住院处(医保办)和病案室的流通过程中，应严格签收制度。
五、住院病历、急诊留观病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应由科室指定专人负责携带和保管。
六、病历借阅：
1、除涉及病员实施医疗活动的医务人员及医教部相关人员外，其它任何机构和个人不得擅自借阅病员的住院病历。
2、本院正式医务人员一次借阅不得超过20份;合同医生、进修生须经上级医生同意后方可借阅，一次不得超过2份。借阅病历应尽快归还，借阅最长时限不超过5天。
3、借阅者须持正式印章前往指定地点借阅，不得他人代借、转借。
4、借阅者应爱护病案，确保病案的完整。丢失病案者将视情给予经济和行政处罚。
5、本院医师调离，转业或其他原因离开本院，归还全部所借病案后方能办理离院手续。
八、病历复印：
1、对下列人员和机构复印或复制病历资料的申请应当受理： (1)病员本人或其代理人。 (2)死亡病员近亲属或其代理人。 (3)保险机构。
2、受理申请时，申请人按照要求应提供有关证明材料： (1)申请人为病员本人的，应当提供其有效身份证明。
(2)申请人为病员代理人的，应当提供病员及其代理人的有效身份证明及代理关系的法定证明材料
(3)申请人为死亡病员近亲属的，应当提供病员死亡证明及其近亲属的有效身份证明及近亲属的法定证明材料。
(4)申请人为死亡病员近亲属代理人的，应当提供病员死亡证明、近亲属及其代理人的有效身份证明、近亲属关系的法定证明材料、代理关系的法定证明材料。
(5)申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，病员本人或者其代理人同意的法定证明材料;病员死亡的，应当提供近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。
3、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，由公安、司法机关向医教部出具采集证明的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后方可给予协助办理。
4、可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：住院病历的入院记录、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。
九、发生医疗问题争议时，由医教部医疗科专职助理员在病员或其有关人员在场的情况下封存病历。封存的病历由病案室负责保管。封存的病历可以是复印件。
处方管理制度
1、凡医保使用的药品处方须经院长审批后方可配发。
2、处方必须用钢笔或中性笔书写，项目填写完整，字迹清晰，并有医师签名。如需更改，医师必须在更改处签名。
3、不符合规定或有配伍禁忌处方，药剂人员有权退回处方。
4、每张处方限三日量且不能超过五种药品，慢性病可开七日量，并实行处方限额管理。
5、毒、麻、限剧药品处方必须使用专用处方笺，其用量不得超规定的常用量。
6、处方当日有效，若超过期限须经医师重开处方方可调配。
7、处方应每天装订成册并统计张数、金额等，按月装箱保存。一般处方保存一年备查，麻醉药品处方保存三年备查，毒性及精神药品处方保存二年备查。
门诊特殊病管理制度
参保人员患恶性肿瘤需门诊放、化疗;肾移植术后服抗排异药;肾功能衰竭的血液透析的三种病确定后需经副主任医师以上人员开具病情诊断书，填写“北京市医疗保险特殊病申批单”到院医疗保险办公室审核盖章，报市、区或县医保中心审批备案。
1、门诊就诊时，到医保结算窗口经核实属三种特殊病之一且手续齐全，按要求结算。需自费的部分个人现金交付，需统筹支付部分先记帐，后由诊疗单位与所属区、县结算。
