随着腹腔镜外科的发展, 腹腔镜胆囊切除术 (1aparoscopie cholecystectomy, LC) 以安全, 创伤小, 痛苦轻, 住院时间短, 术后恢复快等优点成为治疗胆囊疾病的金标准。手术方法由最初的四孔法发展到三孔法、两孔法甚至单孔法。单孔LC是经自然腔道内镜手术术式之一, 脐部皮肤皱襞可以掩盖唯一的手术切口疤痕, 术后病人恢复更快, 美容效果好。2010年7月至2011年3月我科完成5例经脐单孔LC, 我们加强围手术期护理, 无护理并发症发生, 取得良好效果。现将护理体会报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组5例患者均为女性。38～45岁, 平均33岁。其中慢性息肉性胆囊炎1例, 慢性结石性胆囊炎4例。患者体型偏瘦, 美容要求高, B超提示胆囊壁不增厚, 非急性发作期。
1.2 手术方法
患者仰卧位, 上半身抬高30°并向左倾斜15°。于脐上缘做1cm的弧形切口, 插入气腹针, 制造气腹达到15mmHg。再穿刺插入10mm Trocar, 置入30°腹腔镜。观察胆囊底及体部, 如明显粘连, 则按常规, 行四孔或三孔法腹腔镜胆囊切除术。如无明显粘连, 则将切口右侧沿脐皱襞扩大0.5cm, 插入5mm Trocar, 置入无损伤抓钳牵拉胆囊, 显露胆囊三角, 如胆囊三角解剖结构清晰, 将切口左侧沿脐皱襞弧形延长1cm, 插入10mm Trocar, 作为主操作通道, 3个Trocar形成一小三角形排列。腹腔内操作与常规LC基本相同。最后夹住胆囊管将其拖至脐切口下, 撤除腹腔镜及2个10mm Trocar, 将2个10mm隧道之间的组织切断, 形成2cm的隧道, 胆囊由此隧道取出。用7号丝线逐层缝合腹膜及筋膜, 防止出现切口疝, 再用可吸收线皮下缝合, 也可用丝线直接缝合皮肤, 术后7d拆线。
1.3 结果
手术均顺利完成, 5例无中转常规腹腔镜胆囊切除术或开腹胆囊切除术病例。术后均恢复顺利, 无出血、胆漏、切口出血和切口感染等并发症。脐部手术切口愈合后, 腹壁无明显的手术瘢痕, 患者满意。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理
患者对经脐单孔LC了解较少, 心存顾虑, 甚至出现焦虑不安, 不知该选择何种术式, 心理健康水平明显下降, 而对使用腹腔镜技术的期望值过高, 也会成为一种应激源[1]。因此, 护理人员首先要将单孔腹腔镜手术的过程认真讲解、宣教, 尤其详细介绍术者的手术经验和术后效果, 消除患者顾虑, 使患者和家属充分了解此术式微创和美观的优势, 降低患者的应激反应。最好是术后患者现身说法以帮助他们消除顾虑, 增强信心, 以取得患者和家属的合作[2]。
2.1.2 皮肤准备
由于该手术所有操作均经脐部切口进行, 并且该切口较普通腹腔镜胆囊切除术的脐部切口稍大, 感染的几率可能增加。因此, 手术前应认真做好脐部的清洁护理。术前1d应让患者彻底清洗脐部后用碘伏消毒 (尤其注意皱褶深处的清洁消毒) , 术晨再次用碘伏消毒脐部。
2.1.3 胃肠道准备
术前禁食高胆固醇及产气食物, 术前6h常规禁饮食, 因手术需在全麻下进行, 术前必须保证空腹, 以防术中或术后呕吐引起窒息或吸入性肺炎。
2.2 术后护理
2.2.1 脐部切口护理
脐部因皱褶多, 平时不易清洁, 易感染, 因此, 术后应每日检查切口, 注意有无红肿或渗出, 敷料有无松动甚至脱落, 必要时予以消毒、更换敷料。如切口皮缘对合差, 应及时调整, 保证切口愈合平整。如出现明显的红肿, 要及时处理。
2.2.2 腹部观察
单孔手术时是盲穿, 术毕也不像三孔手术那样从这个孔观察另一孔是否有出血、损伤等, 因此, 术后应重点观察腹部及脐周情况, 如腹部疼痛加剧、有腹膜刺激征应先想到胆漏、胆囊床出血的可能。如有生命体征和腹部体征的改变应及时报告医生积极处理, 必要时行腹穿或B超检查。
