胸部创伤是临床上外伤中较为常见的急诊, 约占所有创伤的25%[1], 在我院2004年1月至2011年1月收治的病情比较严重的胸部创伤病人中, 导致创伤性连枷胸合并肺挫伤的患者30例, 我们采用限制性液体复苏抗休克、胸腔闭式引流管的放置、早期肋骨内固定治疗、应用机械通气等一系列综合治疗, 取得良好效果, 现分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组30例中男23例, 女7例;年龄8～72岁, 平均34岁。致伤原因:交通意外伤25例, 坠落伤5例。骨折情况:双侧胸多发多段肋骨骨折5例, 多于4根22例, 合并胸骨骨折3例。全部病例均存在不同程度的肺挫伤。合并血气胸23例, 其中单侧17例, 双侧6例;膈肌破裂3例, 支气管断裂2例, 心脏损伤1例。合并肝破裂8例, 脾破裂3例, 颅脑损伤2例, 胃肠损伤2例, 脊柱或四肢骨折8例。30例患者均存在程度不同的反常呼吸运动, 有呼吸困难, 缺氧, 休克等较严重的呼吸循环系统功能障碍症状。
1.2 诊断
根据外伤史和X线和/或CT检查明确损伤部位、程度和性质, 连枷胸的诊断并不难。有条件的最好是做CT检查。紧急情况通过病史及胸穿明确有活动性出血而实施手术治疗。
1.3 治疗
1.3.1 抗休克治疗
胸部外伤时出现的失血性休克对机体有很大的损害作用, 尤其对心、肾、脑等重要脏器伤害更是随着时间的拖延和病情严重程度而无法估计的。本组30例外伤病人均出现了不同程度的休克症状。我们采取限制性液体复苏的方法进行抗休克治疗, 以期把损害降低至最小程度。其治疗原则就是对活动性出血性休克的病人, 通过控制液体输注的速度, 使血压维持在一个较低水平的范围, 直到彻底止血手术处理后根据中心静脉压监测调整补液。在可允许的低血压范围里, 机体恢复了组织器官的血流灌注, 又不会有太多的干扰影响扰乱代偿机制和内环境的稳定, 以取得较好的救治效果。对肺部挫伤也是如此, 限制性液体复苏可减少肺水肿发生的概率和程度。在彻底的止血之前, 采取限制性液体复苏是适宜的。在彻底的止血之后, 如果因血容量不足, 休克不能纠正, 可快速大量补液。
1.3.2 胸腔闭式引流
本组3 0例中合并血气胸2 3例, 均为其实施了胸腔闭式引流手术。首先做好术前准备, 神志清楚的患者给予心理安慰, 血气胸多取半卧位。其次选择合适的胸管。必要时在X线或CT或B超等辅助检查下精准定位。定位在下胸部引流时, 宁高勿低, 因过低可能损伤肝脾等。局麻即可, 昏迷可不用麻醉。需要进一步手术的则全麻。置入胸管。固定引流管时, 需缝至肌层, 可避免气体进入皮下, 引起皮下气肿, 观察引流量及是否通畅, 拨管后用凡士林封闭伤口。
1.3.3 胸部手术情况
本组3 0例患者在抗休克, 行胸腔闭式引流等治疗后根据病情进展及时进行了剖胸手术。本组30例均行肋骨内固定, 10例用克氏针支撑, 细钢丝捆绑处理骨折, 20例使用镍钛记忆合金环抱器进行内固定。其中肺修补l9 (20) 例, 肺叶切除5例, 全肺切除1例, 膈肌修补3例, 心脏损伤修补1例。并发症处理:肝修补8例, 脾切除3例, 颅脑手术2例, 胃肠损伤修补2例, 肢体骨折固定8例。
1.3.4 辅助呼吸治疗
胸部创伤导致连枷胸合并肺挫裂伤者呼吸支持必不可少, 一般先用鼻管给氧;如仍不能纠正低氧血症, 甚至出现急性肺损伤 (氧合指数<300mmHg) 或ARDS (氧合指数<200mmHg) , 则使用呼吸机治疗。呼吸机治疗中应慎防和及时处理正压通气诱发的张力性气胸。同时注意促进分泌物及时咳 (吸) 出防止肺不张和继发感染。氧疗有鼻导管, 面罩, 无创及有创呼吸机等辅助支持。工作中应掌握呼吸机使用适应证, 不应滥用。使用后应根据患者病情变化及时撤机。本组30例患者均使用氧疗, 15例使用了机械通气治疗, 时间1～17d不等。
1.4 结果