2、放、化疗和肾移植术后服抗排异药严格按照北京市医保规定的用药范围执行，范围以外的药品及其他检查、治疗等按照普通门诊就诊，一律个人现金支付。
3、需血液透析的医保患者，透析室先检查特殊病审批手续是否齐全，且手续齐全先透析一个月结算一次，费用按每人次470元计收统筹支付，其余费用门诊个人现金支付。
医保管理联席工作制度
1、病案室工作制度
(l)做好病历保存工作，不得丢失。
(2)负责给每位就诊的医疗保险者建立病历，并在病历首页上加盖“医疗保险”专用章，而与普通病人加以区分，便于管理。
(3)对检查医疗保险病历提供借阅支持。 (4)提供相应统计数据。
2、门诊部工作制度
(l)负责登记好每位医疗保险的门诊、住院患者就医信息。
(2)出诊医师必须按照《处方管理办法》进行诊疗，在门诊病历上如实记录医疗保险、患者每次就诊的诊疗项目，要求门诊病历与处方相符合。
(3)门诊医师严格执行医疗保险的各项规章制度，不得出现作假情况。 (4)做好医疗保险的宣传及解释工作。
3、结算人员工作制度
(1)临床各个科室结算人员必须对患者的住院费用与医嘱进行认真核对，在患者出院当日进行准确结算。
(2)医保办及住院处相关结算人员审核无误后方可与患者结算住院费用。 (3)住院处指定相关结算人员定期向上级医保部门报送结算信息及纸介，并负责查找未结算人员名单，使上级医保中心及时划拨已发生的住院费用。
4、药械科工作制度
(l)按照《处方管理办法》进行管理。 (2)认真核对医疗保险处方，分别保存。
(3)药品单价费用超百元或每张处方超 500 元需到医保办审核，盖章批准方可领药。此处方要单独存放以备检查用。
(4)为检查提供相应处方。
5、医务科工作制度
(l)负责医疗保险患者的医疗质量。
(2)定期组织对门诊及住院病历进行合理用药、合理检查、合理治疗的检查工作。
(3)配合医疗保险政策，做好宣传和解释工作。 (4)负责医疗保险的医疗纠纷的处理工作。
(5)做好单病种诊断治疗、病历书写、费用限制等管理工作与检查工作。
6、计算机室工作制度
(l)负责医疗保险网络的维护工作。
(2)负责医疗保险软件的建设，包括预算、联系、软件的开发。 (3)负责全院网络的建设工作。
(4)负责计算机的培训、维修工作，保证医疗保险工作的顺利实施。
医疗保险结算制度
(一)门诊的费用结算
1、门诊医疗费用结算统一采用广发社保(IC卡)或现金支付方式结算。由被保险人每次到门诊就医时，出示本人IC卡直接与定点医疗机构结算或直接支付现金结算。
2、属于特殊病种的门诊结算，收费员应核对被保险人的特定病种医疗卡，把相关的诊疗数据通过大医保结算系统上传到社保结算中心，根据返回的信息结算。
(二)住院的费用结算
1、被保险人入院时，住院收费处应核实被保险人的IC卡及相关身份证明文件，在规定的时间内为被保险人办理住院登记手续，并将资料及时市社保局。因特殊原因，未能及时上传资料的，应在获得有关资料的同时，报市社保局备案后，按规定的程序办理登记手续。
2、被保险人出院时，应根据《试行办法》及有关规定，通过大医保结算系统，将相关的结算数据上传至医保结算中心进行结算，收取被保险人住院费用总额中被保险人应自付的部分，被保险人或其家属在社会保险住院结算单上签字作实。其余属于基金支付的部分由市社会局与定点医院机构结算。
3、每月的被保险人住院结算情况、收费明细资料和有关的住院资料应按时送报市社会保险经办机构审核。
4、在被保险人办理住院登记及结算时，有任何疑问，收费员应文明用语，耐心解答，多向被保险人宣传新的医疗保险政策。
医疗保险政策宣传及培训制度
1、政策宣传制度
(1)宣传内容主要是医保证策及由政策配套的实施措施等。
