第一篇：心电图几种病理波
心电图等位性Q波
作者：李淑梅
吉林大学第二医院心内科
近年来冠心病的介入治疗手段飞速发展，很多心血管医生都将兴趣集中在如何更加安全而快速地打开“罪犯”血管，但是与稳定性冠心病患者不同的是，快速而准确的诊断手段与有效的治疗对于急性心肌梗死患者同样重要，因为在最短的时间发现和确诊心肌梗死是缩短治疗时间窗的前提与基础。正因为如此，多年来人们也一直热衷于寻找更为准确、快速且简便诊断急性心肌梗死的临床和实验室方法，近年人们对急性心肌梗死有了全新而透彻新的认识，诊断模式也得到了不断的改进与完善。
诊断模式：“1+1”替代“3+2”
随着研究的不断深入以及大量临床资料的积累，以往几十年间一直被广为认可的急性心肌梗死“3+2”诊断模式正在或已经被“1+1”诊断模式所取代，这是急性心肌梗死诊断发展史的重要改变。
既往的“3+2”诊断模式，即病史、心电图的动态演变过程以及心肌酶学的序列变化三方面中满足其中两项即可确诊。
近年来提倡的“1+1”诊断模式具体为：
第一个“1”，是指具有典型的心肌坏死标志物(TnI，TnT或CK-MB)的升降回落。 第二个“1”，是指符合下列4个条件之一：①临床心肌缺血的症状;②冠状动脉介入治疗术后;③心电图ST段抬高或压低;④心电图出现病理性Q波。新的诊断模式体现了近年来人们对于肌钙蛋白的深入认识，敏感性高、特异性强、出现早和维持时间长的特点使得人们可以更早期、容易地发现部分以往被漏诊或误诊的小灶性心肌梗死和再梗死，同时其还扩大了心肌梗死的定义范畴，即缺血引起任何大小的心肌坏死均考虑为心肌梗死。
心电图诊断：关注等位性Q波
随着急性心肌梗死诊断模式的改变，人们对于心电图动态演变过程对诊断和评估急性心肌梗死的理解也在不断完善。继心电图病理性Q波和ST段改变之后，等位性Q波的诊断意义和应用价值正越来越受到心血管医生的关注与重视。等位性Q波是指心肌梗死发生时，因各种原因导致体表心电图没有表现出典型的病理性Q波，而形成与病理性Q波意义相同的各种特征性心电图QRS波群改变。等位性Q 波的发生机制同坏死性Q 波，即发生梗死的心肌部分电活动消失，心室除极前10～30 ms位置心电向量背离该部位;不同的是，发生梗死的心肌范围小或深度浅，或多支血管阻塞引起较大面积的心肌梗死，但产生的梗死向量相互抵消掉一部分，因此仅形成Q波或QRS 波群改变。从上述结果可以看出：等位性Q 波在急性心肌梗死患者较常见。 等位性Q波主要有以下几种表现形式：
胚胎性r波 胚胎性r波(embryonic r wave)是指心肌梗死患者心电图的QS波或病理性Q波后出现了面对探查电极的心肌除极向量，并形成了r波;心肌梗死后，坏死的心肌与顿抑的存活细胞的电活动均消失，而是形成背离心电图电极的向量，形成QS波。当顿抑的存活心肌的电活动恢复后，可形成面对心电图电极的向量，形成r波，多出现于胸前导联(图1)。胚胎r波的出现说明患者存在存活的岛状细胞，通常提示临床预后较好。
进展性Q波 进展性Q波是指动态观察可发现，原有Q波导联上出现Q波的进行性增宽、加深，或无Q波导联出现新的小q波，并能除外间歇性束支阻滞或预激(图2)。心电图出现进展性Q波高度提示发生心肌梗死。
Q波区 Q波区是指面向梗死区的导联周围(上下或左右)均可记录到Q波。对某导联的可疑Q波可了解是否有Q波区的存在，较单一导联出现Q波对心肌梗死的诊断价值更大。 小q波 左胸导联心电图的q波未达到病理性Q波的诊断标准，但宽度和深度超过下一个胸导联q波，即qV3> qV
4、qV4> qV5或qV5> qV6;V1～2导联呈qrS或V1～3导联均出现q波，如能排除右室肥厚、左前分支阻滞，多提示前间壁心肌梗死。
R波丢失 心肌梗死可使相关心电图导联的R波振幅降低，V1～4导联的R波递增不良，即V1～4导联的R波逐渐递增的正常顺序被打乱，如出现RV2
1、RV3
新出现的QRS波群切迹和顿挫 具有定位意义的相关心电图导联中QRS波群起始40 ms内出现R波振幅≥0.05 mV的负向波，即切迹或顿挫，多与小面积心肌梗死或壁内梗死有关。
第二篇：另类心电图讲义-16--动态心电图1
有关动态心电图知识
大家好!今晚学习动态心电图有关知识。具体理论就不讲了，只讲有关实际问题。
一、电极安装问题：
动态心电图不可能像常规心电图那样安装肢导联电极。所以电极基本都安装在前胸。正规的12导联动态心电图的肢导联就用四角导联代替 ，胸导联与常规心电图相同。
三通道动态，部分12导联动态的电极安装比较特殊，不同机型完全不一致。下面就具体安装讲一讲。
1、常规12导联动态心电图的连接：
四角导联(也就是模拟肢导联)电极放置：RA放在右锁骨外1/3下方，RL放在右侧腋前线与肋弓交叉处肋缘，LA放在左锁骨外1/3下方，LL放在左侧腋前线与肋弓交叉处肋缘。
四个电极基本形呈近正四边形。即图中四个红色园圈处。上两个电极分别放在左右锁骨外1/3与中1/3交点稍外处，不能放到胸大肌肌腱上。下面两个电极分别放在腋前线与肋弓交叉点肋骨上。
胸导联连接：基本与常规心电图相同。 12导联动态与平板运动试验，胸导联基本按照常规导联放置电极，但如果落在肋间隙，需要稍放置高或低一点，尽量放置在肋骨表面。可减少肌干扰。
四角红色圆圈是四角导联代表四肢导联。有人把RA放在锁骨中线，不好!上两边离得太近了，电轴会差别太大。QRS形态也会出现较大的变异!
注意这些连接均属于模拟导联。没有什么真12导联动态心电图。
做出来的心电图与常规心电图是有差别的!特别心电轴，QRS形态与电压。 当然P波、P-R间期、QRS时间、Q-T间期时限是一致的。左右束支阻滞同样可以诊断!但左前分支阻滞需结合常规心电图!
2、12导联特殊连接方法：
1)飞利浦动态心电图，由三通道演变出12导联的心电图，记录出心电图图形与一般12导联动态心电图基本一致。
图中各个点具体放置部位：E：放在胸骨正中第五肋间水平;S：放在胸骨柄正中。A：放在左腋中线，与E、I同一水平;地线放置在左锁骨中线与S水平线交点。
可打印三通道心电图，也可以打印12导联心电图。与常规12导联心电图差别不大!
2)其它。有7个电极、10个电极记录12导联动态心电图的电极安装方法。手头无资料，我知道九十年代PI公司的动态心电图是7个电极的，这里就不介绍了。
3、三通道七个电极的连接方法。不同的机型要求有所不同。
七个电极是红色园圈位置，除标志负极与无关电极处外，为其他是正极!
目前还有很多医院使用三通道的动态心电图机，基本就是这种连接方法! 也有使用单纯前壁模拟导联MV
1、MV
3、MV5导联的。我还是建议大家使用上述MV
1、MV
5、MaVF导联连接方法较好!。
电极具体放置位置：MV1导联放在胸骨右缘第五肋骨上或常规心电图V1稍下肋骨上或V1V2导联之间胸骨上。MV5放在左腋前线与第五肋骨交点上，MaVF放在左腋前线与肋弓交点上。
MV1导联负极放置在右锁骨外1/3下方，MaVF导联负极放置在胸骨柄上，MV5极放置在左锁骨外1/3交点下方，无关电极放在右腋前线与肋弓交点上，一共七个电极。(看前面具体安装图)
偶见五个电极的，即共同使用一个负极。如上述示意图。
注意： 同一个医院，电极放置部位大家必须统一固定放置部位，三通道编排顺序也要固定，如由上到下固定为MV
5、MV
1、MaVF。不要张三使用一种方法-----MV
5、MV
1、MaVF，李四又使用另一种方法----MV
1、MV
3、MV5等。以方便前后对比!不然差别太大，出了问题就麻烦!外出学习交流的图片要注明导联。
下面顺便讲一下心电监护电极问题
4、一般心电监护电极放置原则：临床护士常用心电监护，需要给予指导。
心电监护导联种类繁多，重要的是记住电极的极性。因为正常心电向量是指向左下，所以不管什么导联，正极总是位于负极的左侧或下方。如把正负极调换，记出的心电图图形完全相反。
前段时间在网上讨论时发现动态心电图图片还有电极放错位置的! ①12导联监护就是同前面动态平板的12导联监护方法。
除科研外，一般医院都不用12导联做心电监护!紧急情况下，用心电图机监护，是在做完12导联心电图后用某一肢导联监护。!
