结肠损伤是临床上比较常见的腹腔内脏器损伤, 其发生率占腹部创伤的10%~22%[1], 同时结肠损伤时合并伤多、易感染、死亡率高[2]。因此及时诊断和治疗、正确的选择手术方式直接关系到病人的预后。现收集我院1996年1月至2010年12月间收治的29例结肠损伤病例, 就其治疗情况报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组29例, 其中男性22例, 女性7例, 年龄18~69岁。撞击伤15例、坠落伤8例、刀刺伤3例、枪弹伤1例、牛顶伤1例、足踢伤1例。损伤部位:回盲部1例、升结肠6例、结肠肝曲1例、横结肠2例、结肠脾曲2例、降结肠8例、乙状结肠损伤9例, 其中腹膜后损伤2例。单纯性结肠损伤10例, 合并伤19例, 其中合并小肠损伤3例, 脾损伤3例, 肝损伤2例, 胃损伤1例, 肠系膜损伤2例, 胸部损伤2例, 头颅损伤1例, 膀胱损伤1例, 腹膜后血肿2例, 骨盆骨折2例。入院时有不同程度休克者5例, 诊断性腹腔穿刺21例, 其中有浑浊的不凝固血性11例、粪性液6例, 阳性率为80%;行腹部X线片24例, 有膈下游离气体征15例, 阳性率为62%;行腹部CT检查25例, 有腹腔积液表现9例、腹膜后水肿表现2例。术前确诊6例, 手术探查确诊23例, 伤后12h内手术15例。
1.2 治疗方法
首先纠正休克, 合并其他损伤的先处理腹腔实质性脏器损伤。一期手术18例占62%, 其中一期修补12例、一期吻合6例;二期手术11例占38%, 其中损伤肠段修补或切除吻合后外置9例, 术后7~10d在局部麻醉下还纳, 结肠损伤部位提出腹壁双腔造瘘术2例, 于术后3个月行闭瘘术。
2 结果
本组29例均行手术治疗, 28例治愈。一期手术18例术后发生肠瘘1例;外置术9例术后外置肠管回缩1例;结肠造口术2例术后腹腔感染1例, 经抗感染及腹腔引流后治愈。
3 讨论
3.1 早期诊断
由于结肠损伤的多样性, 隐匿性, 早期临床表现较轻或被其他合并伤所掩盖, 加之目前的辅助性检查对结肠损伤定位诊断帮助有限, 而术前能确诊者较少, 目前对结肠损伤确诊主要还是依靠剖腹探查。本组资料中有2例患者由于伤后腹痛轻微而未及时就诊, 甚至受伤48h以后方到医院。本组8例早期检查腹部时无明显的腹膜炎体征, 腹穿或腹部超声检查均无阳性所见。腹膜外的结肠损伤表现更为隐匿, 本组2例腹膜外的结肠损伤受伤早期均未确诊, 病情加重后表现为腹膜后间隙感染, CT检查提示腹膜后水肿。本组中6例因腹穿抽出粪性液而术前确诊为结肠破裂, 其余为腹腔探查确诊, 具体表现为10例合并胃、小肠、肝、脾、膀胱破裂者反而能得到早期手术, 单纯性结肠损伤者则更易延误诊治, 本组10例单纯性结肠损伤中7例于受伤12h后才决定手术。所以我们体会到结肠损伤的临床表现往往与损伤的部位、程度、伤后时间、致伤物不同及有无合并伤等因素相关, 有明确的时限性, 有时必须密切动态观察, 对比前后体征的变化, 重复使用各种检查手段, 才能减少误诊和漏诊。对疑有结肠损伤者, 应适当放宽手术探查指征, 而开腹探查时应强调全面、有序地探查全结肠, 尤其要注意探查腹膜后、结肠系膜缘、脾曲和肝曲等隐匿部位。
3.2 合理选择术式