(2)宣传形式包括以下几方面：每年进行2次全院性质医保试题解答活动;在住院部及门诊部显要位置设立医保宣传栏，定期更换内容;定期整理医保政策解答，装订成册进行发放，向患者发放医保住院须知;通过院内导报及网络进行宣传;请上级医保中心人员进行来院讲座、由医护人员向患者进行宣传及医保办开通咨询热线等。
2、培训制度
(1)对新来的工作人员及进修医生均进行岗前培训。 (2)定期对医保专管员进行培训。
(3)参加上级医保中心组织的各种培训活动。
医疗保险奖惩制度
违纪处罚标准：
1、处方使用：工伤、公费医疗及医疗保险使用医疗保险专用处方医疗保险处方上出现自费药品，扣发工资20 元。
2、用量：
1)急性病 3 天量; 2)慢性病 7 天量;
3)出院带药不得超过两周量。
由负责人签字把关。处方超量每项扣发工资 10 元。 无负责人签字把关者，扣发奖金 50 元。
3、开药原则：
1)不得重复开药。〔两次看病间药量未使用完又开同样的药)。 2)不得分解处方。[同一天开两张(含两张)以上处方的同一种药〕 3)用药必须与诊断相符。 4)不得超医师级别开药。
出现违规、不符者每次每项扣发奖金 50 元。
4、大额处方管理：
不得出现大额处方〔超(含)500元〕，特殊情况需审批盖章。出现未审批的大额处方每次每项扣20元。
5、处方书写: l)一张处方只限开5种药。 2)处方内不得缺项。
3)书写处方的剂量用法要规范。例：单位剂量 x 总量/每次使用剂量、途径、用法。
4)诊断必须用中文书写。 违规者每次每项扣发工资 10 元。
6、门诊病历;
l)患者看病必须建门诊病历。
2)开药、检查、治疗必须在病历中如实记载。
① 不建病历扣工资100元，并补齐; ② 无如实记载每次每项扣发工资 20 元。
7、贵重药品使用原则:
单价超(含) 100 元贵重药品的使用必须先审批(抢救除外)，并有病程记录。违规者每次每项扣发工资20元。
违纪处罚标准:
9、自费药或部分自付药使用原则:
凡使用自费药或部分自负的药品时，必须在《住院患者应用自费或部分自负项目签字表》上有病人或病人家属同意使用意见或单位同意报销的有效签章。违规者每项扣发工资50 元。
10、大型检查：
1)凡进行大型检查大于等于200元的检查必须先办理审批手续; 2)凡进行大型检查必须主任以上人员同意使用意见。
违规者每次每项扣发奖金 50 元。
医疗保险奖惩标准：
12、病历费用检查
1)严格将费用与医嘱核对，以医嘱计价为准，在出院前将不符的药物退还或补充。
2)严格核对各项检查单、化验单，以回报单作为收费的依据。因此应及时追回报告果，并贴在病历上。在出院前将未做的检查，及时取消其收费。
3)出院带药必须写在临时医嘱上，否则拒报。
13、不许出现作假情况：用药、检查、治疗时必须杜绝出现弄虚作假者(包括写假病历号、假诊断、假化验单等。不许隐瞒事实或阻挠院方和上级医保中心正常检查和管理工作。
发现作假者扣发所在科室500元/次;曝光于社会，给医院造成不良影响者，根据情节严重情况扣发所在科室收入，严重者给予行政处罚。
住院患者医疗保险管理制度
一、住院医疗保险患者身份确认制度
1、医疗保险身份确认证明：患者本人的《基本医疗保险手册》。
2、患者住院期间，其《西安市基本医疗保险手册》交付到医疗保险办公室，出院后交还给患者。遇到特殊情况需要外借时，需补足押金，否则一律不准外借。
二、医疗保险住院押金管理规定
1、手续齐全时，住院处可以按照医疗保险患者身份办理住院手续。住院患者的身份输入要求按照医疗保险的身份输人。已确认身份的医疗保险患者住院押金收取标准(元/人次)：
2、住院期间根据病情及用费情况进行追收押金。
3、制定收缴押金数额的依据：
三、医疗保险住院患者缴费及结算管理制度
1、患者住院后，首诊负责的医护人员首先要察看计算机内该患者的身份，并再次明确该病人是否为医疗保险患者。