注意别用胸导联长时间监护，除非用一次性电极。胸导联用金属吸球电极时间稍长，皮下会淤血，以致皮下出血的啊!
②5条导联线的，就是所谓的四角五电放置法。即四角导联+V1导联。我们医院最早的中心心电监护站使用的属于这种。与上面12导联的四角导联是一致的!
③3条导联线的电极放置;这是最常见的监护机型。
3条导联线的双极监护导联放置比较随便。按照正极总是位于负极的左侧或下方的原则放置就行。
注意：不同的机型导联线的正负极标志颜色不一样，有的是红色表示负极，黄色表示正极，黑色表示地极!有的导联线头部标志颜色是红色(—)，绿色(+)，黑色(地极)。有的干脆标志(+)、(- )另一条就是地极。
也有用英文字母RA、RL、LA、LL标志的。RA表示右上肢电极;RL表示右下肢电极;LA左上肢电极;LL左下肢电极。具体安装是分别表示右上、右下、左上、坐下。
注意有的厂家的颜色标志与英文标志是错的。我发现重庆出的气囊反搏器上的监护导联RA为白色，需要安装在左侧，LA为红色，需要安装在右侧。
常用双极胸导联有：
McL1导联：亦称改良CL1导联，与MV1导联相同。正极置于V1导联位置，负极置于左锁骨下窝处或左肩，地极置于右锁骨下窝处;
McL6导联：正极置于V6导联位置，负极置于左锁骨下窝处或左肩，地极置于右锁骨下窝处;
MV5导联：也称Cm5导联., 正极置于V5导联位置，负极置于胸骨柄处，地极置于V5R或V1下一肋间。
CC5导联：用常规12导联线时左下肢电极(+)置于V5处，左上肢电极(–)置于V5R处，用Ⅲ导联监护。临床常用三线导联线连接，正负极接法与此同，地极则放在胸骨柄处。此导联为三通道运动负荷试验常用导联。如地极放在上腹部正负极连线中点则称为季肋导联或起搏监护导联。
Cm1导联：正极置于V1导联处，负极置于胸骨柄左侧，地极置于右锁骨中线第五肋间。
手术监护电极安置原则：
做胸部手术是监护电极可以把负极放置在右肩甲骨上，正极放置在左胸第五肋间手术消毒以外处，地极放置在右胸第五肋间手术消毒以外处。
如果做上腹部手术V1与V5导联处还是消毒范围，位置应该再高一点，记住左侧及下方是正极就行!可以右锁骨外1/3处放负极，左胸第五肋间腋后线或更后一点放正极，无关电极(地极)放在左锁骨外1/3处!
5、要获得干扰小的动态心电图图片要注意以下几点：
⑴一次性电极中心处尽量贴在骨面上，即不要放置在正肋间隙肌肉表面处、关节面或腹壁上。
⑵做好皮肤准备工作。局部要用95%酒精(75%的酒精去脂效果差)清洁，并轻擦至微红(别擦伤了，用砂轮檫特别要小心)。很多护士省去局部皮肤清洁，常造成局部接触不好，应予以纠正。
⑶要注意导联线接头处的清洁—反复用胶布固定，局部很赃，不清洁病人反感，局部也会出现不适。
⑷安装电极时要用胶带固定好电极正中处及离中心3-4厘米处，保证电极不松动与旋转。不能将过长的导联线打结。
⑸安装好了要告诉患者，尽量不要用双手做上举等大幅度的活动，保持较平常的生活状态，做快步爬楼梯或快步走等运动(提升心率)尽量安排在摘机前半小时进行。并且在达到运动量后，即运动将结束时尽量保持体位不动几分钟，以保证最大心率时图片基线平稳，少干扰。要交代好患者，注意计算好时间，过了摘机时间再运动无意义。要保证运动后还能安静休息15分中左右才到摘机时间，以方便观察运动后ST-T的演变情况。故做快步爬楼梯、快步走等运动(提升心率)尽量安排在摘机前半小时进行。最好来到医院才进行!这些最好列入生活日记说明上!
注意不是所有的人都要做做快步爬楼梯、快步走等运动，高血压患者，下肢活动障碍患者，孕产妇等别叫他她做啊!一定要交代清楚，或在生活日记中交待清楚这点!否则出事病人会找你麻烦!
大家看看，有什么需要补充的?
目前多数医院都有动态心电图，大家都是有经验的。拿出来交流交流! 电极安装就这些，下面与大家谈谈动态回放、分析、描述、打印等问题。
二、回放与人机对话
摘机后就要给患者出动态心电图报告。尽量当天摘机，当天发完报告。 把动态心电图盒子上的闪光卡取下，放进回放槽内回放。
回放打图时要输入除性名、性别、年龄、住院号等一般项目外，还要输入做动态心电图的原因或目的(即指征)，用过何种特殊药物(与心血管病有关的药物)治疗。同时认真阅读配戴动态心电图时的生活日记内容，如有自觉症状：如心悸、眩晕、胸痛等出现时，应适当选择2~3条有意义的内容输入(写清楚出现症状、时间)，以便打印其实时心电图，如无明显自觉症状，可选用1~2次运动(如爬楼梯、散步终末时)心率较快的时间输入;
扫描时要选用干扰小的两个通道扫描，尽量不用一个通道扫描，以免因某一通道接触不良或干扰丢失有意义的信息;回放完毕后要对电脑报告及例图进行认真的修改与校正(人机对话)，尽量减少伪差因素造成的误判。人机对话在不同的机型差别很大，大家要按照说明书具体要求进行;
三、打图
打图时除打印必要的内容外，要选择好与诊断相关的条图打印(同类者只选择一条，留挡案可加1~2条);ST段改变者给病人或临床的报告还要打印ST段趋势图与心率趋势图;过长的心律失常要打印心律失常开始与结束部分条图，必要时打印相关的全览图，以方便分析;
打印心率变异分析相关内容，但必须剔除干扰与频繁早搏与出现二度以上房室传导阻滞部分，然后重新校队。否则，得出的结论是不准确的。
千万别为了多收几十元钱，随便报告心率变异分析相关内容。 打印前要习惯预览一次打印内容，发现内容缺陷要进行必要的补充，力求全面。
主要通道图形明显干扰或电极脱落时间大于1/3难以确定其诊断者，需要重新安装，重新检查一次。
回放后，发现干扰太多，数据不准确。但有一个通道不干扰，可以重新选择该通道回放过一次。否则连最快心率也不准确，就不好说了!
目前由于操作原因，干扰较大，很多医院只给文字报告，连图片都不给病人，或只给异常图片不给异常的ST段趋势图!这是很不好的现象。
四、动态心电图分析与报告
动态心电图作为一种重要的无创性心脏电活动检查方法正在广泛应用于临床，它为心律失常及冠心病的诊断与鉴别提供了可靠的检测数据。由于目前尚无统一的操作标准要求、报告格式，报告描述大多过于简单，诊断过于笼统，打印内容太少，特别有ST段改变者也不打印ST段及心率趋势图，以致一些报告临床医师难以看懂，不能很好发挥其作用。
动态心电图分析主要是看心率趋势图与ST段趋势图分析及心率失常分析。其它仅心率变异分析比较有意义，但必须除外各种早搏与各种传导阻滞的影响部分。如频繁早搏与代偿间歇影响，二度以上房室传导阻滞出现的P波后QRS脱漏影响，均不准确。
动态心电图报告提出如下要求：
1、ST段趋势图与心律趋势图分析与判断：
目前我所见到过的几种型号的动态心电图机但 ST段趋势图以世纪3000型最好。比较稳定，清晰可辨。心率趋势图与ST段趋势图连在一起，方便上下对比与分析。
下面就以世纪3000型的心率趋势图与ST段趋势图为例分析。
①心率趋势图(上)与ST段趋势图(下)：心率在正常范围，ST段无明显抬高与压低。
上面红色箭头所指的线是50次/分心率线，超过这条线上面的心率才大过50次/分，往上分别是100次/分、150次/分，200次/分线。该趋势图全天心率在75次/分左右，最高不超过100次/分，最低不低过60次/分。
这样的心率算正常吗?考虑什么问题?
