随着内镜技术的发展, 经皮肾镜碎石取石术 (percutaneous nephrostolithotomy PCNL) 成为处理上尿路结石的一种重要的手术方式。2008年4月至2010年9月我院收治86例上尿路结石患者, 部分采用经皮肾镜碎石取石术, 效果满意, 叙述如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
我院2008年4月至2010年9月收治患者86例, 其中男39例, 女47例。年龄28～67岁, 平均46.9岁。泌尿系统腹部平片和CT证实上尿路结石, 按结石所在部位, 肾结石62例, 输尿管上段结石14例, 肾、输尿管上段结石10例。轻度积水者23例, 中、重度积水者63例, 伴有泌尿系感染者62例, 脓肾2例;肾功能不全22例 (均为氮质血症期) ;并发高血压病36例, 糖尿病15例, 冠心病11例, 慢性支气管炎及肺气肿24例。随机分为经皮肾镜取石术组和传统开放手术组, 2组患者年龄、病情等一般情况具有可比性。
1.2 手术方法
1.2.1 经皮肾镜取石术
在截石位下向术侧输尿管逆行插入F5/F6输尿管导管到肾盂后改俯卧位, 腹部垫枕适当抬高, 以增宽肋间隙, 便于穿刺。通过输尿管导管持续灌注生理盐水制造“人工肾积水”以利于穿刺和排出碎石[1]。穿刺肾脏中后组肾盏或结石所在的肾盏, 整个过程实时B超监测。选择12肋下或11肋间与腋后线相交处穿刺, 成功后置入斑马导丝并固定, 顺导丝用筋膜扩张器从F8以2F递增扩张通道至F16/F18, 留置塑料薄鞘, 建立经皮肾手术通道, 通过薄鞘插入输尿管硬镜, 进入集合系统, 灌注泵持续泵水冲洗下使手术视野清晰, 找到结石, 用钬激光或者气压弹道碎石并取出;如为输尿管上段结石则将外鞘插入肾盂漏斗部, 将输尿管镜插入输尿管内进行碎石;检查肾集合系统与输尿管内未见残石后, 退出输尿管镜并顺行置入F5/F6双J管, 顺着薄鞘放置F14/F16肾造瘘管并固定。术后复查KUB或B超如无较大残留结石3～5d拔除肾造瘘管, 若有较大残石视情况再决定是否行Ⅱ期MPCNL或ESWL治疗, 4～6周后无异常拔除双J管并随访。
1.2.2 开放手术组
麻醉成功后患者按传统肾结石手术方法进行。
1.3 评价标准
比较2种方法治疗效果, 手术时间、术中出血量、术后引流量、结石清除率、术中及术后并发症等指标。
1.4 统计学处理
本次研究所得数据均由SPSS 13.0软件统计包进行统计学处理, 2组计数资料或疗效比较采用χ2检验, 组间对比采用t检验, 其中以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 治疗效果及并发症 (表1)
86例手术均成功实施, 术中及术后无严重并发症发生。术后5d复查腹部平片, 实验组38例取石干净, 清石率88.4%, 对照组37例取石干净, 清石率86.1%, 2组清石率无明显差异, 不具有统计学意义 (P>0.05) , 实验组术后高热8例, 对照组22例, 2组差异明显, 具有统计学意义 (P<0.05) 。实验组无明显切口感染, 对照组2例切口感染, 差异明显, 具有统计学意义 (P<0.05) 。
2.2 手术时间、术中出血量、术后造瘘管引流量、术后卧床时间 (表2)
实验组手术时间相对于对照组较短, 术中出血量明显减少, 造瘘管引流量减少, 卧床时间短, 2组差异较大, 具有统计学意义 (P<0.05) 。
3 讨论
