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我国医学教育改革论文 篇1：
批判性思维视野下医学史教育的两个视域及其课程实现
摘 要 批判性思维是全球医学教育改革强调医学卫生人才应具有的核心能力之一。医学史教育是培养批判性思维重要的途径和方式，其存在两个相互联系又相互区别的视域：医学科技史与医学社会史。辩证处理两者关系对培养医学生批判性思维至关重要。当前我国医学院校普遍开设的“医学史”课程偏重医学科技史，注重医学科学及医疗技术的发展变化。但科技发明并非产生于“社会真空”，其总要受到当时医疗制度、医学思想、医疗习俗乃至整个时代社会环境等因素的影响。这些“医学社会史”的内容在当前我国医学院校受到较为普遍的轻视甚至忽视，课程规划亟待落实，这是培养医学生批判性思维的必要途径。
关键词 批判性思维 科技史 社会史 医学史教育 课程实现
医学模式从“生物”转向“生物心理社会”后，推动医学人文教育逐渐得到各国医学教育界的重视。作为医学人文教育的重要内容，医学史在欧美国家得到普遍重视，[1]在医学生人文素质过程中起到了重要作用。但作为兼具自然与人文社会双重属性的科学，医学史在我国当前医学院校课程讲授中并未呈现完整面貌，其实际上是医学科技史，即科技史意义上的医学史。随着全球医学教育改革的深入，偏重医学科技的医学史教育愈加难以满足未来医学卫生人才批判性思维培养的要求。作为未来医学卫生人才的核心能力之一，批判性思维要求医学卫生人才不仅能从技术角度，也能从社会的角度对面临的医疗卫生问题进行全面的思考和评价，从而对医疗行为的丰富内涵和多重意义具有全面认识。因此，如何从科技与社会两个视域讲授医学史课程是当前医学史教育迫切需要反思与改变的地方。
1 批判性思维视野下当前医学史教育的偏颇及不适
批判性思维是全球医学教育改革提倡未来医学卫生人才必备的核心能力之一，被赋予了重要的社会价值：“大学和其他高等教育机构应当培育批判性思维的风气。这将有助于发动群众、尊重科学、推崇道德，开启真正的社会变革。”从思维品质看，批判性思维应当具有清晰、精确、逻辑严谨等特征；从思维层次看，批判性思维不仅应是理性思考，亦应当价值判断；从思维内容看，批判性思維既包括思维技能，也应当包括思维倾向。结合医学卫生人才培养，批判性思维要求医学卫生人才不仅能从技术上分析医疗问题，也应能对医疗问题进行价值判断，进而寻求解决问题的合适途径。
批判性思维培养对医学人文教育提出了更好的要求。作为医学人文教育的重要构成，医学史教育是医学卫生人才批判性思维培养的一条重要途径。正如1948年阿克奈特所言：“在预科学生培养过程中，医学史价值无法高估，但医学史是目前少数具有如下功能的人文学科之一：这些学科能够平衡二十多年来教育的物化倾向，能中和那种使学生将人视为动物的学习方法。”[2]因此，医学史教育不仅需要为医学生提供清晰完整的医学科技发展的历史图景，也需为医学生展现在漫长的历史发展过程中，医学与社会、医学与文化、医学与伦理等之间始终存在的互动关系，以及人（医者、患者）在这种互动情境中的心态。技术、社会、人共同参与构成的多维多层的历史图景才是医学史教育应提供给医学生的完整医学史。医学生从这样的医学史中不仅能了解和掌握医学知识的积累史和临床技能的演进史，也能感受历史中的人类面对疾病的威胁时表现出来的惶恐与无助，也能看到每一次医学进步带给人类社会的希望和光明，当然也有困惑和迷惘。在医学史提供这样的完整历史图景中，医学生能够学习到冷静、客观、理性、全面地分析医学问题、辨析医学现象、探讨医学发展的意义。但当前我国中西医学史教育依然围绕古代的名医、病理、药理、临床诊案及医药文献整理来进行，一般很少涉及社会史、政治史、文化史、思想史，即便涉及，也是论述社会、政治、文化、思想等对医学发展的影响。这虽然有利于医学生加强对专业知识及相关专业的背景知识的理解，适合专家型医学卫生人才的培养，但就培养具有批判性思维的适应未来全球卫生形势的医学卫生人才而言，这些显然是不够的，难以满足未来全球卫生形势的需求，难以达到全球医学教育改革提出的医学卫生人才培养要求。
2 从科技到社会：医学史教育应当展现的两个视域及其特征
