质量事故典型案列分析

2023-06-08

第一篇:质量事故典型案列分析

煤矿典型事故案列选编

综采二队典型事故案例汇编

综采二队 2011年11月1

目 录

一、2000年“3.31”拉架片帮砸伤左脚和右脚事故

二、2001年“11.8”机械事故

三、2002年“3.14”顶板事故

四、2003年“3.29”机械事故

五、2004年“6.17”机械事故

六、2005年“8.13”高压管打人事故

七、2005年“11.26”机械事故

八、2006年“6.8”顶板事故

九、2006年“8.1”超前支柱滑倒事故

十、2006年“12.14”拉架单体支柱折断伤人事故 十

一、2007年“11.11”抬工字钢伤人事故 十

二、2008年“11.9”电气事故

十三、2009年“7.13”拉移支架伤人事故

十四、2010年“2.6”支架高压管头脱落伤人事故 十

五、2010年“8.26”单体支柱调架滑落伤人事故 十

六、2010年“10.20”电气事故

十七、2010年“12.14”推移千斤高压管头伤人事故 十

八、2011年“4.26”放炮事故 十

九、2012年“1.9”单体柱子打人事故 二

十、2012年“2.29”滑轮伤人事故

一、2000年“3.31”拉架片帮砸伤左脚和右脚事故

2000年3月31日,综采二队2201工作面发生一起拉超前架时片帮煤砸伤1人左脚和右脚事故。

事故经过:

3月31日,在东部2201工作面生产过程中,支架工康旺厚在拉架时,由于工作面超高,片帮严重,加之拉超前架,煤机煤尘大,看不清片帮,将其左脚和右脚砸伤。

事故原因:

工作面片帮过大,超过了规定,而没有采取相应的措施进行处理,加之工作面煤尘大,导致了康某在生产过程中拉移支架片帮煤砸伤自己的左脚和右脚。

防范措施:

加强作业规程和操作规程的学习,从思想深处树立安全牢固意识,下井后在坚持安全的情况下生产,熟练作业规程和操作规程。

二、2001年“11.8”机械事故

2001年11月8日,综采二队2201工作面发生一起行人脚踩溜子机尾减速机连接筒护罩伤及1人右脚事故。

事故经过:

11月8日八点班,综采二队工人陈某干完当班工作急于下班,走捷径。在跨越机尾减速机连接筒时,上护盖滑动,脚下踩空,致右脚被转动的连轴节打伤,造成小腿截肢。

事故原因:

1、放置在连接筒上的护盖,未用螺丝固定。

2、陈某急于下班走捷径,违章踩跨运行中的溜子。 事故教训:

1、要加强井下使用机械的完好标准检查,严禁有残缺部件的机械运转。

2、人员行走必须沿人行道通行,严禁踩跨设备。

三、2002年“3.14”顶板事故

2002年3月14日,综采二队2202工作面发生一起顶板掉矸砸伤1人事故。

事故经过:

3月14八点班,按队安排推上山坡度大,片帮处需打帮锚,拉架时打单体柱带压拉架,机组由机头向机尾采煤拉架打帮锚,12时第一刀采完,由机尾向机头采煤拉架,机组开一段停下,拉架到斜茬处再向前开,因上山坡度大,拉架较慢,机组开到50架处停下又拉架,清煤工张四元在工作面60--70架处清煤,煤墙片帮后伪顶掉矸滚至支架下,将正在65架处清煤的张四元砸伤。

事故原因:

1、支架工超前架未及时跟上,应跟机拉架,割一架拉一架,及时护帮护顶。

2、张某自保意识差,作业前未执行敲帮问顶的安全确认制度。 防范措施:严格执行安全技术规程按章作业,加强安全学习,提高全队的个人的自主保安能力,避免类似事故的发生。

四、2003年“3.29”机械事故

2003年3月29日,综采二队2201Ⅱ工作面转载机巷发生一起皮带尾压1人右脚事故。

事故经过:

3月29日八点班队安排班长带领人员落皮带尾,当皮带尾快落好时,皮带司机阳书武在没有打皮带信号的情况下,皮带信号忽然长响,阳书武就把皮带开了一下,后来调皮带的听到了采煤工王小平的脚被皮带尾给压住了,当时班长就立即组织人员送上去治疗。

事故原因:

1、皮带机司机未能严格按照岗位工种进行作业,在没有弄清信号的情况下,就盲目的开皮带,导致事故的发生。

2、采煤工王某在作业中未能做到思想集中,自保意识还需要继续加强提高。

经验教训:

通过这次事故,我队应加强对特殊工种的安全知识培训,实行包机到人,在干集体活时,应做到思想集中,在没有听到信号时,不准开动任何机械,防止类似事故再次发生。

五、2004年“6.17”机械事故

2004年6月17日,综采二队2203工作面机尾发生一起钢丝绳绳头伤人事故。

事故经过:

6月17日8点班,班长张恩春安排打连班,拉运槽子,曹东站

在机屋正头看导向滑轮,大约在6点多时,绞车停了一下,后又听到张海峰让绞车开的同时,只见张某大叫一声,曹东赶快跑到跟前,只见倒在地上的张海峰左小腿被绳头甩伤,造成小腿骨折。

事故原因:

拉运400型槽子绳头未栓牢靠,当槽子被绊死后,没有采取措施,盲目将绞车开启,导致绳头脱落致伤,同时也反映出拉运人员缺少安全知识,安全意识淡薄。

事故教训:

通过这起事故,要充分引起广大职工的高度重视,从中吸取教训,在工作中按章作业,在拉运大件工作时,必须有一名有经验的老工人现场指挥,确保安全正常。

六、2005年“8.13”高压管打人事故

2005年8月13日,综采二队2204工作面机尾发生一起高压管打人事故。

事故经过:

2005年8月13日在2204工作面转载机机头,大约12:00左右,机修工高德明再用导链吊减速机时,不慎将附近的高压管销子碰掉,导致高压管上下飞打致使高压管将自己打倒,经二院诊断位高胛骨折。

事故原因:由于受伤人安全防范意识差,导致事故的发生。 防范措施:

1、加强安全培训,增强职工安全防范意识。

2、加强和完善各项安全措施。

七、2005年“11.26”机械事故

2005年11月26日,综采二队2204工作面机头发生一起转载机拉人事故。

事故经过:

2005年11月26日,四点班在2204工作面机头,大约17:30左右,八点班电工张红春正在处理转载机开关,在准备送电试开关时,刚一送电,还未按启动按钮的一刹那,转载机倒开起来,张红春赶忙上前去停电,但为时已晚,倒开着的转载机将正在前端头干活的王锁贵拉倒,左脚当即夹掉,右脚也有所损伤。

事故原因:

1、电气维修工在检修维护设备及开关时,要对其进行停电并闭锁,确保在检修期间万无一失。

2、日常对电气开关设备的检修不到位。

3、王某安全自保意识差,违章在转载机上进行作业。 防范措施:在今后的工作中,一定要加强职工安全教育培训,不断增强职工安全防范能力,加大对机电设备的检修力度,确保设备及开关的完好使用。吸取此次事故的教训,杜绝类似事故再次发生。

八、2006年“6.8”顶板事故

2006年6月8日,综采二队2204工作面发生一起冒顶致2名工人被埋窒息死亡事故。

事故经过:

6月8日八点班,综采二队在东Ⅰ轨下2204工作面回撤支架。在回撤过程中,当第15号支架拉出后,约14时37分,工人席、徐二人返回原支架位置进行维护时,发生冒顶落矸,2人被埋,窒息死亡。

事故原因:

1、违章指挥,擅自改变回撤安全技术措施,违反了“以第一支架逐个掩护其它支架撤离”的规定。

2、冒险作业,支架回撤后支护不及时,连续回撤两个支架,造成空顶距离大,顶板压力大。

3、回撤过程中金属网被挂破,发生漏矸,将单体支柱推倒。

事故教训:

1、综采二队回撤工作一开始,就存在着违章指挥、冒险作业等诸多问题。指挥人员擅自改变回撤措施,用临时支护的方法替代支架掩护方法,在大面积出现空顶的情况下,不积极进行支护或采取强制性放顶措施,一味地赶时间、求数量,这是应该吸取的教训之一;

2、现场监管人员对违章行为不阻拦、不制止,这事教训之二;

3、具体工作人员思想麻痹、忽视安全,只顾埋头干活,不问安全与否,只顾听从指挥,不管违章与否。

九、2006年“8.1”超前支柱滑倒事故

2006年8月1日,综采二队2205工作面前端头发生一起超前支柱滑倒砸伤1人事故。

事故经过:

8月1日零点班,综采二队工人雒某,到2205工作面前端头进行超前维护工作。约2时40分,当雒某将一支柱移至打设位置,并随手靠在起先打好的立柱上,便匆匆地俯身掏挖柱窝,不料靠在一旁的支柱滑倒,砸在了雒某身上,致右脚上踝骨骨折。

事故原因: 雒某安全防范意识差、挪动备用支柱未放置牢固或放在安全位置上,造成支柱滑倒砸人。

事故教训:

进行单体支护时,所需备用支柱要事先放置在不易滑脱、倾倒的安全位置,再行掏挖柱窝架设。为保安全起见,要做到一人工作,一人监护安全,谨防单人作业,造成事故发生。

十、2006年“12.14”拉架单体支柱折断伤人事故

2006年12月14日,综采二队2205工作面机尾后端头拉移支架时发生一起单体支柱折断砸伤1人事故。

事故经过:2006年12月14日零点班3时许,机尾后端头端头维护工全红科在拉端头架98#架时,为了在拉架时进行调整支架架型,在97#支架平衡处打一根单体支柱。因为要拉的是98#架,故将97#支架打设的单体支柱升紧,然后本人在98#架操纵阀前操作支架,突然柱子折断并砸过来,将本人左腿小腿部砸伤造成骨折。