2、通知患者将《医疗保险手册》立即送到院医疗保险管理办公室，以确定其医疗保险身份。
3、经确认后的医疗保险患者，其押金金额可以出现负数，当住院押金不够时，仍可进行录入;但未经院医疗保险管理办公室最终确认医保身份的医疗保险患者，在用药、检查、治疗中也要严格按照医疗保险有关规定执行，但住院费用要全额缴足，押金按照100%收取，不能出现欠费现象。
4、科室有责任对确认身份的医疗保险患者的费用进行监控，对欠费及押金不足的患者进行追缴，当出现患者欠费情况后，应立即采取措施，通知病人交费，如不交费可采取控制欠费的措施。凡因科室管理不当造成欠费，其欠费金额由责任科室及责任人承担与追收。
5出院结算时，必须按照医保办提供的该患者医疗保险身份进行医疗保险住院费用的分割结算。未确认身份者，按照住院费用全额结算。
四、医疗保险自费协议管理规定
医疗保险患者住院后，因病情需要使用部分并负担自费的项目，则必须由责任医师与患者或其家属签署自费协议，签署内容要完整，不许非有效法人代签。自费内容如下：
1、使用自费药品或使用不符合适应症药品及进行自费检查、治疗的项目。
2、使用《基本医疗保险药品目录》中部分自费药品，个人要先负担10%的费用。
3、进行彩超及单价超过100元(含200元)的大型检查，个人负担20%的金额。
医保病人就诊流程
(门诊)
(一)、病人持有效证件(医保本)前往定点医疗机构门诊;
(二)、医生查验证件;
(三)、医生诊疗，开具处方;
(四)、收款室划价，刷卡;
(五)、药房审核用药是否正确、经济、合理;
(六)、发药，病人遵医嘱。
(住院)
(一)、病人持有效证件(医保本、身份证)前往定点医疗机构;
(二)、医生查验证件;
(三)、医生诊疗，符合入院条件开具专用诊断建议书;
(四)、医保工作人员审核患者相关证件及诊断建议书，符合入院标准者盖章同意，医保办审核同意后患者办理入院手续;
(五)、患者入院接受诊疗，医保工作人员日常监督;
(六)、急危重症病人可先入院，两日内补齐相关手续;
(七)、患者出院，携相关材料前往医保办办理相关手续
财务管理制度
一、严格遵守国家的各项财经政策、法律和法规，严格按财经制度办事，严禁贪污、挪用公款。
二、认真贯彻执行中央、省、市、区医保工作的财务政策，遵守各项规章制度。
三、按电脑自动生成的上月实际补助费用报表，扣除违规补助费用后，逐月向县合管办申报拨付补助基金。
四、每月公示一次本单位住院补助兑付情况。全方位接受职能部门审计和群众监督。
五、负责医保中心交办的各项任务。
六、加强院内财务监督检查和业务指导，确保补偿资金的运行安全。
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七、负责院内发票、卡、证、表册的管理与监督。
八、配合做好卫生、财政、审计等有关部门对医保基金收支和结余情况的监督检查工作。
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第二篇：医院医保管理制度
为了做好广大参保人员的医疗服务，保证我院医疗保险诊疗工作的有序开展，根据省、市、区医保的有关文件精神，结合我院实际情况，特制定以下管理制度：
1、对医保患者要验证卡、证、人。
2、定期对在院患者进行查房，并有记录。
3、应严格掌握出入院标准，实行宿床制，凡符合住院标准患者住院期间每日48小时必须住院。
4、住院期间医疗卡必须交医院管理。医疗证患者随身携带，不准交未住院的医疗卡、证放医院管理。
5、建立会诊制度，控制收治患者的转院质量。
6、如有利用参保患者的名义为自己或他人开药、检查治疗的，经查清核实后将进行处罚。
7、严禁串换药品、串换诊疗项目、串换病种、乱收费、分解收费等行为。
8、严禁误导消费、开大处方、重复检查。
