论文题目：急性胸痛患者急诊评估与管理的性别差异及性别对近期预后的影响
摘要：研究背景急性胸痛是急诊科（emergency department,ED）最常见的症状之一。据国内外研究报道,急性胸痛患者约占急诊就诊总量的4%～6%。急性胸痛的病因构成复杂,高危性胸痛往往病情凶险、预后不良,如急性冠脉综合征（acute coronary syndrome,ACS）、主动脉夹层（aortic dissection,AD）、急性肺栓塞（acute pulmonary embolism,APE）。近年来,随着我国冠状动脉疾病（coronary artery disease,CAD）患病率逐年上升,心血管疾病在我国居民疾病死亡构成比中已居排行之首。ACS为CAD的严重形式,包括ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction,STEMI）、非 ST 段抬高型心肌梗死（non-ST elevation myocardial infarction,NSTEMI）及不稳定型心绞痛（unstable angina,UA）。因其发病率高、致死致残风险大及救治时限性强等特点,目前ACS已是全世界范围内最主要的高危胸痛之一。ACS的性别差异在过去的30年里被广泛探讨,女性ACS患者存在诊疗不足且预后较差的可能性大。急诊科是ACS筛查与救治的一线科室,目前我国不同地区不同级别医院的急诊科医疗条件不一,不同性别ACS患者国内急诊管理是否规范有待进一步评价。另外,虽然ACS在急性胸痛中占据较高比例且意义重大,但急性胸痛人群年龄范围更广、病因构成更为复杂。有学者认为女性ACS预后不佳的结论大多基于梗阻性冠状动脉疾病的研究,而非梗阻性冠状动脉疾病导致的心绞痛在女性中更多见。因此,男性和女性胸痛患者的病因构成很可能存在较大差别,性别对急性胸痛患者预后的影响也有待进一步探讨。我国急诊医学的学科建设及发展仍处于起步阶段,对急性胸痛患者开展系统的观察研究、探讨其中的性别差异,有利于探明不同性别胸痛患者的临床特征及急诊诊疗现状,寻找有针对性的切入点进而改善急性胸痛患者的急诊医疗管理质量,对急诊科的工作和发展具有重要的临床意义。因此,本研究拟对不同性别的急性胸痛患者的急诊就诊、筛查、临床诊疗等急诊流程的各个环节进行研究分析,探讨不同性别急性胸痛患者短期临床结局的差异,并以此寻求针对性的改进措施以应对不同性别胸痛患者的急诊救治需求。研究方法本研究为一项多中心观察性研究数据的回顾性分析,数据来源于中国急性胸痛急诊评估与管理（The Evaluation and Management of Patients with Acute ChesT pain in China,EMPACT）研究项目。研究设计EMPACT研究纳入山东省内的二级及以上医院并进行随机抽样。所有候选医院根据城乡分布及医院级别划分为三层:城市三级医院、城市二级医院和农村医院。除外作为项目协调中心的山东大学齐鲁医院,采用简单随机抽样的方法从各层随机抽取1/15的医院参加本研究,共抽取22家医院,其中4家为城市三级医院,6家为城市二级医院,12家为农村医院。其中一家城市二级医院拒绝参与,一家农村医院中途退出研究。最终共计21家医院参与本研究。连续登记自2015年8月至2017年9月于急诊科就诊的急性非创伤性胸痛患者。该研究已获得各参与医院伦理委员会的审核及批准,所有进入该研究的患者均已签署书面知情同意书。研究对象1.入选/排除标准入选标准:1)年龄≥18周岁;2)就诊于急诊科;3)胸痛为主要症状或怀疑ACS;4)症状出现或突发加重的24小时内就诊;5)签署知情同意书。排除标准:1)外伤引起的胸痛或胸部不适;2)慢性病引起的全身性疼痛累及胸部;3)自其他二级及以上医院转院患者;4)30天内重复就诊患者。