事故原因:

1、柱子支架角度不合理;

2、柱子本身质量差,从焊接处折断;

3、本人操作不当,选择位置不合理。 防范措施:

1、加强煤矿“三大规程”的学习,提高操作水平和技能。

2、加强责任心和自主保安意识,严格按章作业,打柱子一定要掌握好角度。提前检查,柱子是否合格,不合格不要用。

3、班组长做好安全检查,及时清除不安全隐患,制止不安全行为,杜绝违章蛮干。

4、跟班做好监督巡回检查,发现不安全行为及时纠正,并消除更重不安全隐患。

十一、2007年“11.11”抬工字钢伤人事故

2007年11月11日八点班综采二队2208工作面发生一起抬工字钢挤伤2人事故。

事故经过:2004年11月11日八点班在东Ⅰ2208工作面皮带头,综采二队清煤工张建民和张军强在抬工字钢时,不慎将张建民左手大拇指和食指挤伤,张军强左手拇指关节骨折。

事故原因:

由于受伤两人安全防范意识差,导致事故的发生。

防范措施:

1、加强安全培训,增强职工安全防范意识。

2、人员互相作业时必须配合默契,动作一致。

十二、2008年“11.9”电气事故

2008年11月9日,综采二队进风顺槽发生一起致1人死亡的

电气事故。

事故经过:

11月9日八点班,大约10时30分,综采二队检修班电工班长张某,上班后例行电器检查维修,当其检查六组合开关时,发现故障,便打开开关盖进行处理,不料手臂触及顶端电源,被电击死亡。

事故原因:

违章带电作业,触电死亡。 事故教训:

1、检修电气设备,一定要做到先停电、放电、悬挂警示牌后方可作业。

2、严格电气管理规定,杜绝带电作业。

十三、2009年“7.13”拉移支架伤人事故

2009年7月13日,综采二队2206工作面发生一起拉移支架过程中砸伤1人事故。

事故经过:

7月13日四点班,2206工作面生产期间,支架工薛维政跟机拉架。在拉移机头2#支架前,发现此架底座钻底,需在拉架过程中进行提架,然后薛某在前端头搬来一根金属铰接顶梁担在工作面输送机托缆架上,降架开始拉架,不料在拉架过程中,金属铰接顶梁滑落,砸在薛某的左脚上,造成左脚无名指骨折。

事故原因:

1、薛某身为支架工,违章作业,用金属铰接顶梁进行提架。

2、未严格执行操作规程中支架工的要求,安全防范意识薄弱。 防范措施:

1、加强技术操作规程的学习和实际操作能力,不断提升各工种的实际操作水平。

2、教育和要求职工井下操作按章作业,杜绝违章指挥,野蛮操作,确保职工上标准岗,干标准活。

3、加强“四位一体”的开收工及班中巡回检查制度,管理人员发现隐患及时处理,规范好职工的行为,确保安全按章作业。

十四、2010年“2.6”支架高压管头脱落伤人事故

2010年2月6日,综采二队2502工作面发生一起支架高压管头脱落伤人事故。

事故经过:2月6日八点班11时左右,2502采面支架检修工王志发在检修支架收护帮时,输液高压管头突然脱落,高压管甩打在其左眼上,致其左眼处伤性视网膜损伤。

事故原因:

1、个人安全防范意识差,作业前检查不到位。

2、区队安全教育未落实,班前“危险预知”警示不到位。

防范措施:

1、严格职工安全教育落实,努力职工自我安全防范意识。

2、加强班中巡检制度,及时清除一切不安全隐患。

3、严格安全管理,确保生产安全运行。

十五、2010年“8.26”单体支柱调架滑落伤人事故

2010年8月26日,综采二队2502工作面发生一起用打单体支柱子调架,柱子滑落砸人事故。

事故经过:

8月26日零点班综采二队在2502工作面约7时,支架工席东平在50#架处调架时,由于没有及时捆绑牢固调架单体,导致拉架时单体滑落,砸在其腹部,导致脾裂伤。

事故原因:

1、违规操作,安全防范意识差,对调架所用的单体未进行妥善捆绑,疏忽大意存下了事故隐患。

2、工作安排有漏洞,现场监护不到位,调架不能单独作业,需配置人进行监护。

3、现场安全管理,措施落实不到位。 防范措施:

1、严格操作规程要求,及时清除一切不安全隐患。

2、加强现场安全监护工作,严格落实安全确认制。

3、加强职工安全技能培训,提高职工安全防范意识与操作技能。

十六、2010年“10.20”电气事故

2010年10月20日,综采二队2502工作面发生一起带电检修六组合,造成1人左手及面部烧伤。

事故经过:

2010年10月20日0点班,综采二队将2502工作面37—45架

片帮维护好后,发现二部皮带一处接口拉开,处理完后4点30分左右,准备开机生产,煤机不能起动。随即当班电工张金平检查电缆及开关,开关检查后更换二回路从板,煤机仍然不能起动,当班电工张金平在未停电的情况下,继续用螺丝刀在开关内检修,造成一回路接触器两相短路,弧光将其左手及面部烧伤。

事故原因:

(一)直接原因:

违章操作,带电检修六组合开关。

①当班电工张金平违反规定,冒险、盲目打开开关检修。 ②未严格执行《煤矿安全规程》第四百四十五条规定“井下不得带电检修、搬迁电气设备、电缆和电线”;检修开关时实际上是仅将六组合开关本身的二回路、三四回路、五六回路的隔离开关拉开,而未将上一级移变低压电源断开,致使六组合开关电源侧及一回路仍带电,直接检修。

(二)间接原因:

1、当班班长赵宏杰未尽到职责,发现电工张金平独自检修开关时未制止、未安排专人停送电。

2、当班跟班干部陈永性,检查管理不到位。对电工检修开关仅仅过问是否停电,疏于管理,但未对停送电情况认真仔细检查。

3、当班安检员刘彦良,现场监督检查不到位。 防范措施:

1、严格执行停送电管理制度,严禁带电检修、搬迁电气设备。

2、加强对机电设备检修人员日常操作行为的检查,做到规范操作,杜绝习惯性违章现象发生。

3、加强对职工安全知识及业务技能培训,提高安全意识及业务技术水平。

十七、2010年“12.14”推移千斤高压管头断裂弹起伤人事故

2010年12月14日,综采二队2502工作面发生一起拉架过程中,推移千斤高压管头断裂弹起伤人事故。

事故经过:

2010年12月14日四点班,接班煤机从30架向机尾走了两茬,煤机行走到7#支架,煤机过不去,随即将煤机退回30#支架处,对7#、8#、14#、15#架煤墙处进行打眼,约23时40分左右,班长薛胜利安排支架工赵海青拉移8#---11#支架,在拉11#支架时,推移千斤高压管头断裂弹起打在赵海青左眼上,造成事故。

事故原因:

1、违章操作,在拉移支架前未将推移槽内的矸石清理干净,同时送压过猛,未先试压。

2、现场监督检查不到位。

防范措施:

1、认真抓好职工操作行为规范,严格落实“手指口述”安全确认制,及时清除、杜绝“三违”现象的发生。

2、加强职工安全教育与技能培训,提高职工自我安全防范意识与操作技能。

十八、2011年“4.26”放炮事故

2011年4月26日,综采二队2207Ⅰ综采工作面机头发生一起放炮伤人事故。

事故经过:

2011年4月26日8点班,综采二队2207Ⅰ综采工作面大约11:30左右,班长高恒利安排放炮员文红军处理进风巷机头落三角的悬顶,并安排董少根负责把口警戒,而董少根在把口时责任心不强,在警戒期间放曹东过去,致使曹东在放炮期间穿越警戒,被炮震伤左耳,导致双耳外伤性鼓膜穿孔。

事故原因:

1、把口工董少根未尽职尽责,未坚守好自己的工作岗位。

2、放炮员文红军违章作业,采取放明炮的方法处理悬顶。

3、班长高恒利违章指挥,未按规程中的规定安排工作。 事故防范措施:

1、日常工作中加大对职工的培训和教育,加强对煤矿“三大规程”的学习,要求职工按章作业。

2、各工种严格按照岗位操作规程进行作业,坚守好自己的工作岗位,履行好自身的岗位责任制。

3、落实责任,细化现场管理,及时处理井下的一切不安全隐患,确保安全生产。

十九、2012年“1.9”单体柱子打人事故

2012年1月9日,综采二队22070综采工作面转载机巷发生一起

单体支柱折断打人事故。

事故经过:

2012年1月9日8点班,9点40分左右,“四位一体”人员确认开工后,当班班长文永军安排前端头组长刘元喜,带领本组人员郭喜龙、宁红军、周档娃、师应存共五人在转载机巷替换四棚工字钢棚梁,约10时左右,施工前,组长刘元喜安排郭喜龙将单体支柱防倒绳进行摘除,并对转载机巷人行侧第一棚下的单体支柱进行卸压,在没有替换好的情况下,周档娃就对(已压成“死柱”造成支柱无法卸载)第二棚下支柱进行掏挖,柱体埋深0.6m,掏了约有0.3m深时,由于巷道顶压、侧压大,单体支柱突然折断飞出,(上半部长1.52m,下半部长1.05m)上半部“飞”至转载机巷靠工作面煤壁侧,下半部甩出到转载机平滑靴上弹回,将周左腿挂伤。

