第一篇：美国电影对中国的启示
美国崛起对中国的启示
在社会学课上，我们观看了两集《大国崛起》关于美国部分的纪录片。很早之前便听说过这部著名的纪录片，这次不仅见识到了美国迅速崛起的三百年历程，更加深刻地觉醒到美国崛起过程中政治经济政策对中国的影响。
就像高中历史学的一样，影片介绍了五月花号上的英国人们踏上了美洲的土地，独立战争后，美利坚合众国正式成立。他们带着从欧洲传来的先进科技，第一次工业革命之后虽经历了南北战争，但很快便迎接来了电气时代，美国成为世界经济强国。这又为第二次工业革命打下良好基础。之后由于自由竞争，导致社会两极分化十分严重，罗斯福总统开始了美国历史上第一次政府干预经济的行动。经济危机大萧条时期，另一位罗斯福总统，他的罗斯福新政用著名的看得见的手和看不见的手再次拯救了美国经济。二战对美国的影响也不可忽略，使得美国在世界政治经济地位更加稳固。
美国的发展在于机遇，虽然美国有源自欧洲的工业基础，但是两次世界大战造就了美国的不菲的利益。而中国现在无疑是经济大国，却称不上是经济强国。中国经济发展的科技含量低、自主创新能力弱、金融体制还不健全。并且，中国国内存在着相当大部分的低收入人群，收入差距大而且地区发展很不平衡，而环境污染严重也是困扰着我国的一个重大问题。
这就使我们联想到美国历史上的经济危机，贫富差距极大，大批失业人口，胡福总统以为资本主义的自由经济政策可以通过自我调节而使社会问题得以解决，但是这种放任政策却使问题更加严重。罗斯福总统的新政，用看不见的手进行了宏观调控，事实证明这种适当的调节比起放任不管政策有效。而对于我国存在的问题，政府加大宏观调控是必行之策。罗斯福新政从金融方面开始，挽救银行危机，改革与开始管理金融制度。我国国内如今的物价等问题都可以通过金融制度管理来得以控制，并且缩减政府开支，而不是在召开各种大会上肆意使用纸电等资源。其次对工业和农业进行调节，罗斯福进行了工业复兴法，而中国工业虽蒸蒸日上，但却面临着破坏环境等问题，这是需要发展工业的同时所注重的问题。至于农业，中国农业不论国内还是国外出口都有着重要的地位，我们不仅要注重农民工在城市的问题，也应该注意农民工外来务工而影响了农村劳动力的问题。再次罗斯福对失业进行救济，建设公共工程，对安抚社会的稳定有着积极作用。这也是值得我们学习的，因为此举毫无疑问地缓解了失业问题对社会的压力，于国于民皆利。最后罗斯福的健全社会保障制度也行之有效，我国在此方面做的很好，社会保障体系在城乡都日渐完善，连我们大学生也参加了医疗保障体系。社会保障体系的完善对社会的平衡发展也起着重要的作用。
美国虽然只有三百余年的发展历史，但却在如今经济全球化的世界上占领者主导地位，中国虽然在改革开放之后也迅速发展，在世界地位上有很大幅度的提高，但是距离美国仍有遥不可及的距离。这与时间和机遇是分不开的，我们一定不要做不切实际的赶超行动，而是在借鉴美国经济发展的教训和经验的前提下，坚定不移地进行中国特色社会主义的发展。
第二篇：美国小班化对中国的启示
20世纪70年代以来，美国就开始探索小班化教学，是最早提出小班化改革的国家之一。1996年，上海开始探索小班化改革，1997年，北京开始了相应探索。杭州、南京等地也进行了小班化教学实验。美国小班化对我国教育有哪些启示?我国小班化有哪些特点?推行小班化需要得到哪些方面支持?
一、美国小班化是什么情况?
小班化教学是欧美发达国家普遍推行的一种教学组织形式。上世纪七八十年代，美国部分州开展了缩小班级规模的实验。1999年，美国政府开始实施缩小班级规模计划，这是1999年教育部拨款法案的一个内容。从已知的研究，如：对田纳西州、威斯康星州和加利福尼亚州相关项目的评估发现，合格教师指导下的小班教学促进了学生学业成就的提高，增强了学生个体关注，减少了课堂干扰。低年级小班教学使学生的基础数学和阅读技能得到了加强。从长期效果来看，学生的留级率低，重新进入大班教学后学业成就仍然逐年进步，学生的大学升学水平也提高了。
二、美国小班化和中国小班化有什么区别?