30例中治愈28例, 死亡2例。死亡原因:因多脏器功能衰竭死亡1例, 因发生呼吸窘迫综合征死亡1例, 住院时间1 5～3 1d, 平均23d。
2 讨论
(1) 连枷胸是伴发高病死率的严重胸部损伤, Borman等报告病死率20.6%, 65岁以上老年人高达28.8%, 伴发胸内或胸外的损伤则病死率更高[2]。胸部创伤所致的多根多处肋骨骨折引起的大面积连枷胸 (3根或2处以上肋骨骨折) 合并严重肺挫伤, 易造成危及生命的严重后果。综合治疗应包括抗休克、胸腔闭式引流管的放置、浮动胸壁的固定、肺挫伤和合并症的处理。
(2) 胸部外伤诊断方面:因CT较X线有较高的敏感度, 对肺实质损伤的检测有明显的优越性, 并可通过CT值推断胸水是积血还是积液。因此在胸部急性创伤中, 除常规X线检查外, 应及时作CT检查。CT对胸腔积气也较敏感, 同时还可早期发现轻度肺实质改变及细微变化, 肺实质损伤在各个不同阶段中常易发生血胸、血气胸、肺不张、外伤性隔疝和肺部感染等并发症, 使用中X线征象不能完全显露, 常易漏诊或误诊, 为正确及时给临床提供影像诊断信息, 除应常规摄胸部正侧位片外, 还应及时做cT检查。
(3) 连枷胸的手术内固定越来越多地被接受, 手术内固定能及时发现和处理胸腔内出血部位和脏器损伤, 彻底清除胸腔内积血, 大面积软化区得到确切有效固定, 能尽快消除反常呼吸, 减少机械通气导致的并发症, 胸壁内固定后最快的术后即脱离呼吸机, 同时可早期进行呼吸功能锻炼。内固定材料包括钢丝、克氏针、薄形钢板、可吸收钉及环抱器等。本组30例中10例使用细钢丝固定, 20例使用了镍钛记忆合金环保器固定。镍钛记忆合金环抱器国内有较多临床应用报道[3], 值得推荐。
(4) 大面积连枷胸患者往往同时存在血气胸, 应积极行胸腔闭式引流, 根据病情轻重缓急, 适时进行剖胸手术。本组30例中合并血气胸23例, 在入院后均及时进行闭式引流, 然后按病情进行了剖胸手术, 肋骨骨折使用细钢丝固定和记忆合金环抱器内固定。同时积极处理并发伤, 以挽救生命, 本组30例因多脏器功能衰竭死亡1例。大面积连枷胸引起大范围反常呼吸, 加上肺挫伤会严重影响肺的气体交换和肺的通气功能, 其结果引发ARDS, 造成死亡率升高, 本组30例因ARDS死亡1例。
(5) 严重胸外伤致严重支气管断裂, 常合并严重肺挫裂伤, 行支气管重建需慎重, 行全肺切除是一种选择。
(6) 复合伤发生后, 重要脏器损伤合并伤要警惕, 利用临床经验, 必要的检查及时进行相应处理对提高抢救成功率很重要。
摘要：目的 回顾分析30例创伤性连枷胸合并肺挫伤综合治疗方法。方法 30例均行肋骨内固定术, 肺修补20例, 肺叶切除5例, 全肺切除1例, 膈肌修补3例, 心脏损伤修补1例。并发症处理:肝修补8例, 脾切除3例, 颅脑手术2例, 胃肠损伤修补2例, 肢体骨折固定8例。结果 治愈28例, 死亡2例, 其中1例死于多脏器功能衰竭, 1例死于呼吸窘迫综合征。结论 胸部创伤后导致的创伤性连枷胸和肺挫裂伤危及生命, 应迅速明确诊断, 积极实施抗休克、胸腔引流等抢救措施, 尽早手术行肋骨内固定连枷胸, 维持生命体征平稳, 同时积极治疗合并症, 提高存活率, 降低死亡率。
关键词：胸部创伤,连枷胸,肺挫伤,肋骨内固定
参考文献
[1] 程万勤, 万向容, 周士富, 等.胸部创伤的CT影像分析.实用放射杂志, 1998, 12 (4) :227.
[2] Borman JB, Aharonson Daniel L, Savitsky B, et a1.The Is-raeli trauma group.Unilateral flail chest is seldom a lethalinjury[J].Emerg Med J, 2006, 23 (12) :903～905.
[3] 肖接承, 华菲, 朱江, 等.镍钛合金环抱器肋骨内固定在合并连枷胸的多发伤救治中的应用价值[J].中国急救医学, 2007, 27 (9) :806～808.