我科自2008年以来, 经鼻窦内窥镜下泪囊鼻腔造孔术治疗慢性泪囊炎22例, 取得良好效果, 现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组病例共22例, 其中男4例, 女18例, 年龄20～64岁, 平均38岁, 患慢性泪囊炎1～30年不等。患者均有典型泪囊炎症状, 长期溢泪, 压迫泪囊区皮肤可见脓性分泌物自泪小点溢出, 泪道冲洗不通畅, 均有脓性物自上下泪小点返流, 行综合保守治疗无效, 术前行泪囊碘油造影X线摄片。
1.2 手术方法
选用德国WOLF零度角鼻窦内窥镜及手术器械, 国产电钻, 高频电刀。
患者取半卧位, (1) 1%丁卡因加肾上腺素棉片表面麻醉收缩患侧鼻腔粘膜2次, 同侧结膜囊1%丁卡因表面麻醉3次, 再用1%利多卡因加少许0.1%肾上腺素在患侧鼻丘处作粘膜下浸润麻醉, 眶下孔及眶内上缘滑车神经浸润麻醉。 (2) 在鼻腔外侧壁中鼻甲前端用电刀作“工”字形的粘膜及骨膜切口, 约1.2cm×1.2cm, 用剥离器分离粘膜及骨膜达骨壁, 暴露上颌骨额突和泪骨。在鼻窦内窥镜下用电钻磨去1.0cm×1.0cm大小鼻腔外侧壁骨窗, 暴露泪囊内下壁。 (3) 用探针经同侧下泪小点导入, 在鼻窦内窥镜下可见探针顶起泪囊壁粘膜, 用镰状刀在粘膜隆起处作“工”字型泪囊壁切开。 (4) 用神经外科银夹在切口上、中、下端将泪囊粘膜后叶与鼻粘膜后叶各夹一银夹, 前叶也如此, 使泪囊开口足够大。 (5) 取出探针, 用庆大霉素冲洗泪囊, 手术结束。如果有出血, 鼻腔内凡士林纱条填塞止血。
1.3 术后处理
(1) 一般术中很少出血, 如填塞者, 术后第2天可抽取纱条, 术后1周, 每天用含有抗生素和激素的生理盐水冲洗泪道, 鼻内滴用鼻塞通滴鼻液并在鼻窦内窥镜下及时清理血痂和分泌物。
(2) 随访。术后1个月内每周1次, 以后每2周1次至痊愈, 约3～4个月。每次随访在鼻窦内窥镜下清理鼻腔。
2 结果
术后诊断标准:无脓, 无泪溢者, 为痊愈;无脓, 有少量泪溢者为好转;有脓, 泪溢者, 为未愈。本组22例, 有20例一次治愈;有1例因泪小点狭窄, 术后好转, 行泪小点切开术后治愈;1例无效。随访最短3个月, 最长3年, 治愈者无复发。
3 讨论
慢性泪囊炎以溢泪、眼部脓性分泌物为首发症状, 泪道冲洗不通畅, 伴脓性分泌物返流。传统方法鼻旁切口, 术中出血多, 术后反应重, 皮肤瘢痕影响美观。现代手术提倡微创和美容, 手术在鼻腔中进行, 具有出血少, 视野清, 组织损伤少, 术后恢复快的特点, 同时术中电钻的使用, 减少患者恐惧感和使骨窗边缘光滑, 避免复发的优点。骨孔的大小及光滑度是手术成功的决定因素[1]。为了减少复发和术后造孔狭窄, 有术中将0.3mL典必殊眼膏用注射器注入泪道, 边推边退出针头, 至泪道内充满眼膏。可以解决冲洗液无法充分地接触整个泪道壁的作用, 并抑制炎症, 减轻泪道粘膜损伤同时可起一定支撑润滑作用, 为泪道上皮提供时间和空间, 能防止粘连, 为创面的修复创造良好条件, 提高手术的成功率[2]。