美国推行小班化的初衷是为了提高教育质量。美国研究证明，小班教学对大部分处境不利的学生产生的影响最大，最贫困的社区需求最强烈。所以，美国小班化项目的经费重点拨给贫困社区，每个州把经费的80%根据每个区内贫困学生人数拨给学区。剩余的20%的经费，可以根据招生人数进行分配。
我国小班化的提出是在适龄入学儿童数量减少背景下对教育资源的合理分配。上世纪90年代中后期，受计划生育政策影响，适龄入学儿童数量有所减少，教育资源相对充裕，而另一方面，家长对子女接受优质教育提出了更高期望。在这样的背景下，一些大中城市开始了小班化教学的探索。从教育改革本身来说，小班化教学的探索也是从批量生产的大班教学向个性教育、因材施教方面转变。对改进教育观念、优化教育资源等，都提出了很高要求。
三、美国小班化教学引起了哪些争议?
美国一些教育和研究部门对小班教学持不同意见，绝大多数的态度是支持和肯定的。世界最大的独立测试机构“美国教育测验服务中心”的一位研究人员发现，小班教学确实有助于数学学习成绩的提高。一些州的教育决策者，认为低年级学生人数较少的班级学习成效较好。小班教学对那些在高消费地区的贫困学生的益处特别明显。研究还发现小班教学对四年级和八年级学生的影响方式不同。前者主要效果表现在师生比提高，直接刺激学生的学业表现。而后者则是对教学环境改善，减少缺课和学习中断等学习障碍。
规模也带来不少非议和反面意见。批评者的主要理由是：1.实施小班教学的代价太高。若全国平均每班减少10名学生，估计需多支付教师费用85亿美元，这完全不符合成本效益原则;2.合格师资紧缺。一些学区，特别是偏远和市区的贫困学区，本来就已经出现班级超额和经费短缺，许多教师缺乏实际的教学经验，教学质量堪忧，更何况没有多少教师愿意到贫困地方教书;3.教育设施不足。新班级增加，但没有足够的教室供新班级使用，导致学校纷纷设置临时教室，不能满足学生长期稳定的学习需要。
四、美国小班化对我国有哪些启示?
1.在财政投入上保证项目的实施。首先，政府可以顺应人口发展趋势，在有条件的时候推动小班化教学改革。在鼓励各级政府加大投入的同时，积极吸收民间资金，多渠道筹集小班化改革经费。如美国比尔和梅琳达·盖茨基金会支持美国高中教育重建，在过去的5年中，已为约1500所高中(占全美国公立高中的8%)进行的改革支付了7.33亿美元，支持高中缩小学校规模，采用小班授课制，提高教育质量。2.加强教师职业培训，这是保证小班教学改革顺利进行的关键。值得注意的是，小班化教师的培训不能只追求形式，而忽视小班化教学和教师专业素养的特殊性。美国也遇到过此类问题，如1999年启动的联邦小班化教学改革中，许多学校将学科培训作为对小班化教师培训的主要形式，这不利于小班化教学中教师专业发展。因此，我们需要重新分析小班化教师的专业发展，设计适合的教师培训的目标与内容，并建立与小班化教师专业发展相适应的制度保障，提高教师在小班化教育教学中的专业素质和能力。3.追求效益的同时，注重教育的公平。对最需要小班教学的贫困学区给予特殊投入。今年的政府工作报告首次提出：“中央财政已按全国财政性教育经费支出占国内生产总值的4%编制预算，地方财政要相应安排，确保实现这一目标。”上海市安排了700多亿元，绝大部分将投入基础教育。因此，包括小班化改革等在内的教改项目有了财政保障，特别应注意向弱势群体和贫困学生倾斜，实现公共服务均等化。4.政府采取灵活政策，使项目经费充分发挥效益，提高教学水平，并灵活解决在项目实施过程中出现的难题。美国在推进小班化教学改革过程中并非一帆风顺，不少人抱怨投入多实效少。我国对教育投入还无法与美国相比，因此必须注重项目管理的科学性，减少经费和资源的浪费，切实提高小班化教学的效果。
第三篇：大气污染防治：美国对中国的启示
在空前的公众关注中，中国迎来了应对大气污染的一个重要机遇。赵立建、徐楠对中美防治大气污染的不同制度方法，进行了分析对比，认为中国目前的大气污染防治管理体系很难应对如此严峻的挑战。
中国正遭受着严峻的空气污染危机。日前，绿色和平组织发布的最新报告显示，2012年北京、上海、广州、西安四城市因PM2.5污染造成早死人数预计将高达8570多人，空气污染与哮喘和肺癌等疾病脱不了干系。
中国的的城市化和工业化高速发展，在对煤炭的依赖与日俱增的同时，空气污染也再不断提高。 十一五期间(2006年-2010年)氮氧化物的排放量增加了约40%，这意味着即便是年底十二五计划(2011年-2015年)氮氧化物排放量下降10%，2015年的水平仍旧高于2005年。
中国政府正在努力应对空气污染这一问题，实施了公布城市空气质量指数、修改标准引入PM2.5和臭氧引指数等一系列措施。但是，面对越来越庞大的城市化进展和越来越快速的工业化进程，这对应对措施未免显得有些微不足道。
“州实施计划”vs.“蓝天数”
在欧美国家的工业化和城市化早期，伦敦烟雾、洛杉矶烟雾等严重的大气污染事件也曾是恶梦。根据美国环境署2011年最新的划定，美国仍有18个州的121个县不能达到国家环境空气质量标准。
如果纵向对比今天的中国和30年前的美国，二者的大气污染防治体系存在着引人深思的差异。
“蓝天数”在中国是一个衡量空气质量的重要指标，但多“蓝”就算“蓝天”?
