子宫内膜组织出现在子宫体以外部位时称子宫内膜异位症 (内异症) 。内异症虽为良性病变, 但具有类似恶性肿瘤远处转移和种植能力。多发生于生育年龄的妇女, 以盆腔疼痛、不孕、月经不调为主要临床表现。据统计, 内异症患者中约有50%伴发不孕。30%以上的不孕由内异症所致。所以, 内异症与不孕有着相当密切的关系。
1 内异症导致不孕的原因
1.1 盆腔脏器正常位置的改变和输卵管形态和功能的改变, 异位内膜最常见的种植部位是盆腔脏器和腹膜
其中以侵犯卵巢最常见。病灶常使卵巢粘连固定于卵巢窝或与阔韧带后叶、乙状结肠、子宫后方宫骶韧带及输卵管粘连。从而影响输卵管蠕动, 干扰输卵管对卵子的捡拾功能和运输功能。如果卵巢周边粘连严重, 会影响卵子的排出。若病灶破坏了卵巢实质, 则影响卵子的生成。
1.2 免疫功能异常和自身免疫反应有许多文献报道, 内异症患者发生免疫功能异常从而导致不孕
内异症的发生和发展可能是患者免疫力低下, 清除盆腔活性子宫内膜细胞能力减低的结果, 该病患者的自然杀伤细胞 (NK细胞) 、巨噬细胞活性降低。对自体同源子宫内膜的细胞的细胞毒性也减低。内异症的发生, 也可能与免疫耐受有关。机体把异位内膜当成自体组织而不进行清除, 内异症病灶与腹腔液直接接触, 所以, 腹腔液容量所含细胞成分及生物活性因子形成了生殖活动的免疫微环境。其成分及量的改变可能影响整个生殖过程。经血的逆流能加重内异症的发生。内膜碎片可被体内免疫系统识别。刺激机体产生巨噬细胞。这些巨噬细胞除具有吞噬精子和子宫内膜细胞的作用外, 还可产生和释放某些细胞毒性因子, 如白细胞介素-6 (I L-6) 、肿瘤坏死因子 (TNF) 和干扰素等, 此类腹腔内细胞因子不仅可影响精子的活力, 阻碍受精, 还可影响早期胚胎发育及胚胎种植而导致不孕和早期流产。
1.3 内分泌异常, 临床观察到内异症患者的内分泌失调和卵巢功能异常的一些临床表现
包括排卵功能障碍、黄体功能不足、未破裂卵泡黄素化综合征 (LUFS) 和高泌乳素血症等表明内分泌功能的异常是内异症不孕的重要原因之一, (1) 内异症患者妊娠率降低与卵泡颗粒细胞功能异常、生殖激素水平降低、卵母细胞质量下降导致胚胎质量下降有关。 (2) 黄体功能不足导致黄体萎缩不全将影响下个周期卵泡的发育和排出, 从而影响排卵及胚胎着床而导致不孕。 (3) 由于神经内分泌功能失调, 患者LH受体数目减少, 使卵泡对LH反应迟钝, 未经排卵而直接黄素化所造成。总之, 这3条内分泌功能异常的因素会导致卵泡发育、排卵的一系列障碍, 形成恶性循环。因此, 对内异症尽早治疗, 以免贻误最佳治疗时期和受孕时间。
2 内异症致不孕症的处理
目前, 国内外对内异症的治疗没有一种彻底治愈的方法, 治疗目的只能提高妊娠率、缓解疼痛, 基本上是保守疗法, 无法根治。最常用的方法有药物治疗、手术治疗和辅助生育技术助孕治疗。
2.1 药物治疗
传统的药物包括有孕激素、假孕疗法、假绝经疗法和促性腺激素释放激素激动剂治疗。但停药后易复发。而且由于药物治疗抑制了排卵, 从而影响妊娠, 所以药物治疗对不孕症患者来说, 没有单独应用价值。药物治疗可作为手术前的辅助用药, 改善盆腔粘连情况。以便手术更彻底、更顺利的进行。
2.2 手术治疗
一般来说, 内异症通过药物治疗, 疗效多不理想, 停药后易复发, 服药期间也不易受孕。所以, 由内异症导致的不孕患者最好采用手术治疗。手术治疗能去除子宫内膜异位病灶、分解粘连、减少复发和术后粘连。现在采取手术切除加电凝的方法, 深部的小病灶也能清除得比较彻底, 从而纠正盆腔异常的解剖关系, 改善盆腔环境, 以利于恢复生育能力。目前, 随着腹腔镜和微创手术的大力推广, 腹腔镜手术已经成为内异症合并不孕患者的首选治疗方法。
2.3 辅助生育技术助孕治疗
辅助生育技术的兴起为内异症合并不孕的患者带来福音。它是治疗不孕症的重要方法。助孕治疗方法包括 (1) 宫腔内人工授精 (IUI) , 主要针对轻度的内异症, 盆腔无粘连、输卵管通畅的不孕患者。 (2) 体外授精-胚胎移植 (IVF-ET) 或卵泡内单精子注射技术 (ICSI) , 重症患者或通过人工授精失败的患者可考虑实施IV F-ET或ICSI。在接受助孕治疗前, 建议最好行腹腔镜下的盆腔情况的探查。同时对有症状、盆腔有粘连、解剖位置有改变的患者可行手术治疗, 以获得助孕技术的更高的成功率和妊娠率。临床上通常在实施IVF/ICSI之前接受长期的Gn RH-a治疗来控制LH峰值出现, 改善内异症患者盆腔受累的情况, 从而提高卵子数量、质量、受精率、胚胎质量及着床率, 让患者获得满意的妊娠率。
综上所述, 对于不孕症患者应进行各种不孕原因的排查, 以明确诊断。腹腔镜检查应作为不孕症检查的常规手段。它是诊断子宫内膜异位症的最直接方法, 也是行之有效的治疗方法, 对于病变轻微无症状的不孕症患者, 可在腹腔镜下行输卵管美蓝通液试验, 还可解除松解输卵管的粘连、扭曲, 使患者尽快受孕。对于重度内异症患者, 可在腹腔镜下行手术治疗。如仍未妊娠, 建议采用辅助生殖技术。
摘要：子宫内膜异位症是不孕症的常见原因之一。它对不孕的影响是多因素、多环节共同作用所致。通过改变盆腔正常解剖结构, 引起卵泡和腹腔局部免疫反应, 干扰卵子的成熟和排出, 从而导致不孕。据统计, 确诊患者中, 约30%～50%合并不孕。它的治疗手段主要是手术和药物。另外, 通过辅助生育技术可使很多内异症合并不孕症患者获得妊娠。
关键词：子宫内膜异位症,不孕症
参考文献
[1] 曹云霞, 邢琼.子宫内膜异位症致不孕的原因及处理[J].中国实用妇科与产科杂志, 2009, 25:9.