完整的医学史教育应当具有两个基本视域。一是作为科技史的医学史，其应为医学生展现医学科学发展的历史图景及其所受社会因素的影响；二是作为社会史的医学史，其应重视医学发展与社会变迁的互现及互动，进而展现在这种互现与互动中人的挣扎与选择，以此充分了解社会与人性的复杂性。因此，从科技史视域中的医学史到社会史视域中的医学史，从简到繁，从点到面，从技术到社会，逐步展开医学发展历程中纷繁复杂的层次及面向，将有助于医学生不同的立场、多角度地了解和探讨医学发展的价值和意义。
2.1 作为科技史的医学史：科技进步与医学发展的技术上限
医学以病人及疾病为主要研究对象，而身体则是两者共同的载体。了解身体遂成为医疗及医学研究的基础。回溯中外医学发展史，可知东方与西方开辟了两条完全不同的医疗及医学路径。中国因为一支独大的文化传统根深蒂固，身体承载着众多的政治、文化、社会意义，这导致重分析的解剖学在中医学中没有地位，更遑论发展；整体论指引下的中医因之受到古代科技影响甚微。[3]在医学理论既定不变的前提下，中医千年的发展则是实践经验的不断积累，极为丰富，这亦是人类医学史上的宝贵遗产。此外，中国传统医学始终保留巫医不分的特征，其甚至出现在中国历史上第一次官方正式成立的医学教育分科体系中。唐代医学教育承继南北朝医学教育发展之成果，第一次将其系统化制度化，正式设立汤药、针灸、咒禁、导引等四科，以此作为培养医学生的学科体系。其中汤药、针灸当属中医科学范畴，导引类似今日之气功，但咒禁以今日眼光来看，无疑属于“封建迷信”，但考虑到传统社会的认知水平等客观因素，其也应视为一种被社会接受的医疗手段。这使中国传统社会官方认可的医学教育分科体系体现出巫医不分的特征。唐代著名药学家孙思邈《千金翼方》中也有关于汤药、针灸、咒禁、导引和符印的记载，多出的“符印”则更增加了巫医在传统医学中的作用。由此，中国传统医学或可称之为“文化医学”，其始终与中国传统文化高度融合，科技理性因此难入其中。也因此，中国传统文化的高度决定了中国传统医学的高度。
与之相反，西方医学尽管也曾因宗教等文化因素影响而视身体为禁脔，但跨越欧亚非的地中海世界文明能够多元交融，其对医学的影响则是人体解剖逐渐被社会所接受，由此极大促进了医学研究及医疗水平的提升。如13世纪人體解剖便在意大利萨勒诺成功进入大学医学教学，而当时的记载也几乎没有教会反对人体解剖的内容。16世纪的维萨里极大地推动了解剖学的发展，17世纪威廉·哈维的血液循环理论推动了人体生理学发展。上述医学领域的新成就推动了医学成为科学。值得注意的是，西方医学与自然科学联系密切，这一特征使得物理、化学、生物学等自然科学的巨大进步成为医学成为科学的知识动力。
物理学大发展使同时代的医学家深信人体也可视为一架精确的机械，化学在医学研究中运用则让医学家认为“化学就是生命的关键”。18世纪以来的近现代科技进步则对医学科学发展有着更为深远的影响。1881年微生物学家巴斯德发明了人类历史上第一支疫苗，拉开了人类用各种疫苗预防和控制传染病的序幕。十九世纪化学药物大都诞生于德国，这与当时德国化学研究的一枝独秀是分不开的。1895年，伦琴发现X射线，为20世纪的医学发展奠定了基础，英国著名外科医生托马斯·亨利将之称为“诊断史上的一个最大的里程碑”。除X光外，二十世纪发明的CT、核磁共振等医疗技术的出现极大提高了医疗检验和诊断的准确性，青霉素等抗生素药物的发明则为治愈急性传染病提供了有效的治疗手段，维生素的发现则为营养缺乏病的防治提供了保障。可以说，时至今日，医学科学在临床与实验两个层面都因科学技术的巨大进步而得到飞速发展。纵观西医发展历程，科学技术对西医进步至关重要；与此相应，科学技术发展的高度就决定了西医发展的高度。
2.2 作为社会史的医学史：在崇高责任和卑微地位中踯躅的传统医者
在科技史视域中，科技水平无疑决定了医学发展的可能和技术上限，医学科技的发展历程是核心内容。在社会史视域中，医学史的重心则应放在医者及其身处的社会。