根据美国《清洁空气法》，美国环境署针对不同的单项污染物划定达标区和非达标区，所以美国有臭氧非达标区、PM2.5非达标区等。这些地方的政府将被要求制定空气污染防治的“州实施计划”。在“非达标区”，新建项目排放非达标的污染物或其前体物(形成污染物前一阶段的化学产物)，必须采取最低排放技术，同时必须对新排放的污染物进行等量替代，可以通过技术改造、关闭工厂、或者购买其他企业的减排量来完成。已经存在的排放源，则通过排污许可证的形式，不断削减排放量。一般情况下，每年3%的削减目标，会分配到当地所有企业身上。
在中国，虽然《大气污染防治法》和《环境空气质量标准》也规定空气质量不达标的城市必须制定“达标规划”，很多城市也的确有“蓝天工程”，但是并没有一个经上级环保部门批准的程序。而在美国，如果“州实施计划”当时得到了环境署的批准，计划也落实得很好，但是最后还是没能达标，那么地方负责的官员是没有责任的。中国单纯侧重“蓝天数”的考核，很容易带来监测数据的扭曲。
此外，中美两国的标准还有“动”、“静”之别。
中国制定一项污染物排放标准后，规定排放限值和实施时间，就会一直实施下去，直到再次修订。这就很不利于在标准修订之前调动相关企业技术研发的积极性。
而美国的排放标准是一个动态体系，要求新建项目须采纳最佳可行技术，在非达标区新建项目还必须采纳最低排放技术。拥有先进环保技术的企业提出的适用技术，如经当地环保部门和项目单位认定是最佳可行技术和最低排放技术，则新建项目必须采纳。环保技术公司由此具有创新动力，因为有利于占据市场。
中国如果借鉴这样的政策，可以通过改变排放标准体系进行要求，也可以通过环境影响评价制度进行要求。
更难的题
中国在2012年修订了国家空气质量标准，一定程度上推动了空气质量改善的措施。然而新的标准仍然只是世界卫生组织推荐的第一阶段过渡值，还有更严格的第二阶段、第三阶段过渡值，以及指导值。即便如此，在新修订的标准下，目前至少有2/3的中国城市不能达标。
中国在大气污染防治方面起步晚，能源和产业结构让这个目标更为艰难。中国是世界上煤炭消费量最大的国家，而美国的煤炭消费正在逐年减少。处在快速工业化和城市化过程中的中国，每年新增的污染源及污染物排放巨大。仅十一五期间，氮氧化物的排放量就增加了40%左右，这意味即便到十二五末期氮氧化物排放成功降低10%，2015年氮氧化物的排放水平也不能回复到2005年的水平。
美国环保署有公务员18760人，其中负责空气质量管理的人员1400人，各州、县、城市都有相应的人员。以加州为例，空气质量管理局有1273人，35个空气质量管理区又都有自己的管理人员，员工数量3000人。而中国环保部共有有几百人，其中负责大气污染防治的是很少一部分。如果按人口数量或者污染源数量同比例安排环保管理人员，其数量与现在相比将不是一个量级。
值得一提的是，美国的财政支出很少支持企业治污，认为这是企业的法律责任，而政府主要是为企业提供公平的市场和法律环境。
美国企业的违法排污罚金可达25万美元/每天，同时没收违法所得经济利益，如果因此造成环境损害，还会有民事诉讼和公益诉讼追究赔偿。相比之下，中国的违法成本要低得多。
目前，中国公众对空气质量要求明显提高。如果要在2025年使全国约80% 的城市达到标准要求，则需要在每个5年计划内使各地的PM10和PM2.5平均浓度降低10%～15%。由于PM2.5的来源既包括由污染源直接排放的一次颗粒物，又包括由SO
2、NOX、VOCs、NH3等气体在大气中转化形成的二次颗粒物，因此必须对这些排放物的气态前体物进行持续减排，每个5年计划的减排幅度至少要达到15%。这个目标幅度远高于“十一五”和“十二五”中国主要污染物总量控制任务的要求。目标之艰巨足可想象。但是鉴于大气污染对公众健康的巨大负面影响，中国完全应该以更快的速度解决这个问题。