我们认为对结肠损伤的术式选择, 应正确掌握适应证, 在严格选择病例的前提下, 应采用一期手术处理或处理后外置待安全后还纳的方法, 以减少患者的痛苦及造瘘后带来护理的不便[3]。Baker报告[4]结肠损伤的部位即不管是左半结肠还是右半结肠损伤均不影响选择术式。有结果表明结肠穿透伤患者伤后的延时手术时间即使12h也不是手术的禁忌证, 并且一期缝合组的手术时间及住院时间均较造口组短[5]。在本组29例中我们对伤后不超过12h、腹腔污染不严重、肠管水肿轻、肠管血运好者行一期手术。对于高龄患者或合并其他内科疾患、受伤时间超12h、腹腔污染严重、合并内脏严重损伤或重度休克者, 我们采用结肠损伤部位提出腹壁双腔造瘘术, 以节省手术时间, 尽力挽救患者生命。而对于以上两者之间的结肠损伤患者, 采用损伤肠段修补或切除吻合后肠外置术, 此方法的优点: (1) 相对安全, 一旦发生结肠瘘, 易于处理, 避免了腹腔内感染的致命威胁。 (2) 缩短了住院时间, 早期在局部麻醉下即可还纳, 比闭瘘术简单安全。 (3) 脱离了腹腔内可能存在的感染环境。 (4) 减少患者的痛苦及造瘘后带来护理的不便。
3.3 手术操作的要点
不管采用何种术式, 一期缝合或切除吻合术必须遵循“上要空, 口要松, 下要通”的原则。术中相对彻底的肠减压及肠道灌洗非常重要, 吻合口两端保持无张力和具有良好的血运。不影响吻合的肠壁脂肪垂不要切去, 以免影响吻合口血运。彻底的腹腔冲洗, 吻合口周围放置双套管引流, 时间宜超过吻合口瘘危险期。
3.4 围手术期处理
从患者入院后开始检查、手术过程中以及术后对有休克者应尽快纠正, 休克时间越长越不利于修补处肠管或吻合口的愈合同时要维护好各个重要脏器的功能, 纠正水电解质和酸碱失衡应用足量有效抗生素十分重要, 术后患者较长时间要进行胃肠减压不能进食, 故早期静脉营养支持, 加强肠外营养对提高病人的抵抗力和愈合力均有很大帮助。
摘要：目的 探讨结肠损伤的手术方式, 分析一期手术和肠外置术治疗结肠损伤的应用价值及其并发症。方法 回顾我院15年来29例结肠损伤病人的临床资料。结果 一期手术18例, 术后发生吻合口瘘1例;外置术9例, 术后7～10d在局麻下还纳, 其中术后外置肠管回缩1例, 无肠梗阻及肠瘘发生;结肠造口术2例, 术后并发腹腔感染1例, 经抗感染及腹腔引流后治愈, 2例造瘘患者术后3个月行闭瘘术治愈。结论 结肠损伤的术式选择, 应正确掌握适应证, 在严格选择病例的前提下, 应采用一期手术处理或处理后外置待安全后还纳的方法, 以减少患者的痛苦及造瘘后带来护理的不便。
关键词：结肠损伤,一期手术,外置术
参考文献
[1] 蔺锡侯.重视结肠损伤[J].中国普通外科杂, 2002, 11 (12) :705～707.
[2] 吴阶平, 裘法祖.黄家驷外科学[M].第5版.北京:人民卫生出版社, 1997:1028～1029.
[3] 胡智明, 邹寿椿, 邱华森, 等.腹腔镜在外科急腹症诊治中的应用[J].中华急诊医学杂志, 2002, 11:105～107.
[4] Baker LW.Colon wound management and prograde colonic lavage in large bowel trauma[J].Br J Surg, 1990, 77:872～874.
[5] 詹文华, 何裕隆.结直肠损伤的手术方式选择[J].临床外科杂志, 2003, 7:203.