无论中外，在科技与医学联系远不如今日密切的古代社会，医疗诊断带有较大的偶然性和不确定性，加上巫术、咒禁等一些超自然手段也别视为医疗手段，这导致传统医者的社会声誉比较底下。这使古代社会在生命的可贵与滞后的医疗之间表现出了某种程度上的分裂，即对医者的态度为“重其事但轻其人”。在中国传统社会，医者位居百工之列，社会地位十分低下，虽有个别医术高超、医德高尚的医者，如扁鹊、华佗、孙思邈、李时珍等得到时人及后人的赞誉，但仍然难以扭转传统医者的社会地位。兼之中国传统医学始终具有巫医不分的特征，更使世人对其评价不高。即使以医术水平较高御医而言，严格限制的官阶迁转和品阶提升上限的设定，都是传统社会对医者社会地位的歧视。但唐宋已降出现的儒医现象，却又让我们看到古人对医药事业的重视，毕竟医疗关系生命。这也让我们看到了传统医者身上体现出来的以等级为特征的传统社会的分裂。而随着医学的发展，敉平这种分裂的过程将体现传统社会向近代社会转变的程度。
与中国传统医学对社会缓慢而微弱的影响相比，西方医学发展却对社会有着越来越重要的影响。除了科技进步为医学发展及其影响增强提高动力外，促进医疗（学）组织的出现则是将这种可能性转变为现实性的制度因素。这正如蒸汽原理早在罗马帝国时期就已被人知晓，但蒸汽机带来的动力革命却迟至千年之后的17世纪才发生。科学革命虽然极大地促进了医学发展，但没有组织化的推动则这些进步难以促成医学成为科学。医学成为科学的关键是医疗（学）组织的产生、发展及壮大。
一般意义上，科学指发现、积累并公认的普遍真理或普遍定理的运用，已系统化和公式化了的知识。因此，医学要成为科学必须要将积累的医学知识系统化、规范化，形成普遍适用的知识体系。在此过程中，一些著名的医学人物无疑起到了甚为关键的作用。如听诊器的发明者雷奈克、建立法国医院诊疗标准的路易等法国医学科学家。但科学基金会与各国医院等科研组织在推动西方医学发展成为科学过程中的作用却容易被人忽视。事实上，没有这些组织机构的有效运作，我们很难想象上述著名医学人物能为医学成为科学做出如此杰出的贡献。
3 从科技史到社会史：完整视域下的医学史教育及其教学设计
医学史教育，首先需要明确两个理论与历史视域中的医学史，即医学科技史与医学社会史。根据高等教育规律和我国医学教育特殊性，医学史教育教学设计可秉持如下原则：在低年级医学生教育中可以科技史视域中的医学史为主，在高年级学生中则以社会史视域中的医学史为主；需要特别注意的是，要保证医学史课程的连续性及与医学伦理、医学社会学等其他医学人文学科的关联性。具体而言，批判性思维视野下的医学史教育可从内容与形式两个方向进行重构。
（1）医学史教育的内容重构。医学史内容重构亦可分为宏观和微观两个层面。宏观层面，医学史的内容编排需要进行结构重构，将医学科技史与医学社会史进行有机整合，全面反映医学科技进步的同时，注重医学发展对社会变迁的影响。微观层面，则是对疾病史与医学科技进行的人文反思，如急性传染病的此起彼伏引起人们思考人与自然的关系，疾病谱系的变化带给人们对现代生活方式的思考，科学技术的突飞猛进带给医学的伦理伦理困境等。这些内容都可以不同形式编入医学史教育内容中。
（2）医学史教育的形式重构。与内容重构相适应，当前医学史教育的形式也需进行重构。以往以医学进步为主线的编排形式缺乏对医学进步的社会环境及其变迁的介绍。特别是近现代医学的发展离不开近现代科学技术的巨大進步，但另一个重要的问题则是找到两者结合的动力机制以及其中人的价值。医学史教育形式重构的目的不仅是有逻辑地展现医学科学技术的发展史，更重要的则是让学生知道为何能如此，即其发展过程中制度环境及人文因素的推动作用。
医学史教育是医学人文教育的基本构成，是培养未来医学卫生人才批判性思维的重要途径。因此，针对当前医学史教育偏重医学科技史的偏颇，从内容增加医疗社会史的比重，从形式上合理构建医学科技史与医疗社会史的结构和比例，是完善医学史教育体系，发挥医学史教育在批判性思维培养中的重要作用的当务之急和必由之路。
参考文献
[1] 刘春雨.中美医学人文课程比较研究.2012年硕士论文，第25页.
[2] Jackson M. Medical humanities in medical education，Medical Education，1996（30）：395-396.
[3] 李约瑟.中国科学技术史（第六卷）.生物学及相关技术.北京：科学出版社，2013：127.