2.亚组分析急诊治疗情况分析部分设立ACS亚组及STEMI亚组。STEMI患者接受/拒绝经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention,PCI）建议的决策行为分析中,为排除医院条件对患者治疗决策的混杂影响,选取了来自具备24小时PCI条件医院的STEMI患者,STEMI诊断标准:心电图（electrocardiograph,ECG）显示新发左束支传导阻滞或两个相邻导联ST段在J点抬高（除V2-V3导联的其余所有导联≥0.1mV,V2-V3导联在≥40岁男性中≥0.2mV,在＜40岁男性中≥0.25 mV,在女性中≥0.15 mV）。排除了无决策机会的患者:1)自动于急诊科出院或转院;2)导管插入前死亡;3)存在PCI禁忌证。研究数据的收集研究数据由院前信息、急诊信息及随访信息（自入组之日起30天内的信息）三部分构成。研究团队设计开发了本研究专用的标准化病例报告表（case report form,CRF）及临床数据管理系统用于记录并管理上述信息,患者的急诊病历和住院病历进行去隐私化扫描存档。为保证研究数据的可靠性及连续性,本研究由经过专业培训的研究人员收集受试者病例信息;由独立的质控管理小组对所有参与研究医院的连续性登记进度及研究数据进行核查及质量控制。随访信息由专职随访人员通过电话随访的方式获取,随访内容包括是否发生主要心血管不良事件（major adverse cardiovascular events,MACE）、是否再次就医（包括急诊/门诊就诊以及再住院）。失访患者的生存数据通过当地的疾病预防控制中心死亡登记系统获取。研究内容1.不同性别急性胸痛患者的评估,包括一般特征、症状特点、发病及就诊情况、院前延迟评估与院内评估。2.不同性别急性胸痛患者的管理,包括院内筛查与分流、ACS亚组药物干预、STEMI亚组再灌注治疗及STEMI患者PCI决策影响因素分析。3.不同性别急性胸痛患者的病因构成分析及30天预后。研究结局研究结局为自急诊就诊之日起至就诊后30天随访期间的MACE事件发生率及死亡率。MACE事件包括全因死亡、新发或再发急性心肌梗死（acute myocardial infarction,AMI）、心源性休克、心脏骤停/室颤。首次急诊医疗接触时诊断为AMI不作为事件。临床事件由两名心脏病学专家按照相关定义、根据所有病历资料分别进行独立判定,存在不同意见时由第三名专家进行裁定。数据统计分析连续变量若符合正态分布用均值和标准差x±s描述,若不符合正态分布用中位数和四分位数间距M（P25,P75）描述;分类变量用频数和百分比表示。两组之间的比较,连续性变量用t检验或Wilcoxon秩和检验,分类变量用χ2检验或Fisher’s精确检验。采用单因素Logistic回归分别探究急性胸痛患者院前延迟的影响因素、STEMI亚组再灌注治疗的影响因素、患者拒绝PCI治疗医疗建议的预测因素,将单因素分析中P＜0.05的变量或者临床有意义的变量纳入多因素Logistic回归,分析校正潜在混杂因素后的影响。探讨不同性别患者在不同年龄层中30天内MACE的风险,采用了未校正和校正的Logistic回归分析。采用5个Logistic模型对急性胸痛人群里不同性别患者预后情况及影响因素进行分析。结果以OR和95%CI表示。采用SAS 9.4软件（SAS Institute Inc,Cary,NC）进行数据分析,双侧检验,P＜0.05认为具有统计学意义。结果一、不同性别急性胸痛患者的基本情况1.基线特征自2015年8月至2017年9月本研究共收集8350例就诊于急诊科的急性非创伤性胸痛患者。