心率是正常的，但这种现象可能是不正常的。如果测算心率变异，可能有问题!是患者有点高血压不敢运动，连家务活都不干的结果!实际这个患者是冠心病患者。
在ST段趋势图中，每个通道中在0电位线上下标志有+1.0mm、+2.0mm与-1.0mm、-2.0mm，如果这里的ST段趋势曲线，抬高或压低多少，均以这些标志线为准。这份图全天ST段抬高小于1.0mm(0.1mV)，在对准12
点处，在通道3抬高约0.75mV。压低出现在通道1.16点及20～6点ST段趋势线在0电位线下，但没有达到这个1mm的线间距离的1/2.即小于0.05mV.属于正常范围。
这个ST段趋势能说明是正常的吗?
考虑到患者全天没有运动(高血压不敢运动)，这个ST段趋势图是没有意义的!不能说患者没有问题!
不运动，全天心律差别很小，心率增加是会不会出现ST段压低，无法确定! ②异常心率趋势图与ST段趋势图之1：
该图为女，65岁患者。因反复胸闷不适，爬楼梯感到气紧，多次常规心电图正常，临床拟诊冠心病而做动态心电图。这是她的异常心率趋势图与ST段趋势图。
此心率与ST段趋势显示，约半数以上时间心室率在50次/分或以下，最大心率不超过75次/分，平均心室率小于60次/分。
ST段趋势图解小便时出现间歇性压低，压低幅度0.075～0.20mV，此时心率仅增加15～25次/分左右。每次压低时间约数分钟～16分钟。2小时=120分钟，120/7.5=16分钟。
2小时=120分钟，120/7.5=16分钟的来源，就是这里! 这次ST压低大于0.5mV的时间约占2小时的1/7少一点
ST段趋势图解小便时出现间歇性ST段压低，压低幅度0.075～0.20mV，此时心率仅增加15～25次/分左右。每次压低时间约数分钟～16分钟。
从这份趋势图可以诊断：窦性心动过缓与短时间间歇性ST段压低。这些ST段压低时患者均无明显胸痛症状，属于无痛性心肌缺血的ST段压低。
至于具体从什么之间开始压低与压低持续时间有多长，要通过全览图确定! ③异常心率趋势图与ST段趋势图之2：典型心绞痛时的ST段压低。
这是前面用的正常心率趋势图与ST段趋势图的原型图!
患者在佩戴动态心电图近摘机前，在来医院途中在10点钟前后出现心绞痛，该图显示在相应时间内通道1与通道3出现ST段明显压低，时间在15～20分钟之间(具体时间看全览图确定)。处此次胸痛压低外，其它时间还有三次，压低在0.5～1.0mV之间(看标注)。
该患者，由于血压偏高，佩戴动态心电图后不敢运动，所以全天心率无明显增加，均在75次/分左右。如果做心率变异分析，肯定不正常。全天心率无明显增加。R-R间差别肯定小!
④异常心率趋势图与ST段趋势图之3：
此图为重症高血压患者的心率趋势图与ST段趋势图。本图患者男，56岁，重症高血压患者。平时心电图有ST段压低，动态心电图三个通道显示通道1(M
V5)与通道3(MVFa)的ST段明显压低大于0.1mV以上，持续时间达到全天的1/2时间以上。ST段明显压低都在心率增加20次/分左右的情况下出现，ST段趋势曲线前后对比(包括晚间睡眠时)大于0.2毫伏，间歇性达到或接近0.3mV。前后对比ST段压低差别大于0.1mV以上，应考虑频发无痛性心肌缺血，可确诊伴冠心病，且属于不稳定心绞痛性质。
其它型号动态动态机的ST段趋势图与心率趋势图 ⑤国产STD-88MI 视听达ST段趋势图
这样的ST段趋势图难看一点!这个ST段趋势图也是异常的!在04点是下面2个通道ST段压低应该大于0.1mV!
⑥美国产的一种动态心电图心率变异与ST段趋势图
这个趋势图也不理想!这种动态是美国产12导联动态Martara，很贵的!34万元/台。一个盒子5万多元，但很差!容易坏!比美国产的世纪3000的盒子差得远!
今晚就暂时讲到这里，明后晚接着讲余下部分!
第三篇：【正常心电图】正常心电图报告单（本站推荐）
【正常心电图】正常心电图报告单
正常心电图【导读】我们人有正常的人，还有不正常的人，不正常的人可能是有生理缺陷。而心电图也有正常的心电图，同样也有不正常的心电图。而界定正常和不正常是靠一个数值的范围，这是根据大多数人的心率范围，或者波段范围等等来界定的。那么，什么才是正常的心电图，什么是不正常的心电图呢?让我们一起去看看吧! 正常心电图
正常心电图不是只靠一个指标就可以界定的，它是许多指标都达到一个普遍的标准，例如心率、波形等等正常，才可以被称为正常心电图。但是，并不是所有的人的正常心电图标准是一样的。例如静止时的心电图和运动时候的心电图是不一样的，普通人和孕妇的心电图又是不一样的，因此，正常心电图又不适用于任何人，不同的状态又有不同的范围。因此，正常的心电图范围只能作为一个参考，当自己的心电图真的出现了异常的时候，应该及时去医院作进一步检查。
正常心电图的波形及正常值
1、P波代表左右心房除极的电位和时间。P波宽度不超过0·11S。P波振幅在肢体导联不超过0·25MV，胸导联不超过0·2MV。
2、 P-R间期 代表心房开始除极至心室开始除极的时间。P-R间期正常范围是0·12-0·20S。心率越快P-R间期越短，反之越长。
3、QRS波群代表左右心室肌除极时的时间与电位变化。正常成年人QRS波群时间为0·06～0·10S，不超过0·11S，QRS波群形态较恒定，RV1～RV5逐渐增高，而S波逐渐减小。
4、J点 ：QRS波群终末与ST段起始的交点称为J点。
5、ST段：自QRS波群终点至T波起点间的线段。
6、T波：代表心室肌快速复极的电位变化。正常者T波方向与QRS主波方向一致。振幅在以R波为主导联中，T波振幅不应低于同导联R波的1/10。
7、Q-T间期：Q-T间期的长短与心率快慢有密切关系，心率快Q-T间期短，反之则长。
8、U波：是T波之后0·02～0·04S出现的一个小波，方向与T波相同。
正常心电图的数值范围
正常心电图都有一个大致的范围，下面，为您介绍一下正常心电图数值的大致范围，仅供您做个参考。
1、正常窦性心率 60~100bpm (对应的RR间期为1s~0.6s)。
2、PR间期：(120~200)ms。
3、QRS宽度：(60~100)ms。
4、QT间期：(340~430)ms(跟心率很相关，此为对应60~100bpm的QT间期正常最高值)。
5、QTc间期：<440ms (QTc为心率校正的QT间期=QT/√RR,临界QTc值为440~460ms，>460ms判断为QT延长，<350ms为缩短)。
6、ST段：(-0.05~0.3)mv，(超过正常范围下移常见于心肌缺血或劳损，上移多见于急性心肌梗塞、急性心包炎等)。
7、P波幅度≤0.25mv ，宽度≤0.11s。
8、Q波幅度≤同导联1/4R波振幅 宽度≤0.04s。
9、QRS波群较复杂，一般可认为0.5mv~2.0mv。
10、T波幅度≥同导联1/10R波幅度，胸前导联T波幅度高达1.2mv~1.5mv，T波低平或者倒置常见于心肌缺血、低血钾等。
11、U波：振幅很小，在胸前导联特别是V3较清楚，可高达0.2～0.3毫伏。
正常心电图的测量
1、 各波段时间与心率检测：心电图记录纸上横向坐标可以检测各波的宽度，即时间。1·0MM的距离等于0·04S。在心电图上检测心率时，只需测量一个P-P(或R-R)间期的秒数即可得出心率数。计算公式：HR=60/P-P(或R-R)。
2、各波段振幅检测：心电图记录纸上的纵向坐标可以检测各波的振幅。1·0MM的振幅相当于 0·1MV的电压。
3、平均心电轴：心电轴是指左、右心室除极的最大的综合向量。代表这段时间内心室除极的平均电势方向和大小，是空间性的。通常采用的检测方法有(1) 目测法：是一种较简单而粗略的大致测量方法。通常利用Ⅰ或Ⅲ 导联QRS波群的主波方向来判定心电轴是否有偏移。(2) 振幅法(作图法)(3) 查表法。
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第四篇：心电图
心电图基本知识
心脏有两种活动，一为机械活动，一为电活动。人的心脏在不停地跳动，即不停地收缩和舒张，以完成全身血液循环，此即心脏的机械活动。在心脏收缩之前，心脏首先发生激动，在激动过程中产生微弱的电流，约为0.000001安培，2～3毫伏，此即电的活动。心脏增生的电流可传到全身保个部位，由于电流方向与身体各个的角度不同，全身各个部位距离心脏的远近不同，以及身体不同部位的导电介质不同，因此不同的体表部位，电位变化也不同。将体表的任何两点与电流计的两端相连接，即可见电流计的指针随心脏搏动而出现规律性的偏转，表示有一个可以测知的电流存在。利用心电图机把这种电流描绘成波形即为心电图。心电图机为记录心电图的精密仪器，又称心电图描记器，主要由以下几部分组成 ：①一架精密的电流计;②电流放大装置;③记录用装置;④导联选择器与定准电压等辅助装置。目前我国生产的热笔式心电图机，性能良好，物美价廉。随着科学的进步，现有的心电图机内装有微型计算机，可自动打印出诊断结果，使用甚为方便。另有所谓长时间心电图记录器，即可记录一小时以上，直至24小时的心电图，对观察心律失常及诊断冠心病有重要价值。 心电图记录用纸是特制的，有一定规格。记录纸上有许多方格，方格由粗细两种组成，纵线代表振幅，横线代表时间。由细线组成的小方格，其振幅为1毫米，当标准电压为10毫米(1毫伏)时，相当于0。1毫伏。每人小方格的时间，在记录纸的走速为25毫米/秒时为0.04秒。每纵横5个小格由精线隔开，即粗线构成的大方格，其振幅为5毫米，时间为0.2秒(图1-3-1) 能解决的问题