首先，科学技术的研究已有积累。美国在大气污染防治早期，并不十分了解污染的各种来源，在很长一段时间都只把VOC(挥发性有机物)认为是地面臭氧(光化学烟雾)的成因，后来才认识到氮氧化物也是臭氧的一个重要前体物。 此外，针对各种污染源的排放都已有了较为成熟的技术，如燃煤电厂的脱硫、脱硝、除尘等，先进的机动车排放控制技术结合清洁的燃油，能去除机动车尾气中的绝大部分污染物。经验表明，中国可以利用自身成本优势，使这些技术的应用以更低的成本实现。
关键还是在于：中国能否建立一套有效的法规和管理体系?并确保可以实施。
第四篇：美国中小企业融资对中国的启示
先让我们来看一组数据：美国中小企业融资没有困难的为34.0%，轻微困难的为36.0%，中等困难的为19.0%，较大困难的为11.0%;而中国的中小企业融资没有困难的为10.7%，轻微困难的为8.0%，中等困难的为12.0%，较大困难的为69.3%。从这些数据我们可以看出美国中小企业的融资情况较为良好，而中国的情况则有较大的困难。形成这种现象的原因是什么?我国从中又可以得到哪些借鉴与启示?
美国中小企业融资的主要渠道
美国政府对国内中小型企业的政策性贷款数量很少，主要通过中小企业管理局制定宏观调控政策，引导民间资本向中小企业投资。美国中小企业的融资方式主要有：中小企业业主自身的储蓄，占中小企业投资的45%左右;中小企业主从亲朋中借款，占中小企业投资总数的13%左右;从商业银行贷款;金融投资公司，由美国中小企业管理局主导的中小企业投资公司和风险投资公司是中小企业筹集资金的一个重要来源，它与商业银行贷款一起约占29%。但中小企业投资公司和风险投资公司投资的贷款利率要比商业银行贷款的利率更高;政府资助，即主要由中小企业管理局向中小企业提供的数量很少的直接贷款，约占1%;证券融资，这部分资金只占4%左右。
美国政府对中小企业的大力支持
(一)完善相关法律，提供政策扶持
为了促进中小企业的发展，在艾森豪威尔总统推动下，美国政府于1953年颁布实施了《小企业法》，这就是美国中小企业发展的基本法。1958年，美国通过了《小企业投资公司法》，其中规定小企业投资公司可以从联邦政府获得非常优惠的信贷支持。1977年，美国实施《社区再投资法》，鼓励社区银行向该社区的居民及中小企业融资。1982年，美国通过了《小企业创新发展法》，该法律规定，研究或开发预算额超过1亿美元的联邦机构要设立小企业革新研究项目，并按一定的比例向中小企业提供资金，用于促进中小企业技术创新。此外，美国为更好地解决中小企业融资难的问题，进一步制定并出台了《机会均等法》、《公平信贷机会法》、《小企业股权投资促进法》、《信贷担保法》等法案，用立法的形式直接或间接地强化了中小企业融资扶持政策。
(二)组建专门机构，全方位支持
为扶持中小企业健康发展，美国政府于1953年创建联邦中小企业局(Smal Business Administration，简称SBA)，1958年被美国国会确定为“永久性联邦机构”。局长由总统亲自任命，直接向总统负责和汇报工作，在各州都设有派出机构。SBA是美国政府制定小企业政策的主要参考和执行部门，主要通过担保等信用加强措施，鼓励或发动金融机构发放小企业贷款或进行风险投资。自1958年美国国会通过《小企业法》后，美国政府成立了中小企业投资公司，专门对符合要求的中小企业进行投资，提供低息贷款、购买或担保购买中小企业的证券等。据不完全统计，半个世纪以来，该类机构直接或间接援助了近2000万家小 企业，已经成为美国最大的金融支柱之一，也因此成为美国政府最具效率的部门之一。此外，联邦商务部为中小企业建立了庞大的信息收集网络，定期发布政府就促进某一行业发展所制定的措施，并设立了快速有效的企业融资协商机制。同时，美国还专门设立了全国巡视员办 公室，负责创造有利于中小企业成长的联邦监管体系，其中就涵盖融资服务。正是由于这些专门的机构向中小企业提供资金支持、技术援助、政府采购、紧急救助等全方位、专业化服务，美国中小企业才得以健康发展，并取得了巨大的经济成效。
(三)设立专项基金，财政直接资助
