1 临床资料
1.1 风热卫表证
本证多见于疾病初期。
1.1.1 临床症状发热, 手掌足底、指 (趾) 背侧见红色丘疹为主, 灌浆疱疹少见, 口舌疱疹, 糜碎灼痛, 流涎拒食, 臀部偶见红色丘疹。常伴流涕, 轻咳等肺卫表证, 舌红、苔薄、脉见浮数。
1.1.2 病因病机属风热邪毒, 侵袭肺系, 郁于卫表, 发于肌肤。
1.1.3 治法疏风清热, 解毒透疹。
1.1.4 主方银翘散加减。
1.1.5 常用药金银花、连翘、薄荷、牛蒡子、僵蚕、蝉蜕、蒲公英、紫花地丁等。
1.1.6 随症加减发热较重, 加豆豉、玉泉散 (生石膏加甘草) 。咽红而痛, 加射干、玄参。皮疹瘙痒, 加地肤子、白藓皮。另外配合锡类散吹口。
1.1.7 病案举例王某, 男, 3周岁, 20 05年5月1 3日初诊。患儿母诉, 昨起发热、流涕、鼻塞、哭闹, 服用感冒药不见效, 前来就诊。查:体温38℃, 咽红充血, 口颊粘膜疱疹, 舌边尖溃疡如米粒大, 边缘充血, 口中流涎, 手掌、足趾、臀部可见少许红丘疹, 哭闹, 不欲饮食, 询问大便偏干, 小溲正常。查:心肺正常, 血常规:WBC:6.9×10 9/L、N48%、L52%。诊断:手足口病, 证属风热卫表证。处方:金银花、连翘、淡豆豉、炙僵蚕、嫩射干、玄参各10g、薄荷5g、蝉衣3g、碧玉散15g (包煎) 、玉泉散30g (包煎) 、蒲公英和紫花地丁各30g。二剂水煎服, 配合锡类散吹口。
2005年5月16日复诊:身热已和, 手足、臀部红疹已消退, 口颊粘膜疱疹亦已消除, 舌边溃疡稍敛, 饮食渐增, 二便调和, 舌红, 苔薄腻。原方去豆豉, 加竹茹10g, 继服二剂而愈。
1.2 气血湿热证
本证多见于夏天梅雨季节或长夏之季。
1.2.1 临床特征发热较甚或身热不扬, 汗泄不彻, 手心足底及指趾背侧疹出较多, 丘疹参见, 甚至痒痛渗液, 臀部变见丘疱疹, 口中疱疹多溃烂, 秽臭, 疼痛拒食, 涎水稠粘。常伴烦懊恼闷, 溲黄, 舌红, 苔黄腻, 脉滑数。
1.2.2 病因病机温邪湿热, 郁于气分, 熏蒸口舌, 外发肌肤。
1.2.3 治法清热解毒, 除湿退疹。
1.2.4 主方甘露消毒丹加减。
1.2.5 常用药黄芩、石膏、薄荷、碧玉散、人中黄、射干、白藓皮、连翘等。
1.2.6 随症加减热甚汗少加淡豆豉;另紫雪散冲服;咽痛赤烂加僵蚕, 马勃;渴甚者加川石斛, 鲜芦根;大便秘结加大黄;皮疹淌滋水者, 加苦参。另外配合锡类散吹口。
1.2.7 病案举例周某, 男, 5岁, 20 07年6月1 5日初诊, 近3d发热不退, 体温达39℃左右, 汗出不解, 手足部位有丘疱疹瘙痒异常, 抓破处渗液, 口痛厌食, 流涎粘稠, 哭闹不安, 小溲黄少。查:体温39.2℃, 口腔粘膜、牙龈、舌边糜烂红肿, 口臭较重, 手足部位疱疹较多, 红疹较少, 手痛处淌滋水, 躯干部位未见皮疹。心肺正常。舌红, 苔厚腻, 血常规:WBC:6.3×109/L、N66%、L34%, 诊断:手足口病, 证属气分湿热证。处方:苦参、黄芩、苏藿梗、僵蚕、射干、淡豆豉各10g, 石膏30g (包、先煎) , 碧玉散15g (包) , 连翘30g。三剂水煎服。另锡类散吹口、紫雪散1/3口服, 2次/d。
2007年6月20日复诊:身热已和, 手足红疹已退, 疱疹萎小或见结痂, 口臭已除, 龈肿亦消, 舌面糜点减退, 涎少转稀, 饮食亦增, 舌红、苔腻渐化。原方去苦参、豆豉, 加竹茹、陈皮各5g, 继服三剂痊愈。
1.3 惹入营分证
本证多见于素体阴虚患儿或病程中后期患儿。