心电图主要反映心脏电的活动状态，是诊断心脏病的重要工具之一，但应当知道并非所有心脏病都有异常电图表现，相反不正常的心电图也不一定都是心脏病，因此不能期望所有心脏病一经描记心电图即可得出诊断。心电图只是诊断中的手段之一。医生要根据病史、查体及其他检查资料，配合心电图，经过综合分析才能正确的诊断心脏病。心电图能解决的问题有：①各种心律失常，绝大多数心律失常只有依靠心电图才能做出正确的诊断;②冠心病、心肌梗塞，心电图不但能诊断心肌梗塞，而且能确定是急性心肌梗塞或陈旧性心肌梗塞;③心肌炎及心肌病;④心包炎;⑤心房及心室肥大，心电图能诊断左心房、右心房，左心室、右心室肥大;⑥诊断电解质紊乱，如低钾血症、高钾血症及低钙血症等;⑦其分疾病对心脏的影响;⑧药物中毒，有些药物容易中毒，而其中毒表现主要在心脏，可用心电图发现，如洋地黄、奎尼丁等;⑨心脏手术、心导管检查术时易发生心律失常，可用心电图监测发现，以得到及时处理;有些严重心脏病可随时发生严重心律失常而危及生命，用心电图监测可得到及时抢救性的治疗。 注意事项
为使所描主的心电图波形易于辨认和测量，要避免各种干扰，避免波形漂移，需注意以下事项：
1.被检查者不要精神紧张，呼吸要均匀，仰卧位，肌肉放松。
2.小儿不合作时，检查者可带橡皮手套按住小儿四肢，不得用手直接接触被检查者。 3.被检查者不得与铁床或墙壁接触。
4.为减少皮肤导电阻力，放置电极板部位要用清水或酒精擦洗净，然后涂以盐水或导电胶，涂沫要均匀。电极板要与皮肤接触良好，但不要太紧。
5.心电图室要安静，室温保持20℃左右，室温过高或过低均影响检查效果。 6.避免其他电器干扰，特别是X线机、发电机、吸引器，理疗机等，这些仪器所产生磁场与病人及心电图机发生感应而出现干扰。7.一定要接好地线。 心电图导联
将两个电极析置于人体表面两个不同的部位，用导线与心电图机相连接，即可描记出心电图波，这种联接方法和装置即为心电图导联。常用的心电图导联有12个，即3个标准肢导联(又称双极肢导联)，用Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ表示;3个加压单极肢导联，用aVR、aVL、aVF表示;6个单极胸前导联，有V1V2V3V4V5V6表示。一般情况下描记上述12个导联能满足心电图诊断上的需要，如有必要可加用描记V3R V4R V5R V7 V8 V9极遥测心电图等导联。 1.标准导联(图1-3-2)
Ⅰ：为接连左、右臂的电位差，将左臂连于心电图机的正极，右臂连于心电图机的负极，即Ⅰ=左臂(+)→右臂(-)。
Ⅱ：为连接左腿和右臂的电位差，将左腿连于心电图机的正极，右臂连于心电图机的负极，即Ⅱ=左腿(+)→右腿(-)。 Ⅲ：为连接左退和左臂的电位差，将左腿连于心电图机的正极，左臂连于心电图机的负极，即 Ⅲ=左腿(+)→左臂(-)。
2.加压单极肢导联(图1-3-3)将右臂、左臂、左腿各通过5000欧姆的电阻，然后连在一起构成中心电站，这样中心电站的电位几乎等于零，作为无效电极连接于心电图机的负极，构成单极肢导联，分别用VR、VL、VF表示。这种导联能反映不同部位心肌的绝对电位，在描记哪一个导联时将该肢体与中心电站截断，能使描记出的波形振幅加50%，使波形增大、清晰、易于辩认，称为加压单极肢导联，用aVR、aVL、aVF表示。
aVR：即加压单极右臂导联，探查电极置于右臂，连于心电图机的正极;无效电极置于左臂与左腿相连的中心电站上，再连于心电图机的负极。
aVL：即加压单极左臂导联，探查电极置于左臂，连于心电图机的正极;无效电极置于右臂与左腿相连的中心电站上，再连于心电图机的负极。
aVF：即加压单极左腿导联，探查电极置于左腿，连于心电图机的正极;无效电极置于右臂与左臂相连的中心电站上，再连于心电图机的负极。 3. 单极胸前导联(图1-3-4)利用前面所提到的单极导联的连接方式，将探查电极分别置于如图1-3-5所示的心前区固定的位置即构成单极胸前导联。 V1：探查电极放在胸骨右缘第4肋间。
V2：探查电极放在胸骨左缘第4肋间。
V3：探查电极放在V2 与V4连线的中点。
V4：探查电极放在锁骨中线与第5肋间的交点上。
V5：探查电极放在左腋前线与第5肋间的交点上。
V6：探查电极放在左腋中线与第5肋间的交点上。 正常心电图
一组正常心电图包括心房与心室激动两个部分，心房波用"P"表示，是心房除极所产生的波形。心室波又包括两个部分：一为心室除极所产的波用"QRS表示;一为心室复极所产QRS波群之内，故在一般情况下心电图上看不到，现将正常心电图各波、段介绍如下(图1-3-5)。 1.P波 为左、右心房除极所产生的波形，大体上前半部为右心房除极、后半部为左心房除极所产生，正常P波形态为光滑馒头状，其振幅(高度)为0.05～0.25毫伏，时间为0.06～0.11秒，P波形态有多种(图1-3-6)，如振幅<0.05毫伏为低平，振幅>0.25毫伏为增高，后者形态如呈尖峰状，表示右心房肥大;如P波时间>0.11秒，且顶部平坦或有切迹，表示左心房肥大;如振幅>0.25毫伏，时间>0.11秒，表示左、右心房均肥大。在各导联上P波形态不同，Ⅰ、Ⅱ、aVF直立向上，aVR倒置向下，V1V2可直产可倒置、V
4、V
5、V6直立向上，否则向上，否则为异常。
2.P-R(P-Q)间期 为心房开始除极到心室开始除极所需要的时间，正常值为0.12 ～0.20秒，平均0.16秒，过短或过长均为异常。P-R间期<0.12秒见于交界区性心律或预激症候群。P-R间期>0.20秒为Ⅰ度房室传导阻滞。 3.QRS波群 代表心室除极所产生的波形，由于它由Q、R、S三个波所组成，故称为QRS波群。可有以下各种形态(图1-3-7)。第一个向下的波称为"Q"波(如波形矮小用R表示)，第三个向下的波称为"S"波(如波形矮小用s表示。如果整个波形为一个向一的波称为"QS"波，如果有两个向上的波，后面的用"R"表示。
QRS波群时间，即宽度为0.06～0.10秒，多在0.08秒左右，如超过0.10秒则为异常。 QRS波群振幅，即电压或高度：正常时标准I导联的R波振幅(RI)<1.5毫伏，RⅠ+SⅢ<2.5毫伏，RaVL<1.2毫伏,RaVF<2.0毫伏，RV5或RV6<2.5毫伏，RV5+SV1<3.5毫伏(女)或4.0毫伏(男)，如超过上述数值一般表示左心室肥厚。V1导联R/S<1,RV1<0.7毫伏，RV1+SV5<1.2毫伏，RaVR<0.5毫伏，否则常表示右心室肥厚。
正常时除aVR导联外，Q波均小，时间<0.03秒，深度小于同一导联R波的?,如时间>0.04秒，深度>?R，常表示为心肌梗塞，有时见于心肌病。如标导联中每个导联的QRS波群均小于0.5毫状，即为低电压。
4.S-T段 为心室开始除极到心室开始复极这一段时间为主电图上从QRS波群终点到T波起始的一段时间。正常时S-T段在等电位线上，向下不超过0.05毫伏，否则常表示为冠心病，向上下超过0.3毫伏，如超过0.3毫伏且凹面向一，常为急性心肌梗塞的心电图表现。S-T段时间一般为0.05～0.15秒，低血钙时延长，洋地黄中毒时缩短。 5.T波 T波是心室复极过程所产生的波形，形态有多种致，如以R波为主且高大，则T波形态与振幅大致与QRS波群的主波一致，如以R波为主且高大，则T波直立向上且振幅较高。但T波振幅不应超过1.5毫伏，高而尖的T波常见于血钾过高。如T波小于同一导联的R波的1/10，称为T波低平。T波时间一般为 0.05～0.25秒，振幅较高时，宽度亦随之较长。T波形态在I、Ⅱ直立向上;aVR倒置向下;Ⅲ、aVL、aVF不恒定，这三个导联如QRS波群以R波为主，就应直立，如QRS波群以S波为产时则常倒置;V
1、V2可直立可倒置，有时V3也倒置，如TV3倒置，则TV
1、V2必须倒置，否则为不正常，V4～6直立向上(图1-3-8)。
6.Q-T间期 Q-T间期是心室除极开始到复极结束的一段时间，心电图上从QRS波群的开始到T波的终点这一段时间，又称为心室的电收缩时间。此间期的长短与心率有密切关系，心率越快，Q-T间期越短，心率越慢，Q-T间期越长。正常Q-T间期=0.39((R-R间期)的根)±0.04秒(各心电图书均有正常值表)。Q-T间期延长多见于心肌炎、心肌梗塞、心室肥大、低血钾、低血钙等，Q-T间期缩短多见于高血钾、高血钙等。
7.U波 为T波之后0.02 ～0.04秒出现的一个小波，其产生机制尚未完全明了，正常时振幅为0.05～0.2毫伏，时间为0.09～0.34秒，平均0.12秒，方向0.12秒，方向大致与T波一致。U波在V3导联最清楚。U波增高常见于低血钾，其次见于洋地黄中毒，在冠心病或高血压性心脏病并发心力衰竭时，可出现U波倒置。 心电轴
心电图的P、QRS及T波均可用一定的方法测出其平均电轴，但临床上所提到的电轴的指QRS波群的电轴，电轴变化在诊断中有一定价值。心电轴正常值为+30～+90°，平均58°.