事故原因:

(一)直接原因:

班组长安排工作时不详细,违章指挥、违章操作,在回柱过程中,未严格执行“先打后回”的原则,提前将保险绳摘除,并对支柱进行卸压。

(二)间接原因:

1、在第一棚施工未完成的情况下就在同一地点两处同时作业;

2、现场安全监督检查不到位。

事故防范措施:

1、在顶板、侧压大的情况下扩帮,所打支柱必须与煤壁留有一

定的距离,减少支柱损坏。

2、加强规程、措施的贯彻学习,认真开展安全风险分析评估工作,提高职工危险预知及自主保安能力。

3、根据这起事故本单位应对顶帮侧压较大地段,采取挂铰接顶梁或者用强力网进行护帮,防止工字钢梁爪子压断飞出伤人等事故的发生。

十、2012年“2.29”钢丝绳伤人事故

2012年2月29日,综采二队22070下顺回风巷发生一起滑轮夹人事故。 事故经过:

2012年2月29日8点班,采二拉移液压泵站,9时30分,经“四位一体”人员确认开工后,当班班长陈海军安排李安臣开绞车,张建文、刘元喜、郭卫忠、郭喜龙装大件。13时15分,将两台喷雾泵运到位后,在装喷雾泵水箱时,张建文、刘元喜发现泵箱拉偏不正,心急之下,在绞车未停止运转的情况下双手抓住钢丝绳进行调整,当时两人只顾注意调整泵箱没有注意手距滑轮的距离,导致左手随牵引钢丝绳夹进滑轮,使左手拇指、食指、中指夹伤。

事故原因:

(一) 直接原因:

严重违章操作。刘元喜、张建文在绞车运转的情况下,双手抓住钢丝绳调整拉偏的泵箱,且泵箱离导向滑轮的距离仅有3.0米左右。

(二) 间接原因:

①当班班长陈海军未向施工人员交代安全注意事项、处理方法及预防措施,对职工违章操作不予制止;施工人员安全意识淡薄,对潜在的危险缺乏预知。

②违章指挥。措施规定牵引绞车拉运距离超过50米,必须安设信号联系,实际现场已超过70米。

③当班跟班干部李海忠现场安全监督检查不到位,未对当班安排的重点工作加强现场检查指挥。

④值班干部乔宏亮班前安排工作不细,对施工过程中应注意的安全事项强调不明确、不具体,对工作量吃的不透。

⑤措施贯彻学习不到位,班前安全技术措施学习敷衍了事,效果差。

⑥现场安全监督检查不到位。 事故防范措施:

1、加强规程、措施的贯彻学习。对于零散和特殊工作必须由技术员组织职工认真学习规程及安全技术措施,提高职工安全意识、危险预知排查能力及自主保安能力。

2、加强现场监督检查,认真落实各级管理人员责任,坚决遏制事故频发。

3、认真抓好职工安全教育,及时消除“三违”现象。

第二篇:地铁事故案列及分析总结

南京规划建地铁将穿小区两幢楼业主状告规划局

昨日上午,某小区业主状告南京市规划局一案,在鼓楼区人民法院开庭审理。该小区小区业主漆燕翎说,她在该小区的这套房子价值近百万元,但是,地铁二号线即将从自家的楼下穿过,却一直没有权威部门来告知他们是否安全,他们已经不敢在这个小区内住下去了。

【现状调查】二号线从小区下穿过

去年10月底的时候,负责南京地铁二号线TA07标段建设的中铁一局,忽然开进了位于水西门大街的该小区。原来,小区地块的前身是一家工厂,拆迁后留下了几十根建筑物管桩没有拔除。中铁一局进入小区施工就是为了将这些管桩拔除。这个时候,该小区小区的业主才知道,原来自家的楼下有两条地铁隧道穿过。

“没有人告诉我们,地铁从楼下穿过去是不是安全。”该小区的业主代表在法庭上表示,地铁隧道与小区内的03栋和07栋小高层距离最近,在地铁部门提供的平面图上可以看到,隧道在水平面上距离这两栋建筑的最近距离只有3.1米。

该小区的业主表示,最近一段时间以来,地铁建设接二连三发生事故,这更是让他们感到紧张。同时,业主们自己组织起来,开始沿地铁一号线做调查。在调查后他们发现,在中华门站和南京站附近的居民都反映,在地铁通过的时候能感觉到震感。随后他们在查阅相关学术论文时,也发现地铁通过引起的震动,确实会对沿线建筑物产生影响。因此,他们决定要讨个说法。

“等到出问题就晚啦。”在昨日的法庭上,一些旁听的业主表示,他们就是希望通过这次起诉,寻求一个安全的保障,希望有职能部门承诺这样的规划、这样的地铁建设不会给他们的居住生活带来影响。

【业主状告】“小区规划不合法”

该小区的代理律师吴晓喜表示,地铁二号线的规划,是早在2002年之前就已经基本确定了,而该小区小区是到2004年4月14日才取得建设用地规划许可证,南京市规划局就应该在住宅规划的审批中,充分考虑到地铁存在的因素。从目前的情况看,规划局对该小区的审定规划和原先该地块的设计要点不符合。这样的规划事实,给该小区的业主带来了损害。

吴晓喜表示,《南京市轨道交通管理办法》第十九条规定,地下车站和隧道结构边线两侧各50米内,为“轨道交通安全保护区”;地下工程(车站、隧道等)结构边线外侧5米内,为“轨道交通特别保护区”。在“轨道交通特别保护区”内,“不得新建、扩建地面、地下工程项目及进行钻探作业,不得在地面线路和高架线路进行空中施工作业”。南京市规划局规划的该小区,其中的建筑物距离隧道结构边线最近距离只有3.1米,因此从这个方面来讲,这样的规划也是不符合规定的。

开发商成了第二被告

在这次行政诉讼中,该小区的开发商作为第二被告,也被该小区的业主推上了被告席。业主们表示,开发商在明知道小区地下有地铁通过,却没有在购房合同中明确告知业主,因此开发商存在欺诈业主的行为。

“我是2006年下半年买的房子。”该小区03栋的一位业主告诉记者,在购买房子的时候,售楼小姐告诉他们地铁二号线就在小区门口通过,小区附近就是地铁二号线的茶亭站,交通出行非常方便。该业主表示,他们早在此前也听说了这一消息,知道地铁二号线要从小区附近走,但是直到现在才知道,地铁不仅仅是从小区门口通过这么简单,而是几乎从自家的楼下通过。开发商在卖房的时候,故意模糊了地铁通过的精确走法,实际上是欺骗了他们,“他们从来就没有说过地铁要从楼下过。”

【规划局】我们的规划是合理的

“我们的规划是合理合法的。”南京市规划局法规处的工作人员昨日在法庭上当庭出示了大量文件证明。对于该小区业主的质问,一一作了答复。

业主对南京锅炉厂地块三期建筑的容积率产生质疑,认为当初的地块容积率是1.8,而三期建筑的容积率为2.08,这是规划局规划不合法的体现。对此,南京市规划局表示,1.8是南京锅炉厂地块的总容积率,该地块包括了四期建筑,因此在整个地块保持1.8容积率的前提下,三期建筑的容积率超过1.8是合法的。

业主提出南京市规划局的规划,不符合《南京市轨道交通管理办法》中的规定。对次,南京市规划局表示,《南京市轨道交通管理办法》是2005年3月1日起才生效实施的,而该小区的规划是在2004年4月,《南京市轨道交通管理办法》对该小区的规划没有行政溯及力。规划局强调,在2004年作出该小区的规划许可之前,他们按照规定向地铁建设指挥部作了问询,地铁给他们的答复是“原则同意该规划”。

【开发商】我们已提前告知业主

该小区的开发商和规划局的工作人员坐在一起,也对业主的起诉作了答复。开发商出示了一本他们和三期业主签订的购房合同,在该合同中,开发商提供了一张三期规划的总平面图。在该平面图上,确实清楚地标出了地铁规划范围线。开发商表示,虽然在买卖合同中,没有用文字形式将地铁的通过情况写下来,但是在这张平面图上,已经明确标注了地铁的走向,就等于告知了业主地铁二号线的准确通行位置。

第三篇:其他企业事故案列

未设防护栅栏误踏孔洞坠落事故

一、事故经过

1、2007年7月,某饲料厂在厂房安装设备时,施工队在二楼楼面打开一个直径约0.8米的孔洞。下班时,工人随手用一块盛料的木托盘盖上孔洞便离去。

2、第二天夜班,配料工黄某在二楼进行混料投料工作。

3、工作过程中,黄某不慎碰偏了木托盘,从孔洞中坠落(5米高)至一楼地面。匆忙送进医院经抢救无效,终因伤势过重而死亡。

二、事故原因

1、在厂房开洞施工后,未在孔洞外围处设置防护栅栏和悬挂警示标牌,也没把生产现场新开孔洞有危险的情况告知有关人员,只是随便找了一块托料板盖上,安全防范措施不到位,这是发生事故的主要原因。