其中男性患者4776例（57.2%）,女性患者3574例（42.8%）。与男性相比,女性胸痛患者年龄更大（67.4±12.4岁vs 61.2±13.8岁,P＜0.01）。女性患者体重指数（body mass index,BMI）低于男性（24.6±3.6 vs 25.1±3.3,P＜0.01）。女性患者中单身（包括未婚、丧偶、离异）（19.9%vs 7.9%,P＜0.01）、无业（54.7%vs 50.5%,P＜0.01）者比例更高。女性患者教育程度低于男性（高中以上学历 26.2%vs 40.9%,P＜0.01）。既往病史和心血管危险因素中,男性吸烟者更多（39.5%vs 4.6%,P＜0.01）,既往冠状动脉造影≥50%狭窄（22.6%vs 17.6%,P＜0.01）、既往发生过心肌梗死（17.2%vs 13.0%,P＜0.01）以及曾接受 PCI 治疗（15.7%vs 11.1%,P＜0.01）的比例高于女性。而女性患有糖尿病（25.0%vs 17.9%,P＜0.01）、高血压（58.9%vs 49.5%,P＜0.01）及心力衰竭（3.6%vs 2.5%,P＜0.01）的比例高于男性。分析两组患者就诊医院的特征,女性患者就诊于三级医院急诊科的比例高于男性（74.1%vs 70.6%,P＜0.01）。2.症状特点不典型胸痛在女性中更多见（P＜0.01）,包括胸部其他症状（30.4%vs 23.0%）及胸部以外症状（6.6%vs 5.4%）。疼痛程度以0-10分自评,男性疼痛严重程度较严重（≥6分）者多于女性（47.1%vs 41.7%,P＜0.01）,且男性症状更多表现为持续性发作（55.1%vs 46.8%,P＜0.01）。伴随症状中,女性伴有心悸（15.3%vs 12.7%,P＜0.01）、恶心/呕吐（23.7%vs 16.3%,P＜0.01）者多于男性。男性胸痛患者伴有出汗症状的比例高于女性（38.1%vs 28.9%,P＜0.01）。女性的胸痛症状比男性更容易被劳累/运动（19.1%vs 16.0%,P＜0.01）或情绪/紧张所诱发（8%vs 4.9%,P＜0.01）,且更容易在休息（13.6%vs 11.9%,P=0.02）或服用硝酸甘油/速效救心丸后缓解（31.1%vs 23.3%,P＜0.01）。二、不同性别急性胸痛患者的院前评估1.院前信息男性和女性胸痛患者均大部分发病于家里,其中女性比例更高（92.8%vs 88.3%,P＜0.01）。患者发病后自行家庭用药比例女性高于男性（41.4%vs 33.2%,P＜0.01）。女性患者症状发作后1小时（13.3%vs 18.1%）、1-6小时（47.9%vs 51.7%）到达急诊的比例均低于男性严重（P＜0.01）,院前延迟超过12小时女性患者比男性多（28.0%vs 19.7%,P＜0.01）。2.不同性别急性胸痛患者的院前延迟情况无论男性还是女性,≤54岁、55～74岁及≥75岁三组患者年龄越大院前延迟时间越长（P＜0.01）。不同年龄段的女性患者的院前延迟时间均长于同龄男性（P＜0.01）。婚姻状况对女性患者的院前延迟无显著影响,但单身男性的院前延迟时间长于已婚男性（P＜0.01）。是否就业对男性患者院前延迟时间无显著影响,而无业的女性院前延迟时间长于职业女性（P＜0.01）。无论性别,教育程度较高者院前延迟时间较短（P＜0.01）。有心肌梗死病史的女性患者比无心梗病史的女性院前延迟时间短（P＜0.01）。男性与之相反,有心肌梗死病史者院前延迟时间更长（P＜0.01）。有PCI史或既往冠状动脉造影≥50%狭窄的男性和女性均呈现更长的院前延迟（P＜0.01）。有心衰病史的男性或女性患者院前延迟时间均显著延长（P＜0.01）,男女相比差异无统计学意义。