目前尿路上段结石的治疗方法有ESWL、经皮肾镜碎石术、腹腔镜及开放手术、溶石治疗和药物治疗。钬激光因其独特的功能在泌尿外科的应用中迅速获得了重要的地位。这种单一的激光能够碎石, 并凝固、切割或切除组织。其激光能量可以通过1根直径很小的光纤在腔镜内传导, 并且由于其具有极小的穿透性而易于安全控制, 其效能被限制在光纤顶端的密集区域。钬激光碎石, 结石碎块小, 净石率高, 有人报道其碎石率达99%。钬激光波长为0.5mm, 有时会损伤输尿管粘膜而很少损伤输尿管壁[2,3]。同时, 还可以气化或切除结石下方炎性肉芽或息肉, 使结石充分暴露后再达到碎石的目的。这样即提高了清石率, 又减少了并发症的发生[4]。气压弹道碎石是一种经济有效的碎石方法, 对难以粉碎的大结石效果较好, 可用气压弹道将较大的石块击碎成小石块, 然后使用取石钳取出或者用钬激光进一步打碎。气压弹道与钬激光的交替使用, 弥补了钬激光对于较大结石操作费时的缺点, 同时, 也弥补了气压弹道碎石后较多小碎石进一步处理困难的缺陷。
根据初步经验, 并结合文献, 经皮肾镜取石术的成功取决于如下几点: (1) B超引导下选择最佳穿刺部位和穿刺角度, 成功建立皮肾通道。通道设计一般情况下选择从中盏后组进入, 因为此路径借助镜体的摆动几乎可以同时取出全部肾盏和输尿管上段结石, 是治疗大部分复杂性肾结石的最佳路径[5,6]。 (2) 碎石过程中留置金属导丝以防止迷失工作通道, 否则需要重新穿刺, 增加了手术操作及时间, 43例经皮肾镜取石患者, 平均手术时间 (77.1±34.2) min, 术中常规留置金属导丝, 无再次穿刺的发生。 (3) 操作过程中防止盲目多针穿刺, 扩张器过多深入引起肾实质破裂出血[7], 43例经皮肾镜取石患者, 平均术中出血量 (84.5±26.3) mL, 依靠B超定位穿刺点及穿刺角度, 减少不必要的重复穿刺和避免肾盏内大角度转内镜, 因此无明显肾实质破裂的发生。 (4) 碎石过程中水压的控制对提高清石率起着重要的作用。首先在寻找结石及碎石的过程中应尽量减小灌注压力 (200～260cmH2O) , 能够保持视野清晰即可, 以避免粉碎的结石被冲到各个小肾盏及探杆不易触到之处;降低肾盂压力, 减少水外渗和吸收。碎石后, 可以将工作鞘靠近细碎结石, 然后加大灌注泵的压力 (280～320cmH2O) 来增加肾盂内压力, 以便于在退镜的同时, 将击碎的小结石冲出, 从而最大程度地清除结石。结束手术前行肾脏B超检查防止较大结石残留。而术中水压的控制, 可适当冲洗手术视野内的脓苔, 有助于预防术后高热寒战。
经皮肾镜取石术相对于开放取石手术, 优点在于创伤小、手术时间短、术中出血少、并发症少、术后恢复快, 因此值得推广运用。
摘要：目的 探讨经皮肾镜取石术治疗上尿路结石的有效性和安全性。方法 随机将我院2008年4月至2010年9月收治86例PNCL治疗的上尿路结石患者分为2组, 实验组43例为经皮肾镜手术治疗组, 对照组43例为开放手术组。比较2种方法的手术时间、术中出血量、术后引流量、结石清除率、术中及术后并发症等指标。结果 全部病人均手术取石成功, 实验组手术时间、术中出血量、术后引流量均低于开放手术组 (P<0.05) , 结石清除率与开放手术组相差不明显, 无统计学意义 (P>0.05) 。结论 经皮肾镜取石术相对于开放手术治疗上尿路结石具有手术创伤小、术中出血少、并发症少、术后恢复快等特点, 适合上尿路结石应用。
关键词：经皮肾镜取石术,上尿路结石,效果分析
参考文献
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