作者：史伟
我国医学教育改革论文 篇2：
湖南某高校医类研究生对医教协同推进医学教育改革发展认知情况的调查
〔摘要〕 目的 了解医类研究生对《关于深化医教协同进一步推进医学教育改革与发展的意见》（以下简称《意见》）认知情况。方法 采取书面问卷的方式，对医类研究生进行问卷调查，通过问道网进行统计分析。结果 调查发现，医类研究生虽对《意见》的内容有一定程度的了解，但了解很不深入。在职业选择上，服务基层意愿不强。结论 学校和医疗机构应加大对《意见》宣传、教育、研究的力度，积极引导医学生投身医教协同推进医学教育改革发展的伟大实践；政府应加强宏观协调，落实好各项政策措施，提高政策公信力；国家和社会应大力激励医学人才到基层就业。
〔关键词〕 医类研究生；医教协同；医学教育改革发展；认知
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2017年，在醫学教育改革发展史上是极不平凡的一年。7月10日，全国医学教育改革发展工作会议在北京召开[1]。7月11日，国务院办公厅印发《关于深化医教协同进一步推进医学教育改革与发展的意见》（以下简称《意见》），就推动医学教育改革发展作出部署。这是新中国成立以来，第一次以国务院办公厅名义就医学教育改革发展这一专项工作出台的文件，在新中国成立以来的医学教育改革发展历程中史无前例。为了解医类研究生对《意见》的认知情况，本课题组于2017年7月底～8月上旬对湖南中医药大学医类规范化培训研究生进行了书面调查。本文拟就调查问卷的情况进行分析和探讨，为推动我国医学教育改革发展贡献绵薄之力。
1 资料与方法
1.1 调查对象
2017年7月底～8月上旬，本课题组成员利用暑假开设“中国特色社会主义理论与实践研究”的机会，对湖南中医药大学2012级七年制研究生、2017级专业学位研究生进行问卷调查。
本次调查的医类研究生共513名。性别结构为：男生185名，占36.06%；女生328名，占63.94%。年龄结构为：22～25岁484名，占94.35%；26～30岁29名，占5.65%。政治面貌为：中共党员（含预备党员）155名，占30.21%；共青团员321名，占62.57%；群众37名，占7.21%。专业类别为：中医（含内、外、儿、妇）363名，占70.76%；针灸推拿89名，占17.35%；中西结合40名，占7.8%；临床医学17名，占3.31%；口腔医学3名，占0.59%；检验1名，占0.19%。
1.2 调查方法
调研组根据2017年7月3日国务院办公厅印发《关于深化医教协同进一步推进医学教育改革与发展的意见》[2]和教育部、国家卫生健康委员会、国家中医药管理局对《意见》的解读[3]，自行设计调查问卷，涉及判断、单项选择、多项选择3种题型，对全体学生进行问卷调查。由学习委员负责问卷发放和回收，共发放问卷513份，回收513份，回收率100%。
1.3 统计学处理
问卷结果主要通过在线问卷调查平台——问道网（www.askform.cn）录入数据、自动生成数据而获得。
2 结果
2.1 医类研究生对《意见》发布背景、重要意义的认知情况
调研组对《意见》的出台背景设计了四个正确选项，供医类研究生选择。结果表明，无人全部选对。其中，认同“落实全国卫生与健康大会和全国高校思想政治工作会议精神”者409名，占总数的79.73%；认同“医教协同推进医学教育改革与发展是全面建成小康社会、建设健康中国的必然要求”者449名，占87.52%；认同“医教协同推进医学教育改革与发展是深化医改、提高医疗卫生服务水平和质量的治本之策”者480名，占93.57%；认同“当前医学教育仍存在质量有待提高，人才培养的专业结构、层次结构、区域结构有待优化，医教协同统筹推进医学教育改革的机制、政策有待强化、完善”者496名，占96.69%。
对于《意见》的意义，像“新中国成立以来第一次”“在医学教育改革发展历程中史无前例”的说法，427名同学表示赞同，占总数的83.24%；86名不赞同，占16.76%。
2.2 医类研究生对《意见》的总体要求、主要目标和重点任务的认知情况
《意见》突出问题导向、系统谋划发展，提出了“始终坚持把医学教育和人才培养摆在卫生与健康事业优先发展的战略地位”[4-5]等总体要求，以2030年为时间节点，确定了“两更加、一基本”[6]的改革目标。即：到2030年，医学教育改革与发展的政策环境更加完善，具有中国特色的标准化、规范化医学人才培养体系更加健全，医学人才队伍基本满足健康中国建设需求。442名同学表示“了解”，占总数的86.16%；71名同学表示“不知道”，占总数的13.84%。
