亚硝酸盐中毒又称肠源性青紫症, 是由于误食亚硝酸盐或摄入大量含有亚硝酸盐的食物而引起的以组织缺氧为主要特征的急性中毒。亚硝酸盐为白色晶体粉末, 外观与食盐相似, 易被误食中毒。亚硝酸盐是一种白色晶状氧化剂, 人体吸收后使血红蛋白氧化为高铁血红蛋白, 引起高铁血红蛋白症, 丧失携氧功能, 导致组织细胞缺氧。摄入0.3~0.5g的亚硝酸盐即可引起中毒, 超过3g则可致死[1]。亚硝酸盐中毒发病急骤, 一般30min~2h发病[2], 病情发展迅速, 如不及时抢救、治疗、护理, 常因组织器官严重缺氧、循环衰竭导致窒息死亡。我院于2011年3月8日在3h内收治38例急性中毒患者, 均为误食亚硝酸盐食物0.5~3h出现中毒症状, 经积极抢救与护理, 38例患者未出现死亡及后遗症, 于6h~12d全部治愈出院, 效果显著, 现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组患者38例, 其中男26例, 女12例, 年龄17~20岁, 均为同一所学校高中生, 食用校门口同一家餐馆的狗肉汤干扣面, 餐后0.5~3h陆续发病, 38例患者发病后均有不同程度恶心、呕吐、头晕、头痛, 口唇、甲床、皮肤粘膜出现不同程度青紫, 其中最先入院的1例患者入院时心跳呼吸骤停, 立即给予心肺复苏、气管插管、呼吸机应用、盐酸肾上腺素、多巴胺应用, 复苏成功后给予电动洗胃机洗胃、20%甘露醇500m L经胃管注入导泻, 静脉反复多次推注亚甲蓝, 病情稳定后转入重症监护病房进一步治疗, 入重症监护病房第2天, 患者自主呼吸平稳, 血氧饱和度维持在正常水平, 但患者血压持续不稳定, 升压药维持, 3d后血压渐平稳, 转入普通病房进一步行高压氧治疗, 12d后痊愈康复出院;1例入院时昏迷, 口唇、皮肤、粘膜紫绀明显, 立即给予高流量氧气吸入、静脉补液、亚甲蓝使用, 病情稳定后给予电动洗胃机洗胃、20%甘露醇500m L经胃管注入导泻及进一步处理;余36例患者神志清楚且能积极配合, 患者就诊后立即给予口服催吐洗胃、紫绀明显者给予高流量氧气吸入, 迅速建立静脉通道, 给予特效解毒药亚甲蓝和大剂量维生素C、利尿加速毒物排泄, 能量合剂应用以改善心脑细胞的代谢, 37例患者经抢救于24~72h后均痊愈出院。
1.2 诊断依据
(1) 集体发病; (2) 有进食相同食物史; (3) 紫绀和呼吸困难不成比例; (4) 给予吸氧后紫绀不能改善; (3) 全部患者出现不同程度的口唇、指甲、皮肤粘膜青紫为突出表现考虑亚硝酸盐中毒。
2 抢救与护理
2.1 组织紧急救护小组
综合性医院遇到突发事件时, 资源的使用和供应保障往往是处理突发事件成功的关键之一。第一位患者到达医院进行抢救同时, 急救车陆续又送来10余位患者, 立即意识到是群体中毒事件, 值班医务人员立即向医院总值班及院领导汇报, 迅速成立以院长为总指挥的行政、后勤、临床医护人员及防保人员组成的应急小组共40人, 同时做好人员、药品、物资、信息管理与相关科室的协调工作, 整个抢救过程配合密切, 井然有序。
2.2 统一安置患者, 及时合理组织抢救
本组患者为集体性中毒, 就诊时间较集中, 病人多, 病情急。病人入院后按轻重缓急有序安置抢救, 将抢救人员进行分工, 洗胃、准备输液、急救药品、配合医生用药并抽血;负责记录病情、吸氧、监护及每个病人生命体征的测量记录, 以便各种抢救措施同时快速有序进行, 争取抢救时间, 提高抢救成功率。病情稳定后将病情较重的患者转入住院部进一步治疗, 病情较轻的分流至门诊输液室, 派专人进一步观察, 很快将中毒患者安置妥当, 统一治疗方案及护理措施, 准备抢救药品及器械, 严密观察生命体征, 发现问题及时处理。