9、严格控制参保病人的医疗费用，严格执行抗生素使用指导原则等有关规定，实行梯度用药，合理药物配伍，不得滥用药物，不得开人情处方、开“搭车”药。
10、参保病人出院带药应当执行处方规定，一般急性疾病出院带药不得超过3天用量,慢性疾病不得超过7天。
11、严格按照病历管理的有关规定，准确、完整地记录诊疗过程。
医保卫生材料审批管理制度
1、医用卫生材料的临床使用需经相关职能部门审核、分管领导审批同意(已经批准的除外)。
2、审批流程：
(1)由临床医生填写“新增卫生材料采购申请表”，表中材料名称、规格、用途、材料生产单位、代理单位、需要数量、参考单价等项目需填写完整，科主任签署意见。
(2)财务科根据相关规定，审核并签署意见。
(3)分管领导审批同意购置并签署意见。
3、已经审批的卫生材料再次使用时无需审批。
4、未经医保审核、分管领导审批同意的卫生材料在临床使用后所产生的不能列入医保支付等情况由申请科室负责。科主任为第一责任人。
财务管理制度
一、严格遵守国家的各项财经政策、法律和法规，严格按财经制度办事，严禁贪污、挪用公款。
二、认真贯彻执行中央、省、市、区医保工作的财务政策，遵守各项规章制度。
三、按电脑自动生成的上月实际补助费用报表，扣除违规补助费用后，逐月向县合管办申报拨付补助基金。
四、每月公示一次本单位住院补助兑付情况。全方位接受职能部门审计和群众监督。
五、负责医保中心交办的各项任务。
六、加强院内财务监督检查和业务指导，确保补偿资金的运行安全。
七、负责院内发票、卡、证、表册的管理与监督。
八、配合做好卫生、财政、审计等有关部门对医保基金收支和结余情况的监督检查工作。
第三篇：医院医保管理细则
张北县中医院
医保及新型农村合作医疗管理规定
为了加强对临床医生的监管，规范医疗服务行为，控制医疗费用不合理增长，保证广大参保人员及参合农民享受基本医疗服务，确保各项医疗基金平稳运行，最大限度降低基金透支风险，促进社会保障及医疗卫生事业的发展，结合我院实际情况，对相关事宜作如下规定，望各位临床医生认真学习并严格遵照执行。
1、严格掌握收住院标准，杜绝人情住院或非必要和高风险者的收治病人，严格按照我院核定床位数收治住院病人，2012年我院核定床位数为105张，望大家慎重对待参保病人并作好必要的宣传、解释工作，并可请病人到医管科了解详细的医保政策，否则，所发生费用及造成损失由相关责任人全额承担。
2、接诊医保及农合病人时，必须先检查“三证”，主管医生及护士一定要检查病人是否与证件上相片相符(病人带相片的保险证应留在病区护理站或院医保科，病人出院结算时返还)。如发生冒名顶替，其住院费用由临床医生与护理科室各承担50%
3、主管医生要严格执行医疗常规，执行首诊责任制和因病施治的原则，切实做到合理检查、合理治疗、合理用药，不断提高医疗质量。就诊记录应清晰、准确、完整，并妥善保存备查，所有检查和治疗要有医嘱，有记载，有报告。严格控制次均费用，执行次均费用控制标准，严格控制次均费用，执行次均费用控制标准，超出部分由主管医生按比例承担。在诊疗过程中检查、治疗、用药等与病情、病程、诊断不相符合或提供过度医疗服务，所发生的费用及造成损失全部由主管医生负担。
4、医保及农合不予支付的诊疗项目必须由家属或病人签具知情同意书并由病人自付费用，部分支付的诊疗项目应签具知情同意书并先办理审批手续。违规所造成的损失全部由主管医生负担。
5、医生要严格掌握医保及弄药品使用范围，尽量使用范围内药品(如病情需要用范围外药品，应向病人解释清楚并签具知情同意书，由病人自付药费，并请病人或家属在处方上签字，注明自付，出院结帐时，作自付处理，或开门诊现金处方，让患者或家属自行门诊取药)。如果医生开具医保及农合目录外药品未征得医保及农合患者书面签字同意且目录外药品超过总药品费用的7%，所发生的费用由医生全部负担。