美国政府专门设立专项基金，为中小企业提供长期、稳定的财政援助。这种方式主要有两种类型：一是鼓励中小企业产品创新和吸纳就业的基金，包括中小企业的创业基金、失业人口就业基金等;二是降低中小企业市场风险的基金，包括风险补偿基金、特殊行业的再保险基金等。此外，美国中小企业管理局向中小企业提供直接资助，主要有三种方式：中小企业管理局向那些有较强技术创新能力，发展前景较好的中小企业发放直接贷款，但数量很有限。向符合条件的中小企业发放贷款，最高限额为15万美元，贷款利率低于同期市场利率。这也是美国每个唯一的政府直接资助而且利率低于市场利率的优惠政策。中小企业管理局向受自然灾害的中小企业提供的自然灾害贷款。这种特殊的帮助，其目的在于使那些经营状况良好的受灾企业得以重建。中小企业管理局通过小企业投资公司向中小型成长性企业提供资金支持。针对中小企业的专项科技成果研究与开发给予基金资助，可以帮助中小企业降低研究开发的市场风险。
(四)开拓资本市场，鼓励市场融资
美国拥有全球最发达的资本市场，政府积极开拓资本市场。
美国中小企业在市场上融资主要有三种方式：
股票市场融资：1971年2月，美国全国证券经纪商协会专门建立了以成长性中小企业融资上市为主要目标的第二板股市纳斯达克(NASDAQ)。NASDAQ是一个全国性的市场，其上市门槛低，为达不到正规上市要求的中小企业提供了上市便利。目前，美国最具成长性的中小企业中有90%以上在NASDAQ上市直接融资。
债券市场融资：美国的债券市场比股票市场产生的还要早，政府鼓励中小企业根据自身情况以合适的利率发行债券，在各种场外交易市场上交易以达到融资目的。
银行市场融资：美国政府通过中小企业管理局向中小企业提供担保使中小企业获得金融机构的贷款。美国商业银行通常是配合金融体系中的其他机构的战略，参与特定行业的中小企业融资服务，在优秀企业生命周期的早期与之建立业务关系，并逐渐提供更多的贷款支持。商业银行贷款中也有地区性的面向中小企业的少量贷款，但利率较高，且期限较短。
再让我们来看组数据美国共有中小企业2000多万家，它们占了企业总数的99%，贡献GDP的40%，提供了75%的就业机会，美国的中小企业是技术创新、思想活跃的聚集地，美国有一半以上的创新发明是在小企业实现的，小企业的人均发明创造是大企业的两倍，很多公司都经历了从矮子到巨人的过程，比如现在的微软、谷歌、脸书等。
对比我国，在过去多年中，中小企业也是我国经济崛起的动力之一，从20世纪80年代的苏南乡镇企业到近期的浙江温州地区的私营企业，目前我国的中小企业数量占比99.8%，对GDP的贡献达到了70%，提供了80%的就业岗位。不过他们正在遭遇越来越严重的挑战，除了人民币升值、劳动力成本上升等之外，最致命的是融资难题。从2008年金融危机以来，中国的中小企业至少倒闭了上万家，而且这种情形还在继续蔓延。从短期看，造成的就业问题事小。长期来说，对中国经济的打击不可忽视。
美国联邦小企业管理局
以前，我们经常会说，有困难找组织，但庞大的中小企业数目让地方政府应接不暇，而且政府更重视大企业。在美国，却存在着一个叫做联邦小企业管理局(以下简称“管理局”)的官方组织，它主要为小企业提供融资方面的服务，它正是美国小企业散发勃勃生机的幕后推手。
当借款的中小企业逾期无法偿还贷款时，管理局将向银行支付90%的欠款。数据显示，仅在1980年至1998年间管理局就为美国中小企业提供了28万笔担保贷款，总额达410亿美元。
另外，美国的投资公司要比我国更多更活跃，基本上能覆盖众多中小企业。这主要是因为，这些公司从成立之初开始，通过申请，有些就能从政府得到不超过9000万美元的低息贷款优惠，进而这些中小企业投资公司再利用这些资金投资那些优质的中小企业，在这个过程中，中小企业也可以通过管理局寻找到有投资意向的中小企业投资公司。
另外，如果管理局为某中小企业做了担保还无法融到钱，那么管理局就会直接向该公司发放小额贷款。管理局还为那些遭受飓风、地震等自然灾害的中小企业提供重建资金，管理局也会与州政府一起对有创新前景的中小企业拨款，以财政补贴的形式直接支持。