相对于公共场所发病者,家中发病的男性和女性患者均呈现出更长的院前延迟时间（P＜0.01）。白天发病的女性患者院前延迟时间较夜间发病者短（P＜0.01）,而男性组无显著差别。从就诊时间昼夜差别上看,女性组与男性组均显示夜间急诊就诊的患者比白天就诊者院前延迟时间更短（P＜0.01）。无论男性还是女性,胸痛程度严重（自评分≥6分）、症状发作形式为持续性、有恶心或出汗伴随症状的患者院前延迟更短（P＜0.01）。伴晕厥者院前延迟时间显著缩短（P＜0.01）,且男女无差别。女性和男性患者发病后有家庭自行用药的患者均比无家庭用药者就诊更及时（P＜0.01）。3.急性胸痛患者院前延迟的影响因素女性是急性胸痛患者院前延迟的独立危险因素（OR 1.17,95%CI 1.03-1.31）。年老对于女性（OR 1.01,95%CI 1.00-1.02）和男性（OR 1.01,95%CI 1.01-1.02）都是院前延迟加重的危险因素。伴有恶心/呕吐的症状可使女性胸痛患者院前延迟时间缩短（OR 0.78,95%CI 0.64-0.95,P=0.01）,吸烟与男性患者院前延迟时间较短有关（OR 0.81,95%CI 0.69-0.96,P=0.02）。在男性和女性患者中已婚、有工作、伴有出汗症状、症状呈持续性发作均与较短的院前延迟有关（P＜0.05）。女性患者中有心衰病史（OR 1.86,95%CI 1.3-2.75,P＜0.01）、休息可缓解症状的情况（OR 1.26,95%CI 1.01-1.57,P=0.04）与女性院前延迟增加有关。男性患者在家中发病可能会使院前延迟时间更长（OR 1.31,95%CI 1.01-1.70,P＜0.05）。三、不同性别急性胸痛患者的急诊评估及分流1.急诊院内评估虽然两组患者均夜间发病的比例较高,但夜间急诊就诊的女性少于男性（59.9%vs 62.5%,P=0.02）。女性胸痛患者急诊就诊时收缩压（148±29mmHg vs 141±28mmHg,P＜0.01）、心率（81±19次/分 vs 79±20次/分,P＜0.01）均高于男性。女性存在肺部湿罗音（5.8%vs 4.5%,P＜0.01）和下肢水肿（6.5%vs 3.4%,P＜0.01）的比例高于男性患者。有73.2%急性胸痛患者10min内完成ECG检查,其中女性患者的比例低于男性（74.8%vs 79.8%,P＜0.01）。58.1%的胸痛患者接受了心肌标志物检测,仅0.29%的胸痛患者在急诊接受了冠状动脉断层扫描血管显像（computed tomography angiography,CTA）检查,男女两组均无显著差异。2.急诊分流女性胸痛患者的急诊停留时间长于男性[1.6（0.5,9.9）小时vs 1.2（0.5,6.2）小时,P＜0.01)]。60%以上的胸痛患者被收入住院,女性患者住院率低于男性（68.7%vs 76.7%,P＜0.01）。男性和女性患者12小时内准予出院的比例均较低（2.0%vs 1.7%,P＞0.05）。四、急性胸痛患者病因亚组的急诊治疗情况1.ACS亚组患者的急诊治疗经由急诊医生诊断为ACS的患者中,两组患者指南推荐治疗药物的使用比例均较低。与男性相比,女性应用抗血小板药物（35.3%vs 43.8%,P＜0.01）、他汀类药物（17.3%vs 21.9%,P＜0.01）及低分子肝素（12.4%vs 14.8%,P＜0.01）的比例更低,硝酸酯类药物的使用比例高于男性患者（44.8%vs 42.0%,P=0.02）。经急诊医生诊断为STEMI的患者中,溶栓和急诊冠状动脉搭桥术（coronary artery bypass grafting,CABG）的病例都很少,急诊PCI的使用率不足60%,其中女性比男性更少接受急诊PCI治疗（42.8%vs 56.4%,P＜0.01）。