《意见》从全面提升人才培养质量、全面优化人才培养结构、加强医教协同宏观管理、完善人才使用激励政策四个方面提出了14条改革举措，重点回应了医学教育改革发展面临的重大、深层次问题。455名同学表示“了解”，占总数的88.69%；58名同学表示“不知道”，占总数的11.31%。
2.3 医类研究生对《意见》中与自身利益关系密切的改革措施的认知情况
课题组在14条改革举措中，选择了4个与医类研究生关系密切的改革措施进行调查。其中，全面提升人才培养质量方面的问题2个，完善人才使用激励政策、优化人才培养结构的问题各1个。
2.3.1 全面提升人才培养质量 对于“深化临床医学、口腔医学、中医专业学位研究生教育改革”的具体举措，医类研究生的了解率为83.04%～92.59%。具体见表1。
对于“建立完善毕业后医学教育制度”，医类研究生的了解率为83.43%～93.76%，略高于前者。具体见表2。
2.3.2 完善人才使用激励政策 人才使用激励政策对青年学生的职业选择具有很强的导向作用。为吸引优秀人才投身祖国医学事业，为人民健康保驾护航，培养更多的高质量医学人才，《意见》强调要“提升医疗卫生行业职业吸引力”。从表3可见，医类研究生对前3个部分政策比较了解，但对“创新人才使用机制”明显了解不够，仅59.26%表示了解。其实，这部分包括两层意思：一是提出落实公立医院用人自主权，对急需引进的高层次人才、紧缺专业人才以及具有高级专业技术职务或住院医師规范化培训合格证书、专科医师规范化培训合格证书人员，可由医院采取考察的方式予以公开招聘；二是基层卫生计生事业单位招聘高层次和全科等急需紧缺专业技术人才，可直接考察聘用。
2.3.3 优化人才培养结构 为鼓励医学人才到基层去，解决全科医生下不去、留不住的问题，《意见》提出要“加强以全科医生为重点的基层医疗卫生人才培养”。医类研究生的了解率为80.90%～91.23%。具体见表4。
2.4 医类研究生对《意见》的影响力评价不够乐观
课题组最后对《意见》将产生的影响进行调查，赞成“将会大大促进医教协同，建设具有中国特色的医学人才培养体系”为280名，占55.16%，持怀疑态度和“不赞成”的229名，占44.84%。总体态度不够乐观，结果有点出乎意料。
2.5 医类研究生服务基层的意愿情况
在上述调查的基础上，课题组进一步调查了研究生是否愿意到基层服务问题。结果表明，只有40.11%的同学愿意在硕士研究生毕业后到基层工作。具体为：表示“很愿意”的19名，占3.7%；“愿意”的190名，占37.04%。表示“不愿意”的226名，占44.05%，“不知道”的78名，占15.20%。而不愿意到基层工作的主要原因依次为“职业发展”312名，占67.39%、“收入”276名占59.61%、“孩子教育”265名占57.24%、“生活不方便”241名，占52.05%。
3 讨论与建议
3.1 学校和医疗机构应加大对《意见》宣传、教育、研究的力度
3.1.1 高度认识深化医教协同推进医学教育改革与发展的重大意义 深化医教协同进一步推进医学教育改革与发展的意义十分重大。健康是人民群众美好生活需要的基础和重要组成部分。人民健康是最宝贵的财富，是民族昌盛和国家富强的重要标志。医教协同推进医学教育改革与发展，加强医学人才培养，是提高医疗卫生服务水平的基础工程，是深化医药卫生体制改革的重要任务，是推进健康中国建设的重要保障。医学教育涉及教育、医疗两个最为关键的民生问题，改革的关联性、互动性强。既要抓改革方案协同，也抓改革落实协同，更抓改革效果协同。医、教两个系统协同配合，着力构建招生培养、就业、使用联动机制，实现医改、教改的良性互动，实现培养与使用激励的紧密衔接，凝聚医学教育改革发展的强大合力。
3.1.2 大力加强医教协同推进医学教育改革发展具体举措的研究和宣传 《意见》围绕提升质量、优化结构等四个方面制定了14条具体举措。如针对提高人才培养质量的问题，《意见》在提出本科临床医学类、中医学类专业逐步实现一本招生、提升医学专业学历教育层次、强化医学生质量短板的人文素养和临床能力培养、加强医学院校临床教学基地建设之外，对深化临床医学、口腔医学、中医专业学位研究生教育改革、完善毕业后医学教育制度提出了具体要求。在本次调研中可以发现，医类研究生对关系自身利益的政策、措施，虽然有一定了解，但了解很肤浅，这需要引起我们的高度重视。
