甲型H1N1流感是由甲型H1N1流感病毒株所引起的一种新型呼吸道传染病。疫情自2009年3月在墨西哥爆发以来, 迅速在全球范围内蔓延。该病的传染性较强, 临床表现:发热、咽疼、流涕、头疼、全身肌肉酸痛、乏力、鼻塞、咳嗽等。高危人群较易发展为重症病例, 其中部分患者迅速发展至急性呼吸窘迫综合征和多器官功能障碍, 病死率较高。现将我院2009年11月至2010年11月收治的32例甲型H1N1流感患者的临床特点及诊疗过程介绍如下。
1 资料与方法
选择2009年11月至2010年11月我院收治的32例甲型H1N1流感重症及危重症患者, 回顾性分析32例甲型H1N1流感患者临床特点、实验室检查及影像学资料。入选甲型H1N1流感病例符合临床诊断标准[1]。急性肺损伤或急性呼吸窘迫综合征及多器官功能障碍均符合诊断标准[2]。
2 结果
2.1 患者的一般情况和流行病学特点
22例均为咽拭子甲型H1N1流感病毒核酸检测阳性, 女18例, 其中孕妇4例, 男14例。年龄16～69岁, 平均42.5岁, 最小16岁 (男) , 最大69岁 (男) , 20～60岁29例。潜伏期为2～6d, 平均4d, 所有患者均未接种甲型H1N1流感疫苗, 重症及危重症未发现医务人员感染病例。
2.2 临床特点
患者有发热30例, 其中高热24例。其他症状先后出现如:鼻塞、流涕4例, 咳嗽、咳痰17例, 头疼、咽痛、全身酸痛乏力、胸疼5例, 呼吸困难23例, 血性痰6例, 恶心、呕吐6例, 双肺湿性啰音27例。白细胞总数升高8例、降低11例、正常范围12例, 中性粒细胞升高14例、降低3例、正常范围15例, 淋巴细胞升高1例、降低18例、正常范围13例, 肌酸激酶升高10例、肌酸激酶同工酶升高12例、乳酸脱氢酶升高15例、丙氨酸氨基转移酶升高11例, 32例均做X平片检查, 31例出现斑片状磨玻璃阴影, 其中单侧肺部2例、双侧肺部29例。28例应用了呼吸支持技术, 其中气管插管5例、无创呼吸支持23例, 5例患者发展到了急性呼吸窘迫综合征阶段。
2.3 治疗
(1) 患者入院后常规监测生命体征变化, 适量吸氧, 积极降温, 采取综合治疗措施:如呼吸支持、静脉营养人血丙种球蛋白应用等。
(2) 奥司他韦的使用。入院确诊后立即给予奥司他韦片75mg/次、2次/d、口服, 个别危重患者奥司他韦片150mg/次、2次/日、口服, 至患者阳性症状、体征消失, 咽拭子甲型H1N1流感病毒核酸检测转阴即停服用。服用时间最短5d, 最长15d, 平均7.8d。
(3) 抗生素的使用。入院后全部给予抗生素治疗, 分别使用1种抗生素9例、2种抗生素16例、3种抗生素7例, 最短6d、最长19d, 平均11.5d。使用抗生素分别是先锋霉素类第三代、第四代, 喹诺酮类、大环内酯类、碳氢酶稀类。
(4) 糖皮质激素的应用。应用指征为: (1) 全身中毒症状严重, 高热不退, 呼吸困难。 (2) 血流动力学不稳定, 血压偏低。 (3) 影像学显示肺部渗出阴影迅速增多。28例使用了琥珀酸钠甲基泼尼松龙针剂, 剂量160～240mg/d, 分2次静脉推注, 应用指征改善后, 迅速逐渐减量, 根据病情3～7d后停用。最短5d、最长18d, 平均8.2d。未使用其他糖皮质激素。
2.4 转归
入选病例中, 治愈31例, 1例因经济原因放弃治疗, 拔管后不久死亡 (女21岁, 农民, 孕4个月) 。
3 讨论