2、投料工作现场照明不足,黄某工作中疏忽大意,未能注意现场环境存在不安全因素,最终失足坠落。这是事故的直接原因。

三、防范措施

1、严格执行建筑施工的安全规定,施工中对未设有栏杆的吊料口、预留口等孔洞应设有牢固的安全遮拦,并挂有醒目的警示标志。阴暗处还应悬挂警示红灯。

2、认真执行交接班制度,生产场所及设施发生变化时,必须进行安全交班交底,并做好记录。

机械伤害事故的案例分析

一、事故情况

1.某厂铆工段工人范某在使用卷板机作业时,听到卷板机滚筒振动并发出异常声响,便赶去检查测听滚筒轴承和齿轮。

2.范某打开滚筒后部的大齿轮安全护罩,见齿轮是因为没有油才发出声响,便取来干油在转车时用毛刷蘸干油为齿轮抹油。

3.抹油时齿轮咬合处一下子将毛刷带进,范某措手不及右手也被带进至手腕处,范死命强拽将被绞碾粉碎的右手拽掉。

二、事故原因

范某思想麻痹,安全意识淡薄,违反规程操作,在转车情况下违章用毛刷为转动的大齿轮抹油,造成绞掉右手的重伤事故。

三、防范措施

1.安全工作规程明确规定:检修和保养转动机械设备,必须先撤电源,停机后方可进行检修或保养。严禁在转机情况下靠近转动部位进行打油、擦拭、清扫等保养工作。

2.加强职工安全思想教育,克服侥幸麻痹思想,禁止习惯性违章行为。

3.平时要加强对设备的维护和保养,避免类似事故再次发生。

违章机械事故案例

一、事故经过:

2009年12月25日,攀钢集团攀枝花钢铁研究院有限公司中试线建设指挥部组织对在建的攀钢5kt/a高品质富钛料中试线进行热负荷投料试车,该院钛研究所职工叶某某、金某,以及炼钢厂杜某某(科长)负责LSY螺旋送料机运行情况的观察工作(螺旋送料机位于该试验线西头第六平台)。上午10时20分左右叶某某发现螺旋送料机的进料管堵料处理孔向外冒蒸汽,便通知中控室增大除尘风机抽风量,风量增大后螺旋送料机进料管堵料处理孔冒蒸汽的现象消失,但叶某某却发现螺旋送料机进料管的堵料处理孔往外滴水。于是叶某某走上观察平台,将右手伸入螺旋送料机进料管的堵料处理孔内进行检查。突然叶某某感到右手被送料螺旋绞住,叶某某因疼痛大叫一声,本能的将被绞伤的右手奋力拽出。随即在旁边的杜某某迅速扶着叶某某撤离第六平台现场,用对讲机通知院中试线建设指挥部,经现场紧急包扎后于10时35叶某某被送往攀钢总医院救治。同时院中试线建设指挥部立即组织人员拆解螺旋输送管寻找断指,11时30分左右找到叶某某离断的手指并马上送往攀钢总医院,攀钢总医院对叶某某进行了及时有效救治。攀钢总医院诊断为:右手第2—5指纹榨伤,①2--4指毁损伤,②右手小指开放粉碎骨折、骨缺损、伸肌腱损伤。

二、事故原因及性质:

1.直接原因

违章作业是此次事故的直接原因。叶某某违反机械操作基本安全要求“机械设备在运转时,严禁用手调整,也不得用手测量零件,或进行润滑、清扫杂物等,如必须进行时,则应关停机械设备之后进行”之规定,在末停机的情况下,将手伸入堵料处理孔进行检查,是造成事故的直接原因。

2.间接原因

(1)安全互保对子金某没有及时发现和制止叶某某的违章行为,未达到安全互保目的;

(2)中试线富钛料项目部对热负荷试车过程中可能出现的意外情况认识不全面,试验线热负荷试车方案中的相关安全应急处置措施不完善。

3.事故性质

经过调查组认真、详细的调查和分析,认为此次事故没有故意、蓄意伤害的行为,没有违章指挥的行为,属于生产安全意外事故。

三、预防措施:

1.立即停止试验,对该试验线进行全面的隐患排查整改,并将隐患排查整改情况上报集团公司安全环保部,在隐患未消除前不得恢复试验;

2.将事故情况立即通报全院,认真组织全院员工深入剖析事故吸取血的教训,举一反三结合各单位实际分析身边可能存在的安全隐患;

3.全院各单位特别是在建项目和实验室开展专项安全隐患查找,并立即整改;做好各项安全工作,防止发生类似事故;

4.中试线指挥部和各项目部、各单位现场试验、实验室实验、产业系统等现场作业单位,必须落实“KYT”活动,在试验前认真查找安全隐患,有针对性地制订事故防范措施,认真落实《钢研院新建、改建、扩建工程项目安全管理暂行办法》做好各项安全工作,防止各类事故发生;

5.强化安全互保对子工作,细化职责。在工作中切实做到相互督促,杜绝违章作业,杜绝事故发生。

6.安全教育培训

开展员工安全教育,提高员工安全技能,强化员工安全意识。学习安全生产规章制度,熟练掌握安全操作规程;针对我院涉及的冶炼、轧钢等机械设备,化学、化工设备以及危化品、水、电、气、风等介质的相关安全特点,进行专项安全教育培训,确保人身设备安全。

机械伤害事故典型案例分析

尽管国家和企业对安全工作非常重视,但每年还是有成百上千的机械事故不断发生。原因虽然是多方面的,但一些操作人员的安全意识薄弱却是事故发生的根本原因。要想降低机械事故的发生率,提高大家的安全意识是非常重要的,下面我们引用了一些事故案例,希望大家看后,对事故发生的原因能有一个更深的认识;能吸取这些事故案例的经验教训;得到一些有用的启示,真正把安全放在我们一切工作的首位。

一、装置失效酿苦果,违章作业是祸根

违章作业是安全生产的大敌,十起事故,九起违章。在实际操作中,有的人为图一时方便,擅自拆除了自以为有碍作业的安全装置;更有一些职工,工作起来,就把“安全”二字忘得干干净净。下面这两个案例就是违章作业造成安全装置失效而引发的事故。

(案例一)2001年5月18日,四川广元某木器厂木工李某用平板刨床加工木板,木板尺寸为300X25X3800毫米,李某进行推送,另有一人接拉木板。在快刨到木板端头时,遇到节疤,木板抖动,李某疏忽,因这台刨床的刨刀没有安全防护装置,右手脱离木板而直接按到了刨刀上,瞬间李某的四个手指被刨掉。在一年前,就为了解决无安全防护装置这一隐患,专门购置了一套防护装置,但装上用了一段时间后,操作人员嫌麻烦,就给拆除了,结果不久就发生了事故。

(案例二)2000年10月13日,某纺织厂职工朱某与同事一起操作滚筒烘干机进行烘干作业。5时40分朱某在向烘干机放料时,被旋转的联轴节挂住裤脚口摔倒在地。待旁边的同事听到呼救声后,马上关闭电源,使设备停转,才使朱某脱险。但朱某腿部已严重擦伤。引起该事故的主要原因就是烘干机马达和传动装置的防护罩在上一班检修作业后没有及时罩上而引起的。

以上两个事故都是由人的不安全行为违章作业,机械的不安全状态失去了应有的安全防护装置和安全管理不到位等因素共同作用造成的。安全意识低是造成伤害事故的思想根源,我们一定要牢记:所有的安全装置都是为了保护操作者生命安全和健康而设置的。机械装置的危险区就像一只吃人的“老虎”,安全装置就是关老虎的“铁笼”。当你拆除了安全装置后,这只“老虎”就随时会伤害我们的身体。

二、危险作业不当心,用手操作招厄运

一些机械作业的危险性是很大的,但一些使用这些机械的人员,对此并不重视,尤其是工作时间长了,更不把危险当回事,操作规程和要求抛在脑后,想怎么干,就怎么干。结果造成了不可挽回的恶果。例如下面的这个案例,就是因为不把危险当回事,用手代替应该用工具完成的工作,而导致的不幸事件。

1999年8月17日上午,浙江一注塑厂职工江某正在进行废料粉碎。塑料粉碎机的人料口是非常危险的部位,按规定,在作业中必须使用木棒将原料塞人料口,严禁用手直接填塞原料,但江某在用了一会儿木棒后,嫌麻烦,就用手去塞料。以前他也多次用手操作,也没出什么事,所以他觉得用不用木棒无所谓。但这次,厄运降临到他的头上。右手突然被卷入粉碎机的入料口,手指就给削掉了。

手是我们身体很重要的一部分,我们的很多安全生产操作的条文,都是用曾经流过血的手写成的。我们千万不要再冒失用手的危险去验证它的正确性。爱护自己的双手就是爱护自己的生命。

三、习惯不能成自然,休息也得想安全

我们在工作中,可能会经常做一些不安全的行为,有一些行为可能是不经意和习惯做出的,但不知你是否想过,就是这些小小的习惯行为,有时会造成终生‘的后悔,甚至是付出生命的代价。下面这些行为你有过吗?在有危险的地方休息;忽视安全标志的提示而我行我素;高处作业不系安全带等等。如果你有,就赶快改正吧。下面这个案例就是休息时的不安全行为引起的伤害事故。

2001年8月17日下午,河北某机械厂职工李某正在对行车起重机进行检修,因为天气热,李某有点发困,他就靠在栏杆上休息,结果另一名检修人员开动行车,李某没注意,身体失去平稳而掉下,结果造成严重摔伤。

时时注意安全,处处预防事故。麻痹大意只会招来伤害。在生产作业现场,我们都要有“眼观六路,耳听八方”的警惕性,不论是在操作的时候,还是在暂时空闲,想休息的时候,都要牢记安全第一,做到不伤害自己,不被别人伤害,千万不能习惯成自然地去做一些不安全的行为。

