口腔颌面部感染是临床口腔中比较常见的一种疾病。 口腔颌面部感染不仅表现出红、肿、热、痛和功能障碍等感染的共同性, 又由于口腔颌面部自身的解剖生理特点, 使感染的发生、发展和预后有其特殊性。 感染主要是指由各种生物性因子, 在宿主体内繁殖及侵袭, 在生物因子与宿主相互作用下, 导致肌体产生以防御为主的一系列全身及局部组织反应的疾患。
口腔颌面部间隙感染是口腔临床中的一种比较严重的感染类型, 主要是指在患者口腔颌骨周围软组织及颜面部产生化脓性炎症, 宿主防御机制是对感染扩散进行确定的一个主要因素[1]。 而患者同时伴有糖尿病时, 口腔颌面部间隙感染将会产对患者产生较大影响, 使患者降低免疫功能, 而且患者目前普遍具有较高的生活水平, 也使感染机会明显增加[2]。 该研究收集2012年1 月—2013 年1 月期间就诊的30 例重症口腔颌面部严重感染合并糖尿病患者的有关资料, 对患者在临床中的治疗效果进行较深入地研究分析, 现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集的30 例患者中有18 例男患者, 12 例女患者, 患者发病年龄在37~82 岁之间, 平均年龄 (60.5±7.8) 岁。患者就诊时, 主要表现出发热、咽喉痛、颈痛及呼吸系统疾病等临床症状。 根据患者在临床就诊时的典型表现、相关检查结果及对颌面颈部进行CT或彩超等影像检查结果进行综合判断。 其中有25 例患者为牙源性感染, 占83.3%;3 例患者为呼吸道感染, 占10%;2 例患者为腺源性感染, 占6.7%。30 例患者都同时伴有2 型糖尿病, 入院就诊时患者空腹血糖指标为9.03~28.69 mmol/L, 平均值为 (14.42±2.65) mmol/L; 白细胞计数在12.6 ~40.9) ×109/L, 平均值为 (27.3±4.5) ×109/L。 降钙素原PCT在0.5~9.6 ng/m L, 平均值为 (3.6±1.5) ng/m L。 经细菌培养后, 有17 例患者的结果呈阳性, 其中有7 例患者为链球菌感染, 4 例患者为金黄色葡萄球菌, 3 例患者为白色念珠菌感染, 2 例患者为肺炎克雷伯杆菌感染, 1例患者为铜绿假单胞菌。
1.2 方法
因患者通常在临床中都会表现出迅速发展的病情, 就诊时普遍存在脓肿情况, 在持续应用抗生素的同时, 同时对患者临床症状进行对症治疗, 对血糖指标进行密切关注, 采用脓培养+药敏试验, 结合药敏检查结果对应用的抗生素进行调整[3]。 对患者确诊已存在脓肿或还没有形成脓肿的症状表现, 但患者病情发展比较迅速, 全身存在中毒症状, 对气道产生压迫并对患者呼吸系统产生一定影响等, 都需要尽快实施切开引流, 确有需要时还应实施切开气管的方法[4]。 对患者血糖指标进行监测, 请有关科室协助对患者血糖指标进行科学控制并对饮食结构进行相应调整, 使患者在降糖药物服用方面保持一定规律。 针对血糖指标较高且口服药物难以达到良好疗效的患者, 最好应将其血糖指标控制到低于8 mmol/L[5]。
2 结果
该研究收集的30 例口腔颌面部严重感染合并糖尿病患者持续住院时间在12~35 d, 平均住院时间 (21.5±6.2) d, 其中29 例患者的口腔颌面部严重感染得到完全治愈, 1 例患者死亡, 占3.3%, 感染主要源自呼吸系统, 死亡的主要原因是因患者具有76 岁高龄, 同时伴随2型糖尿病, 3 级高血压。 冠心病程度达到不稳定型心绞痛、心功能Ⅲ级, 同时伴随急性左心心力衰而造成患者全身多个器官衰竭。 治愈的29 例患者在临床治疗过程中, 全部实施脓肿扩大切开引流方法, 其中实施气管切开的患者有5 例, 同时伴随纵隔脓肿的患者有2 例, 发生脑梗死的患者有1 例。
