据全国统计资料表明[1], 孕产妇死亡率随着产前初检孕周的提前和检查次数的增加而明显下降。但因各地的经济发展水平和医疗条件存在差异, 产前检查在许多基层医院尚未规范开展[2]。为更好的保护母婴健康, 在产前做好规范化的检查, 可提高高危妊娠的识别率, 便于及时早期实施干预措施, 对孕期保健质量的提高具有重大的意义。
1 初次产检 (孕6～8周)
1.1 基本信息掌握
医生要对患者的基本信息做详细了解, 包括:年龄、妊娠及孕产次数、婚姻状况、与妊娠有关病史, 对孕龄和预产期进行确定和推算、及时发现是否存在对妊娠造成影响的危险因素, 避免致畸因素的发生, 及早发现此期并发症。
1.2 健康宣教
向患者讲解系统产检的内容, 重要性及时间, 针对患者的疑问做好认真回答, 了解有无饮酒和抽烟的孕妇, 是否孕期非法注射、吸食毒品, 因这些因素会导致早产和自然流产率增加, 同时也增加了婴儿猝死综合症和上呼吸道感染的发生率。酒精对胎儿的中枢神经系统及面部的发育均有危害, 因其含有致畸因子, 毒品对胎儿的生长发育和健康有害, 造成胎儿生长受限和早产, 增加肝炎和感染人类免疫缺陷病毒的发生率。筛查孕妇是否存在违禁药品使用情况。
1.3 常规检查
初次产检时应对血糖、肝肾功能筛查及白带、血、尿常规进行检查, 对有相关高危因素或结果异常的孕妇, 告知其在孕中晚期要复检。通过白带的各项化验可筛查妊娠生殖道感染的情况, 包括对滴虫性阴道炎、沙眼衣原体感染、阴道假丝酵母菌病、细菌性阴道炎、淋病等, 易导致羊膜腔内感染, 胎膜早破, 胎儿生长受限, 新生儿感染等疾病, 对母婴均有极大危害。结合尿蛋白值和血压值可对妊娠高血压疾病进行评估。用时发现异常及时治疗。对孕妇的口腔进行检查, 牙周病的致病菌可引起生殖道感染, 诱发早产的发生, 故孕前和孕期育龄期妇女均需进行口腔检查。
1.4 血型筛查
初次产检时应对孕妇的血型进行检查, Rh血型在基层医院不能检查时可到上级医院进行, 40%～50%的ABO血型不合发生在第一胎, 但一般不引起胎儿严重的后遗症, 症状较轻微, ABO溶血病患儿绝大多数在出生后进行治疗, 只有极少数症状较重的需要在宫内治疗。
1.5 感染疾病筛查
妊娠合并乙肝可导致肝功能衰竭、早产、在围产期垂直传播。有静脉吸毒、患性传播疾病、输血史、纹身、乙肝接触史的高危因素孕妇要在孕期做重复筛查。在孕7、8、9三月对发现乙肝表面抗原阳性的孕妇进行新生儿感染的预防, 可注射高效价免疫球蛋白。对梅毒血情试验阳性的孕妇, 提示患有梅毒, 应及时治疗并在必要时对终止妊娠。对HIV进行筛查, 因HIV为垂直传播, 若发现一般建议终止妊娠。
2 早期、中期产检 (1 0～2 7周)
2.1 在妊娠10～12周建立围产期保健手册
对产前检查时保健手册中的相关知识对孕妇有指导作用。
2.2 妊娠11～20周唐氏综合征的产前筛查
联合筛查胎儿与妊娠相关的血浆蛋白A (PAPP-A) 、β-HCG, 或B超声对胎儿颈后部皮肤皱褶厚度进行测定, 可使检出率提高。在15～20周的孕中期, 应对孕妇进行AFP、μE3、β-HCG血清学三联筛查, 和AFP、μE3、β-HCG、抑制素A的血清学四联检查。另外, 筛查梁色体异常可采用鼻骨测量, 若为阳性, 应对此进行风险评估, 并对侵袭性产前诊断是否进行做出确定。染色体异常疾病通过羊膜腔穿刺诊断最有高诊断可靠性, 在95%以上。在产前均需做羊膜腔穿刺术检查的孕妇包括:年龄>35岁, 血清学筛查为高危, 有出生缺陷分娩家族史, 或以前生育过缺陷儿, 及孕妇或丈夫为出生缺陷儿等。基层医院若不能完成此项检查时, 可到上级医院进行, 最好在16周进行唐氏综合征血液生化筛查, 因通常在20周左右进行羊膜穿刺术, 故血液生化检查出现异常时有充分的时间进行处理。应立即对确诊为唐氏儿的孕妇进行引产。
