笔者收集近年来16例经病理证实的GIST, 探讨其CT表现特征, 以提高对该肿瘤CT表现的认识。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组织16例, 其中男7例, 女性9例, 年龄44～78岁, 平均60.3岁。多数患者以黑便、腹部不适以及腹部扪及肿块就诊, 少数为其它检查时偶然发现。本组病例均经病理 (免疫组化) 证实。
1.2 检查方法
采用美国GE公司Lightspeed16层螺旋CT进行扫描, 扫描参数120Kv, 250mA, 层厚10mm, 螺距1.375, 512×512矩阵。扫描前20min肌注盐酸山莨菪碱20mg并饮水500mL, 扫描前再口服300mL水充盈胃腔。用高压注射器经周围静脉注入对比剂 (300mgI/mL) 80mL, 注射速度3mL/s, 注射对比剂后分别延迟30s和60s, 行动、静脉双期扫描, 其中8例病例经MPR处理。
2 结果
2.1 影像学表现
2.1.1 病变部位、大小、及形态
病变发生在胃部9例 (图1、2) ;十二指肠2例 (图3) ;空回肠5例 (图4、5) 。肿块大小不一, 本组病例最小直径约2.2cm, 最大约14.0cm, 平均7.8cm。肿块多呈圆形或类圆形, 少数呈不规则形或分叶状。
2.1.2 病变的特点
16例GIST中, 良性5例, 恶性11例。良性GIST直径2.2～4.6cm, 平均3.9cm, 形态均呈圆形或类圆形, 边缘光整清晰, CT平扫密度均匀4例, 中心有小的低密度坏死区1例, 1例病灶内显示沙粒样钙化 (图3) , 增强扫描为轻至中度较均匀强化。11例恶性肿块直径6.0～14.0cm, 平均9.5cm, 4例呈分叶状或不规则形, 局部肠壁增厚, 4例肿块边界不清, 与邻近组织或器官有粘连, CT平扫密度不均匀, 中心见形态、大小不一的囊变、坏死区 (图1、4) ;2例肿块内见沙粒样钙化;增强扫描肿块呈中度以上的不均匀强化, 囊变区未见强化。双期扫描, 16例GIST有13例静脉期较动脉期CT值增加15HU以上, 3例低于10HU。肿瘤内出现气体3例 (图1) , 且均为恶性GIST。8例行CT多平面重组法 (MultiPlanarR eformation, MPR) , 肿瘤均与肠管关系密切 (图3) 。全组病例均未出现明显肠梗阻征象, 也未见淋巴结转移表现。
2.2 手术及病理学检查14例肿瘤向腔外生长, 2例向腔内外生长 (图5)
术中与周围组织粘连4例, 肿块内有出血坏死6例, 均呈恶性。光镜下 (图6) :肿瘤细胞呈梭形或上皮样多边形, 免疫组化标记用LSAB法, 结果显示:16例GIST的CD117均呈阳性, 13例CD34呈阳性。
3 讨论
目前普遍将胃肠道起源于间叶组织 (可能是Cajal细胞) 、细胞呈梭形或上皮样、CD117免疫组化阳性的肿瘤定义为GIST。GIST是消化道最常见的原发性间叶源性肿瘤, 发病率估计为0.68/100000[1]。过去临床和病理医生依据肿瘤发生部位和形态学表现将其诊断为平滑肌和神经源性的瘤和肉瘤等。Mazur等于1983年首次提出了胃肠道间质瘤的概念, 免疫组织化学和电镜研究发现, 这类肿瘤不同于平滑肌源性或神经源性肿瘤, 具有自身形态学, 免疫表型和遗传学特征。
GIST可发生于从食管至直肠的任何部位, 以胃部多见 (60%～70%) , 其次为小肠 (20%～30%) , 大肠少见 (10%) , 偶可见于网膜、肠系膜和腹膜后间隙[2]。好发于中老年人, 平均年龄60岁, 男女发病率没有明显的差异。本组病例女性稍多于男性 (9∶7) , 年龄均在40岁以上, 与文献报道基本符合。临床症状缺乏特异性, 患者常以不明原因的腹部不适、隐痛、黑便或腹部触及肿块就诊, 少数为体检时发现。GIST大多数为恶性, 少数为良性, 一般不发生转移。本组16例中恶性11例, 良性5例, 均未发现转移征象。