心电轴<+30°为电轴左偏
轻度左偏：0°～30°
中度左偏：-30°～ 0°
重度左偏：<-30°
心电轴>+90°为电轴右偏
轻度右偏：+90°～+120°
中度右偏：+120°～+180°
重度右偏：>+180°
心电轴随年龄而不同，婴幼儿及儿童多为电轴轻度右偏，40岁以后多为轻度左偏。电轴偏转的意义如下：
1、心脏在胸腔中的位置，如呈垂直位常为电轴右偏，见于身体细长者;如呈横置位常为电轴左偏，见于体胖、大量腹水及妊娠晚期妇女。
2、心室肥大，右心室肥大者常为电轴右偏;左心室肥大者常为电轴左偏;两心室肥大者，视左、右心室肥大程度而定，可为左偏、右偏或无偏转。
3、束支传导阻滞，右束支传导阻滞电轴右偏;左束支阻滞及左束支前分支阻滞电轴左偏。
4、心肌萎缩或梗塞，左心室心肌萎缩或梗塞电轴右偏;右心室心肌萎缩或梗塞电轴左偏。
心电轴的测量计算主要根据I及Ⅲ导联的QRS波群绝对值，然后查表，各心电图书中均有心电轴表。简单的方法即根据QRS波群形态确定电轴左偏或右偏(图1-3-9)。电轴右偏时I导联以S波为主，Ⅲ导联以R波为主;电轴左偏时I导联以R波为主，Ⅲ导联以S波为主。 常见异常心电图
前面已介绍过正常心电图各波、段的正常形态及有关数值，但在阅读心电图读心电图时必须把所有的导联审查一遍，并测量有关数值，最后得同结论。在阅读心电力图时首先看P波，如P波按时顺序出现，形态顺序出现，形态、振幅及时间均在正常在常范围之内，则可认为是窦性心律;其次测量P-R间期，QRS波群以Q波开始者则测P-Q间期在0.12～0.20秒之内则证明心房至心室的传导时间正常;继而观察QRS波群形态有无畸形，测量各波值，根据I、Ⅲ导联确定有无电轴偏转;最后观察T波形态及振幅，有U波者亦观察其形态及振幅。如以上观测结果均在正常范围，则结论为正常心电图(图1-3-10)。
图1-3-10为一正常心电图。P波按时顺序出现，除aVR倒置外，其余各导联均为直立，特别Ⅱ、aVF直立，故可认为是窦性心律。P波外观圆滑，时间为0.06秒，属正常范围。P-R间期0.16秒，无延长或缩短。QRS波群各导联时间为0.08秒，形态无异常，振幅均在正常范围之内，无电轴偏移，T波除aVR倒置，Ⅲ、V1低平外，余均直立，形态正常。仔细观察在Ⅱ、aVF、V
3、V5的T波后可见小的向上波，是为U波，以V3最明显。这份心电图可结论为正常心电图。正常心电图的心律为窦性心律，窦性心律的心电图诊断包括：①P波为窦性，即在Ⅱ、Ⅲ、aVF直立，在aVR倒置，P-R间期>0.12秒;②P-P间期(或R-R间期)为0.60～1.00秒，即心率为每天分钟60～100次。
下面介绍几种常见的异常心电图
1.窦性心动过速 成人及6岁以上儿童心率超过100次/分，2～6岁超过120次/分，婴儿超过150次/分，即为窦性心动过速，常见于情绪激动、运动之后、发热、贫血、甲状腺机能亢进、心肌炎、心力衰谒等。窦性心动过速的心电图诊断：①P波符合窦性心律的特点(P波在Ⅱ、Ⅲ、aVF直立，在aVR倒置)。②P-P间期<0.60秒，即心率>100次(成人)。
2.窦性心动过缓 窦性心律每分钟低于60次，称为窦性心动过缓。窦性心动过缓可见于正常人，如睡眠时、运动员等;亦可见于甲状腺机能减退、冠心病、病态窦方结综合征、应用洋地黄、心得安等药物时。窦性心动过缓的心电图诊断：①P波符合窦性心律的特点。②P-P间期(或R-R间期)>1.0秒，即心率<60次。
3.窦性心律不齐 窦性心律不齐有两种：①呼吸性窦 性心律不齐，表现为吸气时心率加快，呼气时心率减慢，常见于正常人，尤以心动过缓时及儿童较为常见。②非呼吸性窦性心律不齐，即不受呼吸影响的窦性心律不齐，可见于冠心病、洋地黄等到药物的影响。
窦性心律不齐的心电图特点有：①P波符合窦性心律的特点。②P-P间期(或R-R间期)不等，在同一导联中相差0.12秒以上。
4.房性期前收缩 正常人的心脏搏动，首先由窦房结发放冲动，然后依次下传到心房、房室结及心室，先后引起心方及心室搏动。凡是发生在窦房结以外部位的冲动，均称为异位冲动，如果冲动发自于心房且提前出现引起心脏搏动称为房性前收缩或叫房性过早搏动，简称房性早搏。其心电图特点为：①在一系列心电图上见到提早出现的P"波，其形态与窦性P波不同。②P"-R间期>0.12秒。③提早P"波后面的QRS波群形态一般与窦 性P波后面的QRS波群相同。④期前收缩后有一较长的间歇期，但包括期前收缩的两个P-P间期期小于窦性P-P间期的两倍，称为不完全代偿间歇期。
5.交界区性期前收缩 所谓交界荀指房室结周围，介于心房与心室之间，即连接心房室之处。由交界区发出的冲动且提前出现引起心脏搏动称为交界区性期前收缩，过去称为结性期前收缩。它可以下传到心室，也可逆传到心房。其心电图特点为：①在一系列心电图上见到提前出现的。②在提前出现的QRS波群前可见到倒置的P"波，P"-R间期<0.12秒，此倒置的P"波可在QRS波群之后出现，亦可与QRS波群重叠而不能看出。③代偿间歇期可为不完全性亦可为完全性。 6.室怀期前收缩 从心室发出的冲动且提前出现引起心脏搏动称为室性期前收缩，或称室性早搏，是最常见的心律失常。其心电图特点为：①在一系列心电图上见到提前出现的QRS波群，提前的QRS波群形态畸形宽大，QRS时间>0.12秒。②提前的QRS波群之前无P波，后面的T波与QRS波群的主波方向相反。③有完全代偿间歇期，即包括期前收缩的两个P-P间期(或R-R间期)等于窦性P-P间期(或R-R间期)的两倍。④室性期前收缩亦可呈
二、
三、四联律。期前收缩有时无代偿间歇期，在两个正常窦性心动之间出现一个期前收缩，这样就使心跳增加一次，称为间插性期前收缩。
7.室上性阵发性心动过速 室上性阵发性心动过速包括心房性及交界区性阵发性心动过速，因二者临床上甚至在心电图上常难以区别开，它们的异位起搏点均发生在心室以上，故统称为室上性阵发性心动过速。心电图特点为：①为连续三个以上的房性或交界区性期前收缩，阵发开始的第一次搏动应提前出现，阵发终止后有较长的代偿间歇期。②频率为每分钟160～ 220次，节律规整。③QRS-T为室上性。④P"波或倒置的P"波可区分房性或交界区性阵发性心动过速。 8.室性阵发性心动过速 室性阵发性心动过速是连续三个以上的室性期前收缩所构成，QRS波群宽大，T波与QRS波群的主波方向相反，速率160～220次/分，节律往往有轻度不规则。如能发现P波，P波与QRS波群无固定关系。 9.心房扑动 心房扑动是速度更快的房性心律失常，其心电图特点为：①P波消失，被F波所代替，F波连续出现呈锯齿状，速率为250～350次/分。②F波与QRS波群常有一定比例，多为偶数，如2:
1、4:1等，即2个F波或4个F波后出现1个QRS波群，有时也可为3:1或5:1的奇数比例。 10.心室扑动 心室扑动是阵发性室性心动过速与心室颤动之间的心律，它是心室颤动的前奏，是最危险的心律失常之一。心电图特点为连续出现的规则的宽大畸形的心室波，每分钟150～250次，分不清QRS及ST-T波，P波也不能看到。 11.心房颤动 心房颤动为比较多见的心电图，是最快速的房性心律失常，常见于二尖瓣狭窄、冠心病等。其心电图特点有：①P波消失被"f"波所代替，"f"波的特点是波幅大小不等、形态各异，频率每分钟400～600次。②QRS波群形态为室上型，间距不等，无任何规律，振幅也往往各不相同。 12.心室颤动 心室颤动是心脏骤停中最常见的心律失常，是死亡的先兆，心电图特点是正常的P- QRS-T均消失，出现大小不等、节律非常不规则的心室波形，每分钟200～500次。