甲型H1N1流感临床表现主要是流感样症状, 重症病例病情进展迅速, 出现多器官功能障碍而死亡[1,5]。本组入选病例32例, 虽然病例较少, 但也能揭示部分问题: (1) 患者以流感样症状入院, 病情进展, 出现呼吸急促、胸闷、呼吸困难、口唇发绀、肺部湿性啰音影像学斑片状、磨玻璃阴影, 28例应用了呼吸支持技术, 5例发展至急性呼吸窘迫综合征。 (2) 本组病例中, 女性多于男性, 孕妇4例其中死亡1例。提示孕妇是易感者, 而且易发展至重症。 (3) 入选病例中, 合并肺部感染比例较高, 肺X光显示, 病变以渗出为主, 病情进展快, 经甲基泼尼松龙针强化治疗后, 渗出阴影消退也比较快说明甲型H1N1流感患者引起的病毒性肺炎, 除病毒的直接损伤外, 还有可能同时存在变态反应。 (4) 既往报导表明, 甲型H1N1流感患者白细胞总数一般不高或降低, 但本组中8例白细胞总数升高, 14例中性粒细胞升高, 考虑合并细菌感染所致。其中白细胞总数降低11例, 淋巴细胞降低18例, 考虑可能原因:甲型H1N1流感病毒可以诱导淋巴细胞凋亡[5]或直接破坏淋巴细胞[4];甲型H1N1流感感染后, 体内淋巴细胞重新分布, 肺部增多而血循环中淋巴细胞较少;甲型H1N1流感病毒选择性抑制骨髓干细胞, 而至淋巴细胞减少。 (5) 笔者认为:青壮年及孕妇感染甲型H1N1流感较多, 考虑青壮年社会活动多, 孕妇抵抗力低, 需采取积极、主动的预防措施, 如:肌注甲型H1N1流感疫苗, 注意通风、环境及饮食卫生, 减少社会活动, 少去公共场所。目前奥司他韦仍然是治疗甲型H1N1流感的有效药物, 治疗指南建议开始给药时间应尽可能在发病48h内, 但由于一些客观因素和患者本身对疾病的认识不足, 许多患者不能满足此要求。入选病例住院即开始服用, 最短5d、最长15d, 平均7.8d。甲型H1N1流感病毒的活性在起病后第4天最强, 7d后明显减弱, 但对于重症患者, 病毒的复制可能一直持续到患者的病情好转, 特别是免疫缺陷或抑制的患者, 传染性可能持续很长时间[3]。指南建议:疗程为5d, 对于病情迁延者可适当延长[1]。具体的时间疗程还有待进一步的观察、研究。笔者认为病毒核酸检测的阴转是停药的依据之一。
摘要：目的 分析甲型H1N1流感病例的临床特点, 探讨诊疗方法, 提高诊疗技术。方法 对2009年11月至2010年11月我院收治的32例甲型H1N1流感病例的临床症状、实验室检查及影像学资料进行回顾性分析。结果 32例患者中, 均为当地居民, 女18例, 其中孕妇4例, 男14例, 年龄16～69岁, 平均年龄42.5岁。均没有明确接触史, 30例出现发热症状, 27例患者肺部可闻及啰音, 6例出现血性痰。实验室检查:14例出现中性粒细胞升高, 肺X光片表现为双肺多发的斑片影和磨玻璃影。出现急性呼吸窘迫综合征5例, 其中死亡1例。结论 甲型H1N1流感易并发肺炎, 重者出现急性呼吸窘迫综合征、多器官衰竭预后不良。
关键词：甲型H1N1流感,临床特点,治疗
参考文献
[1] 卫生部办公厅卫发明电【2009】188号:甲型H1N1流感诊疗方案 (2009年、第三版) 2009-10—12.
[2] 陆再英, 钟南山.内科学[M].第7版, 北京:人民卫生出版社, 2008.
[3] louie JK.Acosta M, Winter K, et al.Factors associated with death or hospitalization due to pandemic2009influenza A (H1N1) infection in California[J].JAMA, 2009, 302 (17) :1872～1879.
[4] Nichols JE, Niles JA, Roberts NJ Jr.Human lymphocyte apoptosis after exposure to influenza A virus[J].J Virol, 2001, 75 (13) :5921～5929.
[5] 张衡, 王革非, 高媛丽, 等.H1N1亚型流感病毒诱导外周血单个核细胞凋亡研究[J].生物化学与生物物理进展, 2009, 36 (6) :770～775.