准确定位泪囊在鼻内解剖位置是关键, 泪囊在鼻腔外侧壁的投影位于中鼻道前端, 且位置固定[3], 泪囊长12～15mm, 位于泪囊窝内, 泪囊窝前半是上颌骨颧突, 后半为泪骨;泪囊鼻腔外侧壁的投影上界为中鼻甲附着处;后界中鼻甲附着处前缘之垂线, 正常钩突的前缘。据报道, 有取直径0.4mm的导光纤维, 一端连与冷光源纤维导管, 将另一端从患侧泪小点插入泪囊, 用鼻镜撑开患侧前鼻孔, 在暗视野下可见鼻腔外侧壁、中鼻道前上方 (相当于鼻丘处) 淡红色透光区定位泪囊[4]。
本文中采用银夹固定造孔处泪囊粘膜与鼻腔外侧壁粘骨膜瓣, 以保持造孔的开放, 结果显示该方法不仅疗效与传统留置扩张管法相近, 且克服了固定困难, 易产生局部不适等的缺陷, 而操作更简便易行, 更易为患者接受。
术后综合治疗:术后造孔处粘膜肉芽生长、瘢痕形成所致造孔狭窄、闭锁为影响疗效的重要因素。术后给与局部糖皮质激素可减轻粘膜组织水肿、炎症反应, 使造孔处得以顺利上皮化, 保证其长期开放。同时定期复查, 及时清理造孔周围的血痂、痂皮和可能形成的肉芽、瘢痕, 对维持造孔的通畅也是十分重要的, 并可通过复查早期发现银夹的移位、脱落, 予以及时复位或重新放置[5]。
鼻窦内窥镜下泪囊鼻腔造孔术可二次手术, 尤其是吻合口狭窄, 血痂阻塞等情况。在正常情况下, 眼轮匝肌的收缩、舒张引起泪小管和泪囊的运动, 从而起到对泪液的引流作用。传统手术方法破坏了泪囊前壁的眼轮匝肌, 形成瘢痕, 引起无张力泪溢现象。而且操作复杂, 尤其造骨孔比较困难, 易出血, 老年人常作为该术式的禁忌证。鼻窦内窥镜下泪囊鼻腔造孔术相对于传统的泪囊切除术、鼻外径路泪囊鼻腔吻合术而言, 具有操作精细损伤小、方法简便快捷、安全;无面部瘢痕;能同期处理鼻腔伴随病变等优点。尤其适合慢性泪囊炎又不宜行鼻外径路泪囊鼻腔吻合术的老年人群, 可明显提高他们的生活质量, 并为将来老年人常见内眼手术的顺利进行提供了保证[6]。所以, 鼻窦内窥镜下泪囊鼻腔造孔术不失为慢性泪囊炎手术的最佳选择。
摘要：目的 探讨鼻窦内窥镜下泪囊鼻腔造孔术治疗慢性泪囊炎的优势。方法 采用鼻窦内窥镜及手术器械对22例慢性泪囊炎患者进行手术并术后随访。结果 本组22例, 有20例一次治愈;有1例因泪小点狭窄, 术后好转, 行泪小点切开术后治愈;1例无效。结论 鼻窦内窥镜下泪囊鼻腔造孔术不失为慢性泪囊炎手术的最佳选择。
关键词：鼻窦内窥镜,泪囊鼻腔造孔术
参考文献
[1] 王锦方, 唐新, 伍志新, 等.泪囊鼻腔吻合口阻塞的激光治疗[J].中国实用眼科杂志, 1999, 17 (10) :758.
[2] 曾庆莹, 陈礼云, 徐晨.不同支撑物在泪囊鼻腔造孔术中的应用[J].眼外伤职业眼病杂志, 2007, 29 (7) :542～543.
[3] 周兵.鼻内窥镜下鼻内泪囊鼻腔造孔术[J].耳鼻咽喉-头颈外科, 1994, 1:80.
[4] 江千珍.改良泪囊鼻腔造孔术[J].中国耳鼻咽喉颅底外科杂志, 2003, 5:312～313.
[5] 丁健慧, 陈秋坚, 王梅.鼻内镜下泪囊鼻腔造孔术的处理[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2007, 21 (19) :885～886.
[6] 丁健慧, 陈秋坚, 郑亿庆.鼻内镜在泪囊鼻腔造孔术治疗老年人慢性泪囊炎的应用[J].中山大学学报, 2007, 28:189～190.