2.3 洗胃催吐, 促进毒物排泄
立即遵医嘱给予催吐洗胃, 洗胃越早、越彻底, 抢救成功率越高。其中最先入院的1例患者入院时心跳呼吸骤停, 立即给予心肺复苏, 气管插管、呼吸机应用、盐酸肾上腺素、多巴胺应用, 复苏成功后给予电动洗胃机洗胃、20%甘露醇500m L导泻, 另1例入院时昏迷、抽搐, 立即给予氧气吸入、静脉补液、亚甲蓝使用, 病情稳定后给予电动洗胃机洗胃及进一步处理, 洗胃完毕后由胃管灌入20%甘露醇500m L导泻;其余36例患者采取口服催吐洗胃, 由于患者多, 只能用温水口服催吐洗胃, 洗胃宜尽早进行, 用温开水反复清洗直至澄清无味为止, 注意水温适宜, 洗胃过程中严密观察病情变化, 防止误吸和窒息。
2.4 迅速建立静脉通路
迅速建立静脉通路, 准确使用特效解毒剂, 遵医嘱给予1%亚甲蓝1~2mg/kg加入5%~10%葡萄糖溶液20~40m L中缓慢 (10~15min) 静脉注射, 30min内紫绀就可明显减轻或消失, 缺氧症状迅速缓解, 若1~2h后紫绀和缺氧症状未见明显改善, 可再重复使用常规剂量亚甲蓝直至紫绀消失。亚甲蓝为特效解毒药物, 但它为氧化还原剂, 随着浓度的改变, 表现为氧化和还原的双重性能, 高浓度 (5~10mg/kg) 时可直接使血红蛋白氧化为高铁血红蛋白, 低浓度 (1~2mg/kg) 时能将高铁血红蛋白还原为血红蛋白。亚硝酸盐中毒时亚甲蓝的常用治疗剂量为1~2mg/kg, 因此, 亚甲蓝治疗急性亚硝酸盐中毒的剂量宜小, 给药速度宜慢, 以免加重缺氧[3]。密切观察患者的紫绀缓解情况, 注意观察亚甲蓝的副作用, 亚甲蓝刺激性大, 静注时应缓慢, 随时检查有无回血, 防止药液漏入皮下引起组织坏死。同时给予大剂量维生素C、能量合剂改善心脑细胞的代谢。
2.5 生命体征监测
密切观察病人意识、血压、脉搏、呼吸、口唇皮肤粘膜紫绀并记录。密切观察病人有无呼吸困难、气促、发绀, 观察心率、心律变化。严密观察病情变化, 保护脏器功能, 防止并发症发生。亚硝酸盐主要作用于循环系统, 使血管平滑肌松弛而引起血管扩张、血压下降, 心率增快, 若过量可致循环衰竭[4]。本组第1例入院患者转入重症监护病房后, 一直依靠多巴胺、间羟胺维持血压, 48h后血压稳定恢复正常。密切观察患者有无呼吸困难、肺部啰音、防止肺水肿发生;观察心率、心律、血压的变化, 防止发生循环衰竭。一旦发生上述情况, 立即报告医生, 遵医嘱用药。
2.6 保持呼吸道通畅、纠正缺氧
保持呼吸道通畅, 纠正缺氧是抢救成功与否的关键。持续高流量吸氧 (4~6L/min) 并监测血氧饱和度, 亚硝酸盐为氧化剂, 吸收入血液后可使血红蛋白氧化成为高铁血红蛋白, 抑制了血红蛋白携氧、运氧的功能, 使组织器官严重缺氧表现为严重的皮肤粘膜发绀、呼吸困难、抽搐甚至窒息死亡。本组中有1例患者心跳呼吸骤停, 立即给予心肺复苏, 气管插管并连接呼吸机行机械通气, 及时吸痰, 保持呼吸道通畅, 1h后后转入重症监护病房进一步治疗48h恢复自主呼吸脱机。
2.7 观察胃肠道症状
本组患者神志清楚者均有不同程度的恶心、呕吐、腹痛等症状, 遵医嘱给予西咪替丁、维生素B6或泮托拉唑药物经5%葡萄糖稀释后静脉滴注, 同时嘱患者洗胃后应禁食、禁饮水, 6h后改为半流食, 给予米粥、面条等易消化饮食, 禁食辛辣、油腻、生冷硬等食物, 以保护胃粘膜。