13.I度房室传导阻滞 I度房室传导阻滞在心电图上主要表现为P-R间期延长，即P-R间期大于0.20秒，I度房室传导阻滞可见于迷走神经张力增强、心肌炎及洋地黄等药物作用。 14.Ⅱ度房室传导阻滞 Ⅱ度房室传导阻滞的心电图有两种类型，即莫氏I型(Ⅱ˙Ⅲ)，前者心电图特点为P-R间期逐渐延长，直至有一次P波不能下传到心室即P波后无QRS波群，然后再是P-R间期逐渐延长直至QRS波群脱落。后者心电图特点为无P-R间期逐渐延长而突然在P波后无QRS波群。I型预后好，Ⅱ型易演变为Ⅲ度房室传导阻滞，预后较差。
15. Ⅲ度房室传导阻滞 I度房室传导阻滞是指心房到心室之间有传导障碍，但仅表现为传导速度减慢，心房的激动均能传到心室，故心电图上P-R间期延长，但每个P波后均有QRS波群。Ⅱ度房室传导阻滞是心房到心室之间的传导障碍进一步加重，有的心房冲动能传到心室(P波后有QRS波群)，有的心房冲动到能传到心室(P波后无QRS波群)。Ⅲ度房室传导阻滞是心房到心室之间的传到心室障碍发展到最严重阶段，即心房激动完全不能传到心室，心房和心室由两个各自独立的起搏点所控制。在心电图上P波与QRS波群完全无关，P-P间期小于R-R间期，即心房速率快，心室速率慢且规则。
16.左心室肥厚 左心室肥厚见于高血压性心脏病、冠心病、主动脉瓣狭窄、主动脉瓣或二尖瓣关闭不全等疾病。心电图特点：①QRS波群电压增高，如RV5>25mm或RV5+SV1>40mm(女>35mm)或RaVL>12mm或RaVF>20mm。②电轴左偏。③以R波为主的导联，特别V5导联ST段压低及T波倒置。 17.右心室肥厚 右心室肥厚见于多种心脏病，如慢性肺原性心脏病、二尖瓣狭窄、某些先天性心脏病等。其心电图特点有：①反映右心导联的QRS波群电压增高，如V1导联R/S>1，RV1+SV5>12mm,RaVR>5mm或aVR导联R/Q>1。②电轴右偏。③以R波为主的导联ST段压低及T波倒置。 18.左束枝传导阻滞 左束枝传导阻滞常见于心肌炎、冠心病、心肌梗塞、传达室导系统特发性硬化等。其心电图特点：①QRS时间延长达0.12秒以上。②V5V6的QRS波群为宽大有切迹的R波或顶部平坦，I、aVL的QRS波形态和V5V6-相同。③凡宽大有切迹的R波，其后面的ST段压低及T波倒置。
19.右束枝传导阻滞 右束枝传导阻滞的病因与左束枝传导阻滞相同，但前者远较后者多见，因为右侧束枝较细容易受损。其心是图特点：①QRS时间延长0.12秒以上。②V1导联的QRS波群呈rSR型，Ⅲ及aVF的QRS形态与V1相同。③V1导联ST段压低T波倒置。
第五篇：动态心电图
动态心电图通常称为Holter，是以研发者美国物理学家NormanJHolter的名字命名的。从1933年开始，经过Holter坚持不懈的研制，动态心电图于1961年投入到临床。动态心电图(dynamicelectrocardiogram，DCG)的通用名词还有长时间心电图(10ng-termlectrocardiogram)、长时间活动心电图(ambulatorylong-termelectrocardiogram)等。目前国内外已统称为动态心电图(ambulatoryelec-trocardiogram，AECG;Holtermonitoringelectrocardiogram)。
动态心电图是将病人昼夜日常活动状态下的心脏电活动，用3导联或多导联连续24～48h记录，经计算机分析处理，并用打印机打印出图文分析报告的动态心电图。随着现代医学和科学技术，特别是电子计算机技术的发展而不断发展，现代的动态心电图，已能用小型大容量数字化心电信号记录器进行多导(3～12导联)同步、长时间(24h或更长)、连续(全信息)监测并记录自然活动下的心电信息，所记录的心电信息输入计算机自动分析处理并经专业人员修改编辑，由激光打印机打印出具有正常心电活动、心律失常、ST段及T波改变、心率变异性(heartratevariability，HRV)、QT间期及心脏起搏器状况等内容的分析报告，为临床诊疗提供丰富的信息和重要的依据。已成为现代心脏病学的重要临床心电诊断技术，在全球范围内得到广泛应用。
评估可能与心律失常有关的症状的适应证 1.I类适应证
(1)发生无法解释的晕厥、先兆晕厥或原因不明的头晕患者。
(2)无法解释的反复心悸患者。 2.Ⅱ类适应证
(1)Ⅱa类适应证：无。
(2)Ⅱb类适应证
①发生不能用其他原因解释的气短、胸痛或乏力的患者。
②怀疑一过性房颤或房扑时发生神经系统事件的患者。
③患者出现晕厥、先兆晕厥、头晕或心悸等症状，已鉴别出其原因并非心律失常，但治疗这种病因后症状仍持续存在者。 3.Ⅲ类适应证
(1)患者有晕厥、先兆晕厥、头晕或心悸等症状，通过病史、体格检查或实验室检查已经确定病因。
(2)患者发生脑血管意外，无心律失常发生的其他证据。 在无心律失常症状患者中检出心律失常评估远期心脏事件发生风险的适应证 1.适应证无。 2.Ⅱ类适应证
(1)Ⅱa类适应证：无。
(2)Ⅱb类适应证
①心肌梗死后左心室功能不全的患者(EF≤40%)。
②充血性心力衰竭患者。
③特发性肥厚型心肌病患者。 3.Ⅲ类适应证
(1)持续心肌挫伤的患者。
(2)高血压伴左心室肥厚患者。
(3)心肌梗死后左心室功能正常的患者。
(4)非心脏手术患者进行术前心律失常评估。
(5)睡眠呼吸暂停患者。
(6)瓣膜性心脏病患者。
无心律失常症状患者测定HRV评估远期心脏事件发生风险的适应证 1.I类适应证无。 2.Ⅱ类适应证
(1)Ⅱa适应证：无。
(2)Ⅱb类适应证
①心肌梗死后左心室功能不全的患者。
②充血性心力衰竭患者。
③特发性肥厚型心肌病患者。 3.Ⅲ类适应证
(1)心肌梗死后左心室功能正常患者。
(2)糖尿病患者评估糖尿病神经病变。
(3)存在可能干扰HRV分析的心律失常(如房颤)的患者。
评估抗心律失常治疗的适应证
1.I类适应证评估个体对抗心律失常药物的反应，其心律失常的基线特点是可重复，并且频发的程度应足以进行分析。
2.Ⅱ类适应证
(1)Ⅱa类适应证：高危患者中检测抗心律失常治疗的致心律失常作用。 (2)Ⅱb类适应证
①评价心房颤动心室率控制。
②门诊判定治疗期间反复发生的有症状或无症状的非持续性心律失常。 3.Ⅲ类适应证无。
评估起搏器和ICD功能的适应证 1.I类适应证
(1)通过评价频繁发生的心悸、晕厥或先兆晕厥等症状来评估设备的功能，以除外肌电抑制和起搏器诱导的心动过速，并且帮助设定改进参数如频率适应和自动模式转换等。
(2)在设备问询未能确定诊断时评估可疑的部件失灵或功能障碍。
(3)评估频繁接受ICD治疗的患者对辅助药物治疗的反应。 2.Ⅱ类适应证
(1)Ⅱa类适应证：无。
(2)Ⅱb类适应证
①作为对连续遥测的替代或辅助方法，评估起搏器或ICD植入后即刻的术后起搏器功能。