6、部分控制药品，若病情紧急作为抢救用药(如白蛋白、脂肪乳等)，一定要签具知情同意书并有科主任签字，否则，作违规处理(平诊病人严禁使用控制性药品)。医保及农合病人输血血费全部自费，医保及农合基金不允支付。
7、医保及农合患者出院后需继续治疗的，按照一般疾病3天量、慢性病7天量的原则带药(针剂不得外带)，否则，所发生费用由医生全额承担。
8、医务人员应及时为符合临床治愈标准的医保病人办理出院手续，不得故意拖延住院时间;两次住院之间要间隔十五天以上(15天内因同一疾病重复住院的，只按住院一次结算费用)，严禁挂床住院、分解住院、挂名住院、办理家庭病床、冒名顶替住院、为医保患者家人或亲友开搭车药等违反医保政策的行为;同时，医护人员要及时配合出入院结算处进行催缴住院款。否则，经查处违反规定的，由主管医生承担一切责任。
9、各科室要实行大额医疗费用预警报告制度，对单次住院发生费用5000元以上或住院时间1个月以上的要及时向医保科及主管领导报告，对于未及时上报造成的损失由主管医生全部承担。
10、在住院过程中检查、治疗、用药等与病情、诊断不相符合，发生的费用由开单医生赔付。(如患者为多种疾病，必须写明多种诊断)。
11、医保及农合住院患者的处方不能开滋补品。(详见2010年版医保用药目录)。医保及农合处方不能开小儿药品。
12、与生育有关的医疗不属医保及农合报销范围。如妊娠试验、透环、上环、取环、人流、胎儿超、早孕反应、不孕症、接生婴儿费等，不能用医保及农合处方。否则，所造成损失由医生赔付。
13、斗殴、酗酒、吸毒、违法犯罪、交能事故、自杀致伤、工伤、美容、矫形术、扁平疣、痤疮、腋臭、镶牙、性病等不属医保及农合范围，不能用医保及农合处方。否则，所造成的损失由医生赔付。
14、其他不符合规定的行为，一经发现，造成后果的由相关责任人承担。
15、住院终结时，医护人员要督促患者到医保科办理结算手续(具体结算方法由医保科按医保局规定执行)，否则，病人缴纳不上的费用由主管医生承担。
第四篇：医院医保科工作制度
1、在上级主管部门医院领导的指导下，认真贯彻执行和积极宣传医保政策和法规。
2、根据医保相关部门的政策法规要求，制订我院医疗保险管理工作的各项规章制度。按新政策要求，随时调整相关规定。
3、认真核对医疗证，及时办理有关住院手续，做到人证相符，杜绝冒名顶替。对于急症先入院的，在三天内补办相关住院手续。
4、严格审批转诊制度;把好医保病人的转诊关，转诊病人一定要科主任签字，主管院长审批后方能转出。
5、定期下科室了解医保病人的住院、用药情况，严格控制好大型、重复的检查和不合理的用药现象。禁止挂床住院。
6、严格掌握意外伤害的纳入范围，严禁为交通事故、医疗事故、他伤、犯罪、酗酒、吸毒、自杀自残等不属意外伤害范围的病人办理审批手续。属意外伤害住院须填写意外伤害申报表，24小时内上报医保中心。
8、热情服务，周到细致，耐心向医保病人做好宣传解释工作，为病人解除疑虑。
9、支持和配合医疗保险经办机构的监督检查工作，并为之提供方便，不得以任何理由拒绝。
10、熟悉本岗工作流程，对业务精益求精，增强为参保患者服务能力
第五篇：医院医保科工作制度
1、医保科在主管院长的领导下，保证医院在医疗保险管理工作中，准确执行医保中心的各项政策规定。
2、根据市医保相关部门的政策法规要求，制订我院医疗保险管理工作的各项规章制度。按新政策要求，随时调整相关规定。
3、负责对外接待(上级主管部门领导检查、参观)。对内协调和相关科室的全面工作(病房、药房、计算机房、财务科等)。
4、认真贯彻执上级主管部门下发的各项政策和管理规定。有计划、有针对性的组织好各层次人员的培训工作。
5、结合医院总量控制，指导临床科室做好医保病人医疗费用的监督审核管理。定期检查相关政策的落实和执行情况。