四、环境狭小藏凶险,没有措施惹祸端

在机械作业中,各种机械设备都有一定的安全作业空间,机械设备之间安置不能太过紧密,否则,在一台机械工作时,其危险的工件等物会对临近的机械操作人员造成伤害。

1998年5月19日,江苏省一个体机械加工厂,车工郑某和钻工张某两人在一个仅9平米的车间内作业,他们的两台机床的间距仅0.6米,当郑某在加工一件长度为1.85米的六角钢棒时,因为该棒伸出车床长度较大,在高速旋转下,该钢棒被甩弯,打在了正在旁边作业的张某的头上,等郑某发现立即停车后,张某的头部已被连击数次,头骨碎裂,当场死亡。

上面这个例子就是因为作业环境狭小,进行特殊工件加工时,没有专门的安全措施和防护装置而引发的伤害事故。在工作中,我们千万不能为了眼前的利益,而不顾有关的要求,不制定有效的安全措施,造成惨剧的发生。

五、旋转作业戴手套,违反规定手指掉

不同的工种都有不同的工作服装。在生产工作场所,我们不能像在平时休息那样,穿自己喜欢穿的服装。工作服装不仅仅是一个企业员工的精神面貌,更重要的它还有保护你的生命安全和健康的作用。忽视它的作用,从某种意义上来讲,也就是忽视了你自己的生命。有时我们的操作人员习惯了戴手套作业,即使在操作旋转机械时,也不会想到这样不对,但是操作旋转机械最忌戴手套。因为戴手套而引发的伤害事故是非常多的,下面就是一例。

2002年4月23日,陕西一煤机厂职工小吴正在摇臂钻床上进行钻孔作业。测量零件时,小吴没有关停钻床,只是把摇臂推到一边,就用戴手套的手去搬动工件,这时,飞速旋转的钻头猛地绞住了小吴的手套,强大的力量拽着小吴的手臂往钻头上缠绕。小吴一边喊叫,一边拼命挣扎,等其他工友听到喊声关掉钻床,小吴的手套、工作服已被撕烂,右手小拇指也被绞断。

从上面的例子我们应该懂得,劳保用品也不能随便使用,并且在旋转机械附近,我们身上的衣服等物一定要收拾利索。如要扣紧袖口,不要戴围巾等,上海某纺织厂就曾经发生过一起这样的事故。一名挡车女工没有遵守厂里的规定,把头巾围到领子里上岗作业,当她接线时,纱巾的末端嵌人平时没有注意的梳毛机轴承细缝里,纱巾被绞,该女工的脖子被猛地勒在纺纱机上,虽立即停机,但该女工还是失去了宝贵的生命。所以我们在操作旋转机械时一定要做到工作服的“三紧”,即:袖口紧、下摆紧、裤脚紧;不要戴手套、围巾;女工的发辫更要盘在工作帽内,不能露出帽外。

锅炉炉膛煤气爆炸事故案例

山西省潞城市潞宝焦化实业总公司所属煤气发电厂于××年9月23日发生了一起锅炉炉膛煤气爆炸事故。此锅炉型号为SHS20-2.45/400-Q,用于发电。于1999年11月制造。此次爆炸事故造成死亡2人、重伤5人、轻伤3人,直接经济损失:49.42万元。

一、事故经过

××年9月23日上午10时15分,潞宝煤气发电厂厂长指令锅炉房带班班长对锅炉进行点火,随即该班职工将点燃的火把从锅炉从南侧的点火口送入炉膛时发生爆炸事故。

尚未正式移交使用的煤气发电锅炉在点火时发生炉膛煤气爆炸,炉墙被摧毁,炉膛内水冷壁管严重变形,最大变形量为1.5米。钢架不同程度变形,其中中间两根立柱最大变形量为230mm,部分管道、平台、扶梯遭到破坏,锅炉房操作间门窗严重变形、损坏。

锅炉烟道、引风机被彻底摧毁,烟囱发生粉碎性炸毁,砖飞落到直径约80m范围内,砸在屋顶的较大体积烟囱砖块造成锅炉房顶11处孔洞,汽轮发电机房顶13处孔洞,最大面积约15m2,锅炉房东墙距屋顶1.5m处有12m长的裂缝。

炸飞的烟囱砖块将正在厂房外施工的人员2人砸死,别造成5人重伤,3人轻伤。爆炸冲击波还使距锅炉房500m范围内的门窗玻璃不同程度地被震坏。

该锅炉为无锡锅炉厂1999年11月制造,产品编号为99077,无锡市锅炉压力容器检验所对该锅炉进行了监检,监检证书号为G99X186,锅炉安装单位为山西省电力公司建设三公司。该炉2000年1月6日到货,4月20日开始安装,5月30日水压试验合格。

8月13日第一次点火进行烘炉,至9月6日锅炉进入调试,9月9日72小时试运行结束,9月10日~9月13日3日电建三公司对调试中提出的问题进行消缺处理。9月16日下午2时锅炉点火进行机组试运行,17日因煤气供应不足停炉。此后点火试运均由电厂进行。

二、事故原因分析

此次爆炸事故是由于炉前2号燃烧器(北侧)手动蝶阀(煤气进气阀)处于开启状态(应为关闭状态),致使点火前炉膛、烟道、烟囱内聚集大量煤气和空气的混合气,且混合比达到轰爆极限值,因而在点火瞬间发生爆炸。具体分析如下:

1.当班人员未按规定进行全面的认真检查,在点火时未按规程进行操作,使点火装置的北蝶阀在点火前年于开启状态,是导致此次爆炸事故的直接原因。

2.煤气发电厂管理混乱,规章制度不健全,厂领导没有执行有关的指挥程序,没有严格要求当班人员执行操作规程,未制止违规操作行为,责职不明,规章制度不健全也是造成此将爆炸事故的原因之一。

3.公司领导重生产、轻安全,重效益、轻管理。在安全生产方面失控,特别是在各厂的协调管理方面缺乏有效管理和相应规章制度,对各厂的安全生产工作不够重视,也是造成此将爆炸事故的原因之一。

三、预防事故发生的措施

1. 潞宝集化实业总公司要认真贯彻落实国家有关锅炉压力容器的法律、法规和江泽民总书记的重要讲话精神,真正从思想上吸取教训,引以为戒,制定出有效的详细的安全措施,健全各项安全管理制度。

2.进一步完善各级安全生产责任制,明确锅炉安全管理的有关事项和要求,把锅炉的安全管理工作落到实处。

3.各有关部门要严格执行各项规章制度及操作规程,层层落实,责任到人,消除麻痹思想和侥幸心理,操作程序规范化,从组织指挥、安全措施、规章制度、操作规程上彻底堵塞漏洞,消除隐患,从而防止类似事故再次发生。

某炼铁厂“12.10”煤气中毒事故案例

2005年12月10日,某炼铁厂因盲板阀未夹紧,煤气从盲板阀中串出,作业人员未按规定配戴呼吸器,造成煤气中毒。

1、事故简要经过

2005年12月10日22:20分左右,某炼铁厂4#高炉计划检修结束准备送风。喷吹除尘作业区横班班长郭某与班组员工做送风前准备工作。开净煤气热风炉盲板阀,松开阀后动作盲板开位,盲板阀开到位后夹紧液压杆动作失灵。郭某令岗位工高某按夹紧开关,然后自己用大锤砸液压杆使其动作,22:40时管道煤气从未夹紧的盲板阀中串出导致郭某头晕,郭某自己下到平台上后晕倒,岗位工见状往下抬人并通知调度室及救护站人员到现场进行抢救,送往医院诊治。

2、事故原因分析

直接原因:横班班长郭某实施煤气作业前未按炼铁厂安全规定配戴呼吸器,属违章作业,是造成事故的直接原因。班员员工对郭某违章作业未加制止,是造成事故的另一原因。

间接原因:班组粗犷式安全管理,班长带头违章作业,反映出各级主管安全意识淡薄,安全工作流于形式。

3、事故教训与启示(或预防措施)

实行煤气区域作业工作票制; 在煤气区域设置安全警示标志,提醒员工按章操作;到煤气区域作业必须佩带煤气报警器,抢修作业时有煤气防护站负责。

某炼铁厂2006.2.4炉前工煤气中毒事故案例

1、事故经过

2006年2月4日8时45分,某炼铁厂乙班炉前工孙某与李某在3#高炉人工开上渣口,休息时孙某到11#风口弯管处取暖时煤气中毒,后经煤气防护站现场紧急抢救脱离危险,并送市人民医院进行康复治疗。

2、事故分析

(1)、事故的主要原因是炉前工孙某严重违反煤气安全操作规程(第五条第五款“煤气区域严禁逗留、休息、睡觉和烟火”)和安全意识淡薄。

(2)、炼铁厂在休风期间,安全措施的落实和现场安全确认不到位,是发生这起煤气中毒事故的另一个原因。

(3)、炼铁厂在安全管理方面存在漏洞,员工的联保、互保制度没有认真的落实和执行。

3、预防措施

(1)、加强员工岗前的安全教育和煤气安全规程的教育,提高员工安全意识,严禁员工在煤气区域逗留或休息。

(2)、加强临时休风和检修期间的组织管理和现场安全确认工作。

(3)、加强厂、作业区、班组的安全管理工作,认真落实安全联保和互保责任制,使员工在工作中能够做到互相提醒、互相照顾、互相监督、互相保证。

氧气泄漏致人烧伤死亡的事故分析

一、事故经过

2006年4月11日23时20分,辽宁省某钢铁公司转炉停炉检修结束后,该厂设备作业长指挥测试氧枪,不到2min的时间,约1685m3氧气从氧枪喷出后被吸入烟道排除,飘移近300m到达烟道风机处。

