第一篇：病历质量检查整改意见
8月份病历质量检查反馈意见
八月份医务科对该月230人出院病人的病历质量进行了检查，通过检查认为甲级病历有221份，占96%。一级病历9份，占4%。总的情况有所改进，医疗质量正在逐步提高。但是仍然存在以下问题，需要我们高度重视，认真思考。
1.检查中发现诊断某一疾病的诊断依据缺乏，或者支持依据不够(如：症状、体征、专科检查阳性发现、检验、影像学检查等提供的参考资料不足)专科内容欠缺。
2.个别病历书写字迹潦草，不易辨认，病历记录中查体项目记录不全，未按顺序进行查体，病程记录呈流水账，对病情变化、生命体征变化记录简单，一带而过。门诊检查结果个别医生仍然未行手签名。
3.个别病人在基层医院或外院已做相关辅助检查后，某项指标明显异常，收治我院，病人拒绝再次复查，未对患者本人履行告知签字义务。
4.不合理使用抗菌素的现象普遍存在，一般感染性疾病均选择二联、三联抗菌药物，且频繁更换。
5.选择抗菌素药物的的价格较昂贵。个别医生存在着小病大治，用高档抗生素，无上级医生审批签字，越权使用。病程记录中，为何选择使用该药的目的，及用药的适应症，无记录。
6.出院记录过于简单(病情治疗经过、用药情况)出院带药，复查随访情况未作详细的交代。
持续改进措施：
1.加强三基三严的学习和训练，夯实医学基础，提高诊断疾病和鉴别疾病的能力，不断提高诊治水平。
2.落实核心制度，按照病历书写规范认真书病历，提高医疗质量。
3.二级以下的医疗机构所做的辅助检查报告结果仅做参考，来院一律复查。
4. 按卫生部要求规范抗生素的使用，给医生提供诊断治疗提供便捷的基本条件。(如：细菌培养、药敏实验等)促使医生合理选择有效、安全、价廉、经济、副作用小的抗菌药物。坚决杜绝滥用抗菌素，首选高档抗生素的现象发生。
医务科
2013年9月10日
第二篇：医疗质量检查结果及整改意见
xxxx年x月xx日，院医疗质量管理小组对全院医疗质量检查情况进行了检查，发现问题如下：
1、 病历文书书写：门诊病历书写率仍然较低，基本上病人不要求写病历的都没有写，在门诊病历书写上，儿科稍好，其他科室较差。住院病历基本都按部就班的在写，但存在较多的缺项，上级医生查房记录没有上级医生的签名，且病历内容存在一些逻辑上的错误。
2、 辅助检查：特殊检查申请单不正规，没有注明检查目的和注意事项，使检查带有一定的盲目性。辅助检查的准确率也有待提高，偶尔有病人因检查结果有误而进行投诉。
3、 临床医生公共卫生服务意识不强，疫情报告不积极，在高血压病筛查方面配合不够，16岁以上初诊病人测血压制度落实得不够好。
4、 住院病人输液卡书写较好，看少数门诊病人输液卡没有书写。
整改意见：
1、 加强医务人员业务培训，提高整体业务水平。
2、 加强职工工作责任心，特别是加强对公共卫生服务的认识，积极认真配合搞好相关公共卫生工作。
3、 印制专门的特殊检查申请单，要求医生规范填写。强调辅助科室加强业务学习，确保检查准确率。
4、 加强输液规范管理，完善三查七对制度，严防差错事故发生。
第三篇：病历质量检查制度
一、病历是患者疾病发生、发展、诊断、治疗和转归等情况的客观、系统的记录。病历在医疗、教学、科研、医院管理、法律、疾病预防及社会保障等诸多方面都有着重要的作用。
二、病历质量检查是各级质控员根据《四川省住院病历质量评分标准(试行)》，定期抽取一定数量的住院/出院病历和门急诊病历，进行终末质量的回顾性检查和过程质量的现场检查。
三、病历质量检查的重点内容包括：
(一)病历资料的完整性。
(二)病历完成的及时性。
(三)字迹是否清晰，表述是否准确。
(四)各种知情同意谈话、签字的规范性。
(五)重要讨论、会诊和查房内容的记录。
四、病历质量检查的组织形式：
(一)住院病历检查：
1、运行病历检查：
1) 医院病历质量检查专家组每月抽查每个诊疗小组2份以上住院病历，对病历完成的及时性和病历记录符合要求的情况进行检查。
2) 科主任、科室质控员负责组织科内病历检查。
3) 诊疗小组长全面负责对本组病历的日常检查。
(二)出院病历检查：
1、病人出院当天，由护理小组长整理病历，并对病历的完整性进行初步检查。
2、主管医生在规定时限内整理完善病历内容及书写质量后，由科室主任质控员再次审核。
3、病案室对收回的每份出院病历进行出院病历分析。
4、由院质控专家对全院出科病历进行终末质量抽查。
(三)门诊病历检查：门诊办公室每月一次抽查一定数量的各科门诊病历，质控办每月组织督查。
(四)急诊病历检查(包括留观病历)：每月由科主任或科室质控员组织抽查每位急诊医生书写的急诊病历;质控办每月组织督查。
(五)麻醉会诊单/麻醉记录单检查：麻醉科主任或质控员组织每月抽查;质控办每月组织督查。
(六)护理病历检查：具体由护理部组织三级质控。
五、病历质量检查信息反馈：
1、病历检查结果通过整改通知书的形式及时反馈给科室及本人，限期整改，并适时追踪。
2、每月在科联会上通报病历质量检查情况。