②评估植入除颤器患者室上性心动过速发作时的心率。 3.Ⅲ类适应证
(1)通过设备问询、ECG或其他有用数据(如胸片等)足以确定潜在的原因或诊断时，评估ICD或起搏器功能障碍。
(2)对无症状患者进行常规随访。
监测心肌缺血的适应证 1.I类适应证无。 2.Ⅱ类适应证
(1)Ⅱa类适应证：怀疑变异型心绞痛患者。
(2)Ⅱb类适应证
①评估无法运动的胸痛患者。
②无法运动的血管外科患者进行术前评估。
③已知冠心病和不典型胸痛综合征患者。 3.Ⅲ类适应证
(1)能运动的胸痛患者进行初次评估。
(2)无症状患者进行常规筛查。
【设备基本组成】
动态心电图系统由记录系统、回放分析系统和打印机组成。 记录系统由记录器和导联线组成。记录器有磁带式(目前已基本淘汰)和固态式，固态式又分为固态记录器和闪光卡记录器。目前动态心电图的导联从二通道、三通道已发展到12导联、18导联系统。12导联、18导联有助于确定室性期前收缩和室速的好发部位、旁路定位以及对心肌缺血的相对定位。但通过美国心脏协会数据库和麻省理工学院数据库以及这些年的临床实践证明，12导联系统的Hol-ter并没能取代三通道的系统，只是两种记录方式和系统各有侧重，在临床应用上可互补。
记录器采集数据后首先把记录的心电数据传送到计算机中，主机采用性能良好的计算机或心电工作站，其硬件设施能支持动态心电图分析软件的运行，以16～9英寸高分辨率的彩色显示器显示出心电信号及有关分析、数据、图表(直方图、趋势图等)，采用鼠标或键盘输入参数和指令，进行动态心电图分析和编辑，才能得到最终的动态心电图报告。在计算机进行分析过程中，首先要进行QRS波的检出，确定每个心搏的类型，然后对逐个心搏的特性进行分析，目前已有公司开发出可进行P波、PR间期分析的软件。动态心电图的内容包括24h或48h的心律失常分析、ST段偏移的检测和分析、起搏心电图的分析(有些机器还设有起搏通道)、T波电交替、窦性心率震荡、睡眠呼吸暂停综合征等。随着电子学、计算机技术这些科学技术的飞速发展，动态心电图的硬件和软件也有了日新月异的发展，但目前动态心电图的分析系统尚不能达到满意的准确度，在分析的过程中进行人工干预是必不可少的。
【基本技术指标】
动态心电图的专业人员应该了解记录器影响心电图波形质量的关键指标，即频率响应、采样频率和分辨率。
1.频率响应是电子学领域中用来衡量线性电子学系统性能的主要指标。目前多数记录器的频响范围是0.5～60Hz，低频下限频率过高时，可使动态心电图波形的ST段产生失真，如高频的上限不够高时，动态心电图波形的影响表现为Q波、R波和S波的波幅变低，形状变得圆滑，R波的切迹和δ波可能消失。
2.采样频率是指记录器每秒钟采集心电信号电压的点数。采样频率越高，心电图波形的失真就越小，所采集的数据就会更加精确地表示连续的心电图波形;当采集率过低时，Q波、R波、S波的波幅都会减小，波形呈阶梯状，心电图上将会丢失部分有意义的信息，应用适当的采样频率是必要的。目前多数记录器的采样频率为128Hz，但对于上限频率达100Hz的系统来说，合适的采样频率应达到512Hz，对于起搏信号和ICD信号的记录器，其采样频率应达到4000Hz，但目前的部分有起搏通道的记录器，起搏通道采样频率达1000Hz时，基本就能较准确地记录起搏脉冲并检测到起搏器的实际工作状况了。
3.分辨率是指运算采样数据并进行模—数转换采集信号的能力，用数码的二进制位数表示，最小分辨率为8bit，分辨率为16bit时可达到当前计算机运算水平，分辨率可决定QRS复合波振幅测量的准确性。
记录器的频率响应、采样率和分辨率应该是一个和谐的统一，如果采用较低的分辨率，则会使QRS复合波振幅精确性减低;如果过高追求太高的采样率，会使记录的数据成倍增加，为数据的下载和存储带来较大的负担，并影响分析效率。 【操作流程】
1.安装前的准备工作专业技术人员根据临床医师的申请单内容将患者的身份证号、姓名、性别、年龄、临床诊断等相关资料填写在Holter资料袋封面上，或在医疗网上直接申请预约的，再根据病情需要或临床要求选用三通道、12导联或起搏器记录器，并准确写明记录器或闪光卡的编号，以便次日取下记录器时进行核对，并把拆下的闪光卡装入袋内，回放分析后打印的患者资料也需装入资料袋内。
2.物品准备记录器、导线(目前多数导线与记录器是相对固定连接的)、闪光卡(或固态记录器)、碱性电池、电极片、95%的乙醇纱条、专用砂纸、绷带、患者检测日记。 3.皮肤处理先用乙醇纱条擦拭预贴电极片的部位，再用砂纸轻轻打磨局部皮肤，导电液能更快更好地渗入角化层，使阻抗很快下降，使偏移电压趋向稳定(偏移电压的起伏与心电信号叠加可导致基线漂移和伪差)。 4.规范粘贴电极片
(1)三通道动态心电图电极片贴放位置
图1三通道动态心电图电极片贴放位置
①第l通道CM5：红色“正极”位于左腋前线第5肋;白色“负级”位于胸骨柄处右侧。
②第2通道CMaVF：棕色“正极”位于左锁骨中线第7肋缘;黑色“负极”位于胸骨柄处白色和蓝色中间(有的厂家是黑色“正极”、棕色“负极”，可根据图形而定)。
③第3通道CMl：橙色“正极”位于胸骨右缘第4肋;蓝色“负极”位于胸骨柄左侧。
④地线：绿色位于右锁骨中线第6肋。
(2)12导联动态心电图电极片贴放位置(图3-2)
①RA：位于右锁骨中线第2肋。
②LA：位于左锁骨中线第2肋。
③LL：位于左锁骨中线第7肋缘。
④RL：位于右锁骨中线第7肋缘。
⑤CMl：位于胸骨右缘第4肋。
⑥CM2：位于胸骨左缘第4肋。
⑦CM3：位于CM2和CM4连线的交叉点。
⑧CM4：位于左锁骨中线第5肋。
⑨CM5：位于左腋前线第5肋。
⑩CM6：位于左腋中线第5肋。
5.电极导线的固定将电极导线按规定颜色扣牢在电极片上，再用绷带将胸前零散导线捋顺系牢，顺腰围固定好。 安装电池，观察记录器运行正常后，向患者嘱咐注意事项及填写监测日记的要求以及取下记录器时间，最后将记录器装入盒套，斜肩佩戴即可。
图212导联动态心电图电极片贴放位置
【回放分析】
回放分析分为3个步骤，即数据传输及扫描分析;回顾确认、删改和编辑;打印报告。 1.数据传输及扫描分析目前有两种回放方式。一种是通常多用的方式，即自动分析，输入的过程亦是分析的过程;另外一种是在人工干预下扫描分析，操作医师可通过屏幕上显示的栅状图，在扫描的同时进行对计算机误判的修改和对图形的确认。
2.回顾编辑和打印报告动态心电图在昼夜长时间连续采集中，难免存在着干扰和伪差，计算机分析软件达不到完全准确无误的识别干扰或伪差，这就需要操作人员对照图形认真核实、修改、补充和编辑，最后再打印报告。
【正常人标准】
由于检查者在24h里有不同的生理活动，如运动、活动、饮食、睡眠等，因此患者的体位、自主神经的张力也不同，24h的动态心电图检查结果会有较大的变异。
1.心率成年人24h平均窦性心率为59～80/min，并且随着年龄的增加而下降，但白天最高心率的降低更明显。老年人最高心率一般不超过130/min。女性比男性高5～10/min。窦性心动过速在动态心电图上十分常见，年轻人运动时窦性心率可高于180/min。但是，在夜间睡眠中最低窦性心率可位于40～60/min间，尤其是凌晨4：00～5：00。如果夜间最低心率低于35/min，应考虑迷走神经张力增高或窦房结功能低下。