23时30分,检修烟道风机的1名钳工衣服被溅上气焊火花,全身工作服迅速燃烧,配合该钳工作业的工人随即用灭火器向其身上喷洒干粉。火被扑灭后,将其拽出风机并送往医院。因大面积烧伤,经抢救无效,该钳工于12日2时50分死亡。

二、原因分析

1.标准状况下空气及氧气的密度分别为1.295g/L 、1.429g/L。由于氧气的密度略大于空气的密度,所以,氧气团在微风气象条件下,不易与大气均匀混合,沿地面飘移300m后,使该钳工处于氧气团包围之中。

2.处于氧气团的作业钳工的工作服属于可燃气质,遇到高温气焊火花点燃,即猛烈燃烧,将钳工严重烧伤致死。

三、事故教训

1.在有多工种交叉作业的场所,不得随意释放大量的氧气至大气中。

2.在有多工种交叉作业的场所,一旦发生氧气大量泄漏的事故,要立即通知下游风向1000m以内的务类作业人员停止作业,最好撤离现场,待工厂安全管理人员使用氧气检测仪检测氧含量达到正常值时,方可恢复作业。 3.必须在富氧条件下作业,作业人员则不得进行电焊、气焊、气割等明火作业。不得使用发生火花的工具(普通钢制扳手、锤子等),应使用铜合金材质的不发生火花工具,以防因工具产生火花引发爆炸。

4.氧气大量泄漏大气中,如果遇到大风,气流搅动剧烈,氧气团沿地面飘移的距离较短,造成火灾的危险性较小,附近人员烧伤的可能性也较小;如果遇到微风,气流扩散速度较慢,氧气团沿地面飘移的距离较长,造成火灾的危险性较大,附近人员烧伤的可能性也较大。因此,要特别注意微风天气条件下氧气泄漏状况下的作业安全。

农业机械厂炼钢转炉爆炸

一、事故概况及经过

1958年9月26日5时45分,徐州农业机械厂三吨炼钢转炉吹炼铁水发生爆炸事故,造成伤亡24人,其中死亡8人,伤16人。

该厂三吨转炉于9月22日第一次吹炼铁水失败,是由干炉膛耐火砖部分塌落,水箱漏水等缺陷,经抢修后于9月26日继续生产。

炉膛塌落部分由于缺少耐火砖,即用耐火泥拌和石英砂修补。经5个小时的烘干过程即倒人铁水吹炼,吹炼5分钟后有一台鼓风机的保险丝被烧坏进行了更换,而另一台鼓风机继续吹风。又经过6分钟至7分钟吹风,发生了强烈爆炸,造成此重大伤亡事故。

二、事故原因分析

经调查转炉爆炸的原因,是由于炉膛用耐火泥修补的部分,采用急火进行5个小时烘干,就投入了正式生产,因炉衬表面烘干,其内部水分并未散发,投产时间过早。炉体虽也留有汽孔,但汽孔小而少。由于炉村水分未完全烘干之前即行投产吹炼,导致转炉温度剧增,汽体发生膨胀爆炸,在场的工人遭到巨大伤亡。

变差动保护误动事故分析

本文通过事故经过及检查、差动保护误动原因分析、瓦斯保护误动分析、结论与建议四个方面进行变差动保护误动事故分析。

1、事故经过及检查

某110 kV变电站低压侧(10 kV)一条出线由于相间故障跳闸,与此同时,该变电1号主变差动保护动作、瓦斯保护动作,主变高低压侧开关同时跳闸。

该变电站为110 kV终端变电站,110 kV为内桥接线,10 kV为单母线分段接线。 跳闸事故发生后,经检查,初步判断,主变跳闸的原因很可能为保护误动。但对主变所有保护进行了定值校核、二次电缆绝缘检测等仔细认真的检查后,仍未发现异常。

由于该变电站负荷较重,1号主变暂时投入运行。当进行主变带负荷试验时,发现1号主变差动保护A相差电流比其它两相大,约超出14 mA。由此判断可能的原因是主变110 kV电流互感器(CT)变比异常。

由于该变电站为内桥接线形式,主变差动保护高压侧为进线开关与分段开关的合电流,所以针对不同的运行方式分别进行了检查,在确定110 kV进线开关(编号93)CT变比异常后,对93号开关CT进行了误差试验。

误差试验的结果表明,93号开关CT变比误差已经远远超出允许范围,接近20%。对GIS(封闭式组合电器)解体后检查发现,GIS内部CT引接线互相缠绕,且绝缘已经被烧损。对损坏的引接线进行更换处理后,设备恢复正常。

2、差动保护误动原因分析

由于该主变110 kV开关CT变比存在较大幅度的误差,在低压侧近距离短路时,差动保护的差电流达到整定值,差动保护动作出口,跳开高低压侧开关。该变压器差动保护为许昌继电器厂早期生产的LCD-4型,整定值为0.48 A。根据计算,当110 kV侧CT变比误差为20%、低压侧短路电流达到13.5 kA时,保护差电流即达到定值门槛,而当时由于10 kV侧线路近距离相间短路,短路电流已经远超过13.5 kA。

3、瓦斯保护误动分析

经过反复检验发现,当主变差动保护动作出口时,该主变瓦斯保护信号继电器同时掉牌,引起瓦斯保护信号继电器误发信号的原因,是由于二次电缆芯间电容的影响。如图1所示:由于从主变保护屏到变压器瓦斯继电器的电缆大约有150 m,相当于在WSJ并联一个电容C。正常运行时,在正负控制电压的作用下电容两端充电,当差动保护继电器接点CJ1闭合时,形成一闭合的放电回路,瓦斯信号继电器的动作电流为0.15 A,在电缆放电电流的驱动下,其动作率几乎达到80%。

实际上,变压器瓦斯保护并没有真正动作,在差动保护误动的同时,由于电缆放电电流的作用,使得瓦斯信号继电器误掉牌,给运行人员一个假信号。

针对上述情况,为防止再次误发信号,对瓦斯保护回路做了如下改进:在信号继电器XJ2并联1个75Ω的电阻,提高了信号继电器的动作电流,可靠防止了由于电缆电容的影响而导致的误掉牌,同时严格保证了正常动作时的正确掉牌如图2所示:

4、结论与建议

(1)这是一起典型的由于CT变比误差导致的差动保护误动。由于该变电站为内桥接线,在正常情况下,对于上述变比误差,很难在保护带负荷试验中发现,加之GIS设备难以进行互感器变比误差试验,在变电站投动后的10年中从未做过变比误差试验,因而使上述隐患长期未能发现。同时,笔者在长期的工作中还数次发现互感器变比超标引起的保护误动、告警等问题,因此可以说,目前互感器误差试验的周期是否应适当进行调整,是一个值得探讨的问题。

(2)从检验和分析的结果可以看出,二次电缆的电容对瓦斯保护信号继电器的动作有着不容忽视的影响,尤其当二次电缆较长时,影响更加明显。所以说,对于比较灵敏的继电器,电缆电容的影响是一个不容忽视的因素,应当在设计、运行中加以重视。

一起电力作业违章伤害事故案例分析

一、事故经过

某炼钢厂电工王某,在炼钢厂东耐火库距地面约7米高的电动葫芦端梁上,检修拖缆线时,不慎触电后失去平衡坠落,造成其右腿骨折。

二、原因分析

1、电工王某在高空进行电气检修作业时未系安全带,是导致本起事故发生的直接原因。

2、王某在无人监护的情况下带电作业,是导致本起事故发生的主要原因。

3、工段长对本单位员工的安全疏于管理,安全“五同时”执行不到位,违反电工操作规程,在明知王某一人进行电气检修作业的情况下,未进行互联互保提醒是造成事故的又一原因。

4、单位领导对员工安全教育不够,平时对员工安全管理不到位,致使员工违章作业,是造成本起事故的主要管理原因。

三、防范措施

1、炼钢厂应针本单位发生事故举一反三,认真总结经验,吸取教训,从严管理,并在全厂开展“反违章、查隐患、保安全”活动,并加强员工的安全教育,提高全员安全意识,做到安全生产,文明生产。

2、无论进行何种作业,都必须严格执行安全生产“五同时”并做到互联互保,责任到位,措施到位,坚决杜绝违章作业现象。

3、要求炼钢厂厂的各级领导,在生产作业时必须安全措施到位,并相互监督,专人负责,确保人身安全。

违章作业触电死亡事故案例

一、事故简要经过

2002年3月11日,某供电公司项目部进行了电站1B主变的检修,1B主变差动保护动作,主变高压侧断路器跳闸,电站现场运行负责人林某某当即召集人员进行检查,并要求项目部人员协助查找原因.在检查1#机10KV开关室内时,林某某要求项目部人员检查1#机出口断路器的主变差动电流互感器的二次侧端子(在发电机出口开关柜内的电流互感器上)。经双方口头核实安全措施以后,邓某便进去检查,邓某钻进去检查电流互感器接线端子是否松动,随即柜内出现强烈的电弧光,邓某触电,当场被电击伤太阳穴、手掌等部位。

停机后,现场人员将邓某移出开关柜,项目部安委会立即向上级汇报了事故情况,并及时与当地医院取得了联系。并将邓某送往医院抢救,终因伤势过重抢救无效而死亡。

二、事故原因分析

1.主要原因:人员进入开关柜检查前,没有事先合上开关柜内的接地刀闸。

2.直接原因:主变1B保护动作后,1F出口开关跳闸,机组自动转入有励空载运行,出口开关下端带电,项目部参加检查人员安全操作意识淡薄,在进入高压设备前,未对设备接地状态作最基本的检查,未能对其所说的机组停机、设备无电进行确认,死者邓某钻入实际上是有电的10KV开关柜内工作。