进行急诊PCI治疗的患者中,门-球囊扩张时间（door-to-balloon time,DBT）小于90分钟的男性和女性患者比例都很低（32.8%vs 27.2%,P＞0.05）。2.STEMI患者再灌注治疗的影响因素对于STEMI患者,性别对再灌注治疗无显著影响。在女性STEMI患者中,心率（OR 0.98,95%CI 0.97-0.99,P=0.01）、院前延迟时间（OR 0.28,95%CI 0.14-0.54,P＜0.01）为再灌注治疗的危险因素,而就诊于三级医院（OR 4.65,95%CI 2.7-8.08,P＜0.01）的女性有较大可能进行再灌注治疗。年龄大于65岁（OR 0.68,95%CI 0.49-0.95,P=0.02）、心肌梗死（myocardial infarction,MI）病史（OR 0.35,95%CI 0.15-0.79,P=0.01）、心率（OR 0.99,95%CI 0.98-0.99,P＜0.01）和院前延迟（OR 0.25,95%CI 0.16-0.40,P＜0.01）为男性患者进行再灌注治疗的危险因素,而较高的BMI（OR 1.09,95%CI 1.04-1.15,P＜0.01）、PCI 史（OR 2.89,95%CI 1.14-7.30,P=0.03）、症状呈持续性（OR 1.58,95%CI 1.08-2.33,P=0.02）、就诊于三级医院（OR 2.69,95%CI 1.95-3.70,P＜0.01）为促进男性患者进行再灌注治疗的影响因素。3.STEMI患者PCI治疗决策的影响因素为避免医院医疗水平等对STEMI患者PCI治疗决策的影响,选取来自具备24小时PCI条件的6家分中心的STEMI患者,进一步分析STEMI患者拒绝医生PCI治疗建议的影响因素。分析显示性别不是STEMI患者拒绝PCI建议的影响因素。年龄不是女性STEMI患者拒绝PCI的影响因素,但年龄大于65岁是男性患者拒绝PCI的危险因素（OR 2.90,95%CI 1.58-5.32,P＜0.01）。对于男性和女性,已婚状态都是患者接受PCI治疗建议的保护性因素,而院前延迟均为患者拒绝PCI建议的危险因素（P＜0.05）。此外,较高的BMI（OR 0.86,95%CI 0.76-0.97,P=0.01）是女性患者接受PCI治疗建议的保护性因素,而MI病史（OR 4.27,95%CI 1.28-14.24,P=0.02）和心率（OR 1.03,95%CI 1.01-1.05,P＜0.01）是女性拒绝PCI治疗的危险因素（P＜0.05）。就诊于三级医院可能使女性患者更易接受PCI治疗建议（OR 0.36,95%CI 0.16-0.84,P=0.02）,而对男性患者无显著影响。五、急性胸痛患者疾病构成的性别差异男性胸痛患者中最终裁定诊断为ACS总的比例高于女性（66.2%vs 54.7%）,其中 STEMI（26.9%vs 13.7%）与 NSTEMI（13.5%vs 11.1%）的比例均高于女性,而UA 比例低于女性（25.8%vs 29.9%）,以上差异均具有统计学意义（P＜0.05）。因为在临床结局中发现75岁以下的男性预后更差,我们进一步分析了＜75岁及≥75岁胸痛患者的疾病构成。＜75岁胸痛患者中男性AMI 比例显著高于女性（P＜0.01）,其中男性和女性 STEMI（27.8%vs 12.0%）与 NSTEMI（13.0%vs 9.5%）的比例差距进一步增大;而≥75岁胸痛患者男性和女性AMI比例接近,男女STEMI（22.9%vs 17.2%）与NSTEMI（16.1%vs 14.3%）的比例差距显著小于75岁以下患者。