6、负责审批有关转诊、特殊病、特殊检查及特殊用药等事宜，做好医保政策的宣传、咨询、解释工作。
7、积极响应医院号召，参加医院的各种会议和活动。
8、热情服务，周到细致，耐心解答患者的问题，礼貌待人。
9、熟悉本岗工作流程，对业务精益求精，增强为参保患者服务能力。
1、认真学习和宣传医保相关政策和规定并贯彻执行。
2、负责医保系统安装、调试及维护工作。
3、做好医保系统三大目录管理工作。
4、负责医保各工作站点人员培训、沟通、协调工作。
5、结合医疗保险医疗服务管理量化指标，指导临床科室做好医保病人医疗费用的监督审核管理。定期检查相关政策的落实和执行情况。
7、协助参保病人办理异地医保定点单位申http:///xuesheng/请、门诊重症(慢病)申请工作;按市、区医保局要求为参保人员提供报销所需各项材料。
8、做好医保病人费用结算、统计及上报工作。
9、负责同武汉市社保局核算中心进行医保应付帐对帐及结算工作，将医保病人在医院发生的费用按时收回。
1、在上级主管部门和 医院领导的指导下，认真贯彻执行和积极宣传医保政策和法规。
2、坚持以病人为中心，以质量为核心的服务宗旨，认真负责，树立良好的医疗作风和服务态度，关心体贴病人。
3、认真核对医疗证，及时办理有关住院手续，做到人证相符，杜绝冒名顶替。对于急症先入院的，在三天内补办相关住院手续。
4、严格审批转诊制度;把好医保病人的转诊关，转诊病人一定要科主任签字，主管院长审批后方能转出。
5、定期下科室了解医保病人的住院、用药情况，严格控制好大型、重复的检查和不合理的用药现象。禁止挂床住院。
6、严格掌握意外伤害的纳入范围，严禁为交通事故、医疗事故、他伤、犯罪、酗酒、吸毒、自杀自残等不属意外伤害范围的病人办理审批手续。属意外伤害住院须填写意外伤害申报表，24小时内上报医保中心。
7、本院职工住院必须经分管院长签字，并到医保中心办理住院手续。
8、耐心向医保病人做好宣传解释工作，为病人解除疑虑。
9、支持和配合医疗保险经办机构的监督检查工作，并为之提供方便，不得以任何理由拒绝。
10、每月5日前及时将医保病人的结算资料送到医保中心审核。
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医保病人住院管理制度
各有关科室：
医疗保险事业关系社会长治久安， 医院医保工作更是任重道远， 我们
本着“为政府分忧，为百姓解难”的宗旨，进一步理顺医、保、患三者关 系，维护其共同利益，使其和谐发展，管理更加科学化、制度化。同时随 着全民参保时代以及医保新的即将到来， 在为医院带来新情况、 新机 遇时，
如何保障参保者利益最大化， 最大限度地创造社会效益， 是目前摆
在我们医院工作中的重中之重。 结合我们医院住院病人中， 医保病人占绝 大多数，
如何管理成为当前医院管理中不能忽视的问题， 只有管理好这类 特殊群体，
医院才能在医疗保险基金中占有更多的市场份额， 才能让参保
人员的“救命钱”花在“刀刃上” 。加上医院应有的医保管理综合考评制 度，
并以特色去吸引参保人， 以服务留住参保人， 以病人满意来回馈参保 人，
必将使两者能够得以统一。
现将有关暂行办法下发各临床科室， 供日 常工作、 学习、 照办，
对违反制度规定给医院带来不良影响和经济损失的 人和事，按照授权照章办事，予以严肃处理。 (注：本办法随上级政策变 更而变更)
一、建立组织机构是做好医保管理工作的保证
1.1 建立管理机制。医院成立院领导小组，医保督查小组，下设办公 室，
医保办具体负责，
各个部门人员明确分工， 相互配合， 密切协调。 (建
议由医务处、财务处、药剂科、审计处及信息人员组成)
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1.2 临床科室及医保相关科室建立医保专管员队伍，除科主任、护士 长主管科室医保工作外，