2.8 心理护理
本组病例对意外亚硝酸盐中毒缺乏思想准备, 特别就诊时神志清楚者, 精神紧张, 产生焦虑、紧张、恐惧心理, 尤其是呼吸困难者更甚, 患者及家属情绪很不稳定, 应做好患者的心理护理, 减轻患者的心理负担, 讲解本病有特效解毒药物, 只要抢救及时, 症状能很快缓解, 迅速康复, 无后遗症, 讲解亚甲蓝的药理作用以及使用后排尿为蓝色是正常现象, 消除患者的顾虑, 使其保持良好心态, 配合医师治疗, 争取早日康复。
2.9 健康宣教
护理人员向患者宣教亚硝酸盐中毒是完全可以预防的。亚硝酸盐外观与食盐相似常被误用, 告知严禁将亚硝酸盐与食盐放在一起, 包装或存放亚硝酸盐的容器应有醒目标志, 禁止在肉制品加工中过量使用亚硝酸盐等, 避免类似的中毒事故发生。
3 结果
38例急性中毒患者, 经医护人员及时洗胃、静脉推注亚甲蓝、高流量吸氧等综合救护措施, 37例轻中度中毒患者均在8~24h出院;1例重度中毒患者经ICU抢救治疗, 病情平稳后, 转入普通病房对症支持、高压氧等综合治疗12d后痊愈出院。
4 讨论
口服亚硝酸盐后, 少部分在胃酸的作用下转换为亚硝酸。亚硝酸盐是一种氧化剂, 进入血液循环与血红蛋白作用后, 可将2价铁氧化生成3价铁离子, 高铁血红蛋白的大量增加而失去携带氧的能力, 同时又加强了其它血红蛋白与氧的亲和力, 不易释放氧至组织, 因而造成人体组织缺氧, 皮肤粘膜紫绀表现最明显。由于大脑对缺氧最敏感, 故中枢神经首先受累, 大脑皮质处于保护性抑制状态, 患者出现头晕、头痛、反应迟钝、嗜睡, 甚至昏迷等, 亚硝酸可使血管平滑肌松驰, 引起血压降低, 若缺氧时间较长, 可引起呼吸、循环衰竭和中枢神经系统的严重损害。当高铁血红蛋白>50%时, 可有心悸、气急、恶心呕吐、心动过速等, 如进一步增加可发生休克、心律失常、肺水肿、惊厥甚至昏迷, 危及生命。
亚硝酸盐中毒病情严重程度与服用亚硝酸盐量成正比, 疗效与就诊时间早晚和及时确诊有关[5]。因此, 亚硝酸盐中毒一旦确诊, 应立即治疗, 原则为催吐、洗胃、导泻、特效解毒药及对症持续处理。医务人员应具备丰富的急救知识, 熟练的抢救技术是抢救成功的首要因素;严密的病情观察, 预见性抢救措施保证了抢救成功;及时适当的心理疏导, 精心的护理是抢救成功的保障。
摘要：目的 总结突发群体急性亚硝酸盐中毒的急诊救护体会。方法 对我院收治的38例群体性亚硝酸盐中毒患者迅速进行催吐、洗胃、导泻、高流量吸氧及使用特效解毒剂亚甲蓝, 辅以维生素C治疗及对症治疗。结果 本组38例中毒患者, 其中重度患者2例, 轻中度36例, 均全部治愈。结论 及时正确诊断, 迅速清除毒物, 综合进行治疗, 是抢救成功的关键。
关键词：群体,亚硝酸盐中毒,亚甲蓝,救护
参考文献
[1] 秦品章.关于修改食品添加剂硝酸盐, 亚硝酸盐使用卫生标准的若干建议[J].中国预防医学杂志, 2005, 6 (2) :150～151.
[2] 胡鹏里, 庄志成.急性亚硝酸盐中毒15例救治及分析[J].实用心肺脑血管病杂志, 2009, 17 (3) :208～209.
[3] 李洪.急性亚硝酸盐中毒的治疗体会[J].广东医学院学报, 2008, 26 (5) :536～537.
[4] 朱子杨, 龚兆庆, 汪国良.中毒急救手册[M].第3版.上海:上海科学技术出版社, 2007:814～816.
[5] 朱子杨, 龚兆庆, 汪国庆.中毒急救手册[M].上海:上海科学技术出版社, 2000:247～248.