3 讨论
口腔颌面部间隙感染患者在临床中普遍表现为继发性, 感染途径大部分来自牙源性感染, 尤其是以糖尿病患者比较容易多发, 并产生更为严重的感染, 多间隙感染具有更高的发病比例, 也容易引起患者产生一些并发症, 具有较高的死亡率。 近年来, 重症颌面间隙感染发病率不断提高, 而且患者病情的严重程度也逐渐升高。 有关研究结果显示[6], 通过对近3000 例口腔颌面颈部感染住院患者开展有关流行病学调查, 结果表明, 死亡患者达到19 例, 其中损坏免疫系统功能的患者有13 例, 而同时患有糖尿病的有12 例患者, 占63.2%, 数据表明糖尿病引发的免疫系统受损是引发颌面颈部感染恶化并造成患者死亡的一个十分重要的原因, 血统和感染之间互相产生影响。 所以, 针对颌面颈部间隙感染合并糖尿病患者, 应同时控制患者血糖指标与临床感染症状[7]。
通常情况下, 很多病原菌都会引起患者口腔颌面颈部感染, 尤其是以草绿色链球菌、葡萄球菌属、β-溶血性链球菌以及肺炎克雷伯菌等需氧病原菌, 消化链球菌及拟杆菌等厌氧菌属最为常见。 但针对临床中同时伴随糖尿病的颌面颈部间隙感染患者, 最常见的就是以链球菌为代表的病原菌, 其主要原因可能是在损坏宿主防御机制过程中, 特别是糖尿病患者体内功能损坏的中性粒细胞, 在患者口咽部造成革兰阴性杆菌的定植增加。 以牙源性颌面颈部间隙感染在临床中最为常见, 其次就是来源于上呼吸道感染。 该研究收集的病例, 有26 例患者为牙源性感染, 占86.7%;有11 例患者检出链球菌, 检出率达36.7%。 此研究结果与参考文献[8]的研究结果基本保持一致。 链球菌、葡萄球菌在通常情况下都属于化脓性感染的菌体, 球菌、梭型杆菌、厌氧杆菌及螺旋体等坏疸都属于非气性细菌, 比较容易使患者发生腐败性感染。 混合细菌以厌氧型为主的患者比较容易发生颌面部牙源感染, 需氧型细菌在临床中采用头孢类抗生素进行治疗的效果比较明显, 是一种对人体不具有较大副作用的抗生素, 但甲硝唑在国际上被公认为对厌氧型细菌感染进行临床治疗的一种最有效药物, 相对于甲硝唑而言, 奥硝唑只有更小的副作用。 针对本研究收集的病例, 在临床治疗中没有完全获得药敏试验结果时, 就应用头孢替安或头孢哌酮舒巴坦联合应用奥硝唑, 随后结合患者的药敏试验结果对应用的抗生素进行及时调整, 因此获得较为显著的疗效。 该研究中的30 例患者, 有29 例患者经临床治疗后得到完全治愈, 也获得令患者比较满意的疗效。 所以, 针对同时伴随糖尿病的颌面颈部间隙感染患者, 在未得到药敏结果前, 根据常规用药经验, 可链球菌这一常见优势菌引起必要的注意, 针对牙源性患者, 应结合经验用药并同时添加一些抗厌氧菌药物, 才能是临床治疗疗程有效缩短, 进而实现对病情的有效控制[9]。
针对糖尿病患者发生颌面颈部间隙感染症状, 形成脓肿, 或尽管尚未形成脓肿, 但患者病情得到迅速发展, 全身明显发现一些中毒症状, 对患者呼吸道已构成压迫而对呼吸产生不同程度的影响时, 首选控制感染的方法就是对患者实施切开引流, 一定要尽快实施切开引流, 确有需要时还应实施气管切开, 以使患者呼吸道道保持通畅[10]。