2.2.3 饮食护理
腹腔镜手术对腹腔内脏器刺激影响小, 一般术后第2天可进低脂半流质饮食。在术后1个月内应减少脂肪类食物的摄入, 禁食高脂肪类和煎炸食品。尤其是在短时间内要消化较多量的脂肪类食物, 容易造成腹胀、腹泻及消化不良等。减少脂肪类摄入, 主要指不吃或尽量少吃肥肉、动物内脏、蛋黄及油炸食品, 烹调尽量少用或不用动物油, 可适量增加植物油。菜肴应以清蒸、炖煮、凉拌为主, 特别要忌食辛辣刺激性食物, 并戒酒。术后1～3个月内, 少吃多餐可减轻消化系统的负担。常饮茶, 多吃蔬果也有助于食物消化和吸收。
2.2.4 卧位与活动
鼓励早期活动, 术后麻醉清醒后可以给患者取半卧位, 有利于呼吸和减轻伤口疼痛;术后12h患者即可下床活动, 以促进肠功能恢复。
2.2.5 术后并发症的观察及护理
(1) 肩背部酸痛:由于术中CO2气体未能排尽, 残留积聚于膈下, 转变为H2CO3, 刺激膈肌, 由膈神经放射至肩部所致, 可持续数小时或数天, 应向患者说明, 以取得患者配合。我们常规予以中流量吸氧 (2～4L/min, 连续6h) , 并鼓励患者翻身, 以促进CO2的排放。 (2) 术后恶心、呕吐:是最常见并发症, 主要由麻醉引起, 而二氧化碳对扩张脑血管引起的脑内压升高, 也可致恶心呕吐[3], 多发生在术后12h内。术后返回病房应告诉患者及家属可能会发生恶心、呕吐, 不必紧张, 大部分患者6h后症状会自然消失, 严重者遵医嘱予以肌注10mg胃复安, 即可缓解。对术后频繁恶心、呕吐的患者, 应将患者头部偏向一侧, 避免患者误吸引起窒息;同时观察呕吐物的性状并记录, 以便为医师提供诊断依据。 (3) 术后出血:出血是腹腔镜术后较严重的并发症, 术后出血多为术中意外损伤或钛夹脱落, 术后24～48h应严密观察生命体征及腹部的变化。如出现心率加快、血压下降要高度警惕出血的可能。 (4) 胆漏:是腹腔镜胆囊切除术后最严重的并发症。若患者术后出现持续性的腹痛, 并伴局部的腹膜刺激症状及体温升高、白细胞计数增高等毒性症状, 则应考虑胆漏的可能, 护理时应密切注意观察。
2.2.6 出院指导
出院时告知患者3～4周内饮食以低脂肪清淡易消化为主。高蛋白、高脂肪食物, 不利于术后恢复。3个月内避免剧烈运动。切口保持清洁干燥, 7～8d拆线;1个月后复查。
3 讨论
尽可能减少手术创伤是所有外科医生的追求, 也是外科手术学的发展方向, 腹腔镜手术的发展方向是使手术更加微创, 使病人的生活质量更加提高。经脐单孔腹腔镜手术有两大优势: (1) 避免了剑突下腹壁肌肉的穿透伤, 比常规腹腔镜手术更微创, 术后切口疼痛更轻, 患者能早期下床活动, 康复更快; (2) 切口更隐蔽利用了脐孔的皱襞, 术后腹壁无可见的手术疤痕, 尤其适合美容要求高的女性患者, 是现阶段最可行的“No Scar”技术。而良好的护理配合更有助于保证手术的成功率, 促进病人早日康复, 提高病人满意度。
摘要：目的 总结经脐单孔腹腔镜胆囊切除术病人的围手术期护理方法。方法 使用常规腹腔镜器械完成5例经脐单孔入路腹腔镜胆囊切除术, 加强围术期护理。结果 5例患者手术均获成功, 无出血、胆漏、切口感染等并发症, 除脐部外, 腹壁无明显手术瘢痕, 患者满意。结论 经脐单孔腹腔镜胆囊切除术是新开展的微创手术, 护理方法简单, 恢复更快。
关键词：腹腔镜胆囊切除术,经脐单孔入路,护理
参考文献
[1] 张桂荣, 张媛, 任改英.心理干预对腹腔镜围手术期患者的影响[J].腹腔镜外科杂志, 2008, 13 (2) :165～168.
[2] 黄一华, 刘永梅, 余丽.妇科腹腔镜手术围手术期的护理[J].广西医科大学学报, 2007, 24 (5) :819～820.
[3] 王燕萍, 洪惠芸.腹腔镜胆囊切除术的护理体会[J].局解手术学杂志, 2005, 14 (6) :431～432.