同时，美国具有完善的信用担保体系，他们在管理局和商业银行为中小企业提供贷款时，将依据该企业的信用等级来进行筛选，美国共有三个主要的第三方信用评价机构，他们会为需要融资的中小企业进行信用打分，总分是900分，650分则是及格线。
中国中小企业融资难的原因
1. 缺少有效的直接融资渠道
2. 间接融资渠道不畅通
3. 中小企业自身处在一定的问题：(1)中小企业自有资本不住;(2)中小企业的财务管理
水平较低
4. 制度建设不完善
中国中小企业如何借鉴美国成功经验
1. 建立完善国内中小企业的法律、法规体系
第一， 对风险投资的法律保障。
第二， 出台《中小企业担保法 》。
第三， 建立健全与民间金融相关的法律法规。
2. 在政府内部设立专门机构，为中小企业发展提供帮助
3. 完善企业征信体系，逐步健全中国信用体系
第一， 着手建立公开的社会信息网络。
第二， 建立社会信用评级系统。
第三， 进一步健全中小企业信用担保体系。
4. 发展中小金融机构，完善中小企业金融服务体系
第一， 发展中小金融机构，引进银行间竞争机制，促进融资效率的提高。
第二， 加强金融信贷创新。
5. 进一步拓展国内中小企业融资渠道
第一， 积极发展风险投资。
第二， 建立多层次的资本市场。
6. 明确政府在中小企业融资中的职责
总结
通过以上分析可以看到，即使像美国这样一个经济高度发达、生产和资本高度集中的国家，中小企业仍然是一支不可忽视的力量。在现代经济中，大企业无疑起着骨干作用，但是如果没有千千万万个中小企业与之配合，那么整个经济机体就无法正常运转。所以，片面强调大企业而忽视中小企业的作用是不利于国民经济正常健康发展的。因此从长远来看，我国面向中小企业的管理部门应该摆脱花瓶形象，发挥实际的功能，同时应更快对民间融资合法化，多元化融资渠道，完善信用制度。我国的中小企业绝不是大企业的补充和社会经济的鸡肋，而是未来产业创新和变革的希望所在。我们应该鼓励创业活动，并为中小企业的创办和
发展提供各种便利条件和措施，从而推动中小企业在我国经济增长中的作用。
11金融3班
114171927 陆玲婷
114171928 罗重阳
114171934 戎惜波
114171937 申屠晓辉
第五篇：浅析美国医疗保障制度改革及其对中国的启示
2010年3月21日晚，美国众议院以微小的差距通过了医改法案，同月23日，美国总统奥巴马签署使之成为法律。历时14个月的新医改进程终于暂时落下帷幕。民主党方面评估，这次医改的推行将会影响到每个人的生活，目前美国有5400万人没有医保，医改方案将涵盖其中3200万人，从而使医改覆盖面从85%提升到95%，接近全民医保。
一、美国医疗保障体制改革历史及动因
自上个世纪30年代以来，历届美国总统就针对美国医疗保障体制进行改革，但均以失败告终，而诱发其对其进行改革，改变医疗保障体制现状有以下原因：
1、没有覆盖全部人群的基本医疗保险
如前所述，美国尚有约4568万人没有任何医疗保障，占总人口15.3%，而到了2008年更是升至4600万，占总人口16%，比2000年的14%整整升高了2个百分点。19岁到64岁的成年人(2007年占总人口9%)保险不足的比例从2003年的9%增长到2007年14%。进入21世纪以来，基本医疗保险的覆盖面正一步步地缩减，其中中低收入者是未获保人群的主体。而拥有医保的人群中，绝大多数是由其雇主购买。这意味着在美国仍然有相当一部分人需要自己负担昂贵的医疗费用，在患病时寄希望于医疗救助或以大大高出平均成本的价位购买应急医疗保险。而与之相较，如德国，90%的人口通过国家提供医疗保险，其余的也大多有通过企业或个人购买医疗保险。在英国也有90%的人口享受国家提供的免费医疗。
2、医疗支出高昂且不断增加
自上个世纪80年代以来美国医疗费用支出一直以平均11.6%的速度递增，高出同期平均消费价格指数2.9%左右。究其原因，除了医疗技术的进步，还与美国的医疗付费体系有一定的关系。美国大部分医疗付费体系为项目付费制(fee-for-service)，医院服务也存在着过度医疗情况，患者无法得到成本—效益比较高的服务。一次由美国医学会发起的调查表明，大约有40%的医生承认，他们所开出的不恰当可能导致医疗费上升50%左右。且据统计，有10%的外科手术从全身症状看是不必要。而医疗保障体制的分散性、混合性和复杂性也在一定程度上造成管理费用的增加。