3.1.3 积极引导医学生投身医教协同推进医学教育改革发展的伟大实践 “人命至重，有贵千金”，质量是医学教育的“生命线”，医教协同推进医学教育改革发展的核心任务就是提高医学人才培养质量，更好地适应人民日益增长的美好生活需要。毫无疑问，医学人才培养质量是检验医教协同推进医学教育改革发展成败的试金石。招生、培养、使用是医学人才培养质量的3个关键环节，而这3个环节有机联系、辩证统一，均需要调动医学生的积极性、主动性、创造性。《意见》是否贯彻到位，关键在落实。学校和医疗机构要以学生为中心，构建具有中国特色的标准化、规范化医学人才培养体系[7]，创新适应行业特点的人事薪酬制度[8]，加强临床基地建设[9]，培养医德高尚、医术精湛的医学人才。
3.2 政府应加强宏观协调，切实落实好各项政策措施，提高政策公信力
医学教育改革与发展涉及招生录取、培养培训、使用激励、考核评价等多个环节，是一项复杂的系统工程，需要编制、发改、财政、人社等多个部门协同支持。虽然《意见》对国家层面、省级层面的宏观调控已有了明确规定，如成立医学教育专家委员会、部委（局）省共建医学（中医）院校、双一流学科建设、本科临床医学类、中医学类专业逐步实现一本招生、提升医学专业学历教育层次，等等，需要各级政府稳步推进。推进的效果怎样，直接影响人们对政策的认同。通过提高政策公信力，改变医类研究生对《意见》影响不够乐观的态度。
3.3 国家和社会应大力激励医学人才到基层就業
从2009年4月新医改实施至今，国家在激励医学人才到基层就业上，出台了一系列政策措施，本次在《意见》中也继续提出了“定向培养”“县管乡用”在岗基层卫生人员（含乡村医生）技能和技术培训等以全科医生为重点的基层医疗卫生人才培养，本科及以上学历毕业生参加住院医师规范化培训合格并到基层医疗卫生机构工作的，可直接参加中级职称考试，考试通过的直接聘任中级职称等政策措施，但本次调查结果与笔者从2009年以来开展的3次调查结果并无大的差别，医学人才毕业后普遍不愿意到基层就业。在既有的激励政策效果不够明显的情况下，我们应充分发挥我党的思想政治优势，将之与物质激励、精神激励、深化城市医药卫生体制改革、振兴乡村计划等多方面政策措施结合起来，激励医学人才到基层就业，为基层百姓提供更好的健康服务。
参考文献：
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（本文编辑 禹纯顺）
作者：叶利军 廖海燕 金晓明
我国医学教育改革论文 篇3：
PBL教学模式应用于医学人文课程的思考与探究
【摘要】PBL教学模式自创建以来，得到教育界众多人士推崇，它有助于培养学生的自主学习能力、终身学习能力、合作意识和横向思维，该模式近年来也成为我国医学教育改革的新宠。本文总结了医学人文教育的发展趋势和存在的问题，概述了PBL的相关概念，分析了PBL的理论基础，探究了将PBL应用于医学人文课程的可行性。
【关键词】PBL 医学人文课程
一、何以必要
现如今，世界各国对医学教育的重视已汇聚成全球性的改革潮流，医学人文教育随之呈现出以下趋势：
第一，医学教育的应用性更加突出。目前，许多的医学问题需要综合的考量社会、心理和环境等多方面的因素才能找到解决办法和答案，这就导致了医学教育的社会性越来越凸显。
第二，医学人文课程注重横向“关联性”和课程整合。医学人文课程覆盖内容更广泛，“美、英、德、日等国已陆续加重医学社会科学课程的比重，扩大选修课程，逐渐形成了一个环绕医学及与之相关的医学人文学科群，并将医学与人文课程相交叉的边缘学科设为核心课程。”[1]教学过程中，人文课程与自然科学、医学课程相互渗透，呈现出交叉性。国外许多医学院校都开设了医学伦理学、医学哲学、卫生法学、医学与文学等人文课程，但这些课程不是孤立的讲授而是彼此融汇一体，并与医学内容紧密结合。[2]
第三，教学模式多样化。
为了更好的达到医学人文课程的教学目的，教师们不再拘泥于单一的、传统的教学模式，更多的教学模式被更加灵活、更加科学的运用到教学过程中去。
第四，教育技术的现代化。
诸如计算机网络、多媒体技术、远程教学等现代信息技术逐渐不断被运用到医学教育的各个领域，加快了医学教育现代化的进程。
第五，医学教育终身化。
随着教育观念从“一次性教育”向“终身教育”的转变，世界各国医学教育总目标也从一般的传授知识和技能训练转向奠定医学理论基础、培养行医职业精神和获得终身学习能力。
“在发达国家医学人文课程并没有在本科教育划伤句号，而是已经或将要稳步成为医学生毕业后教育、继续教育的内容。”[3]
在医学人文教育呈现出这样的国际化的趋势下，我国医学人文教育仍存在一些问题，表现为以下几方面。