2.3 妊娠20～24周胎儿系统的超声检查
胎儿结构畸形通过系统超声检查可利于筛查, 对胎儿染色体异常的筛查可通过胎儿超声软指标辅助进行, 包括:侧脑室轻度增宽、心室内强回声、NT增厚、双侧肾盂轻度扩张等。
2.4 妊娠22～30周做脐静脉穿刺术检查
脐血穿刺对中晚期妊娠者比较适用, 其技术相对有较高要求, 且引起羊水栓塞, 胎盘早剥, 胎儿损伤和皮下血肿等并发症的发生几率要高于羊膜穿刺术, 但可用于宫内胎儿感染、核型分析、胎儿血液系统疾病的诊断, 还可宫内输血治疗胎儿溶血贫血, 若基层医院不能完成时, 应介绍患者到上级医院进行检查。
3 晚期产检 (2 8～4 1周)
3.1 体重
妊娠13周期孕妇体重每周增加350g, 对超过此数值的孕妇应观察有无隐性水肿的发生。
3.2 血压
孕妇尿蛋白阴性, 若低于140/90mmHg的正常血压, 则应注意有无出现妊娠期高血压疾病, 可在24h做尿蛋白定量和动态血压的监测。
3.3 产科检查
了解胎儿的生长情况, 随访腹围、宫高, 对胎儿大小做好估测。在孕30周早、中、晚对胎动进行自测。并对预防前进行核实, 根据孕龄的准确性, 对月经周期规则者, 预产期可通过末次月经进行推算, 对月经周期不规则者, 可结合早孕反应、末次月经日期、胎动开始时间、B超检测的胎头双顶径、宫底高度及头臂长进行预产期的推测。对早前进行评估和预防, 对胎盘位置、胎方位、胎先露进行确定, 并在妊娠37～41周每周进行1次产检, 包括宫颈成熟度检查, 胎心监护, 血压, 孕期锻炼及母乳喂养的健康复宣教。对过期妊娠的胎儿应及时采取措施进行处理。
3.4 糖尿病筛查
目前在国内还无最佳筛查方法, 大医院在孕23～28周一般会做常规筛查, 采用负荷量的50g葡萄糖, 在1h后对血浆葡萄糖值测定达到或超过7.8mmol/L为有异常情况发生。但对所有人群进行常规糖筛选试验, 在1997第四届妊娠期糖尿病国际研讨会上并没有获得认可[3]。
4 小结
产前检查 (antenatal care) 是做好预防工作, 提高优生优育和安全分娩的水平, 对母婴的健康做好保障, 降低并发症发生率和围产期病死率的重要措施。一个国家和地区的产科质量和妇幼保健水平对孕产妇的死亡率有着直接影响, 产前检查在许多研究中已证明可对妊娠合并症及并发症早期发现及治疗有重要作用, 可及时纠正胎位, 终止异位妊娠, 降低孕产妇死亡率。基层医院根据自身特点, 制定规范化的产前检查具体措施, 尽早建卡检查, 使妊娠结局更好的改善, 同时应据患者的不同情况进行个体化的产前检查, 在有限的资源内对母婴进行最大限度的安全保障。
摘要：产前检查在许多研究中已证明可对妊娠合并症及并发症早期发现及治疗有重要作用, 可及时纠正胎位, 终止异位妊娠, 降低孕产妇死亡率。尽早建卡检查, 使妊娠结局更好的改善, 同时应根据患者的不同情况进行个体化的产前检查, 在有限的资源内对母婴进行最大限度的安全保障。
关键词：基层医院,规范化,产前检查
参考文献
[1] 项小典, 王丽, 徐兰芳, 等.全国城乡产科质量调查报告[J].中华妇产科杂志, 1996, 31 (3) :134～141.
[2] 裘佳敏, 刘铭, 段涛.产前检查[J].中华全科医师杂志, 2007, 6 (6) :334～336.
[3] Coh YI, Bollano E, Einarson TR, et al.Prenatal multivitamin supple-mentation and rates of congenital anomalies:a metaanalysis[J].JObstet Gynaecol Can, 2006, 28:680～689.