3.间接原因:检修工作没有办理工作票、操作票,没有按程序做好安全措施,没有进行“停电—验电—装设接地线等”工作,也没执行作业监护制度,严重违章;项目部对职工的安全教育不够,检查监督不力。

三、事故教训与启示(或预防措施)

1.加强安全监督管理工作。

2.在已有投入运行设备的电站进行施工,一定坚持办理“两票三制”制度。

3.做好甲乙方及乙方与其他各方的工作协调关系。甲、乙双方确认措施完善后方能进行检修。

4.在电气施工工作中,必须严格执行电气作业安全操作规程,高压设备停电后,必须投接地刀闸,并另挂接地线,要接触高压母线或设备,必须先用高压验电器检验,确认安全后再接触;低压设备停电并做好安全措施后,也必须用验电笔或万用表检验,确认无电后检修人员才可以进行工作,严格执行操作监护制度。

5.定期开展安全教育活动,组织全体职工经常性地学习《电力安全工作规程》等,加强安全意识教育。

第四篇:煤矿典型事故分析

(一)顶板事故预防措施

1.采掘工作面在采掘施工前均要认真编制作业规程,正确确定工作面支护方式,有效控制顶板,如果情况发生变化时,必须及时修改作业规程或补充安全措施。

2.因为没有端头支架,存在个别综采工作面未使用端头支架。 支护采用单体柱木梁套棚加抬棚混合支护。预防端头冒顶措施:①加强端头支护,距工作面10m范围内保证一梁四柱,10—20m范围内一梁三柱,抬棚沿工作面架设,排头架要抬住小棚。严格按规程回柱放顶打好戗柱。②进、回风巷铺顶网,控制顶板。③当顶板压力增大时,要增加单体柱,增加支护强度,再加大木梁厚度,保证顶板支护效果。④加强端头支护管理,要保证单体柱的支护效果,确保支护单体柱不漏液,失效支柱及时更换。⑤加强端头压力观察, 发现压力增大或周期老顶来压,及时加强支护,确保支护效果。

3.井下所有人员必须时刻注意工作面顶板变化情况,特别是安检员要重点检查工作面的顶板状况,发现不安全隐患时,要立即汇报矿调度室和安全调度台并采取措施或下令停工撤人。

4.加强金属支护、支架和单体液压支柱的检修、试压,日常监控及时检查更换失效的梁柱,保证每根都有良好的工作性能。

5.加强工程质量管理,搞好质量标准化,提高优良品率。

6.坚持矿压观测与顶板监控、分析,掌握顶板活动规律,及时采取相应措施。

7.各采煤队在开采上分层时,要研究并掌握初次来压步距与周期来压规律,密切注意初次来压与周期来压预兆,提前采取得力措施,防止工作面大面积冒顶,避免发生重大伤亡事故。

8.回采工作面的初次开采,过老窑、空巷、局部破碎带、断层、冲刷带、陷落柱,过煤柱、冒顶区或托伪顶开采时,都必须制定专门措施。

9.回采工作面必须及时拉架、回柱。控顶距超过作业规程规定不冒落时,要停止生产,制定专门安全技术措施进行处理。

10.掘进工作面的顶板管理要严格执行“敲帮问顶”制度,不准空顶作业,工作面必须使用临时支护。

11.掘进工作面遇地质构造、顶板破碎、压力较大、巷道开口、贯通、开帮挑顶、架设抬棚等零星工程时,要制定顶板管理安全技术措施。

12.仓房回采时,开切眼压力大,底鼓、片帮、顶板下沉严重,维护困难时,首先考虑加大煤柱尺寸,增强承压能力;在仓房回采过程中压力大,随采随冒时,要将采仓的尺寸缩小,控制住顶板后,再按作业规程作业;严禁人员进入仓内空顶下作业。

13.维修井巷支护时,严防顶板冒落伤人和堵人,刷大或维修井巷连续撤换支护时,必须保证在发生冒顶堵塞井巷时有人员撤退的出口。在独头巷道维修支护时,必须由外向里逐架进行,并严禁人员进入里边工作。撤掉支架前,应先加固临近工作地点的支架,架设或拆除支架时,在一架不完工之前不得中止工作。拆除支护后,必须及时除掉顶帮活矸和架设永久支护,必要时采取临时支护措施。撤换支架的工作应连续进行,如果不连续施工,每次工作结束前,必须接顶封帮,确保工作地点安全,倾斜巷道维修时,必须停止行车。必须有防止矸石、物料滚落和支架歪倒的安全措施并严禁上、下段同时作业。坡度较大时,必须搭设操作平台。

14.井筒大修时,必须编制施工组织设计,报集团公司总工程师批准。

15.修复旧巷时,必须首先进行通风,检查瓦斯,只有在回风流中瓦斯浓度不超过1%,二氧化碳浓度不超过1.5%,井下空气成份符合《煤矿安全规程》第100条的要求时,方准进行修复工作。

16.顶板管理工作由技术室具体负责。

17.上、下安全出口,两端头及两顺槽超前支护的管理方法:

(1)分层工作面进风巷,使用好端头支架。

(2)严格按作业规程作业。

18.综采一次采全高工作面的顶板管理办法:

(1)加强直接顶初次垮落及老顶初次来压期间的顶板管理,组织业务科室人员现场跟班,指挥工作面初次放顶作业,直至初放结束。

(2)在顶板来压期间,液压支架完好达到作业规程之规定,使支架处于良好的支护状态。

(3)在顶板来压期间,凡是工作面片帮的地点及时拉超前架,使顶板处于最小控顶距。19.2004年综采、综掘面必须配备使用必要数量的安全检测仪表、仪器,包括顶板离层指示仪、锚杆拉力仪、力矩扳手、单体柱压力监测仪、微表、圆图仪、锚索张拉仪、退锚机。仪表、仪器安装使用地点,业务管理和技术培训由技术室负责。施工队组设专人负责管理。

20.严禁空顶作业的管理方法:

(1)在作业规程和施工措施中必须明确如何维护顶板,严禁在空顶下作业。

(2)锚喷工作面掘进过程中必须打超前锚杆控制顶板。

(3)炮掘架棚巷必须使用前探梁进行超前支护,放炮前要有防崩倒装置。

(4)综掘巷道要使用托梁器托钢梁进行临时支护,掘锚一体化巷道采用机组自身支撑顶梁临时支护。

(5)在开口或贯通前,架棚巷道要先在主巷架设抬棚,抬棚必须有三保险。锚网支护巷道应当补打锚杆锚索维护顶板。

(6)要加强对空顶违章作业的监督检查,一经发现追究其事故责任。

21.选用锚杆支护的管理办法:

(1)锚杆的杆体及配件的材质、品种、规格、强度、结构,在使用前要认真检查鉴定,符合设计要求。

(2)锚杆的安装应符合操作标准。

(3)锚杆锚固力除按规定定期检查外,还要不定期进行抽查,发现有达不到要求者,要立即停止作业,并制定相应措施。

(4)巷道掘进过程中,要先打超前锚杆或其它临时支护进行维护,严禁在空顶下作业。

(5)巷道如遇顶板破碎或地质构造区,可缩小锚杆排间距,并可使用挂网,喷浆联合支护,同时要加大检查力度。

(6)对锚杆支护巷要定期检查支护效果,经常观察,发现异常及时制定补充措施。

(7)对锚杆支护的排间距、锚杆角度、锚固力、预紧力、联网质量要经常进行检查,严禁为图省事,偷工减料而违章作业。

(8)对锚喷巷道的喷体厚度和强度、顶板离层情况加强检查,并有检查记录。

22.锚杆锚网支护安全技术措施:

(1)每20m必须进行一次可锚性试验,采用φ20*2000mm的高强螺纹钢锚杆,用一支350mm长的快速锚固剂,锚杆锚固力达到85KN即为可锚,小于85KN即为不可锚,必须采用架棚支护或棚索网支护。

(2)定期进行井下锚杆锚固力拉拔试验,每次不少于3根,如果发现锚杆实际锚固力与设计值相差较大,必须对锚固参数进行调整和修改。

(3)为了保证施工质量,须对锚杆锚固力进行抽检,抽检指标为顶锚杆锚固力不得低于100KN,帮锚杆锚固力不得低于70KN。发现不合格锚杆,应在其周围200mm的范围内补打合格锚杆。

(4)掘进时形成的巷帮超宽或片帮超宽时,应及时处理,可采用加长钢筋托梁和补打锚杆的方法进行补强。

(5)巷道地质条件发生变化时,应根据变化程度,调整支护参数或采取应急措施及时处理,如采用锚索加固或缩小排距。

(6)掘进过程中,每隔30-50m在顶板安装1个离层指示仪,观察围岩移动情况,一旦发生异常时,立即停止掘进,撤出人员,并与有关科室联系并同时报告有关领导,以便采取相应措施。

(7)顶板铺网时,要求拉直拉紧,网间搭接长度不小于100mm。用双股18#铁丝按不大于300mm的间隔连接牢固。

(8)张拉锚索时,每次使用要两人协作,张拉油缸时应与钢绞线保持在同一轴线上,加压后,工具锚卡住钢绞线方能松手,并用8#铁丝将千斤顶绑上顶网上。操作人员要避开张拉缸轴线方向,以保证安全。