要求各临床科室选一名主治岗位医生， 主管护士
(建议副主任、 副护士长)
做为本科医保专管员， 病案室抽一名医保专管 员，
医保工作遇到问题直接与院医保办沟通联系。 医保工作中遇到问题直 接与医保办沟通联系， 做到责任到位， 渠道畅通，
使医院医保工作得以协 调运转。
二、
建章立制完善管理措施，
强化院内监督管理是执行好医保政策的 关键
2.1 建立医院医保管理规定：为保证政策落实，方便临床一线操作， 医院组织有关人员对录入院处， 结算窗口， 临床医生，
护士等与医保有关
岗位分别制度规定，使医院医保工作有章可循，有据可依。
2.2 不断完善医院信息平台，加强医保动态监控。
通过不断完善医院信息平台，
医保办全程动态监控医保病人住院， 治 疗，
检查及费用控制情况，
每天查阅全院医保人在院费用明细， 不合理费
用及时下病区了解，对严重超定额病倒进行抽查。
2.3 制定院内专家质控制度，加强医保出院病人终未质控。
制定医保病人病历质控标准，每月一次组织院内专家通过病历抽查， 严格医保出院病人的合理用药，重点监控费用较大，天数过长医保患者， 对发现的问题，
按实际情况分别按不同级别医疗缺陷处理， 实行严格扣罚，
并在每月医疗质量点评会上公布检查结果。
2.4 开展合理用药，将每月合理用药情况结果在每月医疗质量点评会 上由院长向全院的科主任和护士长公布。
2.5 各科室目标责任挂钩，将各科室医保管理与费用控制情况直接与 各科目标责任挂钩。
2.6 医保服务关口前移：制定医保工作各科操作流程，培训前台工作 人员，
将医保各科审批、
咨询费用追溯服务即时办理， 大大方便医保患者 就医，节省时间。
三.
在保证医疗质量前提情况下， 合理控制医疗费用是医保管理目的
3.1 自觉规范医疗行为：学习政策，掌握用药范围，治疗项目，自觉 规范服务行为，不开大处方，不乱检查，不多收费，不重复收费。
3.2 实施临床路径;实施有效临床路径，将为医保患者提供最佳诊疗 方案。
3.3 收费合理公开：实行一日清单，总费用清单等。
3.4 实行每月全院及各科室医保费用通报制度，医保专管员对其所在 科室每月的医保患者中超指标患者进行合理性及入院指征进行自查， 并反
馈医保办。
四.组织机构及管理制度
见附件：
建议：
1. 成立医保领导小组
2. 印制医疗保险病人住院须知
3. 签订医疗保险管理责任书
医保领导小组
5
医疗保险病人住院须知
尊敬的患者：你好!
欢迎你来我院住院就诊， 为了维护您的合法权益， 保障你的消费利益， 明确医疗保险管理制度，熟悉就医程序，特请您配合做好如下工作：
1. 您到达住院科室后， 请主动出示您的医保卡， 待经主管医生核对后，
由科室把“卡”交到医保办进行审核登记。
2. 就诊住院时做到人、证、卡相符，严禁冒名顶替，不得挂床，不得 要求医师开与疾病无关的药品及检查治疗单，否则费用不予报销。
3. 凡下列情形不属于医疗保险统筹基金报销范围， 斗殴、 自杀、 吸毒、 酗酒、
职业病治疗和康复， 超出规定药品目录， 医疗设施范围和支付标准 的。
4. 因病情需要使用基本医疗保险不予支付费用和部分支付费用的药
品，诊疗项目、服务、设施，必须征得您或家属的签字同意后方可实施， (急诊、
抢救等特别情况除外) 过后补办。
不列入医疗保险支付范围的检
查、治疗、手术项目和医用材料费用处理。
5. 住院期间病房应及时向您提供“一日清单” ，使您明明白白消费。
若对清单有疑问向所住科室医保专管员咨询办理， 对个人自付费用有疑问 可向医保办查询。
6. 住院期间不允许挂床(即患者办理入院后不住在医院)要求 24 小
时在院， 有特殊情况必须向科室书面请假， 医保办备案， 如医保办三次查