第一，教育思想观念单一。我国大多数医学院校重知识传授，轻能力素质培养，重单学科系统的教学，轻多学科综合性教学，重科学教育，轻人文教育。
第二，我国医学院校医学人文课程的教学偏理论化，与医学实践衔接不好甚至脱节。
第三，教学方法和模式落后。目前，我国的医学院校大多依然沿袭着传统的教学方法，仍然以教师、教材和课堂为中心，忽略学生在学习过程中的主体地位和自主学习能力。
第四，终身学习能力培养欠缺。现代教育要求培养学生的终身学习能力，在校教育是医学教育连续统一的基础，应该和毕业后的继续医学教育紧密有效的链接。这一方面，我国医学教育体现不足。
第五，医学人文学科课程师资力量不足。我国医学院校再重视医学人文课程的时间不长、程度不够，其师资培训和科研投入明显不足。
面对诸多问题，我国医学人文教育急待改革。本文旨在从教学模式上进行研究探讨，力争为我国的医学人文教育改革事业略尽微力。
二、概念梳理
1.PBL的定义
20世纪20年代，美国医学界发现医学教育中存在偏向和危机，医学生负荷重，实践能力和职业素养的培养被忽视。1956年，美国神经病学教授Bloom等人比较了不同学习方法的学习效率后，提出problem-based-learning的概念。随后，这一概念得到医学教育者的关注。1968年密执安州立大学医学院创立“问题学习”，用以部分代替传统基础课程。1969年，美国神经病学教授Barrows在加拿大的McMaster大学正式把PBL引入到医学教育领域。1983年，Schmidt详细论证了PBL教学模式的优点，并且倡议在医学教育中使用PBL作为传统教学的补充。20世纪80年代后，PBL在北美迅速发展。至1991年，美国70%的医学院校已经不同程度的采用PBL教学。90年代后，欧洲、亚洲部分医学院校也开始进行PBL课程实验。“据WHO报告，全球目前大约有1700余所医学院校采用PBL教学模式，而这个数字还在不断增加。”[4]
Barrows和Tamblyn把PBL的概念定义为“源于工作进程、目的在于了解和解决某一问题的学习”。RichlinH.B.L.和Barbara J.D.不谋而合的认为“PBL是使用‘真实世界’的问题作为教学内容，指导学生思考及解决问题能力的教学方法，学生要超越课本，多种途径寻求知识。教师的作用是指导者，起促进作用，而不仅仅是提供答案。人们引用最多的是Albanese和Mitchell对PBL的定义，他们认为“从最基本的层面上讲，PBL是使用病人问题的学习情境中培养学生解决问题的能力并让学生获取基础和临床知识的一种手段”。[5]
基于前人论述，笔者对PBL作如下概括：PBL是1969年，美国医学教育改革先驱Barrows教授首创的一种以问题中心、以学生为主体、以教师为导向、打破学科界限、培养学生自主学习和终身学习等能力的小组讨论式教学方法。
2.PBL的特征
PBL作为当下盛行的一种教学方法，它具有以问题（情境）为基础、以学生为主体、以小组为单位和科学的评估体系四大特点。
3.PBL的程序
Barrows教授原创的PBL模式共五个环节：提出问题;弄清学习的需要，建立假设;收集资料（自学）;论证假设;总结，修正假设。PBL从被医学教育初次引用到被广泛运用以来，有众多医学院校和学者对其进行了修正，颇具代表性的有：“Peter Schwartz等人提出的实施策略模型，该模型把PBL分为八个环节：给学生提供一个从未接触过的全新的问题;学生间相互交流，看看即有知识中与该问题有关的;在现有知识水平基础上形成并验证解决问题的假设，看能否解决问题;如果不能解决问题，确认为了解决问题而进一步学习的需要;通过自主学习满足既定的学习需要;回到小组交流新学到的知识，运用新知识解决问题;如果还不能解决问题，重复第三至第六步;对解决问题的过程和学习到的问题进行反思。”除此之外，还有David Boud和GrahamelFeletti提出的实施模型，他们把PBL分为四各环节：“给学生呈现一个问题（例如个案、研究论文、录像带等），学生以永久小组形式组织与问题相关的已有知识和思想;通过讨论，学生提出被称为学习要点（learning issue）的疑问，这些疑问就是他们对问题的不解之处，学生把这些问题记录下来，并围绕着进行讨论。在整个讨论过程中，都鼓励学生不但弄清楚他们懂得了什么，而且更重要的是知道不知道有哪些地方不懂;学生按照重要程序给学习要素排序，决定哪些问题由有全组负责研究，决定哪些问题由个人负责研究，然后交给组里其他人。学生和教师还要讨论研究这些问题需要哪些资料，以及如何找到这些资料;把学生重新召集起来，共同探讨学习要素，把获得的新知识运用于问题情境。”[6]