(9)张拉时,发现不合格锚索,必须在其附近300mm的范围内补打合格锚索。

23. 锚杆锚网支护的其它技术和方法按《煤矿锚杆支护及规范》的有关规定执行。发生冒顶时的处理措施

1.当采掘工作面发生冒顶事故后,首先将人员撤离危险区域,并向调度室汇报,通知有关领导。

2.发生冒顶事故后,班长应立即点清人数,发现有人被埋、压、堵时,要尽快探明冒顶区的范围和被埋、压、堵截的人数及位置,积极组织抢救。

3.发生冒顶事故后,要对冒顶区电缆、设备及有可能发生瓦斯超限的区域进行停电。

4.积极恢复冒顶区的正常通风,如一时不能恢复时,可利用水管、压风管等对被压、埋、堵截的人员输送新鲜空气,并派专人检查该处的氧气浓度和有害气体浓度。

5.在处理冒顶事故时,应先由外向里加固冒顶周围的支护,消除进出口的堵塞物,尽快接近堵人部位进行抢救,必要时可以开掘通向遇险人员的专用巷道。

6.遇有大块岩石威胁遇险人员时,可使用千斤顶等工具移动岩块,但尽量避免破坏冒顶岩石的堆积状态,清理矸石时要小心使用工具,以免伤害受伤遇险人员。

7.处理大面积冒顶事故时,必须及时制订专门的安全技术措施。

案例

一、1997年“11.3”冒顶伤人事故

1997年11月3日八点班,掘二队施工的己16-17-22221机巷.当班出勤12X,组长张崇兴带领工人齐克占、边平安去机巷套棚子,班长柴吉明带领其余人员负责正常掘进。张崇兴等三人在机巷距掌子头38m处套棚子(其余人员在掌子头掘进),套棚前在套棚处上帮连打三棵顶柱,并在靠后边两架棚腿中间挖好柱窝,立上腿子,抬着上梁。因最后一棵顶柱碍事,就把此顶柱摘掉,才上了梁,刹帮背顶之后,张崇兴和齐占克在外边离套棚处约2~3m处人行道侧休息,边平安在套棚以里人行道往皮带上装碴,11时4s分,齐克占站起准备翻过皮带去拿铁锹,刚翻过皮带手还未拿到铁锹时,在套棚处前隔一架棚子,紧挨着的两架棚子梁掉冒顶,把齐克占埋压下边,造成窒息死亡。事故原因:

1、翻修棚子没按措施要求,认真加固套棚处前后3~5m内的支架,筋巴力不全,顶柱打的不实,有两架打顶柱棚子也被摧倒。

2、违反措施规定,翻修棚子与掌子头掘进同时进行,严重违章。

3、冒顶处段巷道压力大,空顶未刹实,且与原来一处冒顶区相邻,造成应力集中,施工人员麻痹大意,对风筒帮的偏挂梁没有发现。

防范措施:

1、维修巷道时维修点以里不准有人,维修与掘进不允许同时进行。

2、维修巷道必须严格按作业规程规定执行,维修前进行必须的加固,维修后进行牢靠的刹背。

3、维修巷道时必须首先对施工地点的安全状况仔细观察,对隐患处理后方可施工。

处理意见:

1、对掘二队维修组长张崇兴给予行政降一级工资_一年之处分。

2、对掘二队副队长马平新给予撤职处分。

3、对当班工长吕兴林给予行政降一级工资一年之处分。

4、对该队负责全面的副队长张书重、副书记霍坤召分别给予行政降一级工资一年之处分。

案例

二、“2. 1”己16-17-23070采面冒顶伤人事故

2002年2月1日八点班,采二队施工的己16-17-23070采面,初采初放,单体柱Ⅱ型粱支护,当班从机头向机尾逐架撺粱施丁。10:30左右,因夜班施工的5#-6#段顶板破碎,有空顶,跟班工长王汉中、采煤工张兆明二人在该地点加固支护,张在煤墙侧将柱子落后,准备撺梁时,发生冒顶,将二人埋住,后经抢救将二人扒出,王汉中受轻伤,劳务工张兆明因型梁挤住,窒息死亡。

事故原因:

l、采面工程质量低劣,掘进切眼时留有空顶,束发时维护。

2、采面初采初放期间,未严格执行安全技术措施。

3、职工违章作、№,自主保安意识差。

防范措施:

1、加强采煤工作面初采初放期间顶板管理措施的落实。

2、严格采煤工程质量当班验收制度,禁止空顶作业。

处理意见

1、免去采二队何发全队长职务。

2、免去采.队刘广吾支部书记职务。案例

三、己16-17-22240采面冒顶事故

2003年j月18日零点班,采三队施工的己16-17-22240采面,采长106m,坡度25°以上,机尾14#-15#段过断层,坡度较大。当班跟班副队长张彦平,接班安排放9#-15#段炮,从上向下放完炮,约2时40分,在14#处上粱时上部15#段发生片帮漏顶,冒落的煤流到14#段,堵塞巷道断面,造成瓦斯超限,最大浓度3%。

事故原因:

l、现场施工时对过断层措施落实不力,放炮后对15#处顶板检查不认真,足造成事故的主要原因。

2、安全管理不到位,放炮后未及时撺梁打柱,违章作业,是造成事故的直接原因。防范措施:

1、采面过断层期间,必须严格执行顶板管理措施。

2、严格班中检查验收制度,放炮后及时撺梁打柱,杜绝空顶作业。

处理意见:

1、对当班班长张国中给予行政降一级工资一年之处分,并罚款200元。

2、对当班放炮员刘军超给予行政降一级工资半年之处分。

3、免去采三队当班跟班干部张彦平副队长职务。

4、对采三队队挺邢尧、支部书记王俊卿分别给予行政记过处分。

5、对作业人员刘年军、魏建文分别给予罚款处理。

第五篇:选矿厂典型事故分析触电事故分析及预防(事故树)

3触电事故分析及预防

电气安全的主要内容就是防止人身触电事故的发生,触电事故的原因较多,除了设备缺陷、设计不周等技术因素外,大部分是由于违章指挥、违章操作引起的,情况复杂,分析难度较大。运用事故树的分析方法对触电事故进行探讨,不仅可分析事故的直接原因,而且能深入地揭示出事故的潜在原因,有利于找到重点,制定合理的预防措施。

.3.1作业人员触电事故的事故树确定

事故树分析方法是根据收集的事故案例,运用系统的观点加以分析,确定顶上事件和目标值,调查原因事件,从顶上事件起,逐级找出直接原因的事件,直到所要分析的深度,按其逻辑关系画出故障树。

常见的触电事故有:(1)电气作业的安全管理工作存在漏洞;不填写操作票或不执行监护制度,不使用或使用不合格绝缘工具和电气工具。(2)线路检修时不装设或未按规定装设接地线,使保护失效,或设接地线不验电;误操作,如线路或电气设备工作完毕,未办理工作票终结手续,就对停电设备恢复送电。(3)倒闸操作不核对设备名称、编号、位置状态。(4)工作人员擅自扩大工作范围,在电缆沟、隧道、夹层或金属容器内工作不使用安全电压行灯照明,在带电设备附近进行作业,不符合安全距离或无监护措施。(5)在潮湿地区、金属容器内工作不穿绝缘鞋,无绝缘垫,无监护人等。(6)跨越安全围栏或超越安全警戒线;工作人员走错间隔误碰带电设备;使用电动工具金属外壳不接地,不戴绝缘手套等。

运用事故树原理画出作业人员触电事故的事故树,详见图5。

触电事故原因调查分析结果见表8。

图5 触电事故事故树图

表8 触电事故原因调查分析表

.3.

2最小割集

该事故树的结构函数式为:

T=A1A2=(X1+Bl+B2)(X5+X6+X7)

=[X4+X19(X1+X2+X3)+C1+C2+C3 +C4](X5+X6 +X7)

=[X4+Xl9(X1+X2+X3)+X8(X9+X10)X2o+X21(X11+X12+Xl3)+X19X14(X15+X16)+ (X17+X18)](X5+X6+X7)

经化简后得出39个最小割集,如下表所示:

表9 触电事故事故树的最小割集表

3.3 结构重要度

结构重要度分析是分析基本事件对顶上事件的影响程度,为改进系统安全性提供信息的重要手段。通过运用结构重要度近似计算可知:

IΦ(5)=IΦ(6)= IΦ(7)=3.5> IΦ(21)=2.25>IΦ(4)=IΦ(17)=IΦ(18)=1.5>IΦ(1)=IΦ(2)=IΦ(3) =I

Φ

(8)=I Φ(11)=IΦ(12)=IΦ(13)=IΦ(14)= IΦ(19)= IΦ(20)=0.75> IΦ(9)= IΦ(10) =IΦ(15)=IΦ

(16)= 0.37

5.3.4 事故树结果分析

从事故树计算结果可知,该事故树39个最小割集中,X

5、X

6、X73个事件的结构重要度最大,其中任何一个发生都会导致顶上事件的发生。因此,接地可靠与正确使用安全防护用具,是防止电气作业中触电事故的最重要环节。技术手段是防止事故发生的必要手段。

X21事件的结构重要度其次,严格执行作业中的监护制度和对系统中不带电体绝缘性能的及时检查,减少正常不带电部位意外带电的可能性。此外,对停电线路作三相短路接地等措施,也是减少作业中触电事故的重要方法。从事故树39个最小割集中可以看出,每一个割集中都涉及到管理原因。因此,管理措施

到位,能够有效的预防事故发生。

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