产妇, 32岁, G3P1孕41周, 因右侧腹痛30min, 伴阴道流水10min, 于2010年2月月27日入院。平时月经规则, 末次月经2009年5月7日, 预产期2010年2月13日, 停经后无明显早孕反应, 孕5个月感胎动至今, 孕期无阴道流血史, 无特殊服药史, 孕晚期无头晕眼花及双下肢浮肿史, 既往有慢性阑尾炎史。
入院查体:T38.5℃、P80次/min、R20次/min、BP120/80mm Hg。一般情况可, 心肺听诊未发现异常。腹膨, 软, 肝脾未及肿大, 右侧腹压痛反跳痛明显, 定位不准确, 宫高38cm, 腹围110cm, 头先露, 未及宫缩, 胎心音140次/min, 规则, 胎头未入盆。内诊:宫颈未消, 宫口未开, 胎膜已破, 羊水清, 胎心监护反应型, 胎儿预测体重4300g。辅助检查:血常规WBC15.43×109/L、RBC3.70×1012/L、HGB111g N0.85、L0.12、PLT165×109/L。尿常规正常, 凝血功能正常, 肝肾功能等均正常。B超检查示单胎, 孕晚期妊娠, 胎盘功能3级, 羊水深度8.7cm, 阑尾区无液性暗区。入院诊断:G3P1孕41周胎膜早破, 巨大儿, 慢性阑尾炎急性发作。
入院后完善各项检查, 向家属交代上述情况, 家属要求剖宫产+阑尾切除, 因妊娠晚期合并急性阑尾炎, 经充分准备后在腰麻术下行子宫下段剖宫产+阑尾切除术, 术中见羊水I度污染, 顺利取出一男性活婴, 重4kg, 阿氏评分10分, 胎盘娩出完整, 宫缩好出血不多, 1号可吸收线连续缝合子宫肌层一道, 查无出血, 双附件未见异常。术中见阑尾长约8cm, 表面充血, 水肿, 无穿孔, 无化脓, 行阑尾切除。手术顺利, 麻醉满意, 出血约200m L。术后于头孢类抗炎, 促宫缩, 补液等对症治疗。术后诊断:G3P2孕41周胎膜早破、巨大儿、慢性阑尾炎急性发作。术后第2天体温38.9℃, 产妇出现咳嗽, 咳黄色脓痰, 心肺听诊无异常, 切口有少许淡黄色液体渗出, 无硬结, 因考虑上感加用病毒唑静滴。术后第3天, 诉咳嗽咳痰无明显好转, 体温39.6℃, 呼吸音粗, 可闻及肺底少许湿啰音, 宫缩好, 宫底脐下二指, 无压痛, 切口触及硬结, 有淡黄色液体渗出, 血性恶露少无异味。急查血见WBC12.95×109/L, RBC2.86×1012/L HGB85g, N0.87, L0.06, 肺部CT示两下肺部感染, 双侧胸腔积液, 痰液培养见草绿色链球菌, 考虑剖宫产术后合并肺部感染, 加用止咳化痰药及雾化对症治疗, 加强抗感染, 予菌必治2g, 甲硝唑200m L, 每日2次静滴, 加强营养, 输血浆400m L, 因切口渗出多予拆线, 见愈合不良, 脂肪层全层裂开深达筋膜层, 渗出物培养无细菌生长, 清理伤口。每日换药。术后第6天, 体温37.30℃, 偶感咳嗽、咳痰、色白、稀痰、心肺好、无异常杂音, 切口组织新鲜, 宫缩好无压痛, 在常规局麻下行腹部伤口二期缝合术, 并置负压球一只, 复查CT胸腔积液较前明显好转, 血常规见WBC4.17×109/L, RBC2.71×1012/L, HGB82g, N0.71、L0.19。嘱加强营养, 继输血浆400m L, 脂肪乳, 白蛋白静滴。二期缝合后每日伤口仍有较多淡黄色液体渗出, 每日加用胰岛素伤口换药, 每日体温在白37℃38℃之间波动, 二次术后第六天伤口无渗出, 拔负压球, 第10d间断拆线愈合好。3月18日查血常规见WBC3.6×109/L、RBC3.51×1012/L, HGB128g, PLT358×109/L, N0.66, L0.27, 伤口愈合良好, 治愈出院。术后病理报告示急性阑尾炎。出院诊断:G3P2孕41周巨大儿、胎膜早破、慢性阑尾炎急性发作、腹部伤口脂肪液化、肺部感染, 中度贫血。
讨论:急性阑尾炎是妊娠晚期最常见的消化系统的外科并发症, 发病率为1/1000~1/2000, 如何正确及时的诊断, 恰当的处理将直接影响妊娠的结局。对阑尾炎的治疗目前一致的意见是一经确诊应立即手术治疗, 对妊娠期的阑尾炎也同样。由于妊娠晚期接近分娩, 阑尾位置较高, 孕妇疼痛定位不准确, 对诊断造成一定的困难, 且孕妇及家属的思想顾虑较多, 不愿再腹部多增加一条手术疤痕和一次手术的痛苦, 往往要求一次完成剖宫产和阑尾切除术。如此时胎盘成熟且有产科指正, 可以取下腹正中或腹直肌旁切口, 先行剖宫产术在严密缝合子宫切口后在做阑尾切除, 术后要加强抗感染。预防切口感染。本例患者已达足月出现产科指征, 原有慢性阑尾炎病史, 本次属急性发作, 手术指正明确。并向家属说明术后可能出现切口感染, 应家属要求行剖宫产+阑尾切除术, 手术顺利, 阑尾无脓肿及穿孔, 术后出现肺部感染及切口愈合不好, 术前预料不足, 但术后发现及时, 对症治疗, 恢复较快, 未造成腹部子宫切口感染及更严重的不良后果, 最后产妇治愈出院。
摘要：目的 探讨妊娠晚期合并急性阑尾炎的诊断及治疗。方法 分析我院1例妊娠晚期合并急性阑尾炎术后出现肺部感染, 腹部脂肪液化的临床资料。结果 本例患者经过积极地对症治疗, 结果治愈出院。结论 妊娠晚期出现急性阑尾炎的情况仍需即可手术治疗, 严格掌握手术指征, 术后加强抗感染治疗。
关键词：剖宫产,阑尾切除,肺部感染,切口脂肪液化
参考文献
[1] 孟庆芳.妊娠晚期合并急性阑尾炎临床治疗分析[J].中国当代医药, 2009 (7) .