如果患者咽旁或颌下翼颌间隙在临床中表现出比较明显的肿胀, 对患者呼吸道构成一定的压迫, 就要考虑及时实施气管插管或气管切开术, 以确保患者呼吸道保持通畅。 该研究的30 例实施脓肿扩大切开引流患者中, 实施气管切开的患者有5 例, 其中在急诊局麻下实施气管切开和脓肿切开引流术的患者有3 例, 在纤维支气管镜下, 患者清醒状态时实施气管置管的患者有2 例, 使其呼吸道保持通畅, 再依次实施脓肿切开引流术和气管切开术, 其它患者都是在全麻情况下对患者实施气管置管保持患者呼吸畅通, 没有实施气管切开。 针对同时伴随颈部脓肿症状的患者, 应在切开气管引流同时对患者实施颈部脓肿切开引流。 手术不能采取保守方法, 该研究中的2 例患者再实施二次手术, 针对多间隙感染患者, 应尽可能采取多处或广泛性切开方法, 以确保患者各脓腔得到彻底分离, 达到充分引流的作用。 术后对患者可采用大量生理盐水及双氧水轮换方法进行冲洗, 每日对患者进行两至三次换药。 在临床治疗过程中, 一般可采取抗感染、血糖控制、全身支持对症处理并结合局部处理等方法, 以实现对脓毒血症、败血症等临床比较严重的并发症的有效预防。
老年糖尿病患者一般都具有高血压、 肾功能不全及心脏病等疾病, 颌面颈部重症感染、高血糖及手术应激等都容易引发患者心脏病及肾功能出现不同程度的恶化。 针对合并心、肾功能不全的患者, 可采用对肾脏具有较低毒性的一些药物进行治疗, 并对补液量及补液速度进行合理控制, 同时对患者心功及肾功能变化进行监测。 针对同时伴随下行性坏死性纵隔炎或心包积液疾病的患者, 可在临床治疗过程中邀请心胸外科配合实施脓肿切开引流, 以实现对病灶的及时有效治疗, 实现对间隙感染的治疗, 以防止疾病复发;针对发生牙源性感染的患者, 可等到患者病情达到稳定状态后再将患牙彻底拔除。
另外, 患者口腔局部发生肿痛、难以开口、吞咽而影响日常进食等症状, 都会造成患者发生营养不良, 甚至低蛋白血症, 而且很多感染患者都在临床中表现出体温升高, 使大量能量消耗, 导致患者体内消耗过多的蛋白质, 使患者表现出体重降低、抵抗力也不断降低等临床表现。 在患者实施局部切开引流, 治疗全身抗感染的过程中, 应采取鼻饲营养液, 通过对患者静脉采用滴注白蛋白或新鲜血浆等多种方法, 实现对低蛋白血症进行纠正。 在进行抗感染治疗的30 例患者中, 同时联合内分泌科采用系统治疗糖尿病的方法, 采用相应药物, 将患者血糖逐渐控制到正常范围, 并积极采取全身支持治疗方法, 使患者不断提高抵抗力, 确保水、电解质等实现酸碱平衡, 血糖指标达到相对平稳状态。
由于重症口腔颌面部感染具有发病紧急, 临床症状表现严重, 容易导致纵隔脓肿、脓毒血症、心包及胸腔感染等比较严重的并发症, 严重的还将对患者生命构成威胁。 临床医生应特别对此疾病引起足够的重视, 及时对患者进行准确诊断, 以便于尽早采取有效治疗措施, 从而获得令人满意的疗效, 以降低患者死亡率及产生各种并发症的可能性。 通过对收集的30 例病例的深入研究, 可发现采取控制血糖指标的同时使患者呼吸道保持通畅, 应用敏感抗生素足量、治疗时间符合相关标准, 应及时实施手术探查广泛切开引流及综合多学科进行全身基础性疾病的相关治疗。
4 结语