3、卫生产出与投入不成正比
在如此高昂的卫生投入下，美国人获得医疗卫生服务的总体水平却是低的，实际的健康水平和医疗服务质量水平还低于许多发达国家。据联合国发布的《2005年人类发展报告》显示，美国的婴儿死亡率和人均预期寿命分别只列全球第34名和29名。2006年，美国人口预期寿命为78.1岁，在30个OECD国家中排名倒数第七(仅高于墨西哥、波兰等几个经济相对不发达国家)，低于OECD平均值1岁。在1960年至2006年间，人口预期寿命仅增长了8.2年，远低于日本的15年和加拿大的9.4年。
4、参保人经济可及性差
即使拥有医疗保险的人群也存在着严重的“看病贵”问题，这主要表现为保费不断上涨和医疗费用攀升。2000年到2007年7年间，商业保险费用年增长率一直保持在10.3%的水平，而参保人员平均工资增长率仅为3.1%，平均保费一般
占个人工资的14%左右，占一个家庭收入的17%左右。[4]虽然参保人的工资增长了，但商业保险费增长的幅度大于工资增长的幅度，这将很大程度加大参保人家庭的经济负担。
5、医疗服务的不公平性
由于美国医保体系是由私人商业保险占据主导地位，使得那些患有慢性病、遗传性疾病或其他疑难杂症等适龄患者容易被拒保。
美国的卫生资源除了城乡差异，还存在着严重的阶层差异。15%的私人医院的医疗设备、条件和医疗技术高于35%的公立医院，这些医院主要是为有钱人提供较好的医疗卫生服务，公立医院则只是给军人、残疾人、低收入者提供相对低廉和服务质量相对较低的医疗卫生服务。
二、美国医疗保障体制的进程
自上个世纪30年代开始，美国历届总统都为医疗保障体制的改革而前仆后继，但均以失败告终，直到2010年3月21日，新的医改法案获得通过，美国将继续经历新一轮的医改。
1、美国历年医改情况
20世纪30年代中期以后，为了应对民众日益面临的疾病风险，借鉴19世纪末期英国医疗保障制度模式，美国政府逐步建立起以医疗保险为主的社会医疗保障制度，其法律依据是1935年8月14日罗斯福总统签署的《社会保障法》。可是，当时的公共卫生只覆盖城市居民。[7]
1945年，杜鲁门总统主张应当建立全国医疗健康保障体制，提出使每个人享有基本的医疗保障的主张。而后，数届美国总统都信誓旦旦要实现全民医保，但都以失败告终。直到1965年，林顿•约翰逊总统终于成功确立了旨在帮助贫困人群和残疾人士的美国公共医疗补助机制及为65岁以上老年人群服务的政府医疗保险制度。至此之后，只有1985年《联邦雇员退休收入保障法案》算是小小的成功。1994年，时任总统的比尔•克林顿支持、提倡的全民医保方案没有获得国会通过。之后，布什总统也屡次在国情咨文中强调改革的必要。[9]
2、奥巴马新医改
美国医改立法过程实际上是不同党派和利益集团角力的过程，这也是历次医改的关口，而这次奥巴马新医改也无法避免这个博弈过程。
2009年2月26日，奥巴马向国会提交了首份预算案，进行医改是其中重要内容之一。3月5日，奥巴马在白宫举行医疗改革高层会议，要求国会在年内全面启动医改计划。6月17日，美国参众两院开始正式分别讨论医改方案。10月中旬，参议院筹资委员会通过了基本符合奥巴马原则的医改议案。10月29日，众议院率先通过众议院版医疗改革法案。2009年12月21日，美国参议院通过了关键的“预投票”。时隔3天，参议院正式表决通过了参议院版医改法案，医改取得突破性进展。
按照程序，接下来参众两院应就捏合两院法案进行磋商，形成统一版本后分别表决。由于两党对于医改在关键问题上分歧严重，医改进程陷入僵局，且在1月19日，马萨诸塞州国会参议员特别选举中，参议院民主党人失去绝对多数地位，更使医改案通过前景蒙上阴影。