各学者对PBL有自己的认识和实施过程，但总的来说都包含着提出问题、分析问题、形成假设、验证假设和修正假设。
三、何以成立
Barrows教授等人的研究并没有说明PBL哲理上的或者认知上的理论基础，根据研究，我们可以发现，建构主义是PBL存在的理论基础。
建构主义（Constructivism Learning Thoery）是西方心理学突出强调个体、哲学的一个流派，对当今世界学习和教育理念产生了深远的影响。苏联早期心理学家维果茨基和瑞士心理学家皮亚杰是建构主义的奠基者。“维果茨基尖锐的批判了心理学研究中无视动物行为和人的心理活动存在本质差异的纯生物学观点和自然主义倾向心理发展的社会文化历史背景，他深入研究和揭示了“活动”和“社会交往”在人的高级心理机能发展中的重要作用，人的心理发展既是个体的又是社会的，个体的知识构建过程和社会共享的理解过程是不可分离的。因此维果茨基被公认为是建构主义的奠基人。”[7]1966年，让·皮亚杰（Jean·Piaget）在认知论的基础上提出了建构主义的观点，系统的提出和论证了主体的认知结构及其具体建构发展的过程和机制。“他认为人本身是一个高度适应环境的、具有复杂结构的主体，他将主体结构称之为图式（schema），这种图式是指主体活动的功能结构，包括协调主体外部活动的功能图式和这一图式内化在头脑中协调主体内部活动的思维图式。内化的思维图式是外部活动的缩影，二者同构。因此，主体的图式产生于主体作用于客体的活动。”[8]
建构主义将学生看作意义的主动建构者，学习并不是把知识从外界搬到记忆中，而是以已有的经验为基础，通过与外界的相互作用来建构对知识的新理解，没有任何两个人的知识建构是完全相同的。因此，学习不是简单的信息输入、储存、提取和积累的过程，知识无法通过学习过程直接灌输给学习者，学习者必须主动参与学习过程，根据自己先前的经验，与他人协商、会话、沟通，在相互质疑的过程中，建构知识的意义。对学习的评价不应该以学习者记住知识的多寡来衡量，而应该以学习中主动参与的程度、协作学习的能力与贡献、意义建构的水平等综合因素来衡量。
建构主义强调知识应用的情景性，认为知识不可能适用于所有情景。人们面临现实问题时，需要针对具体问题对已有知识进行改组、重建。知识的高度主观性和情景性决定了学习是终身的活动，要求学生在学习过程中要善于对知识进行质疑、批判和检验。建构主义用发展的、辩证的眼光看待知识和人的认知，高度肯定了人的能动性和主体性。
PBL倡导在学习过程中尊重学生的主体性和个体差异，充分发挥学生的主动性、自觉性和积极性，强调学生自主学习和教师的有效引导，激发学生的创造思维，培养学生的终身学习能力，通过意义协商和合作对话等活动最终实现对知识的有效转化与意义建构。因此，PBL的教学模式充分体现了建构主义学习理论的本质要求。
四、何以可行
我国引用PBL教学模式的时间晚于欧美，直到1986年，上海第二医科大学和西安医科大学才率先引入PBL教学模式。20世纪90年代以来，将PBL教学模式试用到教学的院校逐渐增多，如中国医科大学、北京医科大学等分别在基础课、实验课中部分启用PBL进行教学，取得了良好的效果，近年来，教学改革之风盛行，许多医学院校和一线教师推崇并展开了PBL的教学实践。
医学人文课程理论性强，所涉内容较为抽象。加之，目前我国医学院校的医学人文课程教学使用最广泛、最主要的还是传统的LBL教学模式，多属“满堂灌”、“填鸭式”，使得部分医学生思想上无法意识到人文课程的重要性，甚至轻视人文课程，知识结构失衡、人文知识缺乏、人文素养不高。
将PBL的教学模式应用到医学人文课程的教学之中，可以弥补传统教学模式的不足，激发学生的学习兴趣，调动学生的主观能动性，培养学生的创新思维、批判精神、合作意识以及解决问题的能力，实现双向互动的教学机制。
参考文献：
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[4]吴升华.论PBL医学教育模式[J].医学与哲学，2000，21（12）：49.
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[6]魏东海.医学院校网络式PBL教学模式的研究与实践[M].北京：现代教育出版社，2015：39.
[7]高文.徐斌艳.建构主义教育研究[M].北京：教育科学出版社.2015：23.
[8]高文.徐斌艳.建构主义教育研究[M].北京：教育科学出版社，2015：25.
作者：贾伊伶