六、性别对急性胸痛患者近期预后的影响30天随访期间,男性胸痛患者MACE发生率高于女性（6.9%vs 5.3%,P＜0.01）,两组间的死亡率无明显差异（3.6%vs 3.6%,P＞0.05）。性别-年龄对于MACE风险具有交互影响（P＜0.05）。年龄≤54岁（P=0.02）和55～74岁（P=0.02）的男性胸痛患者校正后的MACE风险高于女性,≥75岁的患者中无显著性别差异（P=0.09）。通过Logistic回归模型进一步分析性别对急性胸痛患者近期预后的影响。校正年龄后,男性 MACE（OR 0.60,95%CI 0.50-0.73,P＜0.01）和死亡（OR 0.71,95%CI 0.56-0.90,P＜0.01）风险均更高。在此基础上进一步校正病史、心血管危险因素及院前延迟,MACE及死亡风险仍存在性别差异（P＜0.05）。继续校正心率、血压后,男性MACE风险仍高于女性,而死亡风险趋于一致。进一步校正裁定诊断后,MACE和死亡风险均未再观察到性别差异。结论男性患者预后不佳与其较高的AMI 比例有关;女性患者不良预后的风险主要来自其高龄。急诊医生应警惕胸痛患者中男性有更高的AMI风险,给予更多关注和更积极的治疗。急诊科对于不同性别胸痛患者的评估及治疗存在不足,未来应着重加强急诊医生对胸痛评估策略及指南推荐治疗的执行。急诊院前延迟对于男性和女性胸痛患者均为影响其决策及治疗的不利因素,女性患者的延迟更为严重。应进一步加强有关急性胸痛的宣传教育、提高急性胸痛患者的健康意识与就医积极性。优势与不足本研究为国内首次在急性胸痛患者中对性别这一因素进行了全面分析,探讨了我国目前急诊科对急性胸痛患者评估与管理的性别差异,为急诊科胸痛救治的发展提供参考。此外,本研究在急性胸痛人群中首次探讨了性别对急性胸痛患者近期预后的影响,发现性别-年龄对胸痛患者的近期预后存在交互影响,为不同性别的胸痛患者制定不同的诊疗策略提供依据。本研究数据来自国内第一个采用随机抽样法选取医院、评估急性胸痛患者急诊管理质量的多中心临床研究,具有地区代表性,对中国其他地区及其他发展中国家急诊医疗护理质量的改善具有参考价值。本研究也存在一定的局限性。其一,急性胸痛人群情况复杂,各医院急诊科架构及流程不完全统一,可能存在混杂因素;其次,评估患者急诊就诊及决策行为时缺乏患者症状归因、决策顾虑等心理活动信息。未来相关研究可有针对性的制定简单明了的调查问卷,以期获得更多信息;其三、本研究评价了急性胸痛患者的短期预后,未来应进一步探讨急性胸痛患者的长期预后等相关问题。
关键词：急性胸痛;性别;急性冠脉综合征;急诊科
学科专业：急诊医学（专业学位）
中文摘要
ABSTRACT
符号说明
第1章 背景
1.1 急性胸痛
1.2 急性胸痛患者危险因素及临床特征的性别差异
1.3 急性胸痛患者院前延迟的性别差异
1.4 急性胸痛患者急诊诊疗的性别差异
1.5 性别对急性胸痛患者预后的影响
1.6 研究目的
第2章 方法
2.1 研究设计
2.2 研究数据
2.3 观察指标定义
2.4 研究内容
2.5 研究结局
2.6 统计分析方法
第3章 结果
3.1 急性胸痛患者基本情况的性别差异
3.2 急性胸痛患者院前评估的性别差异
3.3 急性胸痛患者急诊评估及分流的性别差异
3.4 急性胸痛患者急诊管理的性别差异
3.5 急性胸痛患者疾病构成的性别差异
3.6 性别对急性胸痛患者近期预后的影响
第4章 讨论
4.1 急性胸痛患者院前延迟的性别差异
4.2 急性胸痛患者急诊管理的性别差异
4.3 性别对急性胸痛患者近期预后的影响
4.4 本研究的优势与不足
第5章 结论
附图表
参考文献
综述 急性非创伤性胸痛患者急诊诊断与评估的研究进展
参考文献
致谢
外文论文Ⅰ
外文论文Ⅱ