直至2010年2月22日，矛盾双方仍然对峙，奥巴马亲自出马，推出首份详细的白宫版医改方案并于25日召开两党医改峰会，为方案最终成行重磅出击。白宫版方案基于参议院法案，采纳了共和党人的部分主张。峰会围绕控制医疗成
本、改革医疗保险市场、削减政府预算赤字、扩大医保覆盖面展开磋商，但仍未获共和党人让步。
针对共和党人利用“阻碍议事程序”来拖延医改法案通过的战略，奥巴马并没有气馁也没有拖沓，不断游说议员和公开演讲，奥巴马在3月初再一次推出修改版医改方案，并呼吁尽快安排表决，同时，开始启用“预算协调案”。这是医改成功立法的关键，也是奥巴马的权宜之计。3月18日，美国国会预算局公布最终版本医改案预算评估结果，为众议院周末就法案投票创造了条件。 3月18日，众议院民主党领袖公布最终版本医改法案，定于21日投票。
在3月21日的投票中，以220票赞成，211票反对，最终版本的医改法案在众议院涉险通过，3月23日，奥巴马签署这一法案后，标志着使3200万没有医疗保险的美国人获保，使全美医保覆盖率从85%升至95%左右的新医改即将拉开帷幕。
三、简析奥巴马新医改
在2008年美国大选中，建立一个覆盖全民的医疗保障体系是奥巴马最重要的竞选承诺之一，旨在“降低医疗成本，确保所有的人都享有可以获得的，负担得起的医疗保障”。他的描述其新医改的文件《奥巴马——拜登计划》包括以下三个主张：降低成本;为所有人提供支付得起并能够享有的医疗保障;促进和加强预防保健性的公共医疗。
医改内容主要包括以下几点：
1、扩大医保覆盖率
这是改革的核心问题。为达到让目前3200万没有医疗保险的美国人获保，提升医保覆盖率至95%左右的承诺，新医改提出两方面举措：一是通过政府提供财政补贴和费用为尚未得到医疗保险的个人和小型企业提供公共医疗保险，未按规定购买医疗保险的个人和雇主必须缴纳罚款税。二是强化政府对商业保险的监管。
2、改变筹资渠道
政府将向中产阶级提供税收减免以鼓励参保，而对收入在20万美元以上的纳税人和25万美元以上的已婚夫妇，增加0.9%税率，增加3.8%高收入人群非收入税，对医疗仪器销售征收2.3%的消费税，征收高额保单税等。
3、改善服务质量和可及性
主要包括提供更多预防性服务和规范医疗服务两方面。要求符合规定的保险公司提供一定量的预防性服务项目;建立国家预防、健康促进和公共卫生署;补贴社区服务中心110亿美元，提高服务可及性;增加老年人医疗主顾项目的预防心服务的报销比例至100%等。在规范医疗服务方面，强化医疗服务成本效益监控;推广标准化的电子医疗信息系统来提高效率;规范意识行为，降低不必要医疗服务等。
四、美国医疗保障体系改革对中国的启示
医疗服务供方的“市场化”是我国卫生改革的主要成果之一，但我们的国民却没有像美国人一样享受到一流的医技水平和服务质量，甚至在这个问题上出现了令人很难接受的倒退。一个竞争的市场的确可以刺激和鼓励新的技术和设备的不断出现，从而提高医疗诊治水平，但前提是必须建立行之有效的、公平的市场规则。为什么美国医疗市场没有象中国一样将经过政府有关部门审批后医疗服务
内容或药品在实际经营中偷梁换柱?为什么美国的医药市场能够做到真正的分离， 而不会出现医生介绍病人去其建议的药店购药而拿回扣的现象?笔者认为原因有三：一是美国社会崇尚诚信，“说谎”被视为非常恶劣的行为，而我国目标却不具备这样的人文条件，当然也就没有相应的诚信评价制度;二是一旦违规行为被发现，违规者将被重罚，且违规者有可能无法再从事这一行业，而我国在这方面的处罚力度以及监管体系的完整性却相去甚远;三是提供医疗服务和生产药品在美国可以获得相对较高的收入，使得投资者愿意投入人力和资金而不愿轻易放弃。因此，在不具备上述条件的情况下，必定出现种种不规范行为，造成诸多方面问题。
五、小结
轰轰烈烈的奥巴马新医改法案终于涉险过关，开始施行，尽管褒贬不一，且其执行之后是否能够彻底解决美国医疗保障体制的问题还存在一定的疑虑，但是，必然能使得美国医疗保障体制改革获得更进一步的完善，使更多弱势群体受益。而我国的医疗保障体制改革也应以美国的改革为启示，创建一个适应中国国情，符合中国特色，使最多人获益的医疗保障体制。