综上所述, 口腔颌面部感染并发全身中毒症状时, 可在局部处理过程中对患者全身采取支持治疗方法, 使患者体内电解质保持平衡, 中毒症状得到减轻, 有针对性应用抗菌类药物。 对患者存在菌血症、形成全身其他脏器继发脓肿、中毒性休克等比较严重的并发症, 更要尽快采取全身治疗方法。 应用的抗菌药物主要是利用对致病微生物进行彻底消灭以实现临床治愈的作用, 应用于临床治疗的抗菌药物应结合抗菌谱对药物进行科学合理地选择。 临床中通常结合诊断、 感染来源、临床症状、脓液性状及涂片革兰染色等具体情况, 对致病菌初步估计后采用相应的抗菌药物, 但针对感染比较严重的患者, 可在治疗前实施细菌培养并测定药敏, 以此用于调整治疗药物的重要参考依据。 抗菌药物在临床应用中应遵循以下原则:病原菌确定后, 用药前应对病原菌明确并对患者实施药敏试验。 对选用药物的适应症、抗菌活性等特征深入了解, 以免应用无指征和不具有较强指征的药物。 结合患者病理及免疫状态, 对选用药物种类及应用剂量进行合理调整。 尽可能采用一种窄谱抗生素, 并对用药剂量进行适度掌握。 了解抗菌药联合应用的指征, 尤其是对预防性用药方法应深入了解, 才能获得比较显著的治疗效果。
摘要：目的 针对重症口腔颌面部严重感染合并糖尿病患者的临床诊治疗效进行较深入地分析探讨。方法 收集2012年1月—2013年1月期间就诊的30例重症口腔颌面部严重感染合并糖尿病患者的有关资料, 对全部患者的实验室检查结果及临床疗效进行较深入的分析研究。结果 收集的30例患者中, 其中有29例患者经治疗后病情痊愈, 有1例患者因心力衰竭导致死亡。治愈的29例患者中, 主要采用对患者脓肿实施扩大切开引流方法, 实施气管切开的患者有5例, 同时伴随纵隔脓肿的患者有2例, 发生脑梗死的患者有1例。结论 对于糖尿病患者患有口腔颌面部间隙感染的治疗, 主要应在间隙感染发生早期进行及时识别, 控制好患者的血糖指标, 并使患者呼吸道保持通畅, 尽早实施切开引流方法, 治疗中应用的敏感抗生素应足量并达到预期效果, 特别是对患者具有全身基础性疾病等采取有效措施进行积极控制, 才能使此疾病患者在临床治疗中获得令人满意的疗效。
关键词：口腔颌面,糖尿病,严重感染
参考文献
[1] 刘运岭, 张仑.合并糖尿病对口腔颌面部间隙感染患者的住院天数和并发症的影响[J].中华实验和临床感染病杂志, 2013 (4) :86-88.
[2] 李庆隆, 高峻鹰, 王建国, 等.糖尿病和非糖尿病患者合并颌面部间隙感染的临床比较[J].山西医科大学学报, 2014 (1) :42-43.
[3] 邓巍, 谢洪, 孙晓菊.重症颌面部多间隙感染并发纵膈脓肿的诊治[J].中国美容整形外科杂志, 2014 (5) :17.
[4] 刘运岭.重症口腔颌面部多间隙感染80例临床分析[J].中国实用医刊, 2006 (21) :36.
[5] 严国鑫, 邹荣海.口腔颌面部重症多间隙感染20例治疗体会[J].海南医学, 2009 (11) :102-103.
[6] 徐向阳.口底多间隙感染的诊断与治疗[J].临床合理用药杂志, 2013 (29) :132.
[7] 殷立.口腔颌面部重症多间隙感染的疗效观察[J].现代诊断与治疗, 2013 (8) :1841-1842.
[8] 李丽.口腔颌面部多间隙感染10例临床分析[J].基层医学论坛, 2009 (19) :599-600.
[9] 葛晓言, 葛晓锐.100例口腔颌面部间隙感染临床研究[J].华北煤炭医学院学报, 2015 (5) :27.
[10] 陈飞.糖尿病合并口腔颌面部重症间隙感染治疗体会[J].中国医药导报, 2008 (16) :155.