3、每季度在医疗质量简报上将病历质量检查的具体缺陷及奖惩情况反馈给各科室。
4、科主任根据科室自查结果和医院检查结果，对本科室存在的缺陷提出改进措施，并检查措施落实情况，做好记录。
第四篇：住院病历质量持续整改方案
在贯彻山西省新的(2010年版)《病历书写规范》中，我院成效显著，质量稳步提高。为使病历质量得到持续改进，现提出年内整改方案。一是在书写格式与形式上完全符合《规范》;二是病历书写的客观、准确、及时、完整性进一步提高，杜绝不安全因素;三是在病历中完全充分体现核心制度的落实，包括三级医师查房、签名以及患者的知情同意权等;四是提高病例的核心质量，如诊断的准确性、全面性，依据充分，原则正确，方案合理，医疗措施及时等。五是满足医保部门对病历记录的要求。
整改之一书写格式与形式的整改意见
在贯彻执行新的《病历书写规范》的基础上，强调或补充以下意见。
1. 首页与一般项目：原则上首页不准空项，确实无内容填写的可
划“一”。联系人姓名、电话不可缺失，主要指可做决定的直系亲属;病理诊断必填，未做病理检查者写“未做”;疾病编码、手术编码临床医护人员不填写，属合理空项;有过敏药物时用红笔书写药名;病历中的所有签名必须签全名，字迹可辨。
2. 入院记录
① 取消“最后诊断”栏目，包括补充诊断，修正诊断。更正、补充诊断时在病程记录中记录体现。
② 与现有病有关的近期院外检查、化验应写明医院名称、日期。省
市三级医院的检查报告原则上可做为诊断依据。
③ 病人提供的病名、药名等书写时应加“”。
④ 既往史：完整病历要求记录系统回顾(9个)
⑤ 待诊诊断时至少列2个疑拟诊断病名。
⑥ 病理产科要写入院记录
3. 首次病程记录
按新规范格式书写。主要内容有病例特点，拟诊讨论(初步诊断、诊断依据、鉴定诊断)，诊疗计划。
4. 病程记录
① 单独设立专业书写的有：术前小结(规范47页式样)、各种病历讨论记录(术前、疑难、危重、死亡等)、出院记录、死亡记录特殊治疗记录单等。
② 单到标题书写的有：首次病程记录，术后首次病程记录，产后病程记录，上级(主治、主任等)查房记录，转出记录、转入记录。不再写“出院小结”。
5. 出院记录
书写要求与式样分别见规范(36页、54页)
6. 红笔书写内容
① 过敏药物名称及皮试“+”号(入院记录、首页、医嘱等处) ② 重整医嘱、术后医嘱、产后医嘱、转科医嘱处划红线。 ③ 上级医师对病历批改的内容、日期和签名。
④ 化验报告单黏贴后，在眉头处对异常结果的项目名称。
7. 医嘱
①见规范39页、343页要求。药名用通用名，符合输液医嘱分组、分步书写，重要的要注明静点滴数。“XX(药名)加入小壶”用法书写不妥。
8. 化验报告单
按先后日期由上而下整齐粘于专用贴纸上，单与单之间距离1cm，眉头上方由左向右分别注明日期、项目名称，异常结果时，项目名称用红色笔书写。
9. 排列顺序
见规范3
53、354页
10.
按时限要求完成各项病历记录。
第五篇：病历质量检查总结分析
2015年2月抽查9份病历： 病历质量检查内容：
1、 病案首页信息
2、 病程记录及相关病案文书
3、 三级医师查房制度
存在问题
1、 存在首页空项，缺医师签名。
2、 出院记录中入、出院无具体时间，缺医师签名。诊断依据中有拷贝入院记录相应部分内容的现象。
3、 医患沟通病人及医师无签名。
4、 使用自费药品应有应有患者签署意见并签名的知情同意书。
5、 病程记录中缺少对阳性检查结果的分析及处理措施，更改医嘱应当有病程分析。
6、 三级医师查房制度落实不完善，住院医师查房次数少。 质量分析
1、 本月份入院、出院病人较多，住院时间短，周转较快，工作量较大，虽然对病历书写重视程度有所提高但由于工作繁忙以至于出现上述情况。这与下级医师未及时打印病历，上级医师未严格要求、出院时未认真严格审核病历有关。
2、 本科室临床医师对病历书写标准已基本掌握，但个别重要内容仍有疏漏，反映了有关主管医师责任心不强，粗心马虎，如缺病重通知单，缺危重病例讨论记录，缺术者术前查看患者相关情况，缺医患沟通记录单、自费药品知情同意书等。
3、 门诊医生未详细询问患者住院信息，导致病案首页缺项。 改进目标和措施： 整改措施：
1、 提高认识，高度重视规范病历书写的重要性，进一步增强病案书写和审核的责任心，明确各级医师在病案质量管理中自己承担的责任，认真负责、相互监督、严格把关。
2、 下级医师应及时完成病历和病程记录书写，并及时打印。避免住院期间不打印或延迟打印病程记录，出院时突击打印的情况。下级医师应在出院前进行认真全面的病历整理和自查。上级医师应认真负责地审核病历质量，严格要求，严格把关。
3、 对反复出现和涉及重大原则问题的病案质量问题有针对性的进行整改。例如首页空项，缺医师签名，病程记录缺医师签名，主要诊断符合率低，病历中的拷贝现象;缺医患沟通单、自费药品知情同意书等。一经发现问题，责成当事人立即纠正。
4、 严格执行三级查房制度，上级医师加强对下级医师的督导。 结果评价：
加强病历书写管理与检查，病案质量较前提高。