1.3.1 临床特征发热, 入夜尤甚, 手掌足底及指趾前侧红疹为主, 疱疹灌浆亦不破溃;唇红而燥, 口中溃疡灼痛, 不愿进食, 常伴烦闹不安, 舌红而绛, 苔少或剥, 脉细数。
1.3.2 病因病机温热邪毒, 由气入营, 劫烁营阴, 郁发肌肤。
1.3.3 治法清热解毒, 凉营消疹。
1.3.4 主方清营汤加减。
1.3.5 常用药生地、玄参、赤芍、丹皮、碧玉散、射干、连翘、人中黄、蒲公英、竹茹。
1.3.6 随症加减身热不退者, 加知母、玉泉散;咽红疼痛者, 加僵蚕;皮疹瘙痒者, 加白藓皮、蝉衣。
另外, 配合珠黄散、锡类散吹口。
1.3.7 病案举例袁某, 男, 5岁, 2 00 6年6月1 4日初诊:患儿5d来持续发热, 体温38～39℃, 夜间为甚, 手足红疹不消, 口碎灼痛不缓, 神疲烦闹, 饮食不进, 大便偏干, 小溲短赤, 曾服用板蓝根冲剂及抗生素 (头孢类, 量不详) , 扑热息痛等, 疗效不佳。查:手心足底, 指趾底红疹散布, 疱疹隐隐不破溃, 口颊粘膜有疱疹, 舌边溃点如米粒大, 舌红略绛, 苔少, 脉细数。诊断:手足口病, 属热入营分证, 处方:生地10g、玄参10g、僵蚕10g、射干10g、连翘10g、碧玉散15g、人中黄5g、栝蒌15g、白藓皮12g、蒲公英30g、竹茹10g、荷叶10g, 三剂水煎服, 另珠黄散吹口, 后家属来院告知服用后即热退身凉, 诊消病愈。
2体会
中医历代文献并无手足口病的记载, 根据本病具有流行性, 传染性, 病理性质属热, 手足口腔等部位出现皮疹的临床特点。笔者认为, 本病应归属于温病范畴, 是一种由温热邪毒引起的小儿出疹性疾病, 故采用卫气营血辨证较为适宜。笔者发现其病理机转只涉及卫分、气分、营分, 未见深入血分, 临床无一例病人有发斑、出血、神昏等症状, 说明本病预后良好。但由于症候兼杂, 临床又以卫气同病、气营两燔等证为多见, 故临床治疗不可拘泥于一法, 生搬硬套。
在整个疾病的发展过程中, 均存在口舌疱疹溃疡的临床表现, 与“口疮”等有类似之处, 提示肺胃两经热盛, 熏蒸口舌所致, 故治疗中常须加入石膏、碧玉散、人中黄、竹茹等甘寒清肺胃之品, 并配合锡类散、珠黄散吹口;同时本病具有温病疹出营分的规律, 故治疗中还须加入生地、丹皮、玄参等凉营之品, 以利热退疹消。
本病多发于夏秋之季, 温热邪毒常常夹暑夹湿, 此亦为本病病机特点之一, 所以辨证治疗时要与该季节好发疾病之“水痘”等疾病详加辨别, 区别对待。
摘要：手足口病 (Hand-foot-mouth disease, Hfmd) 是由多种肠道病毒引起的常见传染病, 以婴幼儿发病为主, 大多数患者症状轻微, 以发热和手足口腔等部位出现皮疹或疱疹为特征的疾病。少数患者可并发无菌性脑膜炎、脑炎、急性迟缓性麻痹、呼吸道感染和心肌炎等, 个别重症患儿病情进展快, 易发生死亡。少数儿童和成人感染后多不发病, 但能传播病毒。引起该病的肠道病毒包括肠道病毒71型 (EV71) 和A组柯萨奇病毒 (CoxA) 、埃可病毒 (Echo) 的某些血清型。其中EV71及CoxA16型最为常见, 感染引起重症病例的比例较大。此病五明显的地区性, 一年四季均可发病, 以夏秋季节多见。该病传染性强、隐性感染比例大、传播途径复杂、传播速度快, 在短时间内可造成较大范围的流行, 疫情控制难度大。笔者对近年来临床上多例手足口病患儿进行中医药治疗, 收效显著, 谨对其辨证, 施治规律作如下探讨。
关键词：手足口病,传染病,萨奇病毒,温热邪毒,埃可病毒,肠道病毒,温病