CT是目前诊断GIST应用较广、效果最佳的影像学方法, 可明确显示病变大小、形态、内部结构以及与邻近组织、器官的关系, 同时可显示周边脏器转移情况, 对于良恶性鉴别有重要价值。平扫:肿瘤可向腔内、腔外、或同时向腔内外突出的圆形或类圆形软组织密度肿块, 少数呈不规则形或分叶状, 大多数为外生性生长, 可高达45%～86%, 且小肠较胃更常见, 因此, 外生性生长可提示GIST的可能性。肿瘤较大时常推移周围组织或器官。本组病例有14例为外生性生长, 2例呈向腔内、外性生长, 11例出现邻近结构轻度或明显受压、推移。多层螺旋CT的后处理技术及MRI的多平面成像有助于判断其起源部位。良性GIST生长缓慢, 肿块直经多<5cm, 圆形或类圆形、边界清楚, 密度均匀, 呈轻度均匀性强化, 临近肠壁无增厚, 相邻组织未受侵犯;恶性呈浸润性生长, 生长快且易出血坏死, 形状不规则有分叶征, 直径多>5cm, 等或低密度、密度不均匀, 部分可见囊变坏死及气体影, 增强后明显不均匀强化, 临近肠壁不均匀增厚, 多侵犯周围组织, 可伴有远处转移。本组11例恶性间质瘤中8例有周围肠壁或组织侵润, 但未见远处转移及腹腔积液。双期增强扫描可见静脉期较动脉期肿瘤强化明显。肿瘤内可出现气体, 乃因粘膜溃疡导致病变与肠腔相通, 从而使气体积于其内。钙化对本病诊断意义尚无定论, 多数文献报道肿瘤内出现钙化常考虑为恶性肿瘤的征象, 但能否作为良恶性鉴别的重要征象还有待于进一步的研究。本组病例有1例出现钙化为良性, 2例为恶性。GIST常转移至肝脏、肠系膜及腹膜, 小的肝脏转移瘤在CT平扫为不均匀的低密度病变, 强化特点与原发瘤相似, 动脉期不均匀强化, 门脉期呈低于正常肝实质表现。
综上所述, GIST具有如下特点: (1) 为消化道最常见的原发性间叶源性肿瘤; (2) 好发于中老年人, 男女发病率没有明显的差异; (3) 肿瘤发生于胃部多见, 大部分向腔外生性生长, 少见于向腔内及同时向腔内外生长者; (4) 良性肿瘤直径多<5cm, 呈圆形或类圆形均匀软组织密度肿块, 边缘清楚, 增强呈轻至中度均匀强化。恶性直径多>5cm, 可呈分叶状, 肿块内常出现囊变、坏死, 与周围结构常有粘连, 增强多呈不均匀强化; (5) 钙化少见; (6) 肿瘤多富于血供, 肿块强化明显, 且静脉期强化CT值高于动脉期。
尽管GIST具有上述表现, 但没有特异性, 因为同样表现也可见于平滑肌类肿瘤和神经源性肿瘤, 仅就CT表现而言, GIST与后者很难鉴别。最后确诊要依赖免疫组化、电镜检查以及病理学检查。但CT对肿瘤定位、形态大小、良恶性判断较准确, 可同时观察肿瘤周围脏器及有无转移等重要征象, 是临床对肿瘤分级、设计治疗计划和估价预后所不可缺少的方法。
摘要：目的 探讨胃肠道间质瘤的CT表现及诊断价值。方法 回顾性分析经手术后病理证实的16例胃肠道间质瘤患者的临床及CT表现, 术前均行CT平扫和增强。结果 16例肿瘤中发生于胃9例, 十二指肠2例, 空回肠5例。14例为外生性生长, 2例向腔内外生性生长。恶性11例, 良性5例。恶性者密度不均, 肿块较大则可伴有液化坏死, 增强实质部分可有强化, 囊性部分不强化;良性者密度均匀, 增强呈轻度至中度较均匀强化。结论 CT对胃肠道间质瘤的诊断及良恶性鉴别有一定价值。
关键词：胃肠道间质瘤,体层摄影术,X线计算机
参考文献
[1] 张龙江, 杨亚英, 祁吉, 等.胃肠道间质瘤的影像学表现[J].放射学实践, 2006, 21 (4) :362～365.
[2] 丁汉军, 王海林, 刘伟锋.胃肠道间质瘤的影像学表现[J].中华胃肠外科杂志, 2005, 8 (4) :365～366.