自身免疫性溶血性贫血 (AIHI) 是获得性溶血性贫血的常见类型, 也是溶血性贫血临床教学的重要内容之一, 较难理解。但教材关于自身免疫性溶血性贫血的定义及溶血机制等方面的撰写存在一些可斟酌之处。以人民卫生出版社出版的教育部高职高专规划教材《血液学检验》为例, 提出一些浅见。
1 关于AIHI的定义
教材定义“自身免疫性溶血性贫血是由于机体免疫功能异常, 产生抗自身红细胞的抗体, 导致红细胞破坏加速造成的获得性溶血性贫血”。现代医学研究证实, 自身免疫性溶血性贫血的患者, 发生自身免疫性溶血除了与抗自身红细胞抗体有关外, 还与补体吸附于红细胞表面导致溶血有关。定义应当全面些, 即自身免疫性溶血性贫血是一组由于机体免疫功能紊乱, 产生针对自身红细胞抗体和/或补体吸附于红细胞表面导致红细胞破坏而引起的一种溶血性贫血[1]。
2 关于溶血机制
AIHI分为:温抗体性自身免疫性溶血性贫血、冷凝集素综合征 (CAS) 、阵发性冷性血红蛋白尿症 (PCH) 。溶血方式分为:血管外溶血和血管内溶血。
温抗体性自身免疫性溶血性贫血患者血中存在温抗体性自身免疫性抗体, 主要是Ig G, 少数为Ig M或Ig A。该类Ig M型抗体多属于温性非凝集素性。红细胞吸附温性不完全抗体Ig G后, Fc受体结合点、补体结合点暴露, 可以同时引导补体激活和巨噬细胞识别。不完全抗体致敏红细胞不足以立即在血管内破坏, 原因是Ig G对补体的激活能力较弱, 同时红细胞膜上存在多种抑制性蛋白质的激活因子, 如C3转化酶衰变加速因子 (DAF、CD55) 、C8结合蛋白 (HRF) 、膜攻击复合物抑制因子 (CD59) 等, 可以阻止不完全温性抗体激活补体形成C5-C9的膜攻击复合物, 补体激活只可以达到C3阶段[3], 因此不形成血管内溶血。但红细胞此时吸附了C3b, 巨噬细胞通过Fc受体和/或C3b受体吞噬红细胞, 或吞噬红细胞部分细胞膜, 使红细胞膜结构发生改变, 趋向于球形, 致红细胞易在脾中被巨噬细胞吞噬形成血管外溶血。
巨噬细胞没有Ig M的相应Fc受体, 温性非凝集性Ig M对补体的激活是不完全的, 吸附C3b、C4b的红细胞与巨噬细胞C3b、C4b受体结合常在肝脏被吞噬引起血管外溶血。Ig A型温抗体引起的溶血机制、部位可能同Ig G[3]。
冷凝集素综合征患者血中的自身抗体多为凝集素性Ig M, 偶尔为Ig G或Ig A。该类Ig M凝集红细胞并快速激活全补体, 溶解红细胞形成血管内溶血。同时存在少量的血管外溶血。
阵发性冷性血红蛋白尿症血中有一种冷性抗体 (D-L抗体) , 该抗体虽为Ig G, 但在20~25℃时能最大程度结合红细胞并固定补体, 复温至37℃, 迅速激活全补体, 而引起血管内溶血[2]。
教材在叙述AIHI溶血机制时, 存在以下几处需探讨的地方: (1) 温抗体型自身免疫性溶血性贫血患者血中温抗体的种类, 教材只涉及Ig G型, 没有述及Ig M或Ig A型。 (2) 血管外溶血的形式教材只说明是因“红细胞形态趋向于球形红细胞而被吞噬”, 而未提及巨噬细胞的直接吞噬。 (3) 血管外溶血细胞吞噬地点, 教材只说明是在脾脏, 而没有涉及肝脏。 (4) 关于血管内溶血的临床表现常见于PCH, 较少见于CAS。临床资料表明:CAS患者的血管内溶血是由Ig M型自身抗体引起, PCH患者的血管内溶血是由Ig G型自身抗体引起。CAS临床发病率占AIHI10%~20%, PCH临床发病率仅占AIHI不到3%[3]。CAS的发病率明显高于PCH, 急性CAS患者常表现有血管内溶血特点, 即出现血红蛋白尿[1]。学习者产生理解和思考的误区有: (1) 引起温性免疫性溶血性贫血的Ig G型自身抗体导致血管外溶血, 其他种类抗体不明确。 (2) 血管外溶血地点在脾脏。 (3) Ig M型的CAS常没有血管外溶血。 (4) 叙述过于简单, 学习者多不会进行多向和探究性思维, 易导致对本章节知识理解的缺失。
3 讨论
AIHI涉及到自身抗体类型非常多, 溶血机制也非常复杂, 片面的叙述会产生对疾病病因、发病机制、临床表现等阐述不全面, 进而引起学生理解的局限, 甚至理解的错误。教育部在《关于加强高职高专教育人才培养工作的意见》中明确提出高职高专人才培养目标以培养高等技术应用性专门人才为根本任务;以适应社会需要为目标、以培养技术应用能力为主线设计学生的知识、能力、素质结构和培养方案, 毕业生应具有基础理论知识适度、技术应用能力强、知识面较宽、素质高等特点。这就要求我们培养的学生要能解决职业岗位上的实际问题, 具有自我学习、持续发展的能力, 相当一部分学生还应当具有创新和创业能力[4]。这样我们培养的学生应具有多向思维和研究性思维能力。多向思维是医学判断的必需技能, 否则易产生错诊或误诊。研究性思维是医学工作者提升自身潜能、研究医学知识的基本能力。高职高专教材的编撰不一定太深, 但也不能过于简单或不全面。医学知识非常复杂, 过于简单的编写势必出现遗漏, 并且不严谨。不严谨的内容会引导学生片面接收相关知识, 从而阻滞或影响学生的多向思维和研究性思维。不利于学生职业生涯的发展。教材是教学工作中最重要的工具书, 是学生现在和将来学习知识最为关键的参考资料。因此, 本人认为高职高专教材的编写可以浅显, 但必须全面、完整, 以保证教材的严谨性。
摘要：笔者对高职高专规划教材《血液学检验》中有关自身免疫性溶血性贫血的定义、溶血机制进行探讨, 认为目前教材对上述二方面的叙述不够完整, 影响学生对知识的系统认识, 局限了学生多向思维和探究性思维的能力。建议在高职高专教材编写过程中, 对教材的编撰知识体系内容深浅可适度, 但必须全面、完整, 以保证教材的严谨性。
关键词：教材编撰,严谨,AIHI
参考文献
[1] 王德炳.血液免疫学[M].北京:北京大学医学出版社, 2009:229～240.
[2] Roy-Burman A, Glader BE.Resolution of severe Donath-Landesteiner autoim mune hemolytic anemia temporally ass ociated with institution of plasmapher esis[J].Crit Care med, 2002, 30 (4) :931～934.
[3] 李大金.临床免疫学[M].上海:复旦大学出版社, 2005:295～301.
[4] 阮长耿, 吴德沛, 李建勇.现代血液病诊断治疗学[M].安徽:安徽科学技术出版社, 2007:142～149.
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