常规心电图设定的窦性心率的正常范围为60～100/min，显然不适合动态心电图。但是窦性心率的动态心电图正常值尚缺乏相关数据。
2.ST段变化动态心电图的ST段改变较正常的体表心电图更容易发生，因为进行动态心电图检查时病人常有体位改变、电极片粘贴不紧等问题存在，会影响动态心电图的记录，可出现ST段上斜行压低。正常运动情况下，左侧卧位时影响V3～V2导联ST段，而右侧卧位时影响V3～V5导联的ST段，而肢体导联受影响较小。在体表心电图上，ST段下移的标准通常为J点后ST段水平和下斜行下移0.1mV，持续lmin以上。如果以此标准，正常人群ST段压低的发生率为10%。 【诊断中应注意的问题】
1.窦性心动过缓与窦性心动过速在常规心电图中，窦性心率<60/min是窦性心动过缓的定义，但这一定义在动态心电图中并不适宜，正常成年人在夜间睡眠中或凌晨3～5点时窦性心率常在40～60/min，甚至<40/min;而窦速在常规心电图中的定义是100～160/min，可是在动态心电图监测中随着情绪激动和体能活动量增加，正常成年人的窦性心率常见于110～150/min，运动时年轻人甚至可高于180/min，所以动态心电图监测时，在评定结论中一般不作窦性心动过缓、窦性心动过速的诊断。但是，当监测中最快心率<80/min，总平均心率<50/min或55/min，诊断窦性心动过缓不会有大的争议;也有的学者提出24h总心搏>14万可诊断窦性心动过速。另外有一种情况，当患者在静息状态或轻微活动时，窦率常>100/m in，活动时显著加快，同时心率变异性也减低，临床症状与心动过速有相关性，而且临床用药效果不佳，在能排除右房房速和窦房折返性心动过速的情况下，方可诊断不适当窦性心动过速。
2.期前收缩性的心律失常在动态心电图中期前收缩是最常见的心律失常，常见的是房性期前收缩和室性期前收缩，按24h发生的期前收缩数量，将≥30/h的期前收缩称为频发。房性期前收缩、室性期前收缩在人群中发生率高，多见于器质性心脏病患者，也可见于“健康”人群，孤立的无症状的期前收缩多见于健康人，但期前收缩数量24h通常少于100次，其发生率随着年龄增长而增加。因室性期前收缩可诱发室速、室扑、室颤等致命心律失常，故对室性期前收缩更加重视，室性期前收缩其危险不取决于数量，而是取决于发生的病因，基础心脏病的严重程度，心功能状况，对血流动力学的影响;对血流动力学的影响又取决于室性期前收缩的频率、期前度和室性期前收缩发生的部位，如是器质性心脏病，数量不多也要予以重视。
3.室性心律失常药物疗效的评价可采用ESVEN标准，即患者治疗前后自身对照，达到以下标准才能判定治疗有效。室性期前收缩减少≥70%;成对室性期前收缩减少≥80%;短阵室速消失≥90%，15次以上的室速及运动时≥5次的室速完全消失。
抗心律失常药物治疗经动态心电图复查，若室性期前收缩增加数倍以上或出现新的快速心律失常或非持续性室速转为持续性室速，并出现明显的房室传导阻滞及QT间期延长等，均应注意药物的致心律失常作用。
4.病态窦房结综合征的诊断标准动态心电图是评价窦房结功能较可靠的检查方法，它能证实窦性心动过缓、窦房阻滞、窦性停搏以及快速心律失常(慢-快综合征)的存在，并能证实心律失常与症状之间的相关性，其诊断指标如下。
(1)持续缓慢的窦性心律，24h总心搏数<8万次，24h平均心率<55/min，最快心率<90/min，最慢心率<35/min。
(2)窦性停搏甚至短暂的全心停搏。
(3)二度Ⅱ型窦房阻滞伴交界性或室性逸搏及逸搏心律。
(4)窦性心动过缓伴有短阵或阵发的心房扑动、心房颤动或室上速，终止时的窦房结恢复时间>2s以上。
(5)常伴有过缓的交界性逸搏心律(提示双结病变)。
5.心肌缺血的评价标准动态心电图能连续监测24～48h，对心肌缺血的敏感性和特异性均已超过70%，对已确诊的不稳定型心绞痛、变异性心绞痛、心肌梗死后的心肌缺血都有助于明确诊断，尤其是无痛性心绞痛的评价标准通常选用美国国立心肺血液研究院提出的“三个一”标准，即ST段呈水平型或下斜型压低≥lmm、持续≥1.0min、两次间隔≥1.0min。1999年ACC/AHA动态心电图应用工作指南中建议，将“三个一”标准中间隔时间改为≥5.0min。
心肌缺血评估时要密切结合临床资料和病人的自觉症状，注意鉴别体位和呼吸、心动过速以及干扰和伪差所致的ST段发生的假阳性改变。
(1)心率对ST段变化的影响及校正：正常心率时，ST段压低点(L点)在“J”点之后80ms，如心率增快120/min以上，L点应在J点之后5ms。心率较快时，可以用ST/HR比值消除心率影响，ST/HR≥1.2μV?min为异常。
(2)心肌缺血负荷测算：可根据心肌缺血及缺血负荷检测对冠心病的心肌缺血做定量分析，评价其疗效。
根据总负荷=ST段异常改变的幅度×发作阵数×持续时间，在描记ST段趋势曲线的基础上，计算ST段压低的面积(-mm×min)。
Nademanee等研究发现，心肌总缺血负荷负值<-60mm?min/24h者，70%预后佳;而≥-60mm?min/24h者，仅有6%预后佳。 6.评估ICD和起搏器功能
(1)动态心电图是评估ICD放电治疗是否恰当的有效辅助检测手段，并能评估药物辅助治疗的效果。
(2)出现心悸、黑蠓、先兆性晕厥或晕厥等症状时，通过评价ICD及起搏器的工作状况，以除外肌电抑制和起搏器诱导的心动过速(PMT)。
(3)检测起搏器的感知、起搏功能有无间歇性异常。
(4)观察起搏器的参数设定以及特殊功能运行对其病人是否适宜。
(5)对无症状的起搏电极异常给予提示。
(6)可定量分析心房心室感知及起搏所占的百分比，并对无症状患者进行随访。 7.动态心电图检测中长间歇的诊断
(1)当长PP间期小于基本窦性心律PP间期的2倍时可参考以下3种诊断。
①房性期前收缩未下传：长PP间期中可见期前的房性P′波，有时可融于T波内。
②二度I型窦房阻滞：PP间期呈文氏缩短又继以延长，长PP间期小于基本窦性最短PP的2倍。
③如长PP间期排除以上两个诊断，基本窦性PP间期慢而不规则，方可诊断窦性心动过缓伴心律不齐(如>2s以上不除外窦性停搏)。
(2)长PP间期与基本窦性PP间期呈整倍数，即可诊断为二度Ⅱ型窦房阻滞。
(3)长PP间期大于基本窦性PP间期2倍以上，而不成整倍数，即可诊断窦性停搏。
(4)当长PP间期远>3s以上，可诊断为短暂的全心停搏(因室性逸搏的低限频率是20/min，3s以上未出现各类逸搏，即证明四类起搏点均停搏)。
(5)如长RR间期远>3s以上，但其间可见规律的窦性P波，其后均无下传QRS波群，可诊断为心室停搏。 (6)发生在动态心电图监测中的阵发的室上性心动过速、心房扑动、心房颤动终止时出现的长RR间期，应描述为窦房结恢复时间(如长于3s或更长，诊断窦性停搏是不够严谨的，但可写为继发性窦性停搏或继发性短暂的全心停搏)，因机制上是因为超速抑制所致。
(7)在起搏器心电图中出现较长的RR间期，不要诊断窦性停搏，应评定为过